Formulir ini digunakan untuk mendaftar ke Program Magister dan Doktor Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2015/2016. Calon mahasiswa diharuskan mengisi data pribadi, riwayat pendidikan, pekerjaan, dan rencana studi serta memberikan lampiran-lampiran yang diperlukan.

1. PRODI PILIHAN 1. 2.
NOMOR PENDAFTARAN
Beri tanda 
MAGISTER
DOKTOR
FORMULIR PENDAFTARANFORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWACALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
TAHUN AKADEMIK 2015/2016TAHUN AKADEMIK 2015/2016
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836)
Fax. 0274- 520326. E_mail : pps@uny.ac.id
Website : http:// pps.uny.ac.id

2. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
KEMENTERIAN PEN DIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281
Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367
Direktur : 0274- 550835. Asisten Direktur : 0274- 550836
Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id
Website : http:// pps.uny.ac.id
PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap.
Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang
jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya
disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di
kemudian hari.
Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara
untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping
itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian
Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran
lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh
Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir
selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).
Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
Direktur,
Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed.
NIP. 19550415 198502 1 001
2

3. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3)
Program Studi Konsentrasi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian
Metodologi Penelitian
Metodologi Evaluasi
Pendidikan Vokasi Manajemen Pendidikan Kejuruan
Ketenagaan Pendidikan Kejuruan
Pendidikan Ilmu Pendidikan
Pendidikan Luar Sekolah
Pendidikan IPS
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan Sains (Pendidikan IPA,
BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA)
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan
Pendidikan Sekolah Dasar
Administrasi Pendidikan
Ilmu Pendidikan Bahasa
Program Magister (S2)
(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).
Program Studi Konsentrasi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian
Evaluasi
Pendidikan Vokasi Diklat Kejuruan
Pendidikan Kewirausahaan
Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif
Pendidikan Vokasi Teknik
Bangunan/Sipil
Administrasi Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Administrasi Pendidikan (Nonreguler) Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan
Pendidikan Non Formal Pengembangan Sumberdaya Manusia
Pengembangan Masyarakat
Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat
(PKM)
Pendidikan IPS IPS Terpadu
Pendidikan Karakter
Pendidikan Sosiologi
Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa Asing
Pendidikan Sastra
Penerjemahan
3

4. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan IPA
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan
Olahraga Usia Dini
Pendidikan Olahraga
Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SD
Sains SD
Matemetika SD
IPS SD
Bimbingan Konseling
Pendidikan Bahasa Jawa
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Anak Usia Dini
Pendidikan Sejarah
Pendidikan Ekonomi Pendidikan Ekonomi
Pendidikan Akuntansi
Pendidikan Tata Niaga
Pendidikan Administrasi Perkantoran
Pendidikan Teknik Elektronika dan
Informatika
Pendidikan Teknik Elektro
Pendidikan Teknik Mesin
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
Pendidikan Seni
Pendidikan Biologi
Pendidikan Fisika
Pendidikan Geografi
Pendidikan Kimia
Pendidikan Luar Biasa
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan
4

5. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Psikologi
Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima)
orang mah asiswa
5

6. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa
Beasiswa dari :
…………………………………………………………………………………….
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)
Pas Foto
Ukuran
3 x 4 cm
Foto Terbaru
Foto diambil tidak
lebih lama dari
enam bulan yang
lalu
……………..,
…………….2015
Tanda tangan
………..…………………..
(Nama terang)
Keterangan: *) Beri tanda  pada kotak yang dikehendaki
6

7. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap : ……………………………………………..
…………………………..
1.2 NIP/NIY : …………………………………………………….
…………………*)
1.3 Tempat Lahir : ………………………………..
………………………………………..
1.4 Tanggal Lahir : ………………………………..
………………………………………..
1.5 Agama :
………………………………………………………………………….
1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki Perempuan
1.7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Duda/Janda
1.8 Alamat
a. Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Telepon : …………………………….. Fax.:
……………………………..
e_mail :………………………………
b. Alamat Intansi :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Telepon : ……………………………. Fax.: …..
………………………..
c. Alamat Koresponden:
………………………………………………………………………..
………………..
…………………………………………………………
7

8. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Telepon : ……….……………………… Fax.: ….
…………………………..
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :
2.1.1 Jenjang S1
- Jurusan/ Program studi : ..
…………………………………………………
- Nama Perguruan Tinggi :
…………………………………………………..
- Negara : …..
………………………………………………
- Nomor Ijazah : .
………………………………………………….
- Lulus tanggal, bulan, tahun : ………………….SKS ………..
IPK. ..……
2.1.2 Jenjang S2
- Jurusan/ Program studi : ..
…………………………………………………
- Nama Perguruan Tinggi :
…………………………………………………..
- Negara : …..
………………………………………………
- Nomor Ijazah : .
………………………………………………….
- Lulus tanggal bulan, tahun : ………………….SKS ………..
IPK. ..……
*) Bagi PNS/Yayasan
8

9. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
Pekerjaan :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………..
Nama Instansi :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Alamat Instansi :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telepon : ………………….. Fax. :
……………………….
e_mail :…………………….
Nama dan Jabatan atasan langsung :
…………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Telepon : ………………….. Fax. :
………………………..
4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG
BERWENANG
9

10. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Permohonan atas nama _________________________________________ kami
setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/
izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana
Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak
akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)
…………………………, ……………
2015
Rektor/ Pimpinan Instansi
(………………………………………)
10

11. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini,saya,
………………………………………………………. dengan disaksikan oleh *)
………………………………………………………………… atasan
langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.
5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam
penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016.
5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS
NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan
yang berlaku bagi para peserta program- program studi di Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
…………………………,
………………2015
Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta
Materai 6000
…………………….……………………. …….
……………………………………
(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan)
Catatan:
Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui
oleh atasan
langsung.
11

12. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
____________________________________________
N I P / N I Yayasan : ____________________________________________
Pangkat/Golongan : ____________________________________________
Perguruan Tinggi /Lembaga
Tempat bekerja : ____________________________________________
____________________________________________
Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di
Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik
2015/2016
1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar
di PPs UNY.
2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama
belajar di PPs UNY
Mengetahui/Menyetujui Pelamar,
Orang tua/Sponsor **)
___________________________ ___________________________
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
**) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor
12

13. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)
7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari
pada jenjang S2/S3* ini?
Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman
tambahan
*) coret yang tidak perlu.
13

14. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan
Saudara tulis
untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak
perlu
Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada
lampiran/halaman tambahan
14

15. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
8. KARYA TULIS / PUBLIKASI
(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang
mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)
9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN
(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan
penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).
10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING
15

16. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
BAHASA
T U L I S L I S A N
BAIK
SEDAN
G
KURANG BAIK SEDANG KURANG
Inggris
*
*
*
• Bahasa Asing Lainnya
11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang , bukan anggota keluarga dekat Saudara,
yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran
Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing
Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk
rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian
belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi,
dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )
8.1 Nama lengkap :
…………………………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan :
…………………………………………………………………………..
Alamat lengkap :
…………………………………………………………………………..
Telepon :
…………………………………………………………………………..
Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing
Saudara Lain-lain:
………………………………………………………………
8.2 Nama lengkap :
…………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………………………………
16

17. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
Alamat lengkap :
……………………………………………………………………………
Telepon :
……………………………………………………………………………
Hubungan dengan
Saudara : - Atasan
- Saudara , ………………………………………..……
(sebutkan)
17

18. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
RAHASIA
Rekomendasi 1.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki
calon)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :
…………………………………………………………………………………………
………………..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
…………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur- unsur
kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
18

19. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
………………………………………………..
19

20. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata
Kurang baik
B. Ketekunan belajar/bekerja calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata
Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata
Kurang baik
*) Beri tanda 
Pemberi Rekomendasi
Nama :
………………………………………………………………………….
Jabatan :
………………………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
……….
Telepon :
…………………………………………………………………………
Tanggal :
………………………………………………………………………..
Tanda Tangan :
20

21. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281
RAHASIA
Rekomendasi 2.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki
calon)
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :
…………………………………………………………………………………………
………………..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
…………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur- unsur
kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
21

22. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
………………………………………………..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
22

23. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata
Kurang baik
B. Ketekunan belajar/bekerja calon:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata
Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:
Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata
Kurang baik
*) Beri tanda 
Pemberi Rekomendasi
Nama :
………………………………………………………………………….
Jabatan :
………………………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
……….
Telepon :
…………………………………………………………………………
Tanggal :
………………………………………………………………………..
Tanda Tangan :
23

24. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281
24

25. FORM:PENDAFTARAN PPs UNY
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri
Yogyakarta
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Nama lengkap : …………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ………………………. S2 / S3 *
Pilihan 1 : …………………………..
Pilihan 2 : ………………………..
No Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan
A ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)
1 Form. Data Pribadi  Sudah  Belum
2 Form. Riwayat Pendidikan  Sudah  Belum
3 Form. Pekerjaan & Jabatan  Sudah  Belum
4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi  Sudah  Belum
5 Izin Pimpinan/atasan  Sudah  Belum ( Bagi yg sudah
bekerja)
6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs  Sudah  Belum
7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan  Sudah  Belum
8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi  Sudah  Belum
9
Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah
Penelitian yang pernah dilakukan
 Sudah  Belum (5 th terakhir)
10 Kemampuan berbahasa Asing
11 Referensi
B LAMPIRAN – LAMPIRAN
1 Fotocopy Dokumen :
a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah &
Transkrip S1
 Sudah  Belum (dilegalisir)
b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah &
Transkrip S2 dan S1
 Sudah  Belum (dilegalisir)
2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan
Akademik *)
 Sudah  Belum (dilegalisir)
3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)  Sudah  Belum Eks Dosen
Pembimbing &
Atasan Langung
4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)  Sudah  Belum 2 bh ditempel di
Formulir
2 bh untuk kartu
tes
5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Pemerintah
 Sudah  Belum
6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta
tes dengan prangko kilat
 Sudah  Belum
7 Kuitansi Pendaftaran  Sudah  Belum
Yogyakarta,
…………………………………….
Petugas Pendaftaran
25