4. Analisa insiden dengan RCA MAP KEMKES SEPT 2021.pdf

Analisa insiden dengan
Metode Root Cause Analysis (RCA)
dr Arjaty W Daud MARS FisQua

CURIVULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
ORGANISASI
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management
International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS
Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

SISTIMATIKA
1. Pendahuluan
2. Definisi
3. Apa itu RCA?
4. Bagaimana memulai RCA ?
• Investigasi
• Penyebab Insiden
5. Analisa insiden dengan Tujuh Langkah RCA
9/19/2021
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021
4

Analisis
Immediate Cause
Root Cause
Rekomendasi
( POA )
Pembelajaran
Improve (PDCA)
(Data)
Investigasi
Penyebab
(Faktor
Kontributor)
Solusi
9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 5

Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
464 inpatient suicides
455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related events
67 infection-related events
66 deaths following elopement
65 fires
58 anesthesia-related events
651 “other”
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
3548 / 10 thn
355 /thn
30 / bln
1/ hr

Root Causes of Sentinel Events
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Organization culture
Care planning
Continuum of care
Leadership
Environ. safety / security
Procedural compliance
Competency/credentialing
Availability of info
Staffing
Patient assessment
Orientation/training
Communication
(All categories; 1995-2005)
Percent of 3548 events
9/19/2021
arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021 7

• ROOT CAUSE : Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor
yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya
kejadian serupa.
• RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor
yang melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation
performance) termasuk kejadian sentinel event.
• Variasi kinerja - unexpected dan undesired outcome termasuk
sentinel event (unexpected occurrence) (JCI)
• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah
dari KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.

PRINSIP RCA
•Focus pada “problem solving” dalam sistem
bukan pada individu.
•RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :
1. Apa yang terjadi ?
2. Mengapa hal itu terjadi ?
3. Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
hal tersebut terulang lagi?

INVESTIGASI
• Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan
mencatat kronologis kejadian, mengidentifikasi masalah baik masalah
asuhan pelayanan pasien (Care Management Problem (CMP)
maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP),
mencatat staf yang terlibat dan menentukan siapa yang akan
diinterview.
*Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian
dalam proses pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien,
kapan dan dimana insiden terjadi.
*Investigasi insiden dibagi dalam tiga tingkat yaitu :
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, Simple
investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)
3. Investigasi Sentinel yang berdampak Nasional

PENYEBAB INSIDEN
2. Underlying Cause --Root Cause (Akar Masalah)
• One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that
contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired
outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the
undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired
outcome.
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
• The first “why” is to identify the proximate causes of the event. They
involve factors lying closest to the origin of an event .
• The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed
immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its
occurrence and, if eliminated or modified, would have prevented the
undesired outcome. Also known as the direct cause (s)
• Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay,
broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
9/19/2021

ICE BERG MODEL
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause
9/19/2021

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ?
Kegagalan
Dlm Observasi
pasien
Bed alarm
rusak
Nurse Call
rusak
Root Cause
Why ? Proximate Causes
Kesalahan
mencampur
(dispensing)
dosis racikan
Obat sedasi
Kesalahan
Cara
pemberian
Obat
sedasi
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ? Why ? Why ?
Why ? Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Why ?
Sist
Monitoring Sarana / Prasarana
Ketenagaan
Training
Sistem di
Farmasi
SOP
Pasien tidak
Tahu
penggunaan
Nurse call
9/19/2021

PENYEBAB INSIDEN
Immediate / Proximate / Direct Cause :
• Faktor Pasien
• Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
• Faktor tugas
• Faktor Lingkungan kerja
• Alat
Underlying Cause --- ROOT CAUSE
• Faktor Manajemen
• Faktor Institusi / Organisasi
• Faktor eksternal

FLOW CHART INSIDEN

KTD
(Treat etiology)
Prevent
Rekurens
Adverse Event
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
Treat
Symptomatik
Corrective Action
Preventive Action
Adverse
Event / KTD
Immediate
Cause
Symptom
Root
Cause
9/19/2021

IDENTIFY ROOT CAUSES
• Awali dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
• Mengapa terjadi penyebab langsung? Sistem dan proses
mana yang melatarbelakangi penyebab langsung?
. Gali data lebih kepada sistem daripada fokus pada human
error
. Tim Investigator sering memiliki masalah pada tahap ini .
(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab
langsung & tidak digali lebih dalam)
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi
diidentifikasi penyebab lain - disebut akar masalah

Differentiating root cause and contributing cause
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions,
the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.

Proximate causes vs Root causes
Penyebab langsung Akar Masalah
Salah label produk Problem komunikasi
Salah identifikasi Training staf tidak
adekuat
Teknik pemberian obat
tidak tepat
(mis. IM diberi IV)
Kompetensi esesmen
buruk
Example : Medication error.
9/19/2021

INVESTIGASI SEDERHANA
PENGUMPULAN DATA
PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
MASALAH
(CMP DAN / SDP
ANALISA MASALAH DENGAN “5W” :
PENYEBAB LANGSUNG & AKAR MASALAH
REKOMENDASI DAN RENCANA PERBAIKAN
Flow chart
FAKTOR KONTRIBUTOR

TUJUH LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
22
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. PETAKAN kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi
(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjat
y
CMP ?
SDP ?
Penyebab langsung ?
Akar masalah ?
Faktor Kontributor ?
INVESTIGASI KOMPERHENSIF (RCA)
9/19/2021 arjaty/RCA/FKTP/MAP/ 2021

1. IDENTIFIKASI INSIDEN
• Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly
happened”
• Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong
and focuses on the outcome, NOT why the outcome occurred.
• Gunakan Tools brainstorming
• Contoh Insiden (Sentinel event)
• Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang
salah
• Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar
mandi
• Pasien meninggal akibat salah pemberian obat

Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
• masalah serius / membahayakan pasien / RS
• masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau
organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :
• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh

2. Pilih Tim Investigator
• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih
dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang.
• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit
terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas
tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan
analisis.
• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.

3. Kumpulkan data
• Observasi langsung
- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2
yg berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video, gambaran
layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)
• Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
• Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)

Hasil interview
Hasil review
dokumen
Hasil observasi
9/19/2021 27

DOKUMENTASI
• Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan di pengadilan
2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.Menggambarkan insiden secara akurat
4.Mengorganisasi informasi
5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera
mungkin.
1.Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)
2.Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
3.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4.Kebijakan & Prosedur (SOP)
5.Integrated care pathway yg berhubungan
6.Pernyataan-pernyataan dan observasi
7.Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8.Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
9.Daftar staf yg terlibat
10.Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
1. Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada
laporan akhir insiden
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
3. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak /
kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :

TABULAR TIMELINE
• Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita
kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good
practice) dan masalah / CMP / SDP
Kapan digunakan Tabular Timeline ?
• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian
pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah.
Nilai Positif :
• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga
mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.

9/19/2021 31

TABULAR TIME LINE

TIME PERSON GRID
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
• Berguna pada keadaan jangka pendek
• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
• Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
• Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
• Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
• Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
• Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
 Nilai positif:
 Dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
 Nilai negatif:
 Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
 Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
 Terfokus pada individu

TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With
patient
(pt)
Ward Ward Ward Ward
Anaesthetist With pt,
Anaes
room*
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes room
With pt,
Anaes
room
ODP (Operation Dept
Practitioner) ?** Recovery Stores Recovery Anaes
room
Theatre staff nurse Theatre With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
Theatre With pt,
Anaes
room
Theatre sister Theatre
office
Theatre Stores ?** Stores
Scrub nurse Theatre Theatre Stores Theatre Theatre
Surgeon Break Break Theatre Theatre Theatre
Assistant Break Break Theatre Theatre Theatre
9/19/2021

5. Identifikasi Masalah
CMP (Care Management Problem) / SDP (Service Delivery Problem)
• Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care
Management Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service Delivery
Problem (SDP).
• Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian masalah
yang mengakibatkan insiden
• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
• Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.
Prinsip dasar CMP :
1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event.
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
• Kesalahan memberikan pengobatan
• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT

MASALAH
MASALAH CMP /SDP TOOLS
Petugas Farmasi lupa memindahkan ke
Container obat Kadaluarsa.
CMP 5 W
Petugas farmasi memberikan Vitamin B12
yang sudah kadaluarsa kepada pasien.
CMP 5W
CMP : care management problem
SDP : Service delivery problem
9/19/2021

6. ANALISIS INFORMASI
• 5 Why
• Change Analysis
• Barrier Analysis
• Fish bone
• Flow chart
• Cause and Effect analysis
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause

• Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
• Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
• Kapan menggunakan teknik ini?
1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi :
• Gejala (Symptom),
• Proximate cause
• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
• Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
5 WHY

Effects “caused by” Causes
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet
penghubung rusak
Tidak dimaintanance
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali
lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
5 WHY

Contoh RCA dengan 5 Why’s
pada Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum
1. Mengapa terjadi kegagalan untuk mengontrol HPP 4 jam setelah lahir? karena resusitasi yang tidak
memadai.
2. Mengapa resusitasi tidak memadai ? Karena kondisi serius yang dialamai pasien tidak diketahui atau
ditindaklanjuti.
3. Mengapa kondisi serius pasien tidak diketahui atau ditindaklanjuti ? Karena terlambat
mengidentifikasi adanya laserasi di leher Rahim yang parah dan terus mengalami perdarahan.
4. Mengapa terlambat mengidentifikasi adanya laserasi pada leher rahimnya parah ? Karena Persalinan
bayi yang tidak terkontrol menyebabkan robekan pada serviks posterior.
5. Mengapa Persalinan bayi yang tidak terkontrol? Karena bidan di puskesmas terlambat merujuk ibu
grande multipara dengan risiko tinggi ke RS, di mana transfusi darah tersedia jika diperlukan.
Penyebab kematian:
Perdarahan post partum (HPP) dengan kematian di ambulans selama transfer dari Puskesmas ke RS rujukan.
10/09/2021 Arjaty Daud/WPSD/2021 40

FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Mengapa Konsultan
tidak memeriksa
Pasien ?
Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat
Mengapa Perawat
tidak menghubungi
Konsultan ?
Karena Perawat sibuk
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada
Perawat yang lain
dalam Shift itu ?
Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
masalah seperti ini sudah sering terjadi
Mengapa hanya
2 Orang ?
Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi
Form G
9/19/2021
41

ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
• Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
 Analisis komparativ
 Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
 Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

baseline
comparison
Reality Ideal
differences
impact
 Membandingkan Reality dengan idealnya
 Membandingkan teori dengan praktek
Analisis perubahan / change analysis
9/19/2021

ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)
2. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
9/19/2021

*Click to edit Master text styles
*Second level
*Third level
* Fourth level
* Fifth level
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN
NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui
kondisi pasien
SpB tahu kondisi pasien,
bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -
T
andai bagian yang
akan dioperasi
T
andai tungkai bawah kanan,
dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
tidak dievaluasi ulang oleh
dokter bedah Ya Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Sudah dilakukan persiapan
oleh ODP & perawat OK Tidak -
Pemasangan tourniket
oleh ODP
T
ourniket dipasang oleh dokter
bedah ya Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
FORM ANALISIS PERUBAHAN
9/19/2021
45

ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;
1. Physical barier : mis. Bar code
2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.

ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Pasien
Barrier
Hazard Target
Melindungi target
dari hazard
Sumber potensial
menyebabkan harm /
kerugian
•Checks
•Protocols
Giving ECT to
patient
Wrong patient
No consent

BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah
ada?
Apakah
penghalan
g/ kontrol
berfungsi?
Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
apa dampaknya?
SOP menyatakan bahwa
dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
dan informasi transfer tidak lengkap.
2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda
operasi
Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
9/19/2021
49

Push or Pull, Right or left?
How did you know?

ANALISIS FISH BONE /
FAKTOR KONTRIBUSI
• Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan
dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
• Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat
faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP /
SDP

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor
Pasien
Faktor Individu /
Staf Faktor
Fasyankes
Faktor
Lingkungan Kerja
Faktor
Ekternal
RCA : Root Cause Analysis
(FAKTOR KONTRIBUTOR- KOMPONEN – SUBKOMPONEN)

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen
53

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen
54

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
(5)
Mengapa
(5 Why)
Untuk
mengidentifikasi
gejala / faktor yg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana
Pertanyaan
mendalam untuk
mengidentifikasi
akar masalah
Sederhana &
efektif. Dapat
digunakan untuk
individu / kelompok
Sebagian tidak setuju
dgn 5 x. Karena Akar
masalah bisa > 5, atau
< 5 tapi umumnya, dgn
5 x bertanya sudah
dapat menemukan akar
masalah.
Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)
Untuk
mengetahui faktor
kontributor suatu
masalah
Pada masalah
multifaset yg
panjang atau
rantai penyebab
yg kompleks
Diagram yg
digunakan untuk
menemukan faktor
penyebab
masalah tdd 9
faktor
Mudah
dilaksanakan
Tdp display visual
dari proses analisis
Tidak semua orang
merasa nyaman
dengan perangkat ini
Memerlukan waktu
agar familiar
Memerlukan
pandangan yg luas dari
kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
INSTRUMEN KAPAN
DIGUNAKAN
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN

MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
INSTRUMEN KAPAN
DIGUNAKAN
DESKRIPSI KEUNTUNGAN KERUGIAN
Analisis
Perubahan
(Change
Analisis)
Jika sistem, prosedur
& peralatan yg
awalnya berjalan baik,
terjadi perubahan /
error
Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya
berguna utk evaluasi
kegagalan alat
Metode untuk
membandingka
n proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya
Dapat digunakan
pada insiden yg
sederhana maupun
yang kompleks
Menimbulkan
pertanyaan tentang
prosedur yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt
diketahui
Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)
Dapat digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk
mengidentifikasi
adanya penghalang
Utk mengidentifikasi
penghalang &
kegagalan peralatan
serta prosedur atau
masalah administrasi
Analisis kritis
pengawasan
untuk
mengidentifika
si gagalnya
pertahanan
Dapat
menidentifikasi
kontrol tambahan yg
dapat mencegah
insiden
Pendekatan yg
sistematik
Dapat menyebabkan
stres bagi staf
Memerlukan proses
agar familiar
9/19/2021

7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan
Improvement
9/19/2021
57

JANGKA WAKTU JENIS INTERVENSI
JANGKA PENDEK /
SEGERA
(bimbingan dan supervisi
suportif)
• Identifikasi PIC penjamin mutu (QA) kebidanan di semua fasilitas kesehatan yang akan memimpin
tindakan yang direkomendasikan
• Supervisi segera, mencakup aspek kemahiran dalam :
• identifikasi dan penilaian risiko dalam ANC,
• persalinan pervaginam terkontrol,
• pemeriksaan vagina dan serviks pascapersalinan untuk mengetahui adanya robekan dan
cedera,
• pengelolaan perdarahan,
• keterampilan resusitasi,
• pengenalan pasien obstetri yang sakit parah dan
• kapan harus bertindak dengan urgensi;
• Periksa kapan Perawatan Obstetrik Darurat (EmOC) berikutnya atau pelatihan serupa akan diadakan
dan prioritaskan ini, jika memungkinkan;
• Periksa semua fasilitas memiliki protokol yang mencakup penggunaan oksitosin, bahwa mereka
menggunakannya, dan jika tidak, nilai hambatan penggunaannya;
• Periksa apakah ada pedoman manajemen logistic, ketersediaan suplai darah harian sesuai tingkat
fasilitas, apakah ini digunakan, dan kaji hambatan penggunaan.
Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

JANGKA MENENGAH
(Pelatihan, latihan,
tinjauan protokol)
• Kaji ulang protocol mutakhir, berlaku dan digunakan untuk pemakaian
oksitosin;
• Menyelenggarakan latihan pengelolaan perdarahan obstetrik berat;
• Konsultasi tentang komunikasi antara profesional kesehatan senior dan junior,
dokter dan perawat, cara konsultasi melalui telepon seluler dan email, ronde
bangsal gabungan termasuk staf senior, kunjungan penja spesialis ke fasilitas
periferal untuk melatih, membimbing, pedoman dan protokol; memfasilitasi
pengawasan senior
• Pelatihan dan supervisi kompetensi pencatatan kasus klinis, tanda vital dan
tindakan yang diambil
• Audit klinis manajemen pasien mis penilaian risiko di ANC, kepatuhan protokol
nasional atau lokal untuk berbagai kondisi, umpan balik dan audit ulang
• Aksi peningkatan donor darah melalui mobilisasi pendonor darah.
JANGKA PANJANG
(Peninjauan kurikulum
sistemik; panduan
kebijakan; perubahan sikap
dan praktik)
• Identifikasi kompetensi staf saat ini terhadap kompetensi yang diharapkan,
periksa relevansi kurikulum pelatihan
• Mengembangkan protokol dan kebijakan baru, memperbarui dengan mengacu
pada bukti efektivitas nasional dan internasional termasuk kebijakan tentang
transfusi darah dan pasokan logistik darah di tingkat fasyankes
Contoh Rekomendasi Kejadian Sentinel Perdarahan Post partum

DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA
• Proactive
• Specific Process
• Diagram process flow
• “What could occur?”
• Focusing on a processes
potential system failures
• Prevents failures before they
occur
RCA
• Reactive
• Specific Event
• Diagram chronological
steps
• “What occurred?”
• Focus on an event’s
system failures
• Prevents failures
from reoccurring

KEY TAKE HOME MESSAGES
Insiden Tim
Data
Peta
CMP
Analisa
POA

TERIMA KASIH
Arjaty
arjaty_daud
Arjaty Daud Channel
9/19/2021

4. Analisa insiden dengan RCA MAP KEMKES SEPT 2021.pdf

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a 4. Analisa insiden dengan RCA MAP KEMKES SEPT 2021.pdf

Similar a 4. Analisa insiden dengan RCA MAP KEMKES SEPT 2021.pdf (20)

Último

Último (20)

4. Analisa insiden dengan RCA MAP KEMKES SEPT 2021.pdf