20100620ｂ型肝炎と向き合いましょう

Ｂ型肝炎と
向き合いましょう！
放っておくのが一番、危険です

2010/06/20 市民公開講座

本日の講演への感謝を
すべての肝炎患者さんと御家族、
本日の機会を与えて下さった皆様方、

そして忍耐強く私を支えてくれる妻へ

送らせていただきます

お役に立てますように！

2010/06/20 市民公開講座 B型肝炎と向き合いましょう！

私（はやさかあきら）は？

• 医者です
• 木更津で育ちました
• 父を肝臓病（Ｃ型肝炎）で亡くしました
• 肝臓専門医です
• 診療所の院長（開業医）です
• 肝炎ウイルスとではなく、肝炎患者さんとともに
戦っています
• 今日は研究発表ではありません。
実地診療情報提供の場です。


参考にした主な新しい資料
• 2010年Ｂ型肝炎治療ガイドライン（2010年3月）

• 日本肝臓学会神戸コンセンサス２００９・Ｂ型肝
炎の診断と治療（雑誌：肝臓2010年5月号）

• 日本肝臓学会・教育講演会：Ｂ型肝炎の診断と
治療（2010年5月28日山形）


Ｂ型肝炎と向きあうためには、
• 肝臓病研究が進歩していることに注意しましょう
• 肝臓・病について知りましょう（なぜ、向き合うべきか？）
• Ｂ型肝炎の経過を知りましょう
• Ｂ型肝炎の診断方法を知りましょう
• Ｂ型肝炎の治療方法・選びかたを知りましょう
• Ｂ型肝炎治療助成制度についてしりましょう
• Ｂ型肝炎時の生活上の注意を知りましょう
• Ｂ型肝炎の予防方法・注意を知りましょう


肝臓病研究の進歩
• B型肝炎の研究は、どんどん進歩しています

• 少し前の「常識」がくつがえされてきました
• でも、今でも分かりにくく、患者さん、ひとりひ
とりで病状が異なります

• 元気で過ごせるように最新研究成果のもとで
診療を受けましょう

肝臓病研究の進歩：最新知識のもとで診療を
• 40年位前：Ｂ型肝炎ウイルスの手掛かりがみつかりました

• 30年位前：私が医者になって4年後、４週間のインターフェロン治
療許可）（HＢe抗体が陽性になるのが治療目標）

• ２0年位前：短期間のインターフェロン治療が見直されていた頃
（ＨＢｅ抗体陽性の人からの感染は重症化？と混乱！）

• １0年位前：飲薬ゼフィックスが許可・インターフェロン長期治療可
能になった頃）Ｂ型肝炎ウイルスはＨＢｓ抗体陽性でも体に残る？

• 最近：２年前バラクルードが許可、（成人でも急性肝炎の慢性化
が増加、ジェノタイプの違い）


肝臓


肝臓について知りましょう

 肝臓は右上腹部にあり，
約1～1.5kgある．

 胃腸からの血液が集まり、
門脈となり，肝臓に至る．


肝臓の働き
さまざまな代謝作用を行う．
糖糖分の貯留と放出を調節
たんぱくアルブミン，血液の凝固たんぱくなど
合成アンモニアの代謝
脂肪コレステロールの代謝，脂肪酸の代謝
ビリルビン壊れた赤血球からビリルビン合成

解毒や排泄
 薬物の解毒，アルコールの代謝
 細菌や異物，毒素を処理する．
 ホルモンの代謝


慢性肝臓病の経過
正常肝
肝硬変

肝不全
症状に乏しい

慢性肝炎癌死肝臓癌

肝機能検査と呼ばれるAST(GOT）ALT(GPT）

 肝細胞が傷つくと細胞内のGOT,
GPTが漏れ出して，血管内に移行
する。
 GOT, GPT(特にGPT)は他の臓器に
あまり含まれていないため，その
血液中の高さは肝障害を反映．
 細胞膜の障害程度を反映する．

注意点！ AST、ALTが正常でも肝臓が硬くなってい
る場合があります。
正常範囲内であっても安心しすぎないでください。

肝硬変と肝臓癌は防ぎたいし、
早く対処したい：適切な定期検査を
• 肝臓の画像診断検査
– 腹部超音波検査（単純・造影）
– Ｘ線ＣＴ（単純造影）
– ＭＲ他
– （ファイブロスキャン）（肝臓の硬さ検査）
• 肝臓の血液検査
– 肝機能検査・血小板数
– 腫瘍マーカー
– 線維化マーカー


US超音波検査（エコー）


超音波検査にも弱みがあります。

造影ＣＴなどで補いましょう！


肝臓病


肝臓病の原因
• 肝炎ウイルス性（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｅ、他）
• 自己免疫性（自己免疫性肝炎・
原発性胆汁性肝硬変症）
• アルコール性
• アルコール性以外の代謝性・脂肪性（最近注
目）
• 薬物性
• 遺伝性他

肝炎ウイルスの種
類

今日の主役です
結構、手ごわい相手
ですが、立ち向かい
ましょう


B型肝炎とは、どんな病気でしょう
か？（簡単版）
1. B型肝炎ウイルスという肝臓が好きなウイルスが、血液などを介
して体内に入って起こる肝臓病です。経過には個人差がありま
す。
2. 血液検査（HBｓ抗原検査）で診断されます。
3. 時期によっては黄疸など症状があることもありますが、症状がな
くとも、肝臓が硬くなり、働きが低下したり（肝硬変）、肝臓癌がで
きる確率が、感染していない方と比べると高いことが知られてい
るので、十分な注意（生活面・定期的な診療による病状把握）が
必要です。
4. 現在は飲み薬・注射などで、病状の進行が食い止められたり、改
善していく方が増えてきています。
5. 今年から、治療費の公的助成が飲み薬、注射ともに受けられる
ようになりました。治療の必要性など主治医を持ってよく相談しま
しょう。

ＨＢＶは血液を介して感染します
1. 垂直感染
1. 出産時の母子感染
2. 乳幼児期？の医療行為に伴う感染
2. 水平感染
1. 性交渉
2. 覚せい剤・麻薬の回し打ち
3. 刺青
4. ピアスの穴あけ時
5. 輸血
6. 医療行為に伴う事故


Ｂ型肝炎ウイルスの生活

比較的新しい新常識
現在、「治った」と言われても肝臓の細胞の中に残っている（ＨＢs抗体陽性でも）


Ｂ型肝炎ウイルスの遺伝子型
（Ａ－Ｈ）違いがあります


についてもう少し知りましょう

注意！（0.5-0.8%/年）

注意！
（2％/年）

注意！（1.2-8.1%/年）
注意！（0.1-0.4%/年）

最近、増えつつあります。（遺伝子型Ａ）


B型肝炎ウイルスの検査（たくさんある）

1. HBｓ抗原・抗体
2. HBe抗原・抗体
3. ＨＢｃ抗体
4. Ｂ型肝炎ウイルス量
5. ＨＢＶ遺伝子型（ＡからＨ）
将来、治療法の選択に重要となることでしょう！


診断
ＨＢｓ抗原陽性


HBe抗原 HＢe抗体
• Ｂ型肝炎ウイルスが
– 野生株か
– 変異株か
– を表現

• ＨＢＶＤＮＡ量（ウイルス量）が多く
ＡＬＴが高ければ、ＨＢe抗原抗体
の陽性陰性関係なく、活動性肝炎
である。


一般的な診断・検査・方針決定の流れ

定期的な画像
検査は必須

ＨＢe抗原・抗体の陽性陰性は参考に
なるが、結局、ＡＬＴの高低，ウイルス量の
多いか少ないかで大きな方針は決まる


血液中B型肝炎ウイルス量と
肝臓癌発癌の関係(中華民国）


症状がなくても次の点に気をつけてくださ
い！
1. 定期的に診療を受けましょう（肝臓癌の発見、肝硬変への
進行を見逃さないために）

2. 血液検査と画像検査（超音波検査とCT）の両方を受けましょう

3. 血液検査結果では特に次の検査結果に注意しましょう！
1. 血小板数
2. B型肝炎ウイルスDNA量
3. ALT（GPT)
4. 腫瘍マーカー（アルファフェトプロテイン・PIVKA-II）

4. 薬を服用している場合は忘れないでください。


ここまでの内容が治療法以外の
最重要点です。
• B型肝炎・キャリアと診断を受けられた際は辛
かったと思いますが、進行、悪化、発癌予防、
発癌時早期発見を目指し、

• B型肝炎を持っておられる事を、しっかりと受
け止め、どうか放置なさらないでくださるよう
に御願い致します。


治療
Ｂ型肝炎を進めたくない


ウイルス性慢性肝炎の治療の目
標
• 肝硬変への進行をくい止め、あるいは遅らせ
て、合併症や肝不全を防ぐ。

• 肝臓癌の発生を抑える・早期に発見（画像診
断が勝る）する

• これらの目標達成のため、肝炎を沈静化させ
るか、ウイルスを血液・体内から追い出す。

肝臓に残るＢ型肝炎ウイルス遺伝子


から、治療方針の選択を考えましょう

３５歳までには自然におこ
ることがあるので、３５歳で
方針が変わる

無治療とは
異なります
B型肝炎の治療

状況により現在は、
最善を尽くほとんど
しましょう行われな
い。


B型肝炎の抗ウイルス治療
• インターフェロン
– アルファインターフェロン（千葉大では１９８２年治験開始）
1987年から4週間、
2002年から24週間認可
– ベータインターフェロン1986年から
– ペグインターフェロン（アルファ型）：治験中
• 核酸アナログ
– ラミブジン（ゼフィックス）：2000年から
（ＨＩＶだけの薬だった）
– アデフォビル（ヘプセラ）：2004年から
（それまで緊急では製薬会社の好意のもと、個人輸入であった）

– エンテカビル（バラクルード）：2008年から


インターフェロンと核酸アナログの比
較

遺伝子型Ａ型、Ｂ型に効果的


治療薬の効く主な場所

インターフェロン


Ｂ型肝炎治療ガイドライ
ン


平成22年B型慢性肝炎の
治療ガイドライン

1. 35歳未満の治療ガイドライン
2. 35歳以上の治療ガイドライン
3. 補足
4. ゼフィックス服用中の患者さんに対す
る核酸アナログ製剤治療ガイドライン


Ｂ型肝炎治療ガイドライン
• 治療対象者は
– ＡＬＴ31ＩＵ/Ｌ以上で、ＨＢＶＤＮＡ量は

– ＨＢｅ抗原陽性者は： 5 logコピー/ｍL以上
– ＨＢｅ抗原陰性者は：４ logコピー/ｍL以
上
– Ｂ型肝硬変の方は： 3 logコピー/ｍL以上


インターフェロン・シークエンシャル療
法
• 核酸アナログ治療で
ＨＢｅ抗原が陰性化した患者さん、または陰性患者さん
で核酸アナログを飲まなくてもすむように、
インターフェロンと核酸アナログを1ヶ月間併用し、
全体でインターフェロン6カ月治療とし、治療を中断する
治療法
１ヵ月５ヵ月

核酸アナログ製剤
インターフェロン


Ｂ型慢性肝炎の治療ガイドライン
３５歳未満
HBV DNA量 7 log copies/mL 7 log copies/mL
HBe抗原以上未満
1. インターフェロン 1. インターフェロン
e抗原陽性 2. バラクルード 2. バラクルード
1. シークエンシャル療法 1. 経過観察または
バラクルード
2. バラクルード 2. インターフェロン
e抗原陰性
血小板１５万未満またはＦ２以上の進行患者さん
には最初からバラクルード


Ｂ型慢性肝炎の治療ガイドライン
３５歳以上
HBV DNA量
7 log copies/mL 7 log copies/mL
HBe抗原
以上未満
1. バラクルード 1. バラクルード
e抗原陽性 2. シークエンシャル療法 2. インターフェロン

1. バラクルード
e抗原陰性バラクルード 2. インターフェロン


バラクルード服用された方の一例


ゼフィックス服用中Ｂ型慢性肝炎患者さんに
対する核酸アナログ製剤治療ガイドライン

ＨＢＶＤＮＡ量
治療法
2.1 log
copies/mL 原則バラクルード 0.5mg/日に切り替え
未満持続

ゼフィックス耐性
2.1 log バラクルード 0.5mg/日に切り替え可
ウイルスなし
copies/mL
以上ゼフィックス耐性
ウイルスありヘプセラ 10mg/日併用


ゼフィックス・ヘプセラ併用
再開された方の一例


Ｂ型肝炎治療助成制度


Ｂ型肝炎治療助成制度
• 2010年4月より医療費助成制度の対象が拡大し
ました。
• Ｂ型慢性肝炎・肝硬変に対する核酸アナログ製
剤治療も医療費助成の対象に追加されました。
（以前はインターフェロン治療だけ）
• 患者さんの自己負担限度額が減額されました。
（１万円、２万円）


予防


ＨＢＶ感染予防
1. 垂直感染予防（ＨＢＶキャリアの母親からの出産
時）
健康保険による子供への免疫グロブリンとワク
チンの投与

2. 水平感染予防
1. 生活上の注意
2. 輸血用血液の検査の徹底：抗原検査と核酸増殖
検査
3. 医療器具のディスポーザブル化や適切な消毒

B型肝炎垂直感染予防
ＨＢＶキャリア妊婦さん乳児への対応

2010/06/20 市民公開講座

出産時の予防がキャリア
率を、これだけ減らした、
大きな要因と考えられま
す。

2010/06/20 市民公開講座

水平感染予防
Ｂ型肝炎ウイルスワクチン接種対象
者


B型肝炎水平感染予防ワクチン注射
スケジュール
ワクチン注射

5年は有効

生活上の注意


Ｂ型肝炎ウイルスキャリア生活上の注
意


Ｂ型肝炎ウイルスキャリア生活上の注
意
• お酒は？食事は？
– 基本は禁酒
– 食事は肥満はさける、肝硬変の方は夏の海産物
に御注意、それ以上はデータが、バラバラ
• 運動は？：筋肉は第2の肝臓といわれるので、
基本は可
– 無症候性キャリア：過労が続かなければ問題なし
– 慢性肝炎：過労が続かなければ問題
なし
– 肝硬変：筋力を衰えさせない程度
に

以上、
Ｂ型肝炎と
向き合いましょう！
放っておくのが一番、危険です
を終わります

2010/06/20 市民公開講座

御清聴ありがとうございました

今日の市民公開講座の内容が
少しでも皆様のそれぞれの立場からの
B型肝炎との明日からの「向き合い」に
御役にたつことができますよう願っておりま
す。

また、関係各位に深謝いたします。

はやさかあきら

20100620ｂ型肝炎と向き合いましょう

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