Reanimação Neonatal em Sala de Parto
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O documento discute os procedimentos de reanimação neonatal, incluindo: (1) a avaliação inicial do recém-nascido, (2) os passos iniciais de ventilação pulmonar e intubação traqueal, e (3) as condutas a serem tomadas se não houver melhora, como massagem cardíaca e medicações.
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- 1. Universidade Do Estado Do Amazonas Escola Superior De Ciências Da Saúde Internato De Saúde da Criança REANIMAÇÃO NEONATAL Acadêmica: Ana Cláudia Ferreira Professor: Rodrigo Duarte
- 2. Introdução 3 milhões de RN/ano 13 RN/dia – Asfixia Neonatal 1 a cada 2h 5 a termo PRN – Mortalidade Neonatal Precoce associada a Asfixia ao Nascer. DATASUS, 2012.
- 3. Introdução • Ventilação 1 em cada 10 • IOT ou Massagem Cardíaca 1 em cada 100 • Medicações 1 em cada 1000
- 4. EVIDÊNCIAS Texto disponível em www.sbp.com.br – 1o de Abril de 2013 Texto disponível em www.ilcor.org/home - 2010
- 5. “QUANTO MAIOR A DEMORA NA REANIMAÇÃO, MAIS DIFÍCIL ESTA SE TORNA E MAIOR O RISCO DE LESÃO CEREBRAL”
- 6. PREPARO PARA ASSISTÊNCIA História Materna • Intercorrências Clínicas • Intercorrências na Gestação • Trabalho de Parto • Termo e Mecônio Equipamentos • Fonte de calor radiante • Fonte de oxigênio, ar e vácuo • Material para aspiração • Material para ventilação • Material para oxigenação • Intubação e medicações Equipe • Pelo menos 1 profissional capacitado a realizar todas as manobras no RN
- 7. ANTECIPAÇÃO DO RISCO Moderado risco Cesariana Gemelaridade RCIU Prematuridade Pós-maturidade (bebês acima de 42 semanas) Isoimunização Rh Hipertensão induzida na gestação (DHEG) Sangramento vaginal Líquido amniótico meconial sem sofrimento fetal DM Apresentação anômala Alto risco Prematuro < 34 semanas < de 1.500 gramas Imaturidade pulmonar DM grave ou não controlado Pré-eclâmpsia Eclâmpsia Sofrimento fetal LA meconial com sofrimento fetal Malformações fetais Placenta prévia Descolamento prematuro de placenta (DPP) com sangramento
- 8. Preparo da sala Ligar berço aquecido Preparar o material de reanimação ventilatória (máscara, ambu, reservatório ligado a fonte de oxigênio, laringoscópio com lâmina reta 00, 0, 1, cânulas traqueais sem balonete (2,5 - 4), material para fixação) Preparar material de aspiração (sonda 6 ou 8 conectada a vácuo, intermediário de mecônio) Preparar material para cateterismo umbilical Preparar material para clampeamento de cordão(clamp, tesoura, gaze, álcool 70%) Preparar material para credeização: nitrato de prata Drogas para reanimação: Cristalóide isotônico (2 seringas de 20ml) Adrenalina: 0,1- 0,3ml/kg (1:9 SF, retirar 1ml) Bicarbonato 2mcg/kg SN
- 9. GESTAÇÃO A TERMO? AUSÊNCIA DE MECÔNIO? CHOROU AO NASCER? TÔNUS BOM? AO NASCER Caso SIM = ROTINA DA SALA DE PARTO
- 10. PRÉ ou PÓS-TERMO ou RESPIRAÇÃO IRREGULAR/APNÉIA ou HIPOTONIA PASSOS INICIAIS em 30 segundos Pegar o RN de lado e levá-lo até o berço Colocá-lo com cabeça para o lado da fonte de luz (Hipotermia/Hipertermia) Posicionar a cabeça em leve extensão Aspirar o RN com sonda, se necessário Enxugá-lo e desprezar os campos úmidos Reposicioná-lo
- 11. AVALIAÇÃO AO NASCER FC Principal parâmetro de indicação e eficácia da reanimação FR COR Qual destes RN está rosado?
- 12. Mas mano, e o APGAR? Não é utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras
- 14. LÍQUIDO MECONIAL • Posicionar e aspirar boca e nariz • Secar Respiração regular, FC>100, tônus bom • Sob visualização direta: Aspirar boca e hipofaringe com sonda N10 • Aspirar traquéia com CET Respiração irregular/ausente e/ou FC<100 e/ou hipotonia AVALIAR FC FR
- 15. DISPOSITIVO PARA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO Aspirar o excesso de mecônio, UMA ÚNICA VEZ! Se não responder VPP
- 16. Avaliação ao Nascer FC < 100 Apnéia ou Gasping Respiração Irregular
- 17. VENTILAÇÃO PULMONAR Procedimento mais simples, mais importante e mais efetivo em reanimação do RN na sala de parto
- 18. PASSOS INICIAIS • FC < 100 • Apnéia, Gasping ou Respiração Irregular 60 s • Ventilação com Pressão Positiva • Golden Minute % • Qual a concentração de oxigênio?
- 19. Ar ambiente x O2 a 100% em RN ≥ 34 semanas AR AMBIENTE ↓ tempo para iniciar respiração espontânea ou chorar ↑ mais rápido da FC ↓ da mortalidade neonatal precoce e com 28 dias 25% necessitou de oxigênio suplementar Se não respondeu, iniciar próxima com 100%
- 20. Ar ambiente x O2 a 100% em RN < 34 semanas Não há estudos sobre a concentração ideal Oximetria de pulso no lado direito
- 21. Uso de Oxigênio Suplementar RN ≥ 34 semanas • Ar ambiente • Se blender e oximetria disponíveis, ajustar conforme necessidade • Se não, O2 a 100% RN < 34 semanas • Se blender + oximetria, iniciar a 40% • Ajustar conforme necessidade • Caso não, ar ambiente e depois 100%
- 22. Qual dispositivo usar para VPP? Balão auto-inflável Balão inflado por fluxo Ventilador Mecânico Manual em T
- 23. MANOBRA DO C e E
- 24. Qual a frequência da VPP? 40 a 60 movimentos/minuto Iniciar com 20mmHg, aumentar SN (30-40) Observar expansão torácica
- 25. Sinais de VPP efetiva 1. Aumento da FC 2. Melhora do tônus muscular 3. Início da respiração regular Sem melhora, checar técnica: 1. Máscara 2. Via aérea 3. Pressão SUSPENDE R VPP
- 26. Sem resposta = IOT Golden Minute
- 28. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Indicação – MANTER VIA AÉREA PÉRVIA E SEGURA Aspirar mecônio em traqueia (RN não vigorosos) VPP inefetiva / prolongada Hérnia diafragmática Massagem cardíaca: deve-se intubar em todos os casos de parada cardíaca, a não ser que esteja ventilando adequadamente com máscara
- 29. EQUIPAMENTO PARA INTUBAÇÃO DIÂMETRO INTERNO DAS CÂNULAS TRAQUEAIS
- 32. POSIÇÃO DO RN
- 33. Posição correta da IOT Inserção da cânula orotraqueal TEMPO ENTRE INÍCIO DA IOT E VPP = 30 SEGUNDOS
- 34. Avaliação da IOT Melhora da FC Inspeção Elevação da Caixa Torácica Ausência de Distensão Abdominal Vapor de água na cânula Ausculta Entrada de ar nos pulmões Ausência de ruído no estômago Detector de CO2 expirado
- 35. Como ventilar? Pressão 20mmHg (aumentar SN, mt raro) Frequência 40 a 60 movimentos/min Avaliar efetividade: 1. Aumento da FC 2. Melhora do Tônus 3. Respiração regular
- 36. Conduta
- 37. Conduta
- 38. MASSAGEM CARDÍACA Só deve ser iniciada quando a ventilação pulmonar estiver bem estabelecida!
- 39. MASSAGEM CARDÍACA Indicação: FC < 60 bpm (parada cardíaca em RN) Posição correta: terço inferior do esterno
- 40. TÉCNICA DE MASSAGEM CARDÍACA Técnica dos polegares Vantagem: mais eficiente; Desvantagem: não é possível realizar cateterismo umbilical, pois os braços do reanimador estão em cima Técnica dos dois dedos Vantagem: favorece o cateterismo umbilical; Desvantagem: compressões menos eficazes, por isso, a fração de ejeção miocárdica é menor
- 41. MASSAGEM CARDÍACA No RN, a ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações) RITMO: 1, 2, 3 - VENTILA
- 42. POSIÇÃO CORRETA Fazer MC 1 cm abaixo da linha intermamilar, envolvendo o tórax, diminuindo o diâmetro ântero-posterior do tórax em 1/3 a 2/3 MC + VP = 45 a 60 segundos Reavaliar Complicações de massagem cardíaca Fratura de costelas Laceração de fígado
- 43. ABC Estabelecer Via Aérea Definitiva Tubo na traquéia – sem cuff Ventilação Não se usa ventilador durante REANIMAÇÃO! Máscara com AMBU com reservatório e O2 Circulação 3:1 45 a 60 segundos – REAVALIAR FC FC: Avalia a eficácia da reanimação
- 44. Conduta
- 45. E se não houver melhora?
- 46. Medicações Via preferencial: Veia umbilical ou sonda traqueal Via traqueal Adrenalina
- 47. ADRENALINA Concentração: diluir uma ampola de 1 ml em 9 ml de soro fisiológico; Dose: EV: 0,1 a 0,3 ml/kg de solução, em intervalos de 5 a 10 min; Traqueal: 0,5 a 1 ml/kg de solução (Dose única)
- 48. EXPANSORES DE VOLUME Indicação: RN com evidências de perda sanguínea (DPP ou placenta prévia) ou com sinais de choque (palidez, má perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente) Não houve melhora com VPP + MC + Adrenalina SF ou Ringer Dose: 10 ml/kg por 5 a 10 min.
- 49. Quando parar? Verificar efetividade da VPP + MC + IOT Administração de adrenalina e expansor de volume Assistolia após 10 min da reanimação com técnica adequada Considerar interrupção da reanimação
- 50. FLUXOGRAMA Verificar vitalidade do RN: Prover calor + aspirar + secar VPP +B&M Intubação Massagem Cardíaca Medicações SEMPRE! 1 EM CADA 1000 RN, desde que VPP correta
- 51. ALGORITMO
- 52. OBRIGADA!
Notas del editor
- Estudos indicam que neonatologistas experientes atribuem cor rósea a RN com saturação de O2 que varia de 20-100 A avaliação da cor das extremidades, tronco e membros é extremamente subjetiva e não tem relação com a saturação ao nascer A avaliação clínica da cor (rosada/cianose) não deve ser usada como indicador da saturação de oxihemoglobina no período neonatal imediato
- Head size (large occiput) – causes neck flexion. The infant’s tongue is relatively large in proportion to the rest of the oral cavity. It therefore more easily obstructs the airway, and is more difficult to manipulate with a laryngoscope blade. The infant’s larynx is higher in the neck (C3–4) than in an adult (C4–5). The epiglottis is angled away from the axis of the trachea, and it is therefore more difficult to lift the epiglottis with the tip of a laryngoscope blade. The narrowest portion of the infant larynx is the cricoid cartilage (compared to the vocal cords in an adult). Therefore a tracheal tube will pass through the cords and be tightly wedged against the tracheal wall at the level of the cricoid, causing damage to the tracheal mucosa and potential sub-glottic stenosis or post-extubation stridor. The trachea is relatively short, increasing the risk of bronchial intubation or extubation during patient transfer. No teeth in infancy. The child develops adult anatomy