2. Giải phẫu
1. Xương
• Gọng chày mác được cấu tạo bởi:
• Mắt cá trong
• Mắt cá ngoài
• Trần chày
3. Giải phẫu
2. Hệ thống dây chằng
Hệ thống dây chằng bên ngoài
• DC sên mác sau
• DC gót mác
• DC Sên mác trước
Hệ thống dây chằng denta
• DC chày sên sau
• DC chày gót
• DC chày ghe
• DC chày sên trước
5. Lâm sàng
1. Bệnh sử
• Nguyên nhân chấn thương
• Cơ chế chấn thương
• Tư thế bàn chân khi bị chấn thương
2. Triệu chứng
• Nhìn: Sưng nề, bầm tím, biến dạng, phỏng nước, vết thương
hở
• Sờ: Xác định điểm đau, mạch mu, mạch chày sau
• Các tổn thương khác
6. Cận lâm sàng
Ottawa
• Chụp phim xquang cổ chân khi:
• Đau vùngA
• Hoặc đau vùng B
• Hoặc không thực hiện được 4
bước đi
• Các phim cần chụp bao gồm
• APView
• Lateral view
• Motise view
8. AP
•Tibiofibular clear space : >5mm là bất
thường--> gợi ý tổn thương syndesmosis
•Tibiofibular overlap : <10mm là bất thường-
-> gợi ý tổn thương syndesmosis
•Talar tilt : > 2mm được xem như bất thường
9. Lateral view
• Gãy mắt cá sau
• Xương sên bán trật ra trước hoặc sau so với xương chày
• Di lệch và chồng ngắn của xương mác
• Các tổn thương phối hợp nếu có
11. Mortise view
• Các bất thường cần tìm kiếm:
• Medial joint space widening >
4mm --> gợi ý tổn thương dây
chằng denta
• Talocural angle <8 or > 15 độ ( khi
so sánh với chân đối diện)
• Ti/Fi overlap <1 mm
12. Một số phương tiện CĐHA khác
• Stress Views
• Gravity
• Manual
• CT
• Đánh giá mặt khớp
• Đánh giá tình trạng mắt cá
sau
• MRI
• Tổn thương gân và dây
chằng
• Tổn thương Syndesmotis
13. Vững hay không vững ?
Sự vững của khớp cổ chân
Khớp cổ chân được ví như 1 chiếc nhẫn. Bao gồm:
• Trân chày
• Mắt cá trong
• Mắt cá ngoài
• Dây chằng denta
• Dây chằng bên ngoài
• Syndesmotis
• Xương gót
•Tổn thương 1 trong các thành
phần trên thường còn vững
• Tổn thương >=2 sẽ mất vững
14. Vai trò của syndesmotis
• Vai trò của syndesmotis trong sự vững của khớp thể hiện rõ trên mặt
phẳng axial
• Đứt cả dây chằng chày mác trước và sau mất vững
15. • Đứt dây chăng tương đương với bong chổ bám của nó
16. 1. Tư thế
• Ngữa ( Supination) chiếm 80%,
căng mặt ngoài
• Sấp ( Pronation) chiếm 20%,
căng mặt trong
• Chấn thương sẽ khởi phát ở mặt
căng cổ chân
17. • Có 2 lực cơ bản gây nên các tổn
thương ở gãy vùng cổ chân
• Lực kéo ( Pull off): thường gây
nên gãy ngang
• Lực đẩy ( Push off): thường gây
nên gãy chéo hoặc gãy thẳng dọc
Lực gây tổn thương
18. Phân độ Lauge Hansen
Gồm 4 loại
• PER
• PA
• SA
• SER
• Tư thế cổ chân khi bị tổn
thương
• S: supination ( ngữa)
• P: pronation ( sấp)
• Hướng của lực tổn thương
• ER: external rotation ( xoay
ngoài)
• A : Adduction ( khép)
19. SA ( Ngữa khép)
• SA1: Đứt hệ thống dây chằng bên ngoài hoặc nhổ mắt cá ngoài đoạn
dưới Syndesmosis
• SA2: Gãy mắt cá trong theo hướng thẳng đứng hoặc chéo
20.
21. SER ( Ngữa- xoay ngoài)
• SER1: Đứt d.c chày mác trước
• SER2: Gãy xương mác theo đường chéo hoặc
chéo xoắn
• SER3: Đứt d.c chày mác sau hoặc nhổ mắt cá
sau
• SER4: Đứt d.c denta hoặc nhổ mắt cá trong
gãy ngang
SER4 có thể gây đứt dây chằng denta không trên phim
28. Strees test
• Có nên chỉ định mổ khi strees test +
• Kenneth tiến hành nghiên cứu trên 21 BN có Strees test
+
• Chụp MRI cho tất cả các bệnh nhân đó
• 19 BN chỉ bị tổn thương 1 phần dây chằng denta sâu
bảo tồn
• 2 bệnh nhân tổn thương hoàn toàn dây chằng denta
sâu phẫu thuật
• Tất cả 21 bênh nhân sau điều trị đều cho kết quả tốt
OTAAnnual Meeting. Foot & Ankle Section. Paper #24, 2006.
29. PA ( Sấp- Khép)
• PA1: Gãy ngang mắt cá trong ( dưới
syndesmosis) hoặc đứt dây chằng denta
• PA2: Đứt dây chằng chày mác trước
• PA3: Gãy mắt cá ngoài( gãy chéo )
30.
31. PER ( sấp- xoay ngoài)
• PER1: Gãy ngang mắt cá trong or
đứt dây chằng bên trong
• PER2: Đứt d.c syndesmosis trước
• PER3: rách màng interosseous (
màng liên cốt) lan lên trên gây
gãy xương mác trên cao
• PER4: Vỡ mắt cá sau
49. Mục tiêu
• Đảm bảo sự liền xương
• Đảm bảo sự hoạt động và chức năng bình thường cho khớp cổ
chân mà không gây đau
50. Điều trị
• Chỉ định điều trị bảo tồn
• Gãy không di lệch
• Gãy vững
• Bênh có các bệnh lý CCĐ
phẫu thuật
• Chỉ định mổ
• Gãy không vững
• Mặt khớp cập kênh
• Nắn kín thất bại
51. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật
• Carrage và cộng sự 1991 thực hiện nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau mổ
1991
• Mổ > 24h 44%
• Mổ <24h 5.3%
• Nếu tình trạng phần mềm không tốt, có thể trì hoãn 7-10 ngày
• Mổ sau 2 tuần thường cho kết quả xấu
52. Garo hay không garo
Maffulli et al 1993
Tq Number
of
patients
Op time Possible
infection
Frank
infection
Yes 40 41 +/- 9 11 3
No 40 53 +/- 12 4 0
53. Các nguyên tắc KHX
• Mắt cá ngoài
• Mắt cá trong
• Mắt cá sau
• Đánh giá độ vững khớp chày mác dưới
• Cố định khớp chày mác nếu kiểm tra trong mổ mất vững
54. Gãy mắt cá ngoài
• Nắn hoàn hảo
• Chiều dài
• Xoay
• Gọng chày mác
• Cố định
• Lag screw và nẹp trung hòa
• Nẹp bắc cầu
• Vít ngang gọng chày mác
• Lag screw
55. Vít lag screw
• Tornetta và Creevy KHX mác bằng lag screw cho 47 BN<50 tuổi
• Tất cả BN đều liễn xương tốt và không gây biến chừng về phần mềm
• Chỉ có 1 BN: đau mặt ngoài cổ chân
• McKenna at el
Lag screw Lag screw và nẹp trung hòa
Mất kết quả nắn 0 ca 0 ca
Nhiễm trùng vết mổ 0 ca 3 ca
Lồi lên của dụng cụ 125 50 %
AOFAS scores at a mean of
12 months
Tương đồng Tương đồng
56. Vít lag screw
• Gãy xương mác đơn giản kiểu chéo
• Còn đủ chổ để bắt được 2 vít
• Chất lượng xương tốt
57. Nẹp chống trượt
• Gãy xương mác chéo từ trước dưới lên sau trên
• Xương loãng
• Ưu điểm:
• Bóc tách ít
• Giảm được sự lồi của nẹp lên da
• Cố định tốt mãnh gãy đầu xa
• Tránh được biến chứng vít đầu xa đi vào khớp
• Nhược điểm
• Tổn thương gân xương mác ( nghiên cứu của weber)
58. Gãy mắt cá trong
• Vít xốp
• Nẹp nâng đỡ và vít lagscrew
• Đinh chỉ thép
59. Gãy mắt cá trong
• Vít xốp 4.0mm ren ngắn
• Vuông góc với đường gãy
• Ép hai mặt gãy
• Néo ép với kim và chỉ thép
• Mãnh gãy mắt cá trong nhỏ
61. Gãy mắt cá sau
25-30% điện tích mặt khớp
Di lệch >2 mm
Có thể bắt 1 hoặc 2 vít xốp
62. Cố định syndesmotis
• Khi nào cần cố định Syndesmotis?
• Khi gọng chày mác mất vững
• Hoặc loại tổn thương có nguy cơ gây mất vững
Các yếu tố gợi ý mất vững trên Xquang
• PhimAP
• Tibiofibular overlap : <10mm
• Tibiofibular clear space : >5mm
• Phim Mortise
• Medial joint space widening > 4mm
64. Bắt vít cố định gọng chày mác
• Vít này là vít giữ (không phải là
vít nén ép)
• Có thể dùng 1 hoặc 2 vít
• Chịn vít 3.5mm hoặc 4.5mm
• Đi qua 3 hay 4 vỏ xương
• Tháo vít cố định gọng chày mác
trước khi cho bệnh nhân đi
chống chân chịu sức nặng cơ
thể
