Este documento discute fisioterapia ortopédica, fornecendo informações sobre exame, avaliação e intervenção. Ele inclui 500 vídeos em inglês e discute diagnóstico diferencial, dor referida, sintomas viscerogênicos, vasculogênicos e neurogênicos. O documento também fornece tabelas sobre possíveis causas de dor em diferentes áreas do corpo e reflexos cutâneos de vários órgãos internos.

1. FISIOTERAPIA
ORTOPÉDICA
EXAME, AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO 2ª Edição
Mark Dutton
Inclui
500 vídeos
em inglês

2. Aviso
A medicina é uma ciência em constante transformação. À medida
que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhe-
cimento, mudanças no tratamento e na terapia medicamentosa são
necessárias. Os autores e o editor deste livro consultaram fontes
consideradas confiáveis a fim de fornecer informação completa e
de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Con-
tudo, considerando a possibilidade de mudanças na área, recomen-
da-se que os leitores verifiquem a bula inclusa na embalagem de
cada medicamento antes de sua administração. Essa recomendação
é de particular importância em relação a fármacos novos ou usados
raramente.
D981f Dutton, Mark.
Fisioterapia ortopédica [recurso eletrônico] : exame,
avaliação e intervenção / Mark Dutton ; tradução: Paulo
Henrique Machado, Maria da Graça Figueiró da Silva ; revisão
técnica: Débora Grace Schnarhdorf, Silviane Machado
Vezzani. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed,
2010.
Editado também como livro impresso em 2010.
ISBN 978-85-363-2371-8
1. Fisioterapia ortopédica. I. Título.
CDU 615.8:616-089.23
Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922

3. CAPÍTULO 9 • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 265
Embora a intensidade da dor e a resposta funcional aos sinto-
mas sejam subjetivos, os padrões de resposta da dor à estimulação
do gerador da dor são bem objetivos (p. ex., marcha antálgica).53
A dor referida pode ser gerada por:54
convergência de entrada sensorial de partes separadas do cor-
po para o mesmo neurônio de corno posterior (dorsal) atra-
vés das fibras sensoriais primárias (teoria da projeção-conver-
gência);48, 55-57
dor secundária resultante de um ponto-gatilho miofascial
(PGM);58
atividade simpática causada por um reflexo espinal;59
substâncias de geral dor.48
Macnab60 recomenda a seguinte classificação para os sinto-
mas referidos:
1. Viscerogênica
2. Vasculogênica
3. Neurogênica
4. Psicogênica
5. Espondilogênica
Sintomas viscerogênicos
Os sintomas dessa categoria podem referir-se a qualquer víscera
no tronco ou no abdome. A dor visceral pode ser produzida por
dano químico, isquemia ou espasmo dos músculos lisos.
A dor viscerogênica pode surgir quando as fibras nociceptivas
originárias da sinapse das vísceras na medula espinal junto de alguns
dos mesmos neurônios recebem dor da pele. Quando os nocicepto-
res viscerais são estimulados, alguns são transmitidos pelos mesmos
neurônios que conduzem a nocicepção da pele e têm as mesmas
características. A dor visceral possui cinco características clínicas im-
portantes:
1. Não tem origem em todas as vísceras.
2. Nem sempre está vinculada a lesões viscerais.
3. É difusa e mal-localizada.
4. Reflete em outros lugares.
5. Com frequência é acompanhada por reflexos autônomos,
como náusea e vômito.
A dor viscerogênica (Tab. 9-15) tende a ser difusa em virtude
da organização das trajetórias nociceptivas viscerais no SNC. Essa
organização demonstra ausência de trajetória separada para a in-
formação sensorial visceral e a baixa proporção de fibras nervosas
aferentes viscerais comparada às de origem somática.
A dor causada por problemas no peritônio, na pleura ou no
pericárdio difere daquela causada por outros danos viscerais, de-
vido à inervação dessas estruturas, cujas paredes parietais são ex-
tensivamente supridas com fibras de dor rápidas e lentas e, assim,
podem produzir a dor aguda com danos superficiais.
Curiosidade Clínica
Sempre suspeitar de origem visceral de sintomas se estes não forem
alterados com o movimento ou com mudanças de posição.
TABELA 9-15 Músculos que provavelmente refletem dor para determinada área
Dados de Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Point
Manual. Baltimore, MD: Williams Wilkins, 1983.
Possíveis músculos envolvidos
Peitoral maior
Peitoral menor
Escaleno
Esternocleidomastóideo (esterno)
Esterno
Iliocostal cervical
Subclávio
Oblíquo externo do abdome
Serrátil anterior
Latíssimo
Reto do abdome
Oblíquo externo do abdome
Transverso do abdome
Iliocostal do tórax
Multífido
Quadrado do lombo
Piramidal
Iliocostal do tórax
Multífido
Serrátil posterior inferior
Reto do abdome
Latíssimo do dorso
Glúteo médio
Multífido
Iliopsoas
Longuíssimo do tórax
Iliocostal lombar
Iliocostal do tórax
Reto do abdome
Coccígeo
Levantador do ânus
Obturador interno
Adutor magno
Piriforme
Oblíquo interno do abdome
Glúteo médio
Quadrado do lombo
Glúteo máximo
Iliocostal lombar
Longuíssimo do tórax
Semitendíneo
Semimembranáceo
Piriforme
Glúteo mínimo
Reto do abdome
Localização
Dor no peito
Dor na parte lateral do peito
Dor abdominal
Dor torácica na parte inferior
das costas
Dor lombar
Dor pélvica
Dor nas nádegas
Em geral, os sintomas de uma condição musculoesquelética
são provocados por determinadas posturas, movimentos ou ativi-
dades e aliviados por outros. Contudo, essa é apenas uma genera-
lização. A determinação do mecanismo muitas vezes esclarece a
causa dos sintomas. Por exemplo, dor lombar (DL) aguda pode
resultar em sintomas de intensidade variada e distribuição causa-
da pelas estruturas neuromusculares, bem como por uma patolo-
gia sistêmica subjacente ou coexistente (Tab. 9-16) tal como uma
patologia gastrintestinal (Tab. 9-17). Os sinais e sintomas que

4. 266 SEÇÃO I • FUNDAMENTOS DA ORTOPEDIA
TABELA 9-16 Sinais/sintomas sugestivos de dor nas costas devido à
patologia sistêmica
História Início insidioso e padrão de dor progressiva
Dor sacral de origem não traumática
Doença de mau alinhamento
Fadiga excessiva
Uso crônico de medicação imunossupressora
Uso crônico de medicamentos intravenosos ou
corticosteroides
Trauma relacionado a mudanças fisiológicas as-
sociadas ao envelhecimento (i.e., osteoporose)
Idade Menos de 20 anos e mais de 45 anos
Descrição da dor Dor noturna que interrompe o sono
Dor que causa movimento constante ou faz o pa-
ciente curvar-se
A dor não é aliviada com repouso ou descanso
A dor não é afetada pelo exercício ou pela ativi-
dade
Dor nas costas grave, persistente com movimen-
tos totais ou livre de dor na coluna
Dor nas costas acompanhada de dor em múltiplas
articulações ou rigidez matinal contínua
Dor descrita como sensação latejante ou pulsante
Constitucional Sintomas de febre, suores, náusea ou vômito
Outras Massa pulsante palpável no abdome
Fraqueza bilateral grave/progressiva das extremi-
dades inferiores
Achados neurológicos persistindo por mais de um
mês
Incontinência intestinal ou urinária
Retenção urinária
Infecção do trato urinário
Constipação
Dados de Stowell T, Cioffredi W, Greiner A, et al.: Abdominal differential diagnosis in a
patient referred to a physical therapy clinic for low back pain. J Orthop Sports Phys
Ther 35: 755–764, 2005.
aumentam a suspeita de patologia gastrintestinal incluem relato
de dor que não tem um mecanismo de lesão específico, não está
relacionada à atividade e que ocorre após a alimentação. Além
disso, relatos de dor noturna não relacionada ao movimento, febre,
perda de peso incomum, náusea/vômito, disfunção intestinal e into-
lerância à comida devem também reafirmar a possibilidade de fonte
gastrintestinal. Um exame de palpação abdominal pode ser empre-
gado para identificar massas grandes, massas pulsantes e/ou dor.61
Os achados palpatórios de sensibilidade, massas anormais grandes
ou pulsações anormais são indicativos de uma ampla variedade de
patologias abdominais, como tumor, obstrução, infecção e aneuris-
ma aórtico abdominal (Tab. 9-18).61,62
Sintomas vasculogênicos
Os sintomas vasculogênicos resultam da congestão venosa ou da
perda arterial das áreas musculoesqueléticas. Os sintomas podem
imitar uma ampla variedade de distúrbios musculoesqueléticos,
neurológicos e artríticos, pois esse tipo de dor é, muitas vezes,
acentuado pela atividade.
Para ajudar a excluir as causas vasculogênicas, é importante
rever os sistemas cardiopulmonar, hematológico e neurológico
durante o exame. As evidências clínicas de insuficiência arterial
incluem assimetria das extremidades inferiores, mudanças nas
condições da pele, como alterações da temperatura e de cor e
diminuição das pulsações.
Exames Doppler, que não estão dentro do objetivo da prática
fisioterapêutica, são fundamentais no exame vascular. Esse teste
examina o fluxo sanguíneo nas principais artérias e veias e nos
braços e pernas com o uso de ultrassom. O condutor do ultras-
som produz ondas de som de alta frequência que ecoam fora dos
vasos, resultando em um ruído “sibilante” durante o fluxo san-
guíneo. O fluxo mais rápido produz sons mais elevados e ondas
mais inclinadas. Na extremidade inferior, as pressões segmenta-
res são geralmente obtidas de seis pontos determinados:
1. Parte superior da coxa.
2. Acima do joelho.
3. Abaixo do joelho.
4. Tornozelo.
5. No antepé.
6. Nos dedos.
Gradientes de pressão de menos de 20 mmHg são normais,
de 20 a 30 mmHg são limítrofes e acima de 30 mmHg são con-
siderados anormais. As diferenças de pressão inferiores a 20 mmHg
entre membros são consideradas normais.
Após a medição das pressões segmentares da extremidade in-
ferior, deve ser medida a pressão braquial em ambos os lados. São
feitas comparações entre as razões de tornozelo-braço, antepé-
-braço e dedo-braço. Os valores normais são 1 para o índice tor-
nozelo-braço, 0,75 para o antepé-braço e 0,65 para dedo-braço.
Sintomas neurogênicos
Os tecidos neurológicos compreendem todos aqueles envolvidos
na condução nervosa (ver Cap. 2). As causas neurogênicas dos
sintomas incluem:
TABELA 9-17 Áreas potenciais de reflexo cutâneo de várias vísceras
Órgão visceral Reflexo da dor
Coração (T1-5), brônquios Sob o esterno, sob a base do pescoço,
e pulmão (T2-4) sobre os ombros, os peitorais e abaixo
de um ou de ambos os braços (ED)
Esôfago (T5-6) Faringe, parte inferior do pescoço, bra-
ços, linha média do peito, do esterno
superior ao inferior
Gástrico (T9-10) Parte inferior do tórax até a parte supe-
rior do abdome
Vesícula biliar (T7-9) Parte superior do abdome, escapular in-
ferior e toracolombar
Pâncreas Lombar superior e parte superior do ab-
dome
Rins (T10-L1) Lombar superior, ocasionalmente a parte
anterior do abdome cerca de 4 a 5 cm
ao lado do umbigo
Bexiga (T11-12) Parte inferior do abdome ou lombar inferior
Útero Parte inferior do abdome ou lombar inferior
Dados de Head H: Studies in Neurology. London: Oxford Medical Publications, 1920.