Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde
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Este documento discute a atenção ambulatorial especializada nas redes de atenção à saúde. Apresenta os modelos de atenção às condições crônicas e de organização da atenção ambulatorial especializada. Defende a construção de novas relações entre a atenção primária e a ambulatorial especializada, por meio do modelo do ponto de atenção secundária ambulatorial.
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- 1. A Atenção AmbulatorialA Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de AtençãoEspecializada nas Redes de Atenção à Saúdeà Saúde Eugenio Vilaça Mendes CONASS Debates V Brasília, 6 de agosto de 2015
- 2. Escopo da apresentaçãoEscopo da apresentação • As redes de atenção à saúde e seus elementos • Os modelos de atenção às condições crônicas • Os modelos de organização da atenção ambulatorial especializada (AAE) • A construção de novas relações entre a AAE e a APS: o modelo do ponto de atenção secundária ambulatorial
- 3. O referencial teórico: asO referencial teórico: as Redes de Atenção à Saúde (RAS´s)Redes de Atenção à Saúde (RAS´s) A população e as regiões de saúde A estrutura operacional O modelo de atenção à saúde Fonte: Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010
- 4. Sistema de Acesso Regulado Registro Eletrônico em Saúde Sistema de Transporte em Saúde Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Sistema de Assistência Farmacêutica Teleassistência Sistema de Informação em Saúde RT 1 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS SISTEMAS DEAPOIO SISTEMAS LOGÍSTICOS A estrutura operacional das Redes de AtençãoA estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúdeà Saúde PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS RT 2 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS RT 3 PONTOSDEATENÇÃOSECUNDÁRIOSE TERCIÁRIOS RT 4 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE POPULAÇÃO APS E PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs H H Ambulatório Especializado Microrregional Ambulatório Especializado Macrorregional Hospital Microrregional Hospital Macrorregional H H H H H H H H
- 5. Os modelos de atenção à saúdeOs modelos de atenção à saúde • O modelo de atenção às condições agudas • O modelo de atenção às condições crônicas Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
- 6. A resposta social às condiçõesA resposta social às condições crônicas não agudizadascrônicas não agudizadas Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003. • proativa • contínua • integrada • do sistema de atenção • dos profissionais de saúde • das pessoas usuárias
- 7. Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80% de pessoas com condições simples Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas Os modelos de atenção àsOs modelos de atenção às condições crônicascondições crônicas Fontes: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: na integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitária y Atención Integrada: 1:1, 2008. O modelo da atenção crônica O modelo da pirâmide de risco
- 8. O modelo de atenção às condiçõesO modelo de atenção às condições crônicas não agudizadas para o SUScrônicas não agudizadas para o SUS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde Autocuidado Apoiado Nível 1 70-80%de pessoas com condições simples Nível 2 20-30%de pessoas com condições complexas Nível 3 1- 5%de pessoas com condições altamente complexas
- 9. Os modelos de organização da AAEOs modelos de organização da AAE • O modelo da organização fragmentada em silos: o modelo do Posto de Atenção Médica (modelo SILOS) • O modelo da organização em redes de atenção à saúde: o Modelo do Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial (modelo PASA) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
- 10. Levante a mão se já se defrontou,Levante a mão se já se defrontou, em sua prática, com alguma destasem sua prática, com alguma destas situaçõessituações • O generalista não conhece o especialista a quem refere uma pessoa e eles nunca trabalharam juntos • A central de regulação encaminha a mesma pessoa a diferentes especialistas • O especialista não recebe as informações do generalista ao receber a pessoa • O generalista não recebe as orientações do especialista ao receber de volta a pessoa • A pessoa se queixa de que o especialista parecia não saber porque ela estava ali com ele • O especialista não resolve o problema para o qual o generalista encaminhou • O especialista se apossa definitivamente da pessoa na atenção especializada • O especialista repete exames que já haviam sido feitos na aps • O especialista recebe pessoas que não deveriam ser referidas a ele • O especialista se queixa de que o médico de família encaminha errado porque tem poucos conhecimento • A consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 11. Os fundamentos da organização daOs fundamentos da organização da AAE nas RAS´sAAE nas RAS´s • O princípio da suficiência • O princípio da coordenação • O princípio da complementaridade Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Oreganização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 12. O princípio da suficiência nas RASsO princípio da suficiência nas RASs • Numa RAS não deve haver redundâncias ou retrabalhos entre a APS, os pontos de atenção secundários e terciários e os sistemas de apoio • Esse princípio garante a atenção no lugar certo e com o custo certo nas RASs Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza em las redes integradas de servicios de salud (RISS): contextos, modelos y actores em America Latina. Washington, Organizacion Panamericana de la Salud, 2011
- 13. Os diferenciais da atenção à saúdeOs diferenciais da atenção à saúde por custo, nível de atenção e tempopor custo, nível de atenção e tempo das pessoasdas pessoas Fonte: Gobierno Vasco.Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad em Euskadi. Vitoria, Departamento de Sanidad y Consumo, 2010
- 14. O princípio da coordenação daO princípio da coordenação da atenção: os papéis da APS nas RASatenção: os papéis da APS nas RAS ´s´s • A responsabilização pela população adscrita • A resolução dos problemas mais frequentes • A coordenação da atenção em todos os pontos das RASs Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
- 15. As evidências sobre as referênciasAs evidências sobre as referências da APS para a atenção especializadada APS para a atenção especializada no sistemas fragmentadosno sistemas fragmentados • O número de referências à atenção especializada não tem associação com a prevalências das doenças • Há uma grande variabilidade entre organizações e entre médicos, podendo chegar a uma proporção de 4:1 • Há uma associação forte entre o número de referências à atenção especializada e o número de especialistas que existem numa região ou numa organização • Há uma associação forte entre o número de referências e as formas de organização e de pagamento • Os médicos de família e comunidade referem menos à atenção especializada que os clínicos gerais • Quando não há um sistema de coordenação das referências pela APS à atenção especializada o número de referências à atenção especializada é muito maior Fontes: Roland M, Morris R. Are referrals by general practitioners influenced by the availability of consultants? British Medical Journal, 297: 599-600, 1988 Wilkin D, Dornan CGP. Referral to hospital: a review of research and its implications for policy and practice. Manchester, Center for Primary Care Research, 1990 Franks P, Clancy C. Referral of adult patients from primary care: demographic disparities and their relationship to HMO insurance. J Fam Pract, 45: 47-53, 1997 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília,
- 16. O princípio da complementaridadeO princípio da complementaridade • Cada macaco no seu galho: a atenção no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo • As diferenças nas clínicas da APS e da AAE • Quem se beneficia da AAE? • O modelo da atenção crônica • O modelo da pirâmide de risco Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
- 17. Fontes: Vargas I et al. Guía para la implantación de mecanismos de coordinación asistencial em Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Washington, Organización Panamericana de la Salud/Consorcio de Salud y Atención Social, 2011 Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015
- 18. As clínicas da APS e da AAE sãoAs clínicas da APS e da AAE são diferentes, mas complementaresdiferentes, mas complementares CAMPO APS AAE Ambiente do cuidado • foco na pessoa • foco na saude • foco em problemas pouco definidos vistos no início • ambiente pouco medicalizado • foco no orgão ou sistema • foco na doença • foco em problemas bem definidos vistos mais tarde • ambiente muito medicalizado Formas de atuação dos profissionais • aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repetição de exames • cuidado disperso em vários problemas • provas em série • aceitam-se sobrediagnósticos mas não se aceitam falsos negativos • concentração do cuidado num único problema ou num número mínimo de problemas • provas em paralelo Continuidade do cuidado • continuidade sustentada • continuidade relativa Resultados • menores custos e iatrogenias • maiores custos e iatrogenias Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto
- 19. As referências da APS à AAEAs referências da APS à AAE • Pesquisa feita em Florianópolis verificou uma referência média para a AAE de 12,5% • Pesquisa feita em Porto Alegre (Grupo Hospitalar Conceição) verificou uma referência média para a AAE de 9% • Em alguns países europeus as referências médias para a AAE não passam de 5% Fontes: Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2ª. Edição (CIAP). São Paulo, Tese apresentada à Faculdade de Medicina da USP para obtenção do título de Doutor em Ciências, 2009 Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre, Artmed, 4ª. Ed., 2013 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, UNESCO/Ministério da Saúde, 2002
- 20. Como identificar quem se beneficiaComo identificar quem se beneficia com a AAE: o modelo da pirâmidecom a AAE: o modelo da pirâmide de riscosde riscos Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008
- 21. É possível que todos as pessoas comÉ possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atençãocondição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? O caso daambulatorial especializada? O caso da hipertensão arterial na 14ª Coordenadoriahipertensão arterial na 14ª Coordenadoria Regional de Saúde de Tauá, CearáRegional de Saúde de Tauá, Ceará • População da 14ª Coordenadoria Regional de Saúde: 111.053 habitantes • Subpopulação de portadores de hipertensão arterial (70% da população adulta): 15.547 habitantes • 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 23.320 consultas/ano • Produção de consulta médica por cardiologista por ano considerando 1/3 da carga de trabalho de 20 horas semanais somente para hipertensão arterial: 1.160 • Número de cardiologistas para atenção à hipertensão arterial no SUS na região: 20 Fonte: Estimativa feita pelo apresentador
- 22. Uma conclusão sobre osUma conclusão sobre os fundamentos da organização dafundamentos da organização da AAEAAE • Não é possível passar todos os portadores de condições crônicas por especialistas • Só se gera valor para as pessoas quando se atua de forma racional no binômio APS/AAE • Uma organização consequente da AAE exige uma organização concomitante e integrada da APS e da AAE Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
- 23. As evidências do modelo de atençãoAs evidências do modelo de atenção crônica em relação à AAEcrônica em relação à AAE Há evidências robustas de que só se consegue estabilizar as condições crônicas quando há um trabalho compartilhado entre especialistas e profissionais da APS Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,. 1: 2-4, 1998. Autorização de uso de imagem dada pelo American College of Physicians
- 24. As características do modelo SILOSAs características do modelo SILOS • É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS • A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RASs: a regulação feita por centrais de regulação • Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam • Os generalistas não coordenam a atenção • Há uma competição predatória entre especialistas e generalistas • O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um pedido/realização de exame complementar • Os sistemas de referência e contrarreferência ou inexistem ou são desorganizados • Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada • A atenção é muito concentrada no médico especialista • A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta duração • Os sistemas de referência e contrarreferência não operam com base em estratificação de riscos • A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde • Forte presença do efeito velcro • A AAE limita-se à função assistencial • As pessoas se sentem abandonadas nos momentos de transição • Pagamento por procedimento Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 25. Algumas evidências do modeloAlgumas evidências do modelo SILOSSILOS • 63% dos generalistas e 35% dos especialistas estão insatisfeitos com o processo de referência e contrarreferência • 68% dos especialistas relatam não receber as informações dos generalistas sobre as pessoas referidas • 47% das pessoas reportam estarem insatisfeitas com a atenção recebida • A maioria dos portadores de condições crônicas não se beneficiam da atenção recebida • A produção de iatrogenias • Não há evidência que o sistema clássico de referência e contrarreferência, isoladamente, agregue valor para as pessoas Fontes: The Commonwealth Fund. Reducing fragmentation. Disponível em: http://improvingchroniccare.org Gandhi TK et al. Communication breakdown in the outpatient referral process. J.Gen.Intern. Med., 15: 626-631, 2000
- 26. A incoerência entre as estruturas daA incoerência entre as estruturas da demanda e da oferta no modelodemanda e da oferta no modelo SILOSSILOS • Estrutura da demanda • Por condições crônicas muito complexas • Por condições crônicas complexas não estabilizadas • Estrutura da oferta • Consultas médicas • Apoio de enfermagem • Dispensação de medicamentos • Solicitação,coleta e/ou oferta de exames complementares Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
- 27. O modelo PASAO modelo PASA O modelo PASA é uma forma de organizar a AAE como um ponto de atenção à saúde em RASs, comunicando-se organicamente com a APS, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidência a fim de agregar valor para as pessoas usuárias Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 28. A ampliação da estrutura da oferta emA ampliação da estrutura da oferta em coerência com o estrutura da demanda nocoerência com o estrutura da demanda no modelo PASAmodelo PASA • Estrutura da demanda • Por condições crônicas estabilizadas • Por condições crônicas instáveis • Estrutura da oferta • Consultas médicas • Consultas de enfermagem especializada • Dispensação de medicamentos e farmácia clínica • Solicitação/coleta e oferta de exames complementares • Consultas com outros profissionais especializados • Grupos operativos • Grupos terapêuticos • Atendimentos compartilhados a grupos • Atendimentos conjuntos de especialistas e generalistas • Atendimentos contínuos • Atendimentos à distância • Atendimentos por pares • Apoio ao autocuidado • gestão de casos • Provisão de segunda opinião • Educação permanente para profissionais da APS • Pesquisa clínica Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.
- 29. As características do modelo PASAAs características do modelo PASA • Ponto de atenção fechado • Necessidades de atenção programadas na APS • Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos • A definição conjunta por generalistas e especialistas de critérios de referência e contrarreferência segunda a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência • Os acordos sobre procedimentos clínicos para reduzir redundâncias ou retrabalhos • Os acordos sobre exames complementares para reduzir duplicações • Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar • O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na APS • A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face-a-face • O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas • A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados • A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção especializada • O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa • A busca da complementaridade entre generalistas e especialistas • Pagamento por orçamento global, capitação ajustada e/ou desempenho Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 30. Alguns passos para a organizaçãoAlguns passos para a organização da AAE no modelo PASAda AAE no modelo PASA • Elaboração de linhas-guia e protocolos clínicos baseados em evidências • A mudança do produto da atenção: da consulta e dos exames para o plano de cuidado interdisciplinar • A estratificação dos riscos dos portadores de condições crônicas • A capacitação dos profissionais da APS para a estratificação de riscos e para o manejo dos diferentes estratos de risco • Definição das relações personalizadas e compartilhadas entre especialistas e generalistas • Organização de trabalho em equipes multiprofissionais interdisciplinares na AAE • Implantação de um sistema de informação clínica integrado • Definição de um sistema de educação permanente com participação dos especialistas • Definição de um sistema de segunda opinião com participação dos especialistas • Os especialistas como supervisores dos generalistas • Quando couber a pesquisa clínica na AAE Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 31. Evidências do modelo de atençãoEvidências do modelo de atenção crônica no trabalho da equipe decrônica no trabalho da equipe de AAEAAE • Trabalho em equipe multiprofissional com tarefas claramente definidas e de forma interdisciplinar • Introdução de novas formas de encontro clínico Fonte: Wagner EH. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,. 1: 2-4, 1998. Autorização de usoi de imagem dada pelo American College of Physicians
- 32. As novas tecnologias na AAEAs novas tecnologias na AAE • A atenção contínua • A atenção compartilhada a grupo • O grupo de pares • O autocuidado apoiado • As novas relações entre especialistas e generalistas Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
- 33. Uma reflexão sobre as relaçõesUma reflexão sobre as relações entre a APS e a AAEentre a APS e a AAE “Deve-se proteger as pessoas dos especialistas inadequados e proteger os especialistas das pessoas inadequadas” J. Fry Fonte: Gusso G. O panorama da atenção primária à saúde no Brasil e no mundo: informações e saúde. Florianópolis, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2005