Program Sub Komite Mutu, Komite Medik RS Awal Bros Batam

1. UPDATE IN CPR 2015
Bram, MD, Anesthesiologist
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

2. Disclosure
 Sebagian materi diambil dari
 Materi Kuliah Fellow Intensive Care Universitas
Indonesia
 European Resuscitation Council
 ESICM
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

3. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

4. Henti Jantung Mendadak
(Sudden Cardiac Arrest)
Amerika (CDC)
kematian CAD/thn
• 330.000 di luar RS / UGD
• 250.000 di luar RS
Insidens
0,55 kematian/1000 pop/thn
Eropa (ESC)
700.000 kematian/tahun
40% Fibrilasi ventrikel
Indonesia (Depkes)
Penyebab kematian utama
sistem sirkulasi (26,4%)
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

5. Penyakit Penyebab Kematian
Umum di Indonesia
Profil Kesehatan Indonesia 2001 Depkes RI 2002
0
5
10
15
20
25
30
Persen
SKRT 1992 SKRT 1995 SURKENAS 2001
Sistem sirkulasi
TBC
Sistem pernapasan
Diare
Sistem pencernaan
Neoplasma
Trauma/kecelakaan
16%
18,9%
26,4%
Sistim sirkulasi = henti jantung
Courtesy of Arif MansjoerBram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

6. ILCOR = International Liaison Comittee on
Resuscitation
1. American Heart Association AHA
2. European Resuscitation Council ERC
3. Heart and Stroke Foundation of Canada HSFC
4. Resuscitation Councils of Southern Africa RCSA
5. Australian Resuscitation Council ARC
6. Resuscitation Councils of Latin America CLAR
7. New Zealand Resuscitation Council NZRC
8. Resuscitation Council of Asia
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

7. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

8. Fase Henti Jantung
(Weisfeldt & Becker)
Fase pertama:
FASE ELEKTRIK
T/defibrilasi
Fase kedua:
FASE SIRKULASI
memberi perfusi pada
otak dan jantung
T/kompresi-ventilasi
Fase ketiga:
FASE METABOLIK
memberi kesempatan
pada otak untuk
recovery atau
menurunkan kebutuhan
oksigen otak
T/hipotermia
0 - 4 menit 4 – 10 menit > 10 menit
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

9. Fase Henti Jantung
(Weisfeldt & Becker)
0-4 menit
• Fase elektrik
• Th/ Defib
4-10 menit
• Fase sirkulasi
• Th/ kompresi-
ventilasi
• Tujuan: memberi
perfusi pada otak
dan jantung
> 10 menit
• Th/ hipotermia (32-34 ‘C)
• Menurunkan kebutuhan
oksigen otak
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

10. Electrical phase
AED first
 VF  early defibrillation (class I)
 Setiap menit akan menurunkan
survival by 8-10%
 Survival rate mencapai 50%
 Penelitian di Bandara Chicago
– AED  10/18 VF case survival
Circulation,1997
NEJM, 2002
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

11. Early
Access
Early
CPR
Early
Defibrillation
Early
Advanced
Care
Call for help Chest
Compression
Defibrillation Advanced
Life Support
Post-Cardiac
arrest Care
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

12. “hands-off time”= time without
chest compression  reduce
survival
Time consuming
?Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

13. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

14. UPDATES IN CPR
 Perubahan sejak guidelines 2010
– Mulai memberikan kompresi sebelum
ventilasi
– Mulai CPR dengan 30 kompresi
dibandingkan 2 ventilasi mengurangi jeda
antara kompresi pertama
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

15. N Engl J Med 2015; 372-2318-25
 mobile-phone
positioning system
untuk mengirimkan
penolong yang
terlatih untuk RJP
meningkatkan
secara signifikan
angka by-stander-
initiated CPR pada
kejadian OHCA
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

16. N Engl J Med 2015; 372-2318-25Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

17. Penggunaan Social Media
Untuk emamnggil Penolong
 Karena risiko yang kecil dan adanya keuntungan
potensial dari suatu pemberitahuan melalui media
sosial, jika memungkinkan untuk suatu komunitas,
memanfaatkan teknologi media sosial untuk
memanggil penolong yang mau dan mampu
melakukan RJP dan berada di dekat korban OHCA
(Class Iib, LOE B-R)
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

18. IHCA vs OHCA
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

19. IHCA vs OHCA
 OHCA pada orang dewasa, sebagian besar etiologi
diduga disebabkan oleh gangguan jantung .
 Terjadi tanpa diduga .
 Sebagian besar IHCAs disebabkan sekunder karena
terjadinya masalah respirasi atau shock sirkulasi .
 Dapat diprediksikan perburukannya .
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

20. N Engl J Med 2012; 367:1912-20Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

22. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

23. Untuk pasien dewasa, sistem RRT
atau MET dapat mengurangi secara
efektif insiden henti jantung terutama
di bangsal (general wards) (Class IIa,
LOE C)
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

24. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

25. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

26. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

27. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

28. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

29. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

30. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

31. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

32. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

33. Resusitasi
 Penggunaan Hands-Only (compression
only) CPR untuk pemberi pertologan
tidak terlatih
 Segera lakukan kompresi dada sebelum
memberikan napas bantuan (C-A-B
daripada A-B-C).
 Peningkatan fokus untuk metode yang
memastikan adanya high-quality CPR
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

34. High-Quality CPR
 Appropriate Depth at least 5-6 cm and rate of 100-
120/min.
 Upper limits of Depth and Rate are: 6 cm & 120/min
 Allow complete recoil of the chest after each
compression.
 Emphasis on minimizing any pauses in
compressions
 Avoid excessive ventilation Steill, Brown, Nichol et al (2014) Circulation.
Idris, Guffey, Pepe et al (2015) Critical Care
Medicine
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

35. High-Quality CPR
 High Quality-CPR
(kompresi dada
manual dengan
napas bantuan )
mengembalikan
25% sampai 33%
dari cardiac output
dan oxygen
delivery normal
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

36. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

37. High-Quality CPR
 RJP memperbaiki kesempatan pasien untuk
survive dengan memperbaiki sirkulasi kepala dan
sirkulasi jantung
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

38. High-Quality CPR
 Push hard, Push Fast
 Kompresi sedikitnya
lsepertiga dimensi
anterior posterior
dada
 Rotasi penolong tiap 2
menit
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

39. High-Quality CPR
 Etiologi henti jantung pada neonatus
sebagian besar adalah asfiksia
 Sehingga,A-B-C masih digunakan untuk
neonatus
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

40. High-Quality CPR
 Satu siklus RJP terdiri dari 30 kompresi dan
napas
 Kompresi diberikan 100x/menit, 5 siklus
RJP kira-kira memakan waktu 2 menit
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

41. Percobaan 3 kelompok hewan  hiperventilasi
Tekanan intra toraks rata-rata
Tekanan perfusi koroner
Aufderheide TP, Sigurdsson
G, Pirrallo R, Yannopoulos D,
McKnite S, von-Briesen C, et
al Hyperventilation-induced
hypotension during CPR
Circulation. 2004;109:1960-5
Observasi pada penolong terlatih dalam
memberikan pernapasan buatan
30 + 3.2Kelompok 3 (n=13)
22 + 3*Kelompok 2 (n=6)
37 + 4*Kelompok 1 (n=7)
Kecepatan ventilasi
(napas/menit)
Kelompok pasien
yang ditolong
Tidak ada korban yang selamat
Penolong profesional  pemberian ventilasi berlebih pada tindakan RJP.
Hiperventilasi (pada hewan)  tekanan intratorakal meningkat, tekanan perfusi
koroner menurun, dan angka ketahanan hidup menurun
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

42. Jika pasien tidak terpasang advanced airway ? 30:2
Apakah perlu stop kompresi untuk ventilasi ? YA
Jika terpasang advanced airway :
10 x napas / menit
(1 napas setiap 6 detik)
Apakah perlu berhenti untuk ventilasi ? Tidak
Hindari OVERVENTILASI!!!
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

43. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

44. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

45. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

46. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

47. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

48. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

49. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

50. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

51. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

52. Obat-obatan
 Adrenalin
 Amiodaron
 Lidocain
 Vasopresin
 Atropin
 Steroid
 Magnesium Sulfat
 Natrium Bikarbonat
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

53. Intervensi yang tidak dianjurkan
digunakan secara rutin dalam henti
jantung
 Atropin
 Natrium Bikarbonat
 Calcium
 Fibrinolysis (Ok Untuk PE)
 Pacing
 Precordial Thump
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

54. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

55. Treating potentially reversible
causes of VF/pVT
 Acute coronary ischemia atau infark
myocardiak infarction perlu
dipertimbangkan sebagai etiologi
 PCI selama RJP atau emergency
CABG dapat dipertimbangkan
 Terapi fibrinolitik yang diberikan
selama RJP untuk MI tidak
menunjukkan perbakan outcome
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

56. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

57. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

58. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

59. Keberhasilan RJP
 End tidal CO2 rendah (PetCO2) (kurang
dari 10 mmHg) pada pasien terintubasi
setelah RJP selama 20 menit
berhubungan dengan kegagalan
resusitasi
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

60. Keberhasilan RJP
 Pemantauan ETCO2 selama RJP
dapat digunakan untuk indikator
keberhasilan RJP
 Peningkatan ETCO2 merupakan
indikator ROSC selama kompresi dada
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

61. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

62. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

63. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

64. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

65. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

66. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

67. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

68. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

69. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

70. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

71. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

72. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

73. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

74. Perawatan Pasca Henti Jantung
 Prinsip utama:
 Identifikasi dan perbaiki etiologi henti
jantung
 Mencegah atau mengurangi terjadinya
ischemia-reperfusion injury dan mencegah
secondary organ injury
 Membuat perkiraan prognosis yang
digunakan untuk membantu tim
klinisi/keluarga dalam mengambil keputusan
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

75. Perawatan Pasca Henti Jantung
 Perawatan pasca henti jantung merupakan
komponen kritis dari advanced life support
 Sebagian besar kematian terjadi dalam 24 jam
pertama.
 Kerusakan otak dan instabilitas kardiovaskular
merupakan penentu utama keselamatan dari
henti jantung
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

76. Perawatan Pasca Henti Jantung
 Optimalisasi fungsi cardiopulmonal dan
perfusi organ vital setelah ROSC
 Transpor ke ICU
 Identifikasi dan intervensi ACS
 Kontrol suhu untuk optimalisasi perbaikan
neurologis
 Antisipasi, terapi, dan pencegahan MOD
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

77. Perawatan Pasca Henti Jantung
 Optimalisasi ventilasi mekanik untuk mengurangi
terjadinya lung injury (Vt 6-8 ml/kg)
 Diagnosa awal dan terapi STEMI
 TargetedTemperature Management (TTM)
pada pasien koma
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

78. Targeted Temperature Management
 Menggambarkan induced hypothermia
0F
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

79. Targeted Temperature Management
 AHA merekomendasikan pasien koma (cth, tidak
ada respon bermakna terhadap perintah verbal )
dewasa yang mengalami ROSC setelah henti
jantung mendapatkanTTM
 Klinisi dapat memilih target temperatur dari
320C sampai 360C selama sedikitnya 24 jam
setelah mencapai target temperatur yang
diinginkan
 Risiko perdarahan:TTM lebih tinggi
 Risiko kejang, edema cerebral:TTM lebih rendah
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

80. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

81. Targeted Temperature Management
 Demam pada pasien pasca henti jantung yang
tidak mendapatkanTTM memiliki prognosis
buruk
 Sangat rasional mencegah demam pada pasien
koma setelah dilakukanTTM
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

82. Ventilasi
 Kapnografi
 Thorax X-ray
 PaCO2: 30-40 mmHg
 Tidal Volume 6-8 ml/kg
 Inspiratory plateau pressure 30 cmH2O
 SpO2 94% PaO2 100 mmHg
 Turunkan FiO2 sesuai kemampuan
pasien
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

83. Hemodinamik
 MAP > 65-85 mmHg atau SBP > 90 mmHg
(baik untuk mencapai target perfusi otak dan
organ yang baik )
 Bolus cairan jika dibutuhkan
 Dopamin 5-10 mcg/kg/min
 Norepinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min
 Epinephrine 0.1-0.5 mcg/kg/min
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam
Satu rantai
metabolisme

84. Kardiovaskular
 Pemantauan jantung kontinyu
 Tidak perlu antiaritmia profilaksis
 12-lead ECG/Troponin
 Terapi ACS: PCI
 Echocardiogram
 Terapi Myocardial Stunning:
– Cairan untuk optimalisasi status cairan
– Dobutamine 5-10 mcg/kg/min
– Bantuan mekanis (IABP)
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

85. Metabolik
 Pemeriksaan serial lactate
 Pemerikasaan serum kalium
 Urine output, serum kreatinin
 Serum glukosa
 Terapi hiperglikemia target glukosa
144-180 mg/dL (2010)
 Hindari pemberian cairan hipotonis
(kadar Na)
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

86. Neurologis
 Manifestasi klinis post-cardiac arrest
brain injury :
– Koma
– Kejang
– Myoklonus
– Berbagai disfungsi neurokognitif
– Brain death
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

87. Neurologis
 Pemeriksaan neurologis serial
 Hindari demam > 37.70C
 TTM
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

88. Manajemen Kejang
 Prevalensi kejang, status epileptikus non
konvulsi dan berbagai aktivitas
epileptiform pada pasien pasca henti
jantung berkisar antara 12% to 22%
 EEG untuk pemeriksaan kejang harus
dilakukan dan diinterpretasikan , dan
harus dilakukan monitoring rutin dan
kontinyu pada pasien koma setelah henti
jantung setelah ROSC

89. Manajemen Kejang
 Umumnya refrakter terhadap anti kejang
tradisional
 Regimen anti kejang untuk mengobati status
epileptikus karena etiologi lain dapat
dipergunakan
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

90. Prognostik
 Tanda-tanda outcome neurologis buruk
– Tidak ada refleks pupil terhadap cahaya
>72 jam setelah henti jantung
– Adanya status myoklonus dalam 72 jam
pertama setelah henti jantung
– Tidak adanya gelombang N2O Somato
Sensory Evoked Potential cortical
(SSEP) 24 sampai 72 jam setelah henti
jantung atau penghangatan kembali suhu
tubuh
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

91. Prognostik
 Adanya pengurangan bermakna rasio substansi
abu abu-putihT pada CT scan otak dalam 2 jam
setelah henti jantung
 Restriksi hebat difusi otak pada MRI antara hari
2-6 setelah henti jantung
 Tidak adanya rekativitas EEG pada stimulus
eksternal dalam 72 jam setelah henti jantung
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

92. Prognostik
 Adanya status epileptikus yang terlihat pada EEG
setelah penghangatan kembali
 Catatan: tidak adanya gerakan tubuh, posisi
ekstensor dan myoklonus
 Myoklonus berbeda dari status myoklonus
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

93. Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

94. Donor organ
 Semua pasien yang menjalani upaya resusitasi akibat henti
jantung yang kemudian mengalami mati otak atau proses
kematian dapat dipertimbangkan untuk menjadi donor
organ
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

95. Kriteria tidak memulai Resusitasi
 Situasi dimana usaha memulai RJP akan
menempatkan penolong dalam risiko terjadinya
kecelakaan serius atau bahaya penularan
penyakit lain cth, penyakit infeksi
 Sudah adanya tanda kematian ireversibel (ex.
kaku mayat, lebam mayat, dekapitasi,
pembusukan)
 adanya permintaan valid DNAR
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

96. Lama Upaya Resusitasi
 Secara umum bahwa kondisi asistole lebih dari 20
menit, disertai tidak adanya penyebab yang
reversibel merupakan alasan yang dapat diterima
untuk menghentikan upaya resusitasi
Bram, MD, Anesthesiologist – Awal Bros Hospital Batam

97. Thank you