Texto baseado na palestra de síndrome mielodisplásica.

1. Highlights
Síndrome
Mielodisplásica:
Discussão de Casos Clínicos
com decitabina - SP
sumário
Agentes hipometilantes em síndromes CASO 3
mielodisplásicas na prática clínica Por quanto tempo a terapia com decitabina pode ser mantida?............ 5
Um dos maiores especialistas no tratamento da síndrome mielodisplásica
(SMD) faz palestra sobre os agentes hipometilantes ............................ 2
CASO 4
CASO 1 Decitabina pode ser usada como uma ponte para o transplante de
Os pacientes de IPSS de grau intermediário 1 devem ser tratados
medula óssea?.................................................................................. 5
precocemente?.................................................................................. 3
CASO 2 CASO 5
Profilaxia antimicrobiana é indicada durante a terapia com agentes A opção pela decitabina é correta para os casos que necessitam de
hipometilantes? Como devem ser conduzidas as citopenias?................ 4 efeitos mais rápidos?......................................................................... 6
editorial
SMD: os desafios para a medicina Dra. Silvia Magalhães, médica hemato- Durante este evento, após uma pa-
Em novembro de 2011, realizou-se, logista, professora titular da Universi- lestra breve sobre o uso de agentes hi-
em São Paulo, um encontro com cer- dade Federal do Ceará, conduziram o pometilantes na prática clínica, foram
ca de 120 médicos hematologistas de encontro. discutidos cinco casos clínicos, que res-
várias partes do país com o objetivo de Esse simpósio apresenta grande rele- ponderam a questões importantes sobre
discutir sobre as condutas clínicas em vância para os médicos hematologistas, o manejo desses pacientes.
síndrome mielodisplásica. já que o conteúdo tem alto valor e im- A seguir, os leitores conferem a palestra
Dr. David Steensma, investigador portância para o entendimento da utili- do Dr. Steensma e os casos clínicos apre-
clínico do Dana-Farber/Harvard Cancer zação dos agentes hipometilantes, com sentados pela Dra. Silvia. Boa leitura.
Institute e professor da universidade de exemplos reais de sua aplicabilidade na
Harvard, em Boston, Massachusetts, e prática clínica. Os editores
13066_Janssen.indd 1 15/02/12 14:06

2. Agentes hipometilantes em síndromes mielodisplásicas na prática clínica
Um dos maiores especialistas no tratamento da síndrome mielodisplásica
(SMD) faz palestra sobre os agentes hipometilantes
no instituto e esse paciente foi tratado agentes hipometilantes. Com base em
com decitabina”, contou Dr. Steensma. dados de sobrevida, deve-se considerar
Algumas semanas depois, ele voltou para os pacientes com síndrome mielodisplá-
a primeira consulta, e sua contagem de sica (SMD) de alto risco e os pacientes
plaquetas subiu de 8.000 para 200.000/ de risco intermediário 1 com citopenias
mm3, logo após o primeiro ciclo. “Fiquei preocupantes (dependentes de transfu-
tão chocado, não acreditava, então o en- são, neutropenia/trombocitopenias gra-
viei novamente para o laboratório para ves), em que os fatores de crescimento
checar esse resultado, mas era real”, de- não funcionaram bem. Além disso, tais
clarou o médico. Durante dezoito me- medicamentos são muito utilizados antes
Prof. DR. David P. Steensma, MD, FACP ses, esse paciente não precisou de outra da realização de transplante, pois mui-
Adult Leukemia Program, Department of Medical transfusão e apresentava boa qualidade tas vezes a espera por uma doação pode
Oncology, Dana-Farber Cancer Institute de vida, quando faleceu em razão de ser longa. Outro aspecto apontado por
Attending Physician, Hematological Oncology Service,
and Brigham & Women’s Hospital um acidente. Segundo o pesquisador do Dr. Rafael Bejar, outro pesquisador de
Associate Professor of Medicine, Dana-Farber, “algumas vezes temos pa- Harvard, em um artigo publicado em
Harvard Medical School
cientes com respostas maravilhosas, em New England Journal of Medicine, em
que o medicamento realmente faz a dife- junho de 2011, é que alguns pacientes
rença, mas também há pacientes para os apontados como de baixo risco não são
quais o medicamento não funciona bem, realmente de risco baixo. Algumas muta-
Quando surge um medicamento, espe- ções, como do gene EZH2, são predito-
e precisamos de um pouco mais de ha-
cialmente em enfermidades em que o bilidade para conduzir as complicações”. res de menor sobrevida em pacientes com
arsenal terapêutico é pequeno, há um Há cerca de um ano, em razão do gran- SMD, independentemente dos fatores de
grande otimismo. Entretanto, com o de volume de questões de colegas sobre risco estabelecidos2. Entretanto, os testes
tempo, surgem pacientes que não res- o manejo de pacientes que estão rece- para detecção dessas mutações genéticas
pondem ou apresentam efeitos colate- bendo tratamento com decitabina, Dr. ainda não estão amplamente disponíveis,
rais, então os médicos têm que encarar David e seu colega Dr. Richard Stone, mas devem ficar mais acessíveis nos pró-
que, na realidade, todos os medicamen- especialista em leucemia mieloide aguda ximos anos. Além disso, em vários estu-
tos apresentam pontos positivos e ne- e também professor de Harvard, escreve- dos, incluindo The Alternative Dosing for
gativos e funcionam muito bem para ram um artigo sobre essas considerações Outpatient Treatment (ADOPT) Trial,
alguns pacientes, mas para outros não. práticas1. Segundo os pesquisadores de publicado no Journal of Clinical Oncology,
Dr. David Steensma, investigador clí- Harvard, muitas questões e dificuldades demonstrou-se que pacientes diagnostica-
nico do Dana-Farber/Harvard Cancer nessa conduta não estão bem explicadas dos a menos de um ano apresentam taxa
Institute, e professor da Universidade de nos artigos científicos, e são necessárias de resposta aos agentes hipometilantes
Harvard, tratou seu primeiro paciente decisões sobre aspectos essenciais ao maior do que em pacientes que apresen-
com agentes hipometilantes há mais de tratamento. São questões sobre quan- tam a doença há mais tempo3.
dez anos. do iniciar e interromper o tratamento,
Em tratamento compassivo autoriza- profilaxia com antibióticos, fatores de Escolha do agente hipometilante –
do pelo National Cancer Institute, esse crescimento, entre outras. Como não Assim como no Brasil, nos Estados Uni-
paciente apresentou infecção grave após há muita evidência sobre muitas dessas dos estão disponíveis dois agentes hipo-
dois ciclos, sendo necessária terapia in- questões, realizar tais escolhas pode ser metilantes: a decitabina e a azacitidina.
tensiva. Após esse episódio, Dr. David um desafio. Dessa forma, Dr. Steensma O esquema terapêutico da decitabina
comentou que ficou com receio de uti- dividiu alguns pontos abordados em sua utilizado atualmente, de 20 mg/m2 por
lizar esses agentes, até que um paciente publicação recente no Hematology/Oncology cinco dias, é o esquema terapêutico mais
em desespero, com pancitopenia, depen- Clinics of North America. comum nos Estados Unidos para SMD.
dência de transfusão para hemácias e pla- Seleção dos pacientes – O primei- A intensidade terapêutica desse esquema
quetas e infecções repetidas, o consultou. ro ponto abordado é qual paciente deve é maior do que o esquema usual por sete
“Havíamos iniciado um estudo clínico ser considerado para tratamento com dias com azacitidina. Dessa forma, os
2
13066_Janssen.indd 2 15/02/12 14:06

3. Síndrome Mielodisplásica:
Discussão de Casos Clínicos com decitabina - SP
pacientes respondem mais rapidamente A profilaxia adotada pelo pesquisador to, pois o paciente apresenta recorrência
ao esquema terapêutico com decitabina. é com levofloxacina, utilizada em um es- da doença seis meses após a interrupção
Dr. Steensma observa que “no estudo tudo do MD Anderson6, nos moldes do da medicação e, algumas vezes, não con-
ADOPT, após dois ciclos, 75% dos pa- que se utiliza em protocolos para trata- sigo fazer com que responda novamente.
cientes que responderiam já haviam apre- mento das leucemias agudas. Não há da- Portanto, continuo com o tratamento,
sentado essa resposta, considerando-se que dos em SMD sobre essa profilaxia, mas, talvez com aumento do intervalo entre
o tratamento completo eram quatro ciclos segundo sua experiência, está associada a os ciclos, a cada cinco ou seis semanas,
de cinco dias. Então, há diferença em re- um menor índice de infecções bacteria- mas sempre indico a terapia de manu-
lação à intensidade, e esse é um fator que nas. Já em relação às infecções fúngicas, tenção”, concluiu Dr. Steensma.
nunca foi estudado adequadamente3”. são muito raras com esses agentes, mas
“Eu uso decitabina em muitos pa- alguns médicos preferem realizar profila-
cientes para obter uma resposta um xia com antifúngicos. Além disso, devem Referências
1. Steensma DP, Stone RM. Practical recommendations
pouco mais rápida, mas explico os da- ser consideradas as úlceras orais, presen- for hypomethylating agent therapy of patients with
myelodysplastic syndromes. Hematol Oncol Clin North
dos de sobrevida. As taxas de resposta tes em cerca de 10% dos pacientes. Se o Am. 2010 Apr;24(2):389-406.
completa foram de 37% em um estudo paciente já apresentou histórico de úlce- 2. Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O, Galili N,
Nilsson B, Garcia-Manero G, et al. Clinical effect of
do MD Anderson6 e de 15% no estudo ras em mucosas, é necessária a profilaxia point mutations in myelodysplastic syndromes. N Engl
J Med. 2011;364:2496-506.
ADOPT3”, afirmou Dr. David. com valaciclovir ou aciclovir. 3. Steensma DP, Baer MR, Slack JL, Buckstein R, Godley
Quanto à intolerância, os transtornos LA, Garcia-Manero G, et al. Multicenter study of
decitabine administered daily for 5 days every 4 weeks to
Profilaxia com antibióticos – “No iní- gastrointestinais podem ser contornados adults with myelodysplastic syndromes: the alternative
dosing for outpatient treatment (ADOPT) trial. J Clin
cio do uso dos agentes hipometilantes, as com antieméticos e medicamentos anti- Oncol. 2009;10;27(23):3842-8.
infecções eram o que mais me preocupa- motilidade. A fadiga é o sintoma mais 4. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, Santini V,
Finelli C, Giagounidis A, et al. Efficacy of azacitidine
va. Hoje, não fico tão preocupado com a comum em pacientes com SMD e tam- compared with that of conventional care regimens in
neutropenia, pois muitas dessas células são bém o mais difícil, mas, segundo o pro- the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes:
a randomised, open-label, phase III study. Lancet
clonais e disfuncionais, e é possível perce- fessor, alguns pacientes podem respon- Oncology. 2009;10(3):223-32
5. Wijermans P, Suciu S, Baila L, Rüter BH, Platzbecker
ber que o paciente com neutropenia apre- der ao metilfenidato ou ao modafinil. U, Giagounidis A, et al. Low dose decitabine versus best
senta maior taxa de resposta. Talvez seja supportive care in elderly patients with intermediate or
high risk MDS not eligible for intensive chemotherapy:
necessário ter citopenias transitórias para Interrupção do tratamento – O tra- final results of the randomized phase III study (06011)
of the EORTC Leukemia and German MDS Study
eliminar esses clones e é fundamental dar tamento é interrompido quando o pa- Groups [abstract 226]. Blood. 2009;114(22).
suporte ao paciente durante esse perío- ciente apresenta intolerância aos medica- 6. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, Huang X,
O’Brien S, Cortes J, et al. Results of a randomized study
do de neutropenia. O paciente que não mentos, progressão da doença ou falta de of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk
myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic
tem citopenia provavelmente apresentará resposta por um determinado período. leukemia. Blood. 2007 Jan 1;109(1):52-7.
resistência primária”, disse Dr. Steensma. “Sempre faço manutenção do tratamen-
CASO 1
Os pacientes de IPSS de grau intermediário 1
devem ser tratados precocemente?
A professora Dra. Silvia Magalhães Hb: 7,3 g/dL (VCM 92,4 fL)
Parâmetros iniciais
relatou o caso de uma paciente de 69 Glóbulos brancos: 2.900/mm3
anos, encaminhada para avaliação de Neutrófilos: 870/mm3
Plaquetas: 91.000/mm3
pancitopenia, sem transfusão ante- Ferritina sérica: 647 ng/mL (16,4 - 293,9)
ProFa. Dra. Silvia M. M. Magalhães, rior ou comorbidade. A avaliação da Eritropoetina sérica: 114 mU/mL(2,4 - 33,0)
Universidade Federal do Ceará - CRM-CE 3852 Todas as causas não clonais foram
medula óssea mostrou alterações dis- excluídas.
Hematologista, Professora Titular da Universidade Federal
do Ceará. Membro da Diretoria da Associação Brasileira
plásticas nas três linhagens. A doença
de Hematologia e Hemoterapia (ABHH). Membro da foi classificada como de grau inter- “Houve piora de todas as citopenias
diretoria da Myelodysplastic Syndrome Foundation. mediário 1, de acordo com o IPSS e a paciente tornou-se dependente de
Membro do International Working Group for Prognosis in
MDS (IWG-PM), que trabalha na revisão do IPSS. (Tabela 1). Não houve resposta à ad- transfusão de dois concentrados de
ministração de eritropoetina. hemácias por mês”, observou.
3
13066_Janssen.indd 3 15/02/12 14:06