1. Le médecin de famille
intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
Faenza, 18 Giugno 2012

3. Le médecin de famille intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
Médecin de famille (MMG)
(chaque citoyen a son médecin de famille)
 Connait et surveille l’histoire clinique du
patient, son contexte familial et de travail
prise en soins holistique

4. Le médecin de famille intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
 Evaluation de l’intensité des soins requise
dans le suivi intégré avec les services du
territoire et les spécialistes
 Soins domicile intégrés (ADI) : intégration
avec les services infirmiers du territoire, primaires
et spécialisés.

5. Le médecin de famille intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
 Continuité des soins
 Prise en soins du bénéficiaire,
évaluation du services nécessaires
 Intégration Soins primaires - Soins
palliatifs - Oncologie – Algologie – Soins
Hôpitaliers

6. Le médecin de famille intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
 Le Médecin de famille fait une
consultation à l’oncologue au moment de
la prise en soin du patient
 Première visite en collaboration
MdF-Oncologue
 Evaluation multidimensionnelle et
éventuelle référence à l’Hospice

7. Le médecin de famille intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
Dans le cadre du réseau
sont prévues pour chaque territoire
des équipes spécialisées en soins palliatifs

8. Le médecin de famille intégré dans le réseau
Le cas des soins palliatifs
Soin Domicile
 Pendant le 2011 ont obtenu un suivi à domicile
658 patients oncologiques, 422 avec prise en
soin de l’équipe multi-professionnelle représenté
de Infirmier, Médecin de famille, Oncologue et
Palliativiste
 Ce traite de presque le 50% des malades de
cancer qui ont obtenu soins domiciliares

9. Soin Domicile

10. Servizi erogabili da rete Cure Palliative
(sec.RER e Legge 38/2010)
 Assistenza domiciliare integrata (ADI) oncologica;
 Assistenza presso strutture residenziali
(Hospice Territoriale, Unità di Cure Palliative o Hospice
Ospedaliero);
 Assistenza Ambulatoriale
(Ambulatorio Cure Palliative e Terapia Antalgica);
 Consulenza Oncologica Palliativa per i pazienti ricoverati nei
reparti ospedalieri e day hospital o in altre tipologie
residenziali di ricovero (es. RSA, Casa Protetta).

11. Legge 38 /2010
2.Definizioni
 « cure palliative »:
l'insieme degli interventi terapeutici,
diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla
persona malata sia al suo nucleo familiare,
finalizzati alla cura attiva e totale dei
pazienti la cui malattia di base,
caratterizzata da un'inarrestabile
evoluzione e da una prognosi infausta, non
risponde più a trattamenti specifici

12. Legge 38 /2010
6.Progetto Ospedale e Territorio senza
dolore di rafforzare l'attività svolta dai Comitati « Ospedale senza
Al fine
dolore » istituiti in attuazione del progetto « Ospedale senza dolore
e « Ospedale-Territorio senza dolore », e' autorizzata la spesa di
1.450.000 euro per l'anno 2010 e di 1.000.000 di euro per l'anno
2011.
 le risorse sono ripartite e destinate a iniziative, anche di carattere
formativo e sperimentale, volte a sviluppare il coordinamento delle
azioni di cura del dolore favorendone l'integrazione a livello
territoriale.
 Con l'accordo di cui al comma 2 sono altresì stabiliti modalità e
indicatori per la verifica dello stato di attuazione a livello regionale
del progetto di cui al comma 1.

13. Simultaneous Care
Supporto al lutto
Terapie di supporto
Cure palliative
Terapie specifiche
t0 tm
Cure di fine vita
Zaninetta G
Hospice Brescia

14. Simultaneous Care
 The integration of Palliative Care into
Standard Oncology Care
 ASCO Special Article Febb.6, 2012
 Does Palliative Care improve Outcames for
Patiens with Incurable illness?
 Supportive Oncology May, 2011

15. Indicatori di Qualità
di un Servizio integrato di Oncologia e Cure Palliative
Indicatori di buona qualità Indicatori di ridotta qualità
• Presenza sul territorio di una realtà • Uso di trattamenti specifici fino alle
di c.p.organizzata in un sistema fasi terminali della malattia ed in
integrato di “rete dei servizi”. prossimità della morte.
• Presenza di personale dedicato,
adeguatamente formato alle c.p.
• Elevato numero di accessi ai servizi di
emergenza-urgenza e conseguente
• Possibilità di un approccio ricovero in strutture per acuti non
multidimensionale a pz e famiglia dedicate alle c.p.
• Attenzione al problema del dolore e • Ricorso a procedure di rianimazione
degli altri sintomi, con presenza di per il trattamento delle problematiche
adeguati protocolli di proprie della fase terminale della
trattamento con relativi indicatori malattia.
di efficacia.
• Adeguato supporto psicologico,
• Difficoltà o impossibilità ad accedere a
sociale e religioso. servizi dedicati alla cure palliative:
Hospice o i servizi di assistenza
• Astensione da trattamenti eroici nei domiciliare.
confronti della malattia al termine
della vita.
(Earle, JCO 2003)

16. Editorials and papers from the ESMO Task Force
on Supportive and Palliative Care
• ESMO takes a stand on supportive and palliative care.
Cherny NI, Catane R, Ann Oncol 14:1335-1337, 2003
• European Society of Medical Oncology (ESMO) joins the palliative care
community.
Cherny NI, Palliat Med 17: 477-481, 2003
• Attitudes of medical oncologists toward palliative care for patients with
advanced and incurable cancer: report on a survey by the European Society
of Medical Oncology Taskforce on Palliative
and Supportive Care
Cherny NI, Catane R, Cancer 98: 2502-2510, 2003
• Palliative medicine and medical oncology.
Maltoni M, Amadori D. Ann Oncol;12:443-540, 2001
Per questo la Società Europea di Oncologia Medica accredita come Centri Oncologici
d’eccellenza solo quelli che hanno al proprio interno un’ Equipe Specialistica di C.P.

17. Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to
member states on the organisation of palliative care
(Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003
at the 860th meeting of the Ministers' Deputies)
II. Settings and services
• 5. Specialist palliative care should be available
for all patients when they need it, at any time and
in any situation.
Un modello di Rete Cure Palliative che non
preveda il livello specialistico di equipe medico-infermieristiche
ad esse dedicato va contro le evidenze di letteratura, le
raccomandazioni della Comunità Europea, e il migliore interesse dei pazienti.

18. PSN 2006-2008:
“La necessità di offrire livelli assistenziali a
complessità differenziata, adeguati ai bisogni del malato e della
famiglia, mutevoli anche in modo rapido e non sempre
programmabili, rende necessario realizzare un sistema che offra
la maggior possibilità di sinergie tra differenti modelli e livelli di
intervento e tra i numerosi soggetti professionali coinvolti”
• PON 2008-2010:
“E’ inoltre indispensabile… garantire la
continuità assistenziale fra i servizi ospedalieri…, la rete di cure
palliative (U.O. Cure Palliative-Hospice, ambulatorio, DH e
domicilio) e il medico di famiglia”
Le forme specialistiche di intervento di cure palliative
sono raccomandate nel Piano Sanitario Nazionale e nel Progetto
Oncologico Nazionale

20. CONTINUITA’ DI CURA
HOSPICE ADI
Ospedaliero
Territoriale
Struttura Semplice
Cure Palliative
Oncologia Ambulatorio
Reparto CURE
Ospedaliero PALLIATIVE

21. Invio Invio
Ospedale Documento Documento Territorio
con fax con fax
(Cure Primarie
P.U.A Strutture Protette)
Contatto .
con:
Contatto con
Personale
M.M.G
U.O.
Familiare
Familiare
Valutazione Multidimensionale
Valutazione Multidimensionale entro 72 ore Cure Palliative Valutazione Multidimensionale entro 72 ore
dalla ricezione del fax dalla ricezione del fax
(C.Inf+I.C.M.+Medico+
(I.C.M.+Medico Cure (I.C.M.+Medico Cure Palliative+P.U.A+
Palliative+P.U.A+Familiare+ Personale U.O.). Ass.Sociale Familiare+ M.M.G)
Criteri di valutazione team Non elegibile Criteri di valutazione team
multidimensionale per multidimensionale per
accesso a accesso a
Rete Cure Palliative A.D.I. Rete Cure Palliative
Ambulatorio C.P.
Inserimento lista di
attesa per accesso
Hospice
Criteri Gestione lista di attesa
Accesso in Hospice

22. Hospice
Lugo Lugo 2011 Faenza Faenza
2010 2010 2011
Ricoveri 132 (+23) 187 119 127
Decessi 101 (80%) 156 (87%) 93 (86%) 98 (77%)
Degenza media gg 23 17 29 34
Attesa di ricovero<3gg 51% 41% 62% 61%
Ricoveri<7 gg 23% 32% 12% 16%
Ricoveri>30 gg 28% 16% 37% 44%
Dimissioni
Domicilio(ADI) 20 17 18 12
RSA-CP 3 4 4 10
Osp.acuti 2 1 4 7

23. Consulenza Oncologica Palliativa
Ospedaliera
 Terapia dolore oncologico primo livello
 Terapia sintomi da malattia metastatica
 Valutazione bisogno di Assistenza in un
punto della Rete di Cure Palliative
 Condivisione su bisogno di procedure
diagnostico-terapeutiche (decision making)

24. Ambulatorio Cure Palliative
 controllo sintomi
 supporto psicologico
 valutazione evoluzione di malattia
 pazienti che hanno terminato il percorso di cura
oncologica attiva, ma ancora deambulabili e con
sufficiente grado di autonomia
 supporto e integrazione dell’ assistenza del MMG,
punto di valutazione per bisogno di ricovero in
Hospice o per intensificare l’ assistenza a
domicilio.

25. Riunioni di Equipe
 Riunione Assistenza Domiciliare
 Obiettivo: discussione casi clinici pazienti in carico ADI e
presentazione nuovi casi.
 Eventuale contatto con MMG per rivalutazione luogo più
adeguato di assistenza in base alla clinica e situazione
famiglia

26. Riunioni Equipe
I Medici della S.S.Cure Palliative, in base alle
competenze territoriali, partecipano ai
seguenti Briefing
 Briefing Oncologia
Lugo>>mart e giov. Ore 8-9 tutti
Faenza>>giov. Ore 8-9 Medico a contratto AUSL + Equipe Onco
FA
Ravenna>>lun-merc-ven ore 8-9 (non presente il Medico
Oncologo Cure Palliative Territorio)
 Briefing Onco-radioterapico

27.  Reseau de comminication:
Projet: dossier clinique intégré