permohonan

1. PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756
Tanjung Seri, 01 September 2020
Nomor : Kepada Yth :
Sifat : Bapak Bupati Batu Bara
Lamp : d/p Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Perihal : Permohonan Operasional Perizinan Terpadu Satu Pintu
UPT. Puskesmas Sei Suka Kabupaten Batu Bara
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan peraturan Bupati Batu Bara No.97 Tahun 2017 Tentang Pelimpahan Kewenangan
Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Batu
Bara.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Juni Hainarida
Tempat/Tanggal Lahir : Pagurawan, 15 Juni 1967
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Tanjung Gading, S-27-05, RT 001/RW 001
Perk. Sipare Pare,Kec. Sei Suka
Nomor Handphone : 081370059702
Dengan ini memeberitahukan kepada Bapak, kiranya dapat membrikan Izin puskesmas Terhadap
Usaha saya :
Nama Usaha : UPT Puskesmas Sei Suka
Alamat Usaha : Dusun I, Desa Tanjung seri
Kecamatan Sei Suka, Kabupaten Batu Bara
Untuk melengkapi permohonan ini turut dilampirkan
 Surat Permohonan Bermatrai Rp.6000
 Pas Photo Terbaru 4x6 = 2 Lbr
 Foto Copy KTP Pemohon
 Foto Copy NPWP UPT Puskesmas Sei Suka
 Salinan Peraturan Bupati No 32 Tahun 2018 Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata kerja UPT Kesehatan Puskesmas Kabupaten Batu Bara
 Salinan Peraturan Bupati No 445/Dinkes/2019 Tentang Katagori Kawasan Wilayah Puskesmas
Dan Kemampuan penyelenggaraan Puskesmas Kabupaten Batu Bara
 Salinan Surat Keterangan Tanah atas Nama Badan Hukum pemilik UPT Puskesma Sei Suka atau
Surat Pernyataan Persetujuan dari pemilik Tanah
 Dokumen Kelayakkan
 Daftar Sarana dan Prasaran yang dimiliki
 Profil UPT. Puskesma sei Suka Meliputi Struktur organisasi Kepengurusan , Ketenaga kerjaan,
sarana Prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang di berikan

2.  Denah UPT Puskesmas Sei suka
 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara
 Surat Keterangan Domisili Usaha Dari Desa/ Lurah
Demikian Permohonan ini saya sampaikan , atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.
PEMOHON
( dr. JUNI HAINARIDA )
NIP.19670615 200212 2005

3. PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756
JENIS DAN JUMLAH LIMBAH YANG AKAN DI KELOLAH
DI UPT PUSKESMAS SEI SUKA
1. LIMBAH PADAT
 Karakteristik dan Jenis Limbah Padat yang dihasil kan dari Kegiatan UPT Puskesmas Sei
Suka yaitu ; Berasal dari kegiatan UPT. Puskesmas Sei Suka , contoh : Kertas, plastik dan
sisa makanan dll.
Jumlah Limbah : Limbah padat yang dihasilkan adalah 1,96 kg/hari
2. LIMBAH CAIR
Karakteristik dan jenis Limbah cair dari operasional UPT Puskesmas Sei Suka berasal
dari beberapa sumber :
1. Limbah Medis
Berasal dari pelayanan rawat jalan puskesmas contoh : limbah cair dari ruang
laboratorium, ruang tindakan serta ruang poli
2. Limbah Non Medis
Bersal dari Limbah cair domestic contoh : Limbah dari toilet Pasien dan Pegawai, serta
Rumah Dinas UPT Puskesmas Sei Suka
Jumlah Limbah : Besaran limbah cair yang dihasilkan 0,72 m3/hari,055 dialirkan ke
drenase dan 0,17 dialirkan di septic tank.
3. LIMBAH B3
Karakteristik dan Jenis Limbah B3 :
1. Limbah Medis
Limbah yang berasal dari Pelayanan rawat jalan Puskesmas Terdiri atas :
1. Limbah Infeksius , Contoh : Kapas, Kasa, Perban, Masker, Handscoond dll
2. Limbah Infeksius Benda Tajam Contoh : Spuit, Nald, Ampul, Plakon dll
Jumlah Limbah B3 Medis adalah 2 kg/bulan
2. Limbah Non Medis
Berasal dari kegiatan Puskesmas sei suka, Contoh oli Genset dan Apar, Bola Lampu dan
Aki Bekas.
Jumlah Limbah B3 Non Medis adalah :
1. Oli Bekas Sebanyak 100 L/Tahun.
2. Bola Lampu Sebanyak 10 buah/Tahun
3. Aki Bekas 1 Unit/Tahun
4. Apar 1 Unit/ 3 Tahun

4. PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756
TATA LETAK PENEMPATAN LIMBAH
DITEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA
P
I
N
T
U
M
A
S
U
K
LIMBAH PADAT
LIMBAH CAIR
LIMBAH B3 MEDIS
LIMBAH B3 NON MEDIS

5. PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756
DESAIN KONTRUKSI TEMPAT PENYIMPANAN
Tempat Penyimpanan limbah sementara berada di belangkan bangunan Puskesmas Sei Suka

6. PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SUKA
Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
Kode pos 21657,Email: Puskesmas.seisuka@yahoo.co.id ,No Hp: 0812 6945 5756
PROSES PENGUMPULAN DAN PERPINDAHAN LIMBAH SERTA PENGELOLAAN
PASCA PENGUMPULAN
1. Limbah Padat
 Limbah padat dari setiap ruangan di kumpulkan menjadi satu dan setiap 1x24 jam
dibersihkan lalu dibakar di tempat pembakaran limbah padat.
2. Limbah Cair
 Limbah medis dialirkan ke drainase
 Limbah Non Medis dialirkan ke Saptic Tank
3. Limbah B3
 Limbah B3 Medis dan Non Medis dari setiap ruangan pelayanan dikumpulkan dan
disimpan di tempat penyimpanan sementara yaitu didalam bangunan inccenerator