Avaliação Imaginológica de Massas Adrenais
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Avaliação Imaginológica de Massas Adrenais Tumores Adrenais Massas Benignas x Malignas Manejo Incidentalomas ACR 2017
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- 1. MASSAS ADRENAIS: ASPECTOS IMAGINOLÓGICOS Brenda Najat Boechat Lahlou Reunião Multidisciplinar das Equipes da Cirurgia Geral, Endoscopia Digestiva, Clínica Médica e Radiologia do Hospital Madre Teresa Belo Horizonte, 2020
- 2. INTRODUÇÃO Massas Adrenais são achados comuns: As vezes há suspeita clínica As vezes são achados incidentais (5-9% dos pacientes que se submetem a exames de TC e RM) Incidentaloma Adrenal: Qualquer massa adrenal descoberta por exames não invasivos do abdome realizados por outro motivo além de doença adrenal suspeitada. A maioria das lesões são não funcionantes e benignas Menos de 10% possuem funcionalidade endócrina detectável e menos de 5% são malignos.
- 3. INTRODUÇÃO O Radiologista avalia, categoriza, e potencialmente diagnostica, infuenciando o manejo clínico. Exames de imagem são úteis principalmente para caracterização de Adenoma. Não é sempre possível obter um diagnóstico definitivo pelos exames de imagem.
- 4. SÍNDROMES CLÍNICAS Síndrome de Cushing Hipercortisolismo Causas: Iatrogênico Relacionado a Glândula Ptuitária Independentes da Ptuitária Produção Ectópica de ACTH Produção ectópica de CRF Doença adrenocortical nodular pigmentada primária (PPNAD) Hiperplasia macronodular om aumento adrenal (MHMAE) Adenoma Adrenal (>2cm)
- 5. SÍNDROMES CLÍNICAS Síndrome de Conn Hiperaldosteronismo Primário Causas: 60% - Hiperplasia Cortical Adrenal Idiopática Bilateral 35% - Adenoma cortical adrenal secretor de Aldosterona Hiperplasia Unilateral Aumento de Catecolaminas Feocromocitoma (Frequência de 1,5-23%) Virilização e Feminização Tumores Adrenais corticais Maior prevalência de Malignidade
- 6. ANATOMIA As Adrenais são glândulas endócrinas pareadas que se situam anterossuperiormente e medialmente ao polo superior de cada rim. Vascularização: Hipervascularizadas Artéria suprarrenal superior, média e inferior (Artérias frênicas inferiores, aorta e art. renais respectivamente). Veia que desemboca para a veia renal esquerda ou veia frênica inferior a esquerda.
- 7. EXAMES DE IMAGEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Método de escolha na avaliação inicial dos incidentalomas adrenais Avalia: Morfologia (forma, dimensões, contornos) Presença de lipídeos Padrão de vascularização (perfusão). (Washout)
- 8. Protocolo de Adrenal Protocolo de Adrenal 1. Aquisição sem contraste 2. 60 segundos após contraste 3. Tardia: 10 - 15 minutos após contraste
- 9. EXAMES DE IMAGEM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Características de sinal nas sequências ponderadas em T1 e T2, Fatsat Padrão de realce e ChemicaI shift (In phase / Out Phase) (Gordura intracelular)
- 10. EXAMES DE IMAGEM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Eficácia semelhante à TC para Adenomas ricos em gordura Superior na caracterização de adenomas pobres em gordura (atenuação entre 10 e 30 UH). Para lesões com atenuação maior que 30 UH, a RM não é diagnóstica.
- 11. EXAMES DE IMAGEM ULTRASSONOGRAFIA Não é exame de primeira linha para suspeita de tumor adrenal Pode ser encontrado como achado incidental Ecogenicidade (heterogeneidade nas hemorragias) Avaliação de formações císticas
- 12. EXAMES DE IMAGEM AVALIAÇÃO FUNCIONAL PET / PET-CT Pode ser utilizado na diferenciação entre lesões benignas e malignas (maior captação da glicose pelas lesões malignas metabolicamente ativas) Pacientes com neoplasia maligna extra-adrenal quando os demais exames radiológicos tiverem sido inconclusivos.
- 13. EXAMES DE IMAGEM AVALIAÇÃO FUNCIONAL PET / PET-CT com FDG Falsos Positivos: podem apresentar captação variável do radiofármaco lesões benignas como: Adenomas, Feocromocitomas (que são na sua maioria lesões benignas), Cistos endoteliais e Lesões inflamatórias/infecciosas adrenais Falsos Negativos: Lesões malignas hemorrágicas ou necróticas, Lesões com menos de 1 cm Quando o tumor primário apresenta baixa avidez ao FDG (como o carcinoma renal e tumores endócrinos)
- 14. CINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA COM MIBG Metaiodobenzilguanidina I-131 e I-123 (Análogo de norepinefrina) Utilizada para imagens de tumores neuroendócrinos, principalmente aqueles de origem neuroectodérmica ou simpato-adrenal (feocromocitomas, paragangliomas e neuroblastomas). Alta especificidade para definir feocromocitoma Outros tumores neuroendócrinos também podem ser visualizados com menor sensibilidade (tumor carcinoide, carcinoma medular da tireoide, insulinoma, entre outros).
- 15. LESÕES TIPICAMENTE BENIGNAS Muitas lesões adrenais podem ser consideradas com tipicamente benignas e não necessitarem de follow-up: Adenoma rico em lipídeos Mielolipoma Cisto Hemorragia (Dentro do contexto clínico apropriado) Lesões com calcificaçoes benignas Lesões estáveis a longo prazo (>6-12 meses) (Na ausência de neoplasias) Lesões que não apresentam realce
- 16. ADENOMA ADENOMA ADRENAL Tumor de adrenal mais comum (1.4% a 8.9%) Lesões bem circunscritas Citoplasma rico em lipídeos Baixa atenuação <10 UH na TC sem contraste (Especificidade de 96%) Adenomas pobres em Lipídeos (30%): >10 UH – “Indeterminados” (Fazer Washout ou RM – Chemical Shift) Hipervasculares (Não retem contraste por longos períodos, ao contrário de lesões adrenais malignas) Washout absoluto >60% Washout Relativo > 40%
- 17. ADENOMA ADENOMA ADRENAL Geralmente < 4cm Pode ter aparências atípicas com: caclificações, degeneração cística, hemorragias e maior tamanho. Exames de imagem não diferenciam adenomas hiperfuncionantes de não hiperfuncionantes.
- 18. ADENOMA
- 19. ADENOMA
- 20. CISTO CISTO ADRENAL Relativamente raros Tipos: Cisto simples (“Verdadeiros”) Vascular/endotelial Pseudocistos (Geralmente relacionado a hemorragia) Cistos parasíticos (Geralmente associado a Echinococcus granulosus) 80%
- 21. CISTO CISTO ADRENAL Hipoatenuante na TC RM: Hipersinal T2 Hipossinal T1 Não tem realce US identifica (Difícil diferenciar origem adrenal x renal) Pode ter debris hemorrágicos ou calcificações parietais Pode aumentar de tamanho
- 22. CISTO CISTO ADRENAL Tumores (Benignos e Malignos) podem ter degeneração cística Adenoma, Hemangioma, Feocromocitoma, Metástase Espessamento parietal, septal, componentes sólidos hipercaptantes Ddx om Divertículo Gástrico Feocromocitoma com múltiplos
- 23. MIELOLIPOMA MIELOLIPOMA Neoplasia benigna rara Gordura macroscópica (Visualizado na TC e RM FatSat) Pode conter calcificações (24%) Ddx com Lipossarcoma retroperitoneal
- 24. MIELOLIPOMA
- 25. HEMORRAGIA HEMORRAGIA ADRENAL Prevalência 26% Traumática Geralmente unilateral (D>E) Não traumática Estresse (Sepse, cirurgias, queimaduras, hipotensão, gestação) Desordens de coagulação Doença tromboembólica Tumores Adrenais Idiopático
- 26. HEMORRAGIA HEMORRAGIA ADRENAL TC Hiperatenuante (50-90UH) Densificação adjacente Sem realce RM Maior sensibilidade Sinal varia com o tempo do sangramento Halo de hipersinal (Metahemoglobina) US Ecogenicidade variável e heterogênea Se liquefaz (conteúdo anecoico;cístico)
- 27. FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA Paraganglioma medular adrenal Células cromafins Diagnóstico Bioquímico Dosagem das catecolaminas e metanefrinas no plasma ou na urina de 24 horas Rastreamento indicado nos pacientes com incidentalomas adrenais Fator Hereditário Associação com Von Hippel-Lindau, NEMII, Neurofibromatose tipo I, Síndrome de paraganglioma familial
- 28. FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA Exames de primeira linha: TC ou RM Massas bem circunscritas Isodenso (35.9 HU ± 9.8) 3-5cm Hipersinal homogêneo importante no T2 da RM (“Lightbulb”)
- 29. FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA “Imaging Chameleon” (Avaliação radiológica complicada) Pode ter alterações císticas, Necrose Fibrose Calcificações esparsas/puntiformes (10%) Padrão de washout inconsistente Dd com adenoma degenerado e metástase Incluir Feocromocitoma no Dd de lesões adrenais de baixa densidade, com washout ávido e com componente cístico dominante, a depender do cenário clínico e achados laboratoriais.
- 30. FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA MIBG Agente nuclear de escolha para paraganglioma simpato-adrenais (Especificidade de quase 100% e sensibilidade de 79-88%) FDG-PET Alternativa que depende da proliferação celular e metabolismo Sensibilidade 72-78%
- 31. FEOCROMOCITOMA FEOCROMOCITOMA “Tumor 10%” 10% bilateral 10% Extra-adrenal = Paragangliomas 10% Calcificado 10% em Crianças 10% são malignos Não há achados na imagem primária para diferenciar o Feocromocitoma benigno da Neoplasia maligna rara, a não ser que tenha evidência de: Extensão direta para estruturas adjacentes (Fígado, rim, pancreas) ou Metástase a distância (Ossos, linfonodos, fígado ou pulmão)
- 32. FEOCROMOCITOMA
- 33. MASSAS ADRENAIS Hiperplasia Cortical Adrenal Espessamento liso ou lobular, sem alterar formato, pode ter nódulos hipoatenuantes Hemangioma Bem delimitados, hipoatenuantes ou heterogêneos. Pode ter flebólitos ou calcificações irregulares. Na RM: Hipo/variável em T1 e hiper em T2. Padrão de realce centípeto e descontínuo. Pode ter hemorragia e necrose. Linfangioma Cisto multilocular com conteúdo límpido ou com conteúdo hemático, paredes finas, sem realce do conteúdo. Schwannoma Massa hipoatenuante na TC com realce heterogêneo. Na RM (achados não específicos): Isso em T1e hiper em T2. Pode ter alterações degenerativas. Ganglioneuroma Lesão hipoatenuante na TC com calcificações puntiforme. Leve realce homogêneo, Envolve vasos (sem estenosar). Na RM: Hipo em T1 e
- 34. MASSAS ADRENAIS Tumor Adenomatoide Massa hipoatenuante na TC com realce heterogêneo com margens circunscritas. Pode ter calcificações. Variável na RM. Oncocitoma Massa grande, margens bem definidas, realce heterogêneo. Não específico. Infecções Adrenais Hidatidose: Cisto primário com cistos secundários no seu interior 80% das infecções fúngicas disseminadas acometem adrenais (pp histoplasmose e paracoccidioidomicose : Massas bem definidas bilaterais ou aumento volumétrico). Geralmente precedido por infecção pulmonar. Tuberculose: Espessamento adrenal bilateral. Pode ter necrose e calcificações. Abscesso adrenal: Raro, usualmente unilateral. (Escherichia coli, Streptococcus do grupo B, and Bacteroides). Pode ter focos hemorrágicos. Difícil excluír tumor subjacente.
- 36. MASSAS ADRENAIS Linfangioma Infecção adrenal – Histoplasma capsulatum Hiperplasia macronodular ocasionando Sd. De Cushing
- 37. LESÕES MALIGNAS LESÕES ADRENAIS MALIGNAS: 10% dos Feocromocitomas Carcinoma Cortical Adrenal Linfoma Sarcoma Metástase
- 38. CARCINOMA CORTICAL CARCINOMA CORTICAL ADRENAL (ACC) Massas grandes (cerca de 12cm) localizadas superiormente ao rim/espaço perirrenal Efeito de massa sobre estruturas ajacentes. Partes moles, pode conter áreas de necrose hemorragia ou calcificações Tipicamente unilateral (90%) Pode ter invasão de estruturas adjacentes: Linfonodos regionais e paraaórticos, Veia renal ou VCI (Trombo tumoral). Metástases para pulmão, fígado e ossos.
- 39. CARCINOMA CORTICAL No US demonstra margens bem definidas e lobuladas. Pode apresentar margem capsular hiperecogênica. Na RM: Baixo sinal em T1 e hipersinal heterogêneo em T2. Pode ter áreas de queda de sinal no outphase. Realce heterogêneo predominantemente periférico. Atenuação >10 UH na TC sem contraste. Washout mais lentificado (relativo <40% e absoulto <60%) Hipermetabólico no FDG PET Quando inicial: Pode confundir com adenoma.
- 42. LINFOMA LINFOMA ADRENAL Acometimento secundário (doença difusa) é mais comum que primário. Envolvimento focal, multifocal (nódulos sólidos homogêneos discretos) ou difuso (infiltração e aumento volumétrico). Bilateral em 50% Leve realce ao contraste RM: Iso/Hipo no T1 e Hiper em T2 Pode conter hemorragia e necrose Padrão predominante no US: Heterogeneamente hipoecoico.
- 43. LINFOMA LINFOMA ADRENAL Washout lentificado Lesão retroperitoneal pode envolver adrenal Tende a envolver vasos e não invadí-los (ao contrário do ACC) Calcificações são raras previo ao tratamento. FDG PET pode ser realizado para estadiamento e acompanhamento do tratamento. Achados não específicos
- 44. LINFOMA
- 45. SARCOMA SARCOMA Angiossarcoma e Leiomiossarcoma (veia adrenal/tributárias) Raramente primários na adrenal Padrão vasoformativo Grandes e heterogêneos na TC com margens irregulares. Podem conter calcificações. Na RM: Hipossinal em T1, hipersinal em T2 e realce periférico
- 46. METÁSTASE METÁSTASES NA ADRENAL Lesão maligna mais comum da adrenal Achados imaginológicos não específicos. Na TC: geralmente lesão não calcificada, não hemorrágica com atenuação cerca de 43 UH Na RM: hipo em T1 e hiper em T2, e realce ao contraste progressivo Geralmente bilateral História ou visualização de neoplasia extra-adrenal aumenta o risco Tumores primários mais comuns: Carcinomas (Pulmão, Mama, Colon), Melanoma e Linfoma
- 47. METÁSTASE METÁSTASES NA ADRENAL Tumores de “Colisão” 2 tipos de tumores, como metástase em uma lesão preexistente RM pode visualizar déficit de queda do sinal no out-phase PET-CT é melhor para caracterizar Qualquer nova massa adrenal em paciente oncológio deve ser considerada metástase até ser provado o contrário. (principalmente se >3cm)
- 48. METÁSTASE
- 49. ALGORITMO INCIDENTALOMAS Follow-up de massas adrenais é controversa e varia de acordo com a sociedade/especialidade Guidelines recentes (ACR 2017) recomendam que: Incidentalomas com características benignas não necessitam de exames adicionais ou seguimento radiológico Estabilidade de massa adrenal por mais de 12 meses faz com que alteração benigna seja mais provável.
- 50. ALGORITMO INCIDENTALOMAS Benign / “Leave Alone” Massa não hiperfuncionante Mielolipoma Hemorragia Cisto Lesão de Tratamento Cirúrgico Metástase Carcinoma cortical Tumor adrenal Hiperfuncionante ACR 2017 X
- 55. REFERÊNCIAS KRAK, N. SMITHUIS R. Characterization of Adrenal lesions. Radiology Assistant. Disponível em: <https://radiologyassistant.nl/abdomen/adrenals/lesion-characterization>. Acesso em: 06/10/2020. LATTIN, G. E.; STURGILL, E. D.; TUJO, C. A.; MARKO, J.; SANCHEZ- MALDONADO, K. W.; CRAIG, W. D.; LACK, E. E. From the Radiologic Pathology Archives: Adrenal Tumors and Tumor-like Conditions innthe Adult: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. V.34. 2014. NANDRA, G.; DUXBURY, O.; PATEL, P.; PATEL, J. H.; PATEL, N.; VLAHOS, I. Technical and Interpretive Pitfalls in Adrenal Imaging. Radiographics. V. 40. 2020. PRANDON, A.; BARONI, R. H. Serie Colegio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Urinário. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. SMITH, W. M.; SONG, J. H.; BOLAND, G. L.; FRANCIS, I. R.; ISRAEL, G. .; MAZZAGLIA P. J.; BERLAND, L. L.; PANDHARIPANDE, P. V. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of the ACR
Notas del editor
- The outer cortex typically envelops the medulla and is made up of three zones, each one producing a different class of corticosteroids: the outermost zona glomerulosa lies just beneath the adrenal capsule and produces mineralocorticoids, the middle zona fasiculata produces glucocorticoids, and the inner zona reticularis produces sex steroids or gonadocorticoids. The inner medulla is composed of chromaffin cells that are arranged in nests or sheets and produce catecholamines, both epinephrine and norepinephrine with epinephrine predominating (Fig 1). Chromaffin cells are typically concentrated in the head (inferomedial) and body (central) of the gland highly vascularized to allow dissemination of their products. Three arterial sources supply the adrenals: the superior, middle, and inferior suprarenal arteries. These branches originate from the inferior phrenic arteries, abdominal aorta, and renal arteries, respectively. The venous drainage of each adrenal is via a single vein that then empties into the left renal vein or inferior phrenic vein on the left, and directly into the inferior vena cava (IVC) on the right
- A caracterização de uma queda de sinal nas sequências fora de fase de pelo menos 30% segundo a razão adrenal/músculo, ou IIS maior que 16,5%, é cliagnóstica de adenoma, este último com acu rácia próxima de 100%
- A caracterização de uma queda de sinal nas sequências fora de fase de pelo menos 30% segundo a razão adrenal/músculo, ou IIS maior que 16,5%, é cliagnóstica de adenoma, este último com acu rácia próxima de 100%
- Razao SUV ajuda a diferenciar adenomas adrenocorticais de metastases (SUV >1,37)
- The concept of washout relates to the inherent rich vascularity of ACAs, and the tendency for these tumors to not retain contrast material for extended time periods, as opposed to malignant adrenal tumors.
- The concept of washout relates to the inherent rich vascularity of ACAs, and the tendency for these tumors to not retain contrast material for extended time periods, as opposed to malignant adrenal tumors.
- Recent imaging literature regarding the natural history of adrenal cysts suggests that the features of benign adrenal cysts include a smooth, thin wall measuring ≤ 3 mm, fluid attenuation (0–20 HU), and minimal complicated features (thin septa and wall calcifications), with interval increase in cyst size being frequently observed (60% of cases) (35). This tendency for a benign adrenal cyst to increase in size over time should not be misinterpreted as indicative of an underlying malignancy or secondary complication when observed as an isolated finding (
- Manejo controverso Algumas literaturas (Cirurgia) recomendam ressecção se >5cm, Qdo funcionais/sintomáticos, se características que não excluem com segurança malignidade subjacente. Histological analysis confirmed diagnosis of sympathetic paraganglioma.
- These tumors are not hormonally active and usually are asymptomatic, unless they grow to a large size and exert mass effect or have internal hemorrhage. Very rarely, myelolipomatous foci are associated with adrenal functional disorders such as Cushing syndrome (41 Size measuring greater than 7 cm has been proposed as a threshold for removal due to mass effect and increased risk of hemorrhage
- O rastreamento de feocromocitoma é recomendado para todos os pacientes com incidentalomas adrenais devido ao risco potencial de arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica, particularmente durante procedimentos cirúrgicos, mesmo nos pacientes assintomáticos
- Local invasion into the surrounding fat and feeding vessels may be identified but is not considered a definitive feature of malignancy, since tumors that lack this feature have been known to metastasize (11). The definition of malignancy rigorously relies on identification of metastases in locations where chromaffin cells are not otherwise found, to eliminate the possibility of misclassifying multicentric primary lesions as metastases or as development of loco-regional recurrence
- Hiperplasia cortical Adrenal - Aumento difuso, (micro ou macronodular), nodulos ricos em lipideos. Espessamento liso ou lobular, mantendo formato V/Y Macronodular hyperplasia with marked adrenal enlargement (MHMAE), also known as adrenocorticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia (AIMAH), can result in marked enlargement and distortion of the adrenals, with multiple bulging yellow nodules at gross pathologic analysis (Fig 4). Primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD) is characterized by normal to slightly enlarged adrenals that contain small pigmented nodules, with atrophy of the intervening cortex. PPNAD c Hemangioma Hemangiomas consist of two main types, capillary and cavernous, with the latter group being more frequent and demonstrating dilated vascular spaces and delicate septa in a more spacious pattern under the microscope. These tumors are primarily vasoformative neoplasms that tend to be highly vascular. Image-guided biopsy or resection is performed, when needed, to confirm benignity. Linfangioma Raro e benigno Immunohistochemistry for D2-40 may aid in identifying the lining of lymphatic vessels. Treatment is surgical when warranted.
- Oncocitoma uncommon benign tumor with about 110 cases reported When occurring in the adrenal, this tumor has also been referred to as oncocytic ACA or oncocytic adrenocortical neoplasm. ). Traditionally, malignant behavior has been thought to be rare, but at least 61 of the reported cases to date demonstrated borderline malignant potential (47) or were frankly malignant As with other ACAs, immunohistochemistry is typically positive for vimentin, melan A, inhibin-a, and calretinin and may be immunoreactive for synaptophysin (70) (Fig 15). They also may be immunoreactive for mitochondrial antigen MTCO2 and variably positive for CK8, CK18, and CD10 (71). The presence of one major or one minor criterion may indicate a malignant or borderline tumor, respectively. T Unfortunately, this nonspecific appearance leads to consideration of tumors such as ACC, lymphoma, or lipid-poor myelolipoma. Excision is the treatment of choice regardless of biopsy results, given the size and uncertainty of biologic behavior Infecções Adrenais -
- Oncocytoma of the left adrenal with fatty components
- Oncocytoma of the left adrenal with fatty components
- The clinical presentation of ACC may be related to increased steroid production by the tumor or bulk disease causing abdominal pain, back pain, weight loss, or early satiety (80). ACCs may result in Cushing syndrome, hyperaldosteronism, or increased sex steroid production with virilization or feminization (77,78). Immunohistochemical staining can be useful to distinguish ACC from other neoplasms such as pheochromocytoma and renal cell carcinoma. For example, ACCs are negative for chromogranin A, which is characteristically positive in tumors of the adrenal medulla. Positivity for steroidogenic factor–1 would suggest ACC over a renal neoplasm. Epithelial membrane antigen is typically negative in ACC but positive in renal malignancies. High levels of Ki-67 expression are more commonly seen with ACC than with ACA, but no standard accepted threshold for accurate differentiation of these neoplasms currently exists, to our knowledge.
- The clinical presentation of ACC may be related to increased steroid production by the tumor or bulk disease causing abdominal pain, back pain, weight loss, or early satiety (80). ACCs may result in Cushing syndrome, hyperaldosteronism, or increased sex steroid production with virilization or feminization (77,78). Immunohistochemical staining can be useful to distinguish ACC from other neoplasms such as pheochromocytoma and renal cell carcinoma. For example, ACCs are negative for chromogranin A, which is characteristically positive in tumors of the adrenal medulla. Positivity for steroidogenic factor–1 would suggest ACC over a renal neoplasm. Epithelial membrane antigen is typically negative in ACC but positive in renal malignancies. High levels of Ki-67 expression are more commonly seen with ACC than with ACA, but no standard accepted threshold for accurate differentiation of these neoplasms currently exists, to our knowledge.
- FIGURA 17-3. Paciente com carcinoma de adrenal direita. A, Imagem axial de TC sem contraste evidencia lesão expansiva heterogênea na adrenal direita, com calcificações grosseiras (seta). B e C, Imagens coronais de RM ponderadas em T2 (B) e em T1 póscontraste (C) mostram a lesão heterogênea na adrenal direita, que desloca e comprime o parênquima hepático e o rim direito. Observe que as calcificações evidenciadas em A não são caracterizadas nessas imagens de R Axial and coronal CT images in a patients with a right adrenal carcinoma and extensive IVC invasion. The coronal image also shows tumor extension into the right renal vein.
- The differential diagnosis of the focal nodular pattern of disease would include ACA, pheochromocytoma, ACC, and solitary metastasis. With the multifocal pattern, the main mimic would be metastatic disease. In the diffuse form, adrenal hyperplasia would be a consideration
- The differential diagnosis of the focal nodular pattern of disease would include ACA, pheochromocytoma, ACC, and solitary metastasis. With the multifocal pattern, the main mimic would be metastatic disease. In the diffuse form, adrenal hyperplasia would be a consideration If results of clinical and laboratory analysis are inconclusive, then tissue sampling is often needed for definitive diagnosis. In the setting of known lymphoma, the diagnosis may be presumed, with imaging follow-up to assess for treatment response. Clinical management is initial treatment with chemotherapy or combined-modality therapy followed by restaging at completion of chemotherapy to assess treatment response.
- Angiosarcoma is a rare mesenchymal tumor originating within the adrenal. Leiomyosarcoma arises from the adrenal vein smooth muscle or is associated with its tributaries in the gland. Endothelial differentiation can be confirmed with positivity for factor VIII–related antigen, CD31, CD34, or ERG transcription factor (7).] Large ACAs with hemorrhage centrally may mimic an angiosarcoma. ACC and other malignancies are also in the differential diagnosis, given the heterogeneity and calcifications that can occur in adrenal sarcomas, typically leading to excision if possible.
- TUMORES DE COLISAO - RM pode ver area de deficit de queda do cinal PET-CT é melhor para caracterizar nesses casos
- TUMORES DE COLISAO - RM pode ver area de deficit de queda do cinal PET-CT é melhor para caracterizar nesses casos
- The image shows a heterogeneous ill-defined mass larger than 4 cm. There is a hypo-enhancing center, which is probably the result of central necrosis. In this particular case a biopsy was performed and revealed an adenocarcinoma, probably from primary lung carcinoma. Surprisingly, extensive imaging analysis, including FDG PET-CT, did not detect a primary tumor, however.
- A biópsia não é inclicada na suspeita de carcinoma adrenocortical pelo risco de clisseminação tumoral ao longo do trajeto da agull1a da biópsia e, principalmente, pela dificuldade na diferenciação histopatológica entre o adenoma e o carcinoma. É fundamental a avaliação hormonal em todos os pacientes encaminhados para a biópsia a fim de excluir um feocromocitoma. A biópsia é, a princípio, contraindicada nesses tumores devido ao risco de instabilidade hemoclinâmica relacionada à secreção de catecolaminas Endocrinologists and endocrine surgeons have eachpublished their own guidelines on following incidentaladrenalfindings
- Radiologists should feel comfortable deviating from thealgorithm in circumstances that are not represented in thealgorithm, on the basis of the specific imaging appearanceand patient characteristics SALIENT CHANGES FROM THE 2010ALGORITHM Updated references to support recommendations; suggesting further evaluation of adrenal masses that are>2 and<4 cm in the absence of a prior cancer becausemalignancy is more likely in larger masses; updated information about the role of PET/CT and biopsy in oncology patients; updated information about dual-energy CT to characterize adrenal lesions; suggesting reduced–radiation dose adrenal CTprotocol as the optimal test for further characterizing an adrenal mass because it evaluates both density andwashout characteristics in a single examination; and recommending consideration of biochemical evaluation for incidental adrenal masses, recognizing that there is not substantial literature to support this practice
- he algorithm should beapplied to patients who are adults (18 years of age),asymptomatic, and referred to imaging for a reason that isunrelated to potential adrenal pathology. This algorithmcan be applied to patients with bilateral adrenal masses,with each lesion assessed separately. Five Common Principles of the Algorithm In general, an incidental adrenal mass that is <1cmin the short axis need not be pursued. We provide suchguidance to address circumstances in which radiolo-gists identify subcentimeter“nodularity”or adrenal“thickening”and are uncertain whether suchfindingsshould qualify as adrenal masses. 2. Incidental masses are primarily categorized by thepresence of diagnostic imaging features (described inthe“Reporting Considerations”section), adrenal masssize, growth (the determination of which requires theavailability of prior imaging), and cancer history.3 . To determine whether an adrenal mass that is1to<4 cm and>10 HU qualifies as a benign adenoma,a dedicated adrenal CT protocol is the imagingexamination of choice because it permits such Ccharacterization using both density measurement andcontrast washout. 4. Radiologists should refer to available prior imagingexaminations whenever possible to determine thestability of an adrenal mass. Even if not of the sameexamination type, prior imaging studies that includethe adrenal glands—such as chest CT, PET/CT,abdominal ultrasound, or lumbar spine MRI—can behelpful. 5. Clinical context is a crucial factor for adrenal massmanagement. Workup of an incidental adrenal mass ina patient unable to receive treatment, or who hasserious comorbidities and limited life expectancy, maybe unnecessary.
- Lesions with benign calcifications Coarse rounded, peripheral or septal calcifications are typically benign and may be seen in: Adenoma Myelolipoma Trauma Granulomatous infection Bilateral calcifications also suggest a benign origin. Punctate, dystrophic and irregular calcifiations are not typically benign and can be seen in: Adrenocortical cancer Adrenal metastases