Yang terbaru dari file ini dibandingkan dengan sebelumnya adalah : 1. Kata Panduan sudah dihilangkan, sehingga Panduan Buku Kerja Bidan di Desa Menjadi Buku Kerja Bides 2. Ditambahkan beberapa Lampiran untuk Form Investigasi Kasus, Contoh Form Investigasi Kasus Kematian Bayi, Kematian Ibu, Lahir Mati, dst Demikian, trm

1. PENINGKATAN KAPASITAS BIDAN POSKESDES DALAM
PROMOSI KESEHATAN, KOMUNIKASI & KERJASAMA
2.
-Buku KIA
-ANC terpadu
-Fe & As. folat
-PMT & TT Bumil
3. Neo
LAHIR
LAN
1.
SIA
HAMIL
0-28 hr
-Normal
-Resti
-Persiapan IMD
natal
-IMD
-Vit K 1 inj
-Imunisasi HB0
-KB
4.
BAYI
1-24 bln
-ASI eksklusif
-Imununisasi Dasar
-Penimbangan
-PMT - Vit A
1000 HPK  Seribu Hari Pertama Kehidupan
Memenuhi Harapan 4,9 Juta Warga Aceh
Berdaya 30 RSU - 334 PKM - 2.116 Pustu/Pokesdes
Terlindungi Kelompok Rentan :
117.907 Bumil, 112.547 Bulin, 103.971 Bayi, 417.778 Balita
Terlayani Penderita TB-Malaria-Kusta-Filariasis-DBD-Gizi Buruk & Masalah Kejiwaan
Setiap kamu adalah Pemimpin Akan Diminta SPJ
Pada Hari Akhirat
7.
9.
8.
LANSIA
DEWASA
SMP/A &
Remaja
Faktor Resiko :
-Peny.Sistemik
Jant,DM,Stroke dsb
-PreSenilis-Obesitas
-Kespro Remaja
-Konseling: Gizi,
HIV/AIDS,NAPZA
-Fe -Anemia Gizi
-Arthritis - Dimensia
-Regresi - Stroke
-Menopause – dsb
5.
BALITA
1-5 Thn
-Tumbuh Kembang
-PMT
6.
SD
6-12 thn
-Penjaringan Kes
-BIAS
-UKS
-UKGS

2. PENINGKATAN KAPASITAS BIDAN POSKESDES
4.
3. Neo
LAN
2.
1.
SIA
HAMIL
LAHIR
-Buku KIA
-ANC terpadu
-Fe & As. folat
-PMT & TT Bumil
-Normal
-Resti
-Persiapan IMD
natal
0-28 hr
-IMD
-Vit K 1 inj
-Imunisasi HB0
-KB
BAYI
1-24 bln
-ASI eksklusif
-Imununisasi Dasar
-Penimbangan
-PMT - Vit A
1000 HPK  Seribu Hari Pertama Kehidupan
Memenuhi Harapan 4,9 Juta Warga Aceh
Berdaya 30 RSU - 334 PKM - 2.116 Pustu/Pokesdes
Terlindungi Kelompok Rentan :
117.907 Bumil, 112.547 Bulin, 103.971 Bayi, 417.778 Balita
Terlayani Penderita TB-Malaria-Kusta-Filariasis-DBD-Gizi Buruk & Masalah Kejiwaan
Setiap kamu adalah Pemimpin Akan Diminta SPJ
Pada Hari Akhirat
7.
9.
8.
LANSIA
DEWASA
SMP/A &
Remaja
Faktor Resiko :
-Peny.Sistemik
Jant,DM,Stroke dsb
-PreSenilis-Obesitas
-Kespro Remaja
-Konseling: Gizi,
HIV/AIDS,NAPZA
-Fe -Anemia Gizi
-Arthritis - Dimensia
-Regresi - Stroke
-Menopause – dsb
5.
BALITA
1-5 Thn
-Tumbuh Kembang
-PMT
6.
SD
6-12 thn
-Penjaringan Kes
-BIAS
-UKS
-UKGS

3. F
BUKU KERJA BIDAN DI DESA
Peta Desa
2

4. Daftar Isi Buku Kerja Bidan di Desa
No
ISI
1 Kulit
2 Judul
2 Daftar Isi & Ceklist
A. Data Statis
3 Peta Wilayah Kerja & Sebaran
4 Denah & Ruangan Poskesdes
5 Daftar Nama Anak <5Thn
6 Data Persalinan Oleh Bidan 2 Thn
Terakhir
8
9
10
11
Data Penduduk
Mitra Kerja
Rencana Kegiatan Tahunan 2014
Program Unggulan
B. By Name Kasus
12 Pantauan Calon Partus Bulanan
13 Pantauan Kematian Ibu & Bayi
Kode
Hal No
Form
BP1
BP2
BP3
1
2
3
3
5
6
7
BP4
8
ISI
14 Pantauan Gizi Buruk
15 Penemuan Kasus TB-Kusta-DBD-dll
C. Rekap Bulanan
16 Data KIA & Capaiannya
17 Data Gizi & Capaiannya
18 Data Imunisasi & Capaiannya
19 Angka Kejadian Penyakit Menular
20 Profil Kinerja Utama Bidan Poskesdes
BP5 9
D. Lampiran
BP6 10 21 Format Investigasi Kematian Ibu (KI)
BP7 11 22 Format Investigasi Kematian Bayi (KB)
BP8 12 23 Format Investigasi Lahir Mati (LM)
24 Format Investigasi Gizi Buruk (GB)
25 Format Investigasi Peny. Terpilih (PT)
BP9 13 26 Daftar Nama Kematian & Gizi Buruk 2014
BP10 14 27 Contoh SMS Bides & SMS Kasus
Kode
Hal
Form
BP11 15
BP12 16
BP13
BP14
BP15
BP16
BP17
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28 3

5. Buku
Kerja Bides
Bidan di Desa ………….
Kec. ……………….. , Kab. …………….
Biodata Bidan Poskesdes
Peta Desa
Nama
:
Nip/NRPTT :
Umur
:
Pendidikan :
Status
:
Nama Suami :
Pekerjaan :
………………………………………………..
………………………………………………..
…... thn
………………..
Kawin/Blm Kawin
………………………………………………..
………………………………………………..
Riwayat Pekerjaan
No
1
2
Jabatan
Tahun
Pelatihan Yg Pernah Diikuti (3 Pelatihan)
No
Pelatihan
Tahun
1
2
3
Profil Poskesdes
Tampak Depan
Ruang Periksa
Alat Medis
Dibangun Thn : ………..
Ditempati Sejak …………. Oleh ………………
Saat ini Ditempati Oleh …………………. Sejak …………….
4

6. Buku Kerja Peta Wilayah
Bides
Kerja & Sebaran
Poskesdes
Puskesmas
Kab
Form
BP1
No
1
Fasilitas Wilayah
Simbol Jml
Posyandu
2 Polindes/Poskesdes
3 Klinik bersalin
4 Praktek Bidan Swasta
5 SD/MI
6 SMP/MTs
7 SMA/MA
8 Pesantren
9 PAUD
No
1
LOKUS
Simbol Jml
Bumil risti
2 Gizi Buruk
3 Penykt.Potensi KLB
4 Rawan bencana
5 Kasus TB
Tb
6 Kusta
Kt
7 Malaria
Ml
8 DBD
Db
9 Diare
Di
5

7. Poskesdes
Buku Kerja Denah & Ruangan
Bides
Poskesdes
Puskesmas
Kab
Form
BP2
Denah Ruangan Polindes
WC
Kamar Tidur
Dapur
Ruang Tamu
Ruang Periksa
Data Logistik Poskesdes
Ruang Tunggu
Data Sasaran 2014
Bidan KIT
: ada Bumil
Tempat tidur bersalin : ada Bulin
Obat-obatan
: ada Bufas
Bayi
Jml Balita
Pus
:
:
:
:
:
:
….
….
….
….
….
….
Ruang Pe
riksa
Jml Persalinan
ditolong bidan
Poskesdes 2013
….. orang
6

8. Buku
Kerja
Bides
Daftar Nama Anak <5 Thn
(Tahun 2014)
Poskesdes
Puskesmas/Kec.
Kabupaten
BP3
Riwayat Imunisasi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
Nama Ibu
Umur Nama Bayi Umur
Form
Dusun
DPT DPT DPT
Cam
Hb0 BCG Polio-1 Hb1- Hb2- Hb3H
pak
polio 2 polio 3 polio 4
Status
K M
√
7

9. Kabupaten
Bides
Bidan
Dokter
Tindakan
(√)
Tempat (√)
Dukun
BPS
Puskesmas
Hamil
Dusun
ke
Nama Penolong
Rumah
Umur
Puskesmas/Kec.
Poskesdes
Nama Ibu
Poskesdes
Form
BP4
Status Persalinan
Riwayat
Kehamilan
(√)
Risti
No
Data Ibu Melahirkan
2 Thn Terakhir di Desa
Normal
Buku Kerja
Bides
RS
SC
Ket
Lain
nya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
8

10. Buku
Kerja
Bides
Poskesdes
Data Penduduk
Thn 2014
Nama KK
Umur
Jml Lk
Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
0
Kabupaten
Form
BP5
Tanggungan
No
Puskesmas/Kec.
0
Anggota keluarga
Jaminan Kes. Yg dimiliki
Jam
Jam Blm
Pr Bumil Bulin Bayi Balita WUS
JKRA ASKES
kesmas
sostek ada
0
0
0
0
0
Alamat
0
dusun2
dusun 1
9

11. Buku Kerja
Bides
Bidan
Mitra Kerja Tahun 2014
No
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dukun
Kepala PAUD
Pimpinan Pasantren / BP
Kepala Sekolah Dasar / MI
Kepala SMP/ MTS
Kepala SMA / MA
Dukun
Kepala PAUD
Pimpinan Pasantren
Kepala Sekolah Dasar / MI
Kepala SMP / MTs
Kepala SMA / MA
Puskesmas
Kabupaten
Form
BP6
Kepala Desa
Sekdes
Kadus
Keplor
Imam Meunasah
Ketua Pemuda
Kader Posyandu
Kader Desa Siaga
Kader Keswa
Kader Kesling
Kader Poskesdes
Ketua PKK
PPKBG ( Pembantu Petugas KB Gampong)
Tim Puskesmas :
- Kepala Puskesmas
- Dokter Puskesmas
- Dokter Gigi
- Bidan KIA
- Kordes
- Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
- Juru Malaria
- Juru TB
- Juru Kusta
- Juru DBD
- Juru Diare
- Promkes
FPKK ( Forum Peduli Kesehatan Kes. Kec)
Bidan Desa (min : …. Org )
17
18
19
20
21
22
18
19
20
21
22
23
Poskesdes
Nama
Alamat
Hp
Ket
10

12. Rencana Kegiatan Tahunan 2014
Buku Kerja
Bides
No
Kegiatan
Poskesdes
Puskesmas/Kec.
Kabupaten
Form
BP7
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agt
Sept
Okt
Nop
Des
Status
Penanggung
Jawab
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV H K M
A Umum
1 POA tahunan
bides
2 Update Data Umum
bides
B Dalam Gedung
1 Pel. KIA & Konseling Bumil/Bulin/Bufas
bides
2 Pembentukan kelas Ibu
bides
3 Pel. Bayi & Balita
bides
4 Pelaporan
bides
C Luar Gedung
1 Posyandu & pemberian PMT
bides
- Droping PMT
bides
- Distribusi PMT
bides
2 Kunjungan PAUD
bides
3 Kunjungan Bumil Risti
bides
4 Kunjungan Gizi buruk
bides
Sweping anak yg blm di Imunisasi
bersama Vaksinator
Investigasi kasus kesakitan, kematian
6
ibu & bayi
5
7 Pertemuan IBI
bides
bides
Bikor KIA
D Evaluasi
1 Minilok Puskesmas
2 Pertemuan rutin di Puskesmas
Kapus
Bikor KIA
11

13. Buku Kerja
Bides
No
Program Unggulan Poskesdes Puskesmas/Kec.
Tahun 2014
Kegiatan
Sasaran
Tekhnis
Pelaksanaan
Penjab
Waktu
Pelaksanaan
Kabupaten
Form
BP8
Dana
Sumber
Rp
Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12

14. Buku
Kerja
Bides
No Bulan
Pantauan Calon
Partus Bulanan
Tahun 2014
Nama
Poskesdes
Usia
Taksiran
Umur
Anak
Hamil Dusun
Tgl
(thn)
Ke
(minggu)
Persalinan
Puskesmas/Kec.
Kabupaten
Form
BP9
Nama
Suami
Deteksi
(√)
Umur
Non
Risti
Tgl
Risti
Persalinan (√)
Normal Rujuk Tempat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
13

15. Buku
Kerja
Bides
No Bulan
Pantauan Kematian
Ibu, Bayi & Lahir Mati
Tahun 2014
Nama
Umur
Dusun
Poskesdes Puskesmas/Kec. Kabupaten
Form
BP10
Pantauan Kematian
(√)
Ibu
Bayi
Meninggal
LM Tanggal
Tempat
Penyebab
Kematian
Ket
1 Jan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14

16. Buku Kerja
Bides
No Bulan
Pantauan Kasus
Gizi Buruk Tahun 2014
Nama
Jenis
Umur
Kela
(bln)
min
Berat
badan
lahir
(gram)
Alamat
Poskesdes
Puskesmas
Kabupaten
Form
BP11
Berat Badan
Status (Tgl)
Panjang
Tgl
badan Ditemu Saat
Komplikasi Penanganan Perawa
ditemukan
Ideal
Sembuh Mati
(cm) kan ini
tan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
15

17. Buku Kerja
Bides
Penemuan Kasus : Penyakit
Menular Terpilih Thn 2014
Poskesdes
Kecamatan
No
Nama
Dusun
Tgl
ditemu
kan
Form
BP12
Penyakit
Umur
(thn)
Kabupaten
TB
Pengobatan OAT
Kusta
Pengobatan MDT
Sem
Tgl Lama Lain
Tgl Lama Lain buh
Pertama nya nya Pertama nya nya
Status (Tgl)
DO
Mening Keterangan
gal
Jumlah
16

18. Data KIA & Capaiannya
Tahun 2014
Buku Kerja
Bides
Poskesdes
Puskesmas/Kec. Kabupaten Form
BP13
Sasaran Kumulatif Setahun :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Bulin/bufas : …..
Bayi : ……
Balita : …..
PUS :
Capaian Indikator KIA
KN
Kematian
Kematian bayi
K1
K4
KF3
KB
KN1
Deteksi PN
Lngkp ibu (abs)
(0-11 bln)
Risti
0-7 hr 7-28 hr >28 hr
abs % abs % (abs) abs % abs % abs % abs % abs %
L P L P L P
Bufas
Bulan
Calon Par : …..
Bumil
No
Bumil Risti: ……
Bulin
Bumil : …….
……
Kematian
anak
Balita
(1-5 th)
17

19. Buku Kerja
Bides
Poskesdes
Data GIZI & Capaiannya
Tahun 2014
Sasaran
Puskesmas/Kec. Kabupaten
Format
BP14
Bayi : …….
Balita : ……..
Bumil: ……….
Capaian Indikator GIZI
No
Bulan
Gizi kurang
(abs)
Gizi buruk
(abs)
D/S
Bayi Balita Bayi Balita abs
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fe3 Bumil
%
Vit A Bayi Vit A Balita
abs
abs
%
%
abs
ASI
Rt
Eksklusif konsumsi
(abs) yodium
%
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Total
18

20. Buku
Kerja
Bides
Data Imunisasi
& Capaiannya
Tahun 2014
Poskesdes
Puskesmas/Kec.
Kabupaten
Form
BP15
Sasaran Bayi : …………..
Capaian Indikator IMUNISASI
No
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Total
BCG
abs %
Hb0
abs %
POLIO-1 POLIO-4 DPT-HB1 DPT-HB3 Campak Desa
abs % abs % abs % abs % abs % UCI
19

21. Buku Kerja
Bides
Angka Kejadian
Penyakit Menular
Tahun 2014
Poskesdes
Puskesmas/Kec
Kabupaten
Form
BP 16
Jumlah Penduduk : …………. Jiwa
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jenis Penyakit
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Total
Baru
TB
Lama
Kambuh
Kusta
Baru
Lama
20

22. Buku Kerja
Bides
No
Profil Kinerja
Utama
Aktifitas
1 Jml Posyandu
2 Jml Posyandu Lansia
Jml Balita Yg diimunisasi
2
Campak
3 Jml Kematian Ibu
4 Jml Kematian Bayi
5 Jml Kematian Anak Balita
6 Jml Kasus Gizi Buruk
7 Gizi Kurang
8 Cakupan D/S
9 Kasus TBC Baru
10 Kasus Kusta Baru
11 Kasus DBD
12 Kasus Malaria
Target Satuan
1
1
Poskesdes
Puskesmas/Kec. Kabupaten
Form
BP17
Capaian : 2014
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
buah
buah
anak
0
0
0
0
0
85
0
0
0
0
ibu
bayi
balita
kasus
kasus
%
kasus
kasus
kasus
kasus
21

23. KI
Format Investigasi
Format Pantau dan Rekam Jejak
Tgl Kematian
Tgl Lapor
Kab/Kota
……..
Yang Melapor
Yang Menerima
KEMATIAN IBU
Identitas IBU
KI
Kematian Ibu
Riwayat Kehamilan
No. Reg : 001.KI.01.2014
Riwayat Persalinan
Riwayat Nifas
Riwayat Kematian
- Nama :
- Umur :
Hamil ke :
- Alamat :
Desa ……………..., Kec ……………., Kab ………….
- Tempat Meninggal : ……………………
- Nama Suami :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
No
Respon Thd Kasus
Nama
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
Ka.Dinkes
Kabid Yankes
Kasie Ibu
Ka.PKM
dr. PKM
Bidan KIA
Bidan Kordes
Bidan Desa
Ka.RSUD
Kabid Pelayanan
dr.Obgin
dr.Anak
Penyebab
Kematian
Ket
No
Status
K M
No
Kehamilan
1
2
3
4
5
6
K1
K4
Imunisasi TT
Fe 3
Status gizi ( LILA)
Penyakit penyerta
4 Terlambat
1
1
2
3
4
6
Status
K M
Nifas
1
2
3
4
5
6
IMD/ASI Eksklusif
Patograf
MAK III
Komplikasi
Normal
Tindakan
No
Status
K M
KF 1
KF 2
KF 3
Komplikasi
Penyakit Penyerta
H
Resume
Ketimpangan
Pelayanan
H
Status
K M
Pembelajaran
Tindak Lanjut
Puskesmas
Kab/Kota
Dinkes Aceh
5
6
1
2
3
4
5
6
H
Penanganan
5
Persalinan
No
Rujuk
4
M
Peng.Keputusan
3
Status
K
Deteksi
2
H
22

24. KB
Format Investigasi
Tgl Kematian
Format Pantau dan Rekam Jejak
Tgl Lapor
Kab/Kota
……..
Yang Melapor
Yang Manerima
KEMATIAN BAYI
Identitas BAYI
Riwayat Kehamilan
No. Reg : 01/KB/I/014
Riwayat Kelahiran
- Nama :
Sex : L/P
- Umur :
Hari BB Lahir :
gr, lahir tunggal
- Alamat : Desa......................, Kec. ..................
- Tempat Meninggal :
_ Umur Ibu/Ayah : ……. thn/……. thn
- Nama Ibu/Ayah : ………………………../……………………..
No Respon thd pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
H
Status
K M
Ka.Dinkes
Kabid Yankes
Kasie Ibu
Ka.PKM
dr. PKM
Bidan KIA
Bidan Kordes
Bidan Desa
Ka.RSUD
Kabid Pelayanan
12 dr.Anak
1
Penyebab
Kematian
Riwayat Kematian
No
< 24 Jam
IMD
VIT.K
P.Tali Pusat
HB 0
Salap mata
Mandi > 6 jam
Pemant.tanda bhy
Pemeriks.fisik
Status
H K M
1 - 28 Hari
No
1
2
3
4
5
6
7
H
Status
K M
KN1
KN2
KN3
ASI.Eksklusif
BCG
Pemant.tnd bhy
Pemerks.fisik
No 29 hr - < 12 Bln
1
2
3
4
5
6
7
H
Status
K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi
VIT.A
Penimbangan
Stat.Gizi
Komp.Penyakit :
Panas tinggi,
Resume
Ketimpangan
Pelayanan
11 dr.Obgin
No
Perinatal/Neonatal
Asfiksia :
BBLR :
Ikterus :
Hipotermi :
Sepsis :
Trauma Lahir :
1
2
3
4
5
6
7
8
Nama
KB
Kematian Bayi
Ket
No
Kelalaian
Nakes
1
2
3
4
Tindak Lanjut
Penilaian awal
Kunjungan Nakes
Kewaspadaan
Penanganan
Status
H
K
M
Pembelajaran
Puskesmas
Kab/Kota
Dinkes Aceh
23

25. LM
Format Investigasi
Tgl Kematian
Format Pantau dan Rekam Jejak
Tgl Lapor
Kab/Kota
……..
Yang Melapor
Yang Manerima
BAYI LAHIR MATI
Identitas BAYI
Riwayat Kehamilan
No. Reg :
Riwayat Kelahiran
- Nama : ………………………….. Tgl lahir :……………….
Sex : L/P
- Umur : ……. Hari BB Lahir : …….. gr, BB : …. gr, lahir kembar/tunggal
- Alamat : ..............................., Kec. ............................., Kab.
- Tempat Meninggal : ……………………………….
_'-Umur Ibu/Ayah : ….. thn/…... thn
- Nama Ibu/Ayah : ………………………../…………………
No Respon thd pasien
1
Status
K M
Kabid Yankes
3
H
Ka.Dinkes
2
Nama
Kasi KIA
1
1 - 28 Hari
No
H
Status
K M
No 29 hr - < 12 Bln
KN1
KN2
KN3
Status
K M
1 ASI.Eksklusif
2 Imuniss dsr (BCG)
3
H
3 MP Asi
4 ASI.Eksklusif
5 BCG
4 VIT.A
5 Penimbangan
6 Pemant.tnd bhy
7 Pemerks.fisik
6 Stat.Gizi
7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi,
Perut kembung
Resume
Ketimpangan
Pelayanan
12
Penyebab
Kematian
Status
H K M
2
7 Pemant.tanda bhy
8 Pemeriks.fisik
Bidan Desa
Riwayat Kematian
1
5 Salap mata
6 Mandi > 6 jam
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayanan
11 dr.Obgin
No
< 24 Jam
No
3 P.Tali Pusat
4 HB 0
6 Bidan KIA
7 Bidan Kordes
Perinatal/Neonatal
Asfiksia :
BBLR :
Ikterus : Hipotermi :
Sepsis :
Trauma Lahir :
1 IMD
2 VIT.K
4 Ka.PKM
5 dr. PKM
8
LM
Lahir Mati
Ket
No
Kelalaian
Nakes
Status
H
K
M
Pembelajaran
Tindak Lanjut
Puskesmas
Kab/Kota
Dinkes Aceh
1
24

26. GB
Format Investigasi
Tgl Deteksi
Format Pantau dan Rekam Jejak
Tgl Lapor
Kab/Kota
……..
Yang Melapor
Yang Manerima
GB
GIZI BURUK
Identitas BAYI/ANAK
Gizi Buruk
Riwayat Penemuan Kasus
No. Reg :
Riwayat Penanganan Awal
Kondisi Saat ini
- Nama : ………………………….. Tgl lahir :……………….
Sex : L/P
- Umur : ……. Hari BB Lahir : …….. gr, BB : …. Gr
- Alamat : ..............................., Kec. ............................., Kab.
- Tempat Meninggal : ……………………………….
_'-Umur Ibu/Ayah : ….. thn/…... thn
- Nama Ibu/Ayah : ………………………../…………………
No Respon Petugas
H
1 Ka.Dinkes
2 Kabid Yankes
3 Kasie Gizi
4 Ka. PKM
Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan
Status
Nama
K
M
Tanggal
No
Tindakan
BB
SGZ
Foto Kasus
Keterangan
SBLM INTRV.
STLH INTRV.
H
H
H
-
5 dr. PKM
6 TPG
7 Bidan Desa
Resume Ketimpangan Pelayanan
-
-
8
9
10
Status
No
Kelalaian
Nakes
BBLR
1
2
ASI.Eks
2
Peny.Bawaan
3
Kunj. Posyandu
4
Peny.Infeksi
4
5
Asupan Makanan
Tindak Lanjut
Salah Pengukuran
3
Status
Kunjungan NAKES
5
No
Penyebab
1
6
H
K
M
6
H
K
M
Pembelajaran
Puskesmas
Kab/Kota
Dinkes Aceh
25

27. PT
Format Investigasi
Tgl Deteksi
Format Pantau dan Rekam Jejak
Kematian Karena Penyakit ………
Identitas PENDERITA
Umur :
Yang Melapor
Yang Manerima
PT
Penyakit
Terpilih
Riwayat Penemuan Kasus
No. Reg : ………..
- Nama :
Tgl Lapor
Kab/Kota
……..
Riwayat Penanganan
Riwayat Kematian
Bln
- Alamat : Dsn. ………………………………
Desa …………………….., Kec . …………………., Kab. ……………………..
- Kasus : ………………………
- Tanggal Kematian : ……………….. 2014
- Tempat Meninggal :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jabatan
Nama
H
Status
K M
Ka.Dinkes
Kabid P2PL
Kasie P2P
Ka. PKM
Pet. Diare Kab
Pet. Diare PKM
No
Penyebab
1
2
3
4
5
6
Dehidrasi/Diare
Tanggal
No
1
Tindakan
Patugas
Keterangan
2
Ket
No
1
2
3
4
5
6
Kelalaian
Nakes
Ket
Pembelajaran
Tindak Lanjut
Puskesmas
Kab/Kota
Dinkes Aceh
26

28. Daftar Nama Kematian & Gizi Buruk 2014
KB
Kab/Kota
……..
di Gampong : …………………………
Kasus : Lahir Mati
No
Nama
Umur
Pusk
Alamat
Kec.
Desa
Tgl
Ditemu
Dilaporkan
Tgl
Oleh
Tindak Lanjut
Tgl
Oleh
Puskesmas
Alamat
Kecamatan
Desa
Tgl
Ditemu
Dilaporkan
Tgl
Oleh
Tindak Lanjut
Tgl
Oleh
Puskesmas
Alamat
Kecamatan
Desa
Tgl
Ditemu
Dilaporkan
Tgl
Oleh
Tindak Lanjut
Tgl
Oleh
Tgl
Ditemu
kan
Dilaporkan
Tindak Lanjut
Jumlah
1
2
3
4
5
dst…
Kasus : Kematian ibu
No
Nama
Umur
Jumlah
1
2
3
4
5
dst…
Kasus : Kematian Bayi
No
Nama
Umur
Jumlah
1
2
3
4
5
dst…
Kasus : Gizi Buruk
Alamat
No
Nama
Umur
Puskesmas
Kecamatan
Desa
Tgl
Oleh
Tgl
Oleh
Jumlah
1
2
3
4
5
27

29. Contoh SMS
SMS Bidan Desa  Ka. Puskesmas
Ass. Yth Ka.Pusk …., dari (nama), bidan desa…); tanggal …./ jam …
1. Jml pendudk….../jml KK………….
2.Sasaran bumil….../sasaran bulin……
3.calon partus bulan …………..
-jml bumil risti yg akan partus….
-jml bayi lahir……
-jml bayi meninggal……... (nama/umur/almt/penyebab/tempat meninggal)
-jml ibu meninggal……... (nama/umur/almt/penyebab/tempat meninggal)
-jml gizi buruk………. (nama/umur/bb/almt/Peny. penyerta)
Trm ksh (nama) cc : Kadinkes Kab/Kota, Bikor
SMS Kasus
DARI ………………….. TGL;…………………….. JAM…………….
1. Kasus ………….
2. Nama / Umur / Alamat ;
3. Kronologis ………………….
Trm ; Nama / Jabatan; ……………….………/….…………..; Cc……………………………
28