1. ‫محمد رضا رجبی‬
‫کارشناس بیهوشی‬
‫کارشناسی ارشد مراقبت های ویژه‬
‫دانشگاه علوم پزشکی تهران‬

2. ‫محمد رضا رجبی‬ ‫2‬

3. abdominal cavity
1. thoracic abdomen
2. retroperitoneal abdomen
3. true abdomen
♠ all injuries below the level of the nipple line should
be suspected to be an abdominal injury
‫محمد رضا رجبی‬ 3

4. thoracic abdomen
 located in the upper abdomen
 protected by the ribs
 Structures in the include:
Liver
Spleen
Diaphragm
stomach
‫محمد رضا رجبی‬ 4

5. retroperitoneal abdomen
 Structures located behind
 include :
Kidneys
Ureters
Pancreas
duodenum
‫محمد رضا رجبی‬ 5

6. true abdomen
 including :
small and large intestines
bladder
 In females
Uterus
fallopian tubes
ovaries
are also included within this area
‫محمد رضا رجبی‬ 6

7. ‫تروماي شكمي : 1. تروماي نافذ 2. ترومای غيرنافذ‬ ‫‪‬‬
‫به طور كلي ميزان مرگ و مير ناشي از تروماي غير نافذ خيلي بيشتر‬ ‫‪‬‬
‫از تروماي نافذ است‬
‫ترومای بالنت شايعترين مکانيسم ترومای شکم مخصوصا ناشی از وسايل‬ ‫‪‬‬
‫نقليه موتوری است‬
‫در بيماران مبتال به تروماي بالنت كه از نظر هموديناميكی مشكلي نداشته‬ ‫‪‬‬
‫باشند، سی تی اسكن يكي از بهترين وسايل تشخيصي است‬
‫در بيماران هوشيار و بيدار هنوز هم معاينه فيزيکی جهت پيشگويی وجود‬ ‫‪‬‬
‫آسيب شکمی قابل اعتماد ترين روش است ولی حتی معاينه دقيق نيز به‬
‫علت پاسخهای مثبت ومنفی کاذب در % 02 – 01 بيماران گمراه کننده‬
‫است .‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫7‬

8.  Abdominal injuries
third leading cause of traumatic death
 13–15 percent mortality rate associated with
abdominal trauma
 abdominal injuries
very subtle (to be difficult to analyse or describe)
diagnosis may missed
resulting in severe blood loss
‫محمد رضا رجبی‬ 8

9. ‫نزديك به 06 درصد از همه تروماهاي غير نافذ به علت حوادث ناشي از‬ ‫‪‬‬
‫خودروهاست‬
‫02 درصد تروماهاي نافذ در ناحيه شكم روي مي دهد‬ ‫‪‬‬
‫طحال، كبد، كليه ها وروده ها شايع ترين ارگان هاي آسيب ديده در‬ ‫‪‬‬
‫تروماي شكمي هستند‬
‫شايع ترين عضوي كه در تروماي غير نافذ آسيب مي بيند طحال است و‬ ‫‪‬‬
‫شايع ترين عضوي كه در تروماي نافذ آسيب مي بيند، روده ها هستند.‬
‫در بيماران ترومايي، تروماي غير نافذ ناشي از تصادف با اتومبيل‬ ‫‪‬‬
‫بيشترين علت الپاراتومي اورژانسي بوده است.‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫9‬

10. mechanism
• Blunt trauma:
MVC (Motor Vehicle Crashes /accident)
Seatbelt injury
fall from ht
crash injury
sport injury
 Penetrating injuries:
Stab wound
gunshot
‫محمد رضا رجبی‬ 11

11. Initial Assessment
 History
mechanism of injury
speed and size
area of the abdomen that was initially impacted
presence of any nausea, vomiting or pain
 Primary & Secondary Assessment
A. Airway and cervical spine immobilization
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability
E. Exposure/Environment
‫محمد رضا رجبی‬ 12

12.  purpose of the primary assessment :
identify and correct life-threatening conditions
 Secondary assessment ( systematic head-to-toe ) :
identify all injuries present
‫محمد رضا رجبی‬ 13

13. Evaluation abdominal injury
 Inspection
1. shape and contour of the abdomen (flat, round, distended )
2. evidence of wounds ( lower chest, abdomen, flanks and lower back )
3. Bruising over the LUQ : spleen injury
4. Bluish discoloration around the umbilicus (Cullen’s sign) :
blood in the abdominal wall
5. bluish discoloration over the flank (Grey-Turner’s sign) :
retroperitoneal bleeding
6. inspect any penetrating injury for size and location
7. pelvic area : soft tissue injuries
8. blood at the urethral meatus, vagina, or rectum
‫محمد رضا رجبی‬ 14

14. Evaluation abdominal injury…
 Auscultate
1. bowel sounds
absence of bowel sounds + pain, + abdominal distension +
guarding = suspicion for abdominal injury
2. presence of bowel sounds in the chest
ruptured diaphragm with resultant herniation of abdominal
contents into the chest cavity
 Percussion
hyperresonance : presence of air in the abdominal cavity
Dullness : presence of fluid or blood
‫محمد رضا رجبی‬ 15

15. Evaluation abdominal injury…
 Palpation
Guarding
Pain
Rigidity
rebound tenderness
Spasm
 Always start away from the area where the patient
verbalizes pain
‫محمد رضا رجبی‬ 16

16. Treatment
 Indwelling urinary catheter
(contraindicate : blood at the urethral meatus for males and females , BPH)
 Nasogastic / orogastric tube :
decompress the stomach and reduce the risk of aspiration
(contraindicate: severe facial trauma or suspected basilar skull
fracture )
 Cover open wounds (sterile dressings) : prevent hypothermia
 Stabilize impaled objects
with bulky dressings for support
DO NOT remove the impaled object
 Administer tetanus, antibiotics, and analgesics as ordered
 Prepare for surgery
‫محمد رضا رجبی‬ 17

17. Diagnostic Studies
 Abdominal radiographs
 CT of the abdomen
 Cystogram/urethrogram if blood is present at the
urethral meatus
 Ultrasound
 Focused Assessment with Sonography for Trauma
(FAST)
 Baseline lab studies
 Pregnancy testing for females of childbearing years
 Diagnostic peritoneal lavage (DPL)
‫محمد رضا رجبی‬ 18

18. ‫محمد رضا رجبی‬ ‫91‬

19. ‫اداره مصدوم با ترومای طحال‬
‫پارگی طحال ، صدمه ای حیاتی‬ ‫‪‬‬
‫نیاز به شناسایی سریع ( ماهیت تروما)‬ ‫‪‬‬
‫در طی چند ساعت تبدیل به شوک هیپوولمیک می شود‬ ‫‪‬‬
‫ترومای نفوذی و یا غیر نفوذی به ‪ LUQ‬و شکستگی دنده های 01 ، 11 ،‬ ‫‪‬‬
‫21 سمت چپ ................ عامل آسیب طحال‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫02‬

20. ‫ترومای طحال‬
‫کلیدهای تشخیصی‬
‫درد شدید در ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬
‫انتشار درد به شانه‬ ‫‪‬‬
‫توده قابل لمس و بزرگ شونده در ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬
‫حساسیت و گاردینگ در ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬
‫صدای دال در دق ناحیه ‪LUQ‬‬ ‫‪‬‬
‫عالئم پیشرونده شوک هموراژیک‬ ‫‪‬‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫12‬

21. ‫ترومای طحال‬
‫مراقبت پرستاری‬
‫‪ ‬آسیب شدید :‬
‫کنترل دقیق وضعیت شوک هموراژیک‬
‫انفوزیون مایعات و خون‬
‫آماده سازی بیمار جهت اسپلنکتومی‬
‫‪ ‬آسیب خفیف :‬
‫مانیتورینگ بیمار به مدت 27 ساعت‬
‫دیستانسیون شکم‬
‫هماتمز‬
‫افزایش میزان ‪ WBC‬به 00002‬
‫کاهش مقدار ‪Hct ، Hb‬‬
‫پیشرفت شوک هموراژیک‬
‫بعد از 27 ساعت در صورتيکه در ‪ CT‬اسکن مشکلی نداشت بيمار به بخش منتقل‬
‫ميشود‬
‫در صورت گسترش عالئم فوق ............. آماده سازس بیمار جهت اسپلنکتومی‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫22‬

22. ‫اداره مصدوم با ترومای کبد‬
‫‪ ‬به دنبال ترومای نفوذی و یا شکستگی دنده های 01 ، 11 ، 21 سمت‬
‫راست در ناحیه ‪ RUQ‬و یا ترومای غیر نفوذی ( فشار کمربند ایمنی‬
‫اتومبیل بر کبد )‬
‫‪ ‬عالئم :‬
‫درد شدید ناحیه ‪RUQ‬‬
‫انتشار درد به شانه راست‬
‫حساسیت و گاردینگ در ناحیه ‪RUQ‬‬
‫پیشرفت سریع شوک در صدمات شدید‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫32‬

23. ‫ترومای کبد‬
‫مراقبت پرستاری‬
‫‪ ‬آسیب شدید :‬
‫کنترل دقیق وضعیت شوک هموراژیک‬
‫انفوزیون مایعات و خون‬
‫آماده سازی بیمار جهت اعزام به اتاق عمل‬
‫‪ ‬آسیب خفیف ( خونریزی داخل کپسول ) :‬
‫مانیتورینگ بیمار به مدت 27 ساعت‬
‫دیستانسیون شکم‬
‫هماتمز‬
‫کاهش مقدار ‪Hct ، Hb‬‬
‫کاهش پالکت ها‬
‫پیشرفت شوک هموراژیک‬
‫پایش دقیق عوارض ریوی به دلیل هپاتومگالی ( آتلکتازی ، پنومونی، افیوژن پلور )‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫42‬

24. ‫اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری‬
‫‪ ‬بررسی صدمات کلیوی:‬
‫1. آثار کوفتگی ، له شدگی ، خراشیدگی و زخم در پهلوها‬
‫2. لمس دنده های تحتانی از نظر شکستگی، حساسیت و کریپیتوس‬
‫3. هماچوری‬
‫اقدام پرستاری:‬
‫سونداژ بیمار ( بررسی مداوم رنگ ادرار)‬
‫اندازه گیری دقیق جذب و دفع‬
‫بررسی عالئم شوک‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫52‬

25. Bladder and Urethral Injuries
 Most bladder injuries are caused by blunt trauma
 bladder rupture occurs when the bladder is even only
partially full
 urine may leak into the pelvic tissues, vulva, scrotum ,
abdomen
 Bladder injuries are frequently associated with pelvic
fractures
 occur more frequently in males than females because
the urethra is longer and less protected.
‫محمد رضا رجبی‬ 26

26. ‫اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری...‬
‫‪ ‬بررسی صدمات مثانه و مجاری ادراری‬
‫هماتوم پروانه ای در ناحیه داخلی ران ( نشت خون از محل اتصال مجرای‬ ‫1.‬
‫خروجی ادرار در بافت زیر جلدی )‬
‫احتباس ادرار‬ ‫2.‬
‫هماچوری‬ ‫3.‬
‫درد شدید در ناحیه سوپراپوبیک‬ ‫4.‬
‫احساس نیاز شدید بیمار برای دفع ادرار ، و در عین حال ناتوانی در دفع آن‬ ‫5.‬
‫وجود خون در مجرای ادراری ( ‪) urethral meatus‬‬ ‫6.‬
‫وجود خون و هماتوم در ساکروم‬ ‫7.‬
‫اقدام پرستاری:‬ ‫•‬
‫اجتناب از سونداژ‬
‫آماده سازی بيمار جهت انتقال به اتاق عمل‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫72‬

27. ‫اداره مصدوم با ترومای کلیه ، مثانه و مجاری ادراری...‬
‫‪ ‬بررسی صدمات تناسلی :‬
‫درد بسیار شدید در نواحی تناسلی‬ ‫‪.a‬‬
‫کوفتگی و خونریزی در اطراف نواحی تناسلی‬ ‫‪.b‬‬
‫اقدام پرستاری‬ ‫•‬
‫کنترل خونریزی‬
‫درمان شوک هیپوولمیک احتمالی‬
‫کمپرس سرد و مرطوب ( جهت کنترل درد )‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫82‬

28. ‫در صورت وجود عالئم شوک :‬
‫• گرفتن دو رگ وريدی بزرگ‬
‫• مانيتورينگ مداوم عالئم حياتی‬
‫• شروع انفوزيون کريستالوييد به ميزان ‪ 20 ml / kg‬در51 دقيقه اول وسپس‬
‫يک ليتر برای ساعت بعد‬
‫حفظ فشار خون سيستوليک در حد ‪100 mmHg‬‬ ‫•‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫92‬

29. ‫اداره مصدوم با پارگی دیافراگم‬
‫بسیار نادر‬ ‫‪‬‬
‫به دنبال صدمات نفوذی و غیر نفوذی و شکستگی دنده های تحتانی‬ ‫‪‬‬
‫صدمات غیر نفوذی : آسیب معموال سمت چپ ( دیافراگم سمت راست توسط کبد‬ ‫‪‬‬
‫محافظت می شود )‬
‫شک به آسیب دیافراگم :‬ ‫‪‬‬
‫هر نوع زخم یا هماتوم در سطح زیر نوک پستان ها ( بخصوص در سمت چپ )‬
‫درد شدید با انتشار به شانه ها‬
‫‪ ‬عوارض :‬
‫نفوذ احشاء به توراکس و مدیاستن ( دیس پنه ، تاکی پنه ، تاکی کاردی ، هیپوتانسیون ، کالپس‬
‫ریه ، شوک )‬
‫احتمال وقوع پنوموتوراکس، هموتوراکس‬
‫آسیب به آئورت ( آئورت سینه ای در محاظات مهره 21 توراسیک وارد فضای شکمی می شود )‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫03‬

30. ‫اداره مصدوم با پارگی دیافراگم...‬
‫‪ ‬اقدامات پرستاری :‬
‫کنترل هموتوراکس و پنوموتوراکس‬ ‫‪‬‬
‫‪ NG Tube‬جهت کاهش فشار از روده ها‬ ‫‪‬‬
‫انفوزیون وریدی رینگر الکتات‬ ‫‪‬‬
‫مانیتورینگ دقیق عالئم حیاتی‬ ‫‪‬‬
‫مانیتورینگ دقیق عالئم شوک‬ ‫‪‬‬
‫در صورت لزوم انتقال مصدوم به اتاق عمل‬ ‫‪‬‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫13‬

31. Injuries to the Pancreas and Duodenum
 near the midpoint of the body in the retroperitoneum
 damage to these structures is low ( 1% to 4%)
 aorta, portal vein, or vena cava is injured in >75% of cases
of penetrating pancreatic trauma
 Mechanisms
Blunt mechanisms injuries to the epigastrium
‫محمد رضا رجبی‬ 32

32. Injuries to the Pancreas and Duodenum…
Overall Management:
 Prompt diagnosis of injuries
 Adequate intraoperative exposure
 Recognition of major pancreatic duct injuries and
associated injuries
 Appropriate intraoperative management decisions
regarding resection and repair
 Adequate peripancreatic drainage
 Appropriate enteric and biliary diversion, when necessary
‫محمد رضا رجبی‬ 33

33. Injuries to the Pancreas and Duodenum…
 Evaluation and Diagnosis:
Computed Tomography
Diagnostic Peritoneal Lavage ( DPL)
Serum Amylase and Lipase
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
‫محمد رضا رجبی‬ 34

34. ‫اداره مصدوم با ترومای شکمی تا 27 ساعت بعد صدمه‬
‫‪ o‬حفره شکمی این توانایی را دارد که تا چندین ساعت بعد از تروماعالئم‬
‫مربوط به آسیب ارگانهای داخل خود را مخفی نگه دارد لذا بسیار اهمیت‬
‫دارد که تا 27 ساعت چنین مصدومی را به دقت مورد مشاهده و کنترل‬
‫قرار دهید‬
‫‪ o‬تاکیکاردی ، نبض تند ونخی شکل ، هایپوتانسیون ، تنفس های تند‬
‫وسطحی ، کاهش سطح هوشیاری ،پوست سرد ومرطوب ، پوست‬
‫خاکستری ورنگ پریده ،اولیگوری و آنوری میتواند نشانه شوک تأخیری‬
‫باشد‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫04‬

35. ‫‪ o‬اندازه گیری دقیق 0/‪ I‬تا 27 ساعت‬
‫‪ o‬بررسی بیمار از نظر هماچوری ، ملنا ، هماتمز‬
‫‪ o‬سمع شکم ازنظر شنیدن صداهای ‪BS‬‬
‫‪ o‬در تروماهای شکمی احتمال پریتونیت زیاد است پس بیمار هر6ساعت‬
‫از نظر درد شدید شکمی ، مقاومت در برابر حرکت ، حساسیت شدید‬
‫شکمی وسفتی عضالت شکمی و تنفس های تند وسریع بررسی می شود‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫14‬

36. ‫زارع و همکاران‬ ‫محقق و یا محققین‬
‫ارزش تشخیصی تست پریتونئال الواژ در تشخیص آسیب ارگانهای داخل‬ ‫عنوان‬
‫شکمی متعاقب تروماهای شکمی در مقایسه با الپاراتومی و درمان‬
‫نگاهدارنده‬
‫4002‬ ‫سال انجام تحقیق‬
‫توصيفی و به روش مقطعی‬ ‫نوع مطالعه‬
‫531 بيمار( 99 مرد ، 63 زن ) که با ترومای شکم مراجعه کرده و انديکاسيون‬ ‫خالصه تحقیق‬
‫الپاراتومی اورژانس نداشتند، وارد مطالعه شدند. تمام بيماران الواژ مثبت تحت‬
‫الپاراتومی قرار گرفتند .همچنين تمام بيماران الواژ منفی به مدت 5.3 روز تحت درمان‬
‫نگاهدارنده، قرار گرفتند . اين تست در 07 بيمار مثبت و در 56 بيمار منفی شد . 36‬
‫بيمار ضايعه داخل پريتونئال داشتند که نياز به ترميم و اصالح جراحی داشت و 7 بيمار‬
‫ضايع داخل پريتونئال نداشتند يا به عبارت ديگر، نتيجه الواژ مثبت کاذب بود. تمام‬
‫بيماران الواژ منفی به مدت 5.3 روز تحت درمان نگاهدارنده قرار گرفتند که در طی‬
‫اين درمان 3 بيمار نياز به الپاراتومی پيدا کردند که در هر سه نفر ضايعه داخل شکمی‬
‫نياز به اصالح داشت به عبارت ديگر در سه بيمار نتيجه الواژ منفی کاذب بود‬
‫الواژ تشخيصی صفاقی در تروماهای شکمی حساس و اختصاصی بوده و دقت‬ ‫نتیجه گیری‬
‫بسيار بااليی دارد . لذا در ارزيابی اوليه ترومای نافذ و بالنت شکمی ،‬
‫پريتونئال الواژ توصيه می شود محمد رضا رجبی‬ ‫24‬

37. ‫جودی و همکاران‬ ‫محقق و یا محققین‬
‫آپاندیسیت حاد به دنبال تروماي غیرنافذ شكم در كودكان‬ ‫عنوان‬
‫9831‬ ‫سال انجام تحقیق‬
‫‪Case report‬‬ ‫نوع مطالعه‬
‫در اين مقاله سه كودك معرفي مي شوند كه به دنبال تروماي بالنت شكم به‬ ‫خالصه تحقیق‬
‫آپانديسيت حاد مبتال شده اند. اين بيماران شامل دو پسر 5 و 6 ساله و يك دختر‬
‫8 ساله مي باشند كه به دنبال تروماي بالنت شكم دچار درد در شكم و عالئم‬
‫شكم حاد شده اند و در نهايت تحت آپاندكتومي قرار گرفتند‬
‫تروما موجب بروز هماتوم اينترامورال در آپانديس شده و اين امر زمينه‬ ‫نتیجه گیری‬
‫آپانديسيت را فراهم ميكند . لذا در بيماران تروماي بالنت كه درد شكمي مداوم‬
‫در ناحيه ‪ RLQ‬دارند كه قابل توجيه با شرايط بيمار نيست بايد به فكر‬
‫آپانديسيت حاد باشيم‬
‫محمد رضا رجبی‬ ‫34‬

38. ‫منابع‬
1. Overview of Adult Trauma Self-learning Packet. 2011 Orlando Health,
Education & Development
2. Sheridan, Robert L. Trauma Handbook of the Massachusetts General
Hospital, The, 1st Edition . Copyright ©2004 Lippincott Williams &
Wilkins
3. Parkland trauma handbook/edited by Alexander L. Eastman, David H.
Rosenbaum, Erwin R. Thal. -- 3rd ed.. Copyright © 2009 by Mosby,
Inc., an affiliate of Elsevier Inc
‫4. کتاب جامع فوریت های پرستاری . مالحت نیک روان مفرد.انتشارات نور دانش. چاپ سوم‬
1389.
‫محمد رضا رجبی‬ 44