1. MÉTODOS E PRÁTICASMÉTODOS E PRÁTICAS
DOCUMENTAIS DEDOCUMENTAIS DE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
Professora Geandra QuirinoProfessora Geandra Quirino
2. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
Processo de Enfermagem:Processo de Enfermagem:
1.1. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem ––
anamnese ou história de saúde,anamnese ou história de saúde,
exame físico, análise de examesexame físico, análise de exames
complementares;complementares;
2.2. Diagnóstico de Enfermagem;Diagnóstico de Enfermagem;
3.3. Prescrição de Enfermagem;Prescrição de Enfermagem;
4.4. Implementação;Implementação;
5.5. Evolução.Evolução.
3. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
SemiologiaSemiologia
““É o estudo dos sinais e sintomas dasÉ o estudo dos sinais e sintomas das
patologias humanas. A palavra vem dopatologias humanas. A palavra vem do
gregogrego semeionsemeion=sinais e=sinais e
lógoslógos=tratado/estudo.=tratado/estudo.
A semiologia, base da prática clínica, requerA semiologia, base da prática clínica, requer
não apenas habilidade, mas tambémnão apenas habilidade, mas também
ações rápidas e precisas.”ações rápidas e precisas.”
(ADRIS, D.A. et al, 2006)(ADRIS, D.A. et al, 2006)
4. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
SemiotécnicaSemiotécnica
Aplicação de técnicas específicas,Aplicação de técnicas específicas,
baseadas nos dados levantadosbaseadas nos dados levantados
através da semiologia.através da semiologia.
5. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
Requisitos Essenciais:Requisitos Essenciais:
1.1. Capacidade de ComunicaçãoCapacidade de Comunicação
2.2. Capacidade de InteraçãoCapacidade de Interação
3.3. RespeitoRespeito
4.4. Conhecimento teórico-científicoConhecimento teórico-científico
5.5. Pensamento CríticoPensamento Crítico
6. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
Os dados do históricoOs dados do histórico
correspondem à história decorrespondem à história de
saúde, ao exame físico e aossaúde, ao exame físico e aos
resultados dos exames doresultados dos exames do
paciente.paciente.
(Brunner & Sudart, 2009)(Brunner & Sudart, 2009)
7. História de SaúdeHistória de Saúde
A história de saúde é colhidaA história de saúde é colhida
para determinar o estado depara determinar o estado de
bem-estar ou doença de umabem-estar ou doença de uma
pessoa e é mais bempessoa e é mais bem
empreendida como parte daempreendida como parte da
uma entrevista planejada.uma entrevista planejada.
8. ENTREVISTAENTREVISTA
Caracteriza-se por ser a parteCaracteriza-se por ser a parte
da avaliação clínica em que oda avaliação clínica em que o
enfermeiro levanta dadosenfermeiro levanta dados
pertinentes ao estado físico dopertinentes ao estado físico do
paciente permitindo apaciente permitindo a
identificação de problemas reaisidentificação de problemas reais
e/ou potenciais de enfermagem.e/ou potenciais de enfermagem.
9. ENTREVISTAENTREVISTA
Trata-se de uma técnica deTrata-se de uma técnica de
comunicação direcionada;comunicação direcionada;
É capaz de levantarÉ capaz de levantar
informações que podeminformações que podem
direcionar o enfermeiro sobre odirecionar o enfermeiro sobre o
que investigar no exame físico eque investigar no exame físico e
complementa os dados obtidoscomplementa os dados obtidos
no mesmo, proporcionando ano mesmo, proporcionando a
determinação do DE;determinação do DE;
10. ENTREVISTAENTREVISTA
Proporciona o início de umaProporciona o início de uma
relação de interação erelação de interação e
confiança entre enfermeiro xconfiança entre enfermeiro x
paciente;paciente;
Não deve ficar restrita somenteNão deve ficar restrita somente
ao momento da admissão doao momento da admissão do
paciente;paciente;
Deverá ser aplicada a familiaresDeverá ser aplicada a familiares
ou mesmo pessoas conhecidasou mesmo pessoas conhecidas
e próximas do paciente.e próximas do paciente.
11. REQUISITOS BÁSICOS PARAREQUISITOS BÁSICOS PARA
UMA BOA ENTREVISTAUMA BOA ENTREVISTA
O paciente deverá estar confortável;O paciente deverá estar confortável;
Deve permitir que ele se expresseDeve permitir que ele se expresse
plenamente;plenamente;
Deverá ser usado uma linguagemDeverá ser usado uma linguagem
compatível com o nível cultural docompatível com o nível cultural do
paciente;paciente;
Deve-se estar atento para a comunicaçãoDeve-se estar atento para a comunicação
não verbal;não verbal;
Deve-se proporcionar um ambienteDeve-se proporcionar um ambiente
reservado;reservado;
Deve-se transmitir segurança – olhar nosDeve-se transmitir segurança – olhar nos
olhos do paciente, e tranquilidade;olhos do paciente, e tranquilidade;
Deve-se respeitar a privacidade doDeve-se respeitar a privacidade do
paciente.paciente.
12. ATENÇÃO!!!!ATENÇÃO!!!!
SEMPRE QUE POSSÍVELSEMPRE QUE POSSÍVEL
CONFRONTAR OS DADOSCONFRONTAR OS DADOS
COLHIDOS NA ENTREVISTACOLHIDOS NA ENTREVISTA
DO PACIENTE COMDO PACIENTE COM
FAMILIARES OU PESSOASFAMILIARES OU PESSOAS
DE PRÓXIMA CONVIVÊNCIADE PRÓXIMA CONVIVÊNCIA
13. OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO
A entrevista não deverá serA entrevista não deverá ser
considerada um método deconsiderada um método de
coleta de informaçõescoleta de informações
ESTÁTICO.ESTÁTICO.
Precisa ser DINÂMICO.Precisa ser DINÂMICO.
14. REQUISITOS ESSENCIAISREQUISITOS ESSENCIAIS
PARA UM BOM ENFERMEIROPARA UM BOM ENFERMEIRO
ENTREVISTADORENTREVISTADOR
Compreender a importância destaCompreender a importância desta
etapa para assistência;etapa para assistência;
Ter conhecimento teórico científico eTer conhecimento teórico científico e
raciocínio crítico-reflexivo;raciocínio crítico-reflexivo;
Ser comprometido e interessado;Ser comprometido e interessado;
Ter perfil de “investigador”;Ter perfil de “investigador”;
Ser capaz de relacionar-se com oSer capaz de relacionar-se com o
ser humano;ser humano;
Ser capaz de comunicar-seSer capaz de comunicar-se
efetivamente.efetivamente.
15. ETAPAS DA ENTREVISTAETAPAS DA ENTREVISTA
Identificação pessoal do pacienteIdentificação pessoal do paciente
Queixa principalQueixa principal
Histórico de doenças pregressasHistórico de doenças pregressas
Histórico de doença atualHistórico de doença atual
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
Hábitos de vidaHábitos de vida
16. IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO
NomeNome
IdadeIdade
GêneroGênero
RaçaRaça
Estado civilEstado civil
Grau de instrução/profissãoGrau de instrução/profissão
Procedência/naturalidadeProcedência/naturalidade
ReligiãoReligião
Data da internaçãoData da internação
17. QUEIXA PRINCIPALQUEIXA PRINCIPAL
Tipo de agravo ou sintomaTipo de agravo ou sintoma
específico que motivou a procuraespecífico que motivou a procura
pelo serviço de saúde;pelo serviço de saúde;
Quando teve início;Quando teve início;
Relação com algum outro evento ouRelação com algum outro evento ou
fatores agravantes – patologia,fatores agravantes – patologia,
alimentação, etc.alimentação, etc.
Relação com alguma doença deRelação com alguma doença de
base;base;
Associação com outra queixa;Associação com outra queixa;
Recorrência;Recorrência;
Intensidade.Intensidade.
18. HISTÓRICO DE DOENÇASHISTÓRICO DE DOENÇAS
PREGRESSASPREGRESSAS
Ocorrência de tal sinal ouOcorrência de tal sinal ou
sintoma anteriormente;sintoma anteriormente;
Existência de doenças ouExistência de doenças ou
procedimentos cirúrgicosprocedimentos cirúrgicos
tratados ou não anteriormente;tratados ou não anteriormente;
Comorbidades ou patologias deComorbidades ou patologias de
base – DM, HAS, Câncer, etcbase – DM, HAS, Câncer, etc
Necessidade de hospitalizaçãoNecessidade de hospitalização
anteriormente relacionado ouanteriormente relacionado ou
não à tais patologias.não à tais patologias.
19. HISTÓRICO DA DOENÇAHISTÓRICO DA DOENÇA
ATUALATUAL
Sinal e sintoma – queixaSinal e sintoma – queixa
principal;principal;
Intensidade;Intensidade;
Correlação com outro evento ouCorrelação com outro evento ou
patologia;patologia;
InícioInício
DuraçãoDuração
Agravante ou atenuanteAgravante ou atenuante
Dados clínicos complementaresDados clínicos complementares
21. ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS
MoradiaMoradia
Condições e práticas de saúdeCondições e práticas de saúde
AlergiasAlergias
Condições sócio econômicaCondições sócio econômica
VíciosVícios
22. IMPORTANTEIMPORTANTE
Após a coleta e análise dos dadosApós a coleta e análise dos dados
é imprescindível o REGISTROé imprescindível o REGISTRO
dos mesmos, ou pelo menos odos mesmos, ou pelo menos o
COMPARTILHAMENTO dasCOMPARTILHAMENTO das
informações, através deinformações, através de
comunicação verbal e escritacomunicação verbal e escrita
(Evolução de Enfermagem)(Evolução de Enfermagem)
23. DINÂMICADINÂMICA
Caso Clínico 1 – Paciente– Paciente
admitido numa unidade deadmitido numa unidade de
emergência com sintoma de doremergência com sintoma de dor
abdominalabdominal
Caso Clínico 2Caso Clínico 2 – Paciente– Paciente
admitido numa unidade deadmitido numa unidade de
saúde da família com sintomasaúde da família com sintoma
de cefaléia e após aferição dede cefaléia e após aferição de
PA, verificou-se HAS levePA, verificou-se HAS leve
24. DINÂMICADINÂMICA
Caso Clínico 3 – PacienteCaso Clínico 3 – Paciente
admitido na UTI com doradmitido na UTI com dor
precordialprecordial
Caso clínico 4 – PacienteCaso clínico 4 – Paciente
admitido na clínica médica comadmitido na clínica médica com
história de perda ponderalhistória de perda ponderal
repentina, febre vespertina,repentina, febre vespertina,
tosse com pouca expectoração.tosse com pouca expectoração.
25. EXERCÍCIOEXERCÍCIO
Realizar Entrevista deRealizar Entrevista de
Enfermagem direcionada paraEnfermagem direcionada para
os sintomas, informando dadosos sintomas, informando dados
fictíceos;fictíceos;
Análise crítica-reflexiva e clínicaAnálise crítica-reflexiva e clínica
dos dados;dos dados;
Registro dos dados;Registro dos dados;
Possível hipótese diagnóstica.Possível hipótese diagnóstica.
26. HÁBITOS DE VIDAHÁBITOS DE VIDA
Atividades laborativasAtividades laborativas
Práticas de exercício físicoPráticas de exercício físico
AlimentaçãoAlimentação
Sono/repousoSono/repouso
HidrataçãoHidratação
Função vésico-intestinalFunção vésico-intestinal
LazerLazer
ReligiãoReligião
Relacionamento pessoalRelacionamento pessoal