Trabalho de Conclusão de Curso

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

O PROCESSO TERAPÊUTICO DOS USUÁRIOS DE UM CENTRO DE
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
(CAPSi) DO SUL DO BRASIL

ACADÊMICAS: CAMILA CRISTINA FERREIRA CALEFFI
CAROLINE NUNES DA SILVA STADNICKI
LUIZA STELLA DALVA DA CUNHA

ORIENTADORA: Profª Dra. MARIA TEREZINHA ZEFERINO

FLORIANÓPOLIS , 2011

INTRODUÇÃO

o Ao longo da história a visão da “loucura” tem sofrido mudanças
no imaginário das pessoas, sempre refletindo suas ideologias,
culturas e políticas. No século XVIII, estes “loucos” começam a ser
enquadrados como “doentes mentais” tornando-se alvo de
pesquisas e intervenções psiquiátricas, surgindo assim os hospitais
psiquiátricos. A partir do séc. XX surge a necessidade de
reformulação do sistema através da substituição dos manicômios
por serviços substitutivos (TEIXEIRA, 2009).

o Nessa forma de conceber saúde mental, a reabilitação psicossocial
e a reinserção social são os objetivos principais dos tratamentos
(TEIXEIRA, 2009).

INTRODUÇÃO

o Assim surge a rede de atenção à saúde mental, tendo como
serviço central os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
dispositivos de atendimento diário, destinados a acolher
pacientes com transtorno mental, estimulando sua integração
social e familiar e sua autonomia (BRASIL, 2004).

o No campo da saúde mental da criança e do adolescente, são
criados os Centros de Atenção Psicossocial para Infância e
Adolescência (CAPSi), dispositivos destinados ao atendimento
de crianças e adolescentes com transtornos mentais que
envolvam prejuízos severos e persistentes (BRASIL, 2004).

INTRODUÇÃO

o Considerando o exposto, escolhemos como tema central deste
estudo a atenção à saúde mental da criança e do adolescente e
como campo de atuação um CAPSi do Sul do Brasil.

oA ideia de realizar este trabalho surgiu durante o estágio
curricular da sexta fase em saúde mental na atenção básica,
somado ao nosso interesse em trabalhar na a área da criança e ao
percebermos lacunas em relação a trabalhos científicos nesta
área.

QUESTÃO DE PESQUISA

Como se desenvolve o processo terapêutico dos usuários de
um CAPSi do Sul do Brasil?

OBJETIVOS

 Objetivo Geral:
- Compreender como se desenvolve o processo terapêutico dos
usuários de um CAPSi do Sul do Brasil.

 Objetivos Específicos:
- Levantar o perfil dos usuários que tiveram o seu processo
terapêutico finalizado no CAPSi;
- Identificar como se dá a inclusão do usuário no projeto terapêutico do
CAPSi;
- Verificar qual a compreensão dos profissionais sobre o processo
terapêutico dos usuários atendidos no CAPSi.

REVISÃO DE LITERATURA

 O processo de Reforma Psiquiátrica;
 Rede de Atenção em Saúde Mental;
 Centro de Atenção Psicossocial;
 Saúde Mental na Infância e Adolescência;
 O Processo Terapêutico.

METODOLOGIA

 Pesquisa qualitativa na perspectiva descritiva;
 Local: CAPSi do Sul do Brasil;

 Submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com
Seres Humanos da UFSC sob parecer de nº2189;
 Participantes da pesquisa: 7 profissionais de nível superior – uma
enfermeira, três psicólogas, duas assistentes sociais e um médico
psiquiatra;
 Coleta de dados: 2 etapas - prontuários de crianças e adolescentes
que receberam alta terapêutica de 2004 até junho de 2011 e
entrevista semi-estruturada com os profissionais do serviço.

METODOLOGIA

1. Prontuários:

 Período de Coleta: agosto e setembro de 2011;
 Critério de inclusão: prontuários encerrados com alta
terapêutica desde a abertura do serviço até junho de
2011;
 Identificados 110 prontuários, selecionados,
aleatoriamente, três prontuários por ano de alta, de 2004
a junho de 2011, com exceção do ano de 2004 (apenas
duas altas) e 2011 (nenhuma alta), totalizando 20
prontuários.

METODOLOGIA

2. Entrevistas:

 Período de coleta: outubro de 2011;
 Leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido;
 As entrevistas foram gravadas
e, posteriormente, transcritas e organizadas em tabelas
para melhor visualização e análise das mesmas;
 O instrumento de pesquisa semi-estruturado foi
dividido em duas partes: a primeira contemplou dados
pessoais dos profissionais e a segunda relacionada ao
processo terapêutico.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

 Dos dados coletados surgiram cinco categorias:

- Terapeuta de referência;
- Atendimento multiprofissional;
- Projeto terapêutico individual;
- Contrato terapêutico;
- Processo de alta no CAPSi.

TERAPEUTA DE REFERÊNCIA

 O profissional que acolheu o indivíduo no
serviço passará a ser uma referência para
ele, podendo ser o que denominamos de
terapeuta de referência, mas não
necessariamente, pois é preciso que se leve
em conta o vínculo que o usuário estabelece
com o terapeuta, algo fundamental em seu
processo de tratamento (BRASIL, 2004).


 “A definição tem que ter o vinculo entre o usuário e o terapeuta,
embora tendo em vista a equipe reduzida nesses dois últimos anos a
gente tem percebido que terapeuta de referencia acaba sendo aquele
que faz a entrevista inicial e acaba ficando com o caso” (P7).

 “O terapeuta de referência é aquele que faz todo o contato com a
rede, que tem um vínculo maior com a família ou com o
referenciado” (P1).

 “Terapeuta de referência é aquele que se responsabiliza pelo menor,
que passa acompanhar a criança e o adolescente no momento em
que ele chega aqui e em todas as intercorrências” (P3).


 Através da análise das entrevistas constatamos que o
profissional de referência é, normalmente, aquele que
realizou a entrevista inicial, apesar de os profissionais
afirmarem que o mais importante é o vínculo estabelecido;

 Em relação aos dados retirados dos prontuários verificamos
que não havia um documento que registrasse quem era o TR.
Por isso, usamos como critério de identificação o profissional
que tivesse realizado mais atendimentos individuais/família.
Dos 20 prontuários analisados 16 mantiveram como TR o
profissional que realizou a entrevista inicial.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL

Anoção de trabalho em equipe tem surgido como
um meio de enfrentar o intenso processo de
especialização na área da saúde. Configura-se
como uma modalidade de trabalho coletivo, na
qual se desenvolve uma relação recíproca entre as
múltiplas intervenções técnicas e a interação entre
profissionais de diferentes áreas (PEDUZZI, 2001).


 “Ocorre a partir dessas reuniões de equipe que a gente tem, porque
aí ocorre assim, por exemplo, eu tenho um paciente que vem pra
uma primeira avaliação comigo, então a equipe não conhece, quem
vai estabelecer o primeiro contato sou eu, e a partir da
entrevista, ou nas entrevistas, eu encaminho pra equipe pra gente
discutir um plano terapêutico” (P6).

 “Ele vem e na discussão de caso é que isso é mais ou menos
delineado, ele vem eu acolho e faço vários atendimentos:
família, escola[...]dou um cercamento do caso e levo para a
discussão de caso, aí ali a coisa se delineia” (P2).


 Os profissionais do CAPSi demonstraram conhecimento sobre a
importância desse trabalho multiprofissional, sendo que a maioria
define que tal modalidade de atendimento acontece, na verdade, nas
reuniões de discussão de caso;

 Com a coleta de dados dos prontuários tivemos a oportunidade de
observar a existência de uma equipe multiprofissional, uma vez que
dos 20 prontuários consultados, 16 usuários apresentavam
evoluções de dois ou mais profissionais de diferentes formações.

PROJETO TERAPÊUTICO
INDIVIDUAL

PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL

 Nos serviços de saúde mental, em especial os CAPS,
as estratégias de ação são planejadas e têm objetivos
estabelecidos no projeto terapêutico, que é definido
pela Portaria 147, de 25 de agosto de 1994, como
sendo um conjunto de objetivos e ações propostos e
implementados pela equipe multiprofissional, com
vistas à recuperação do usuário, desde a entrada até
sua alta (KANTORSKI et al, 2010);


 No CAPSi, os projetos terapêuticos individuais já começam a ser
desenhados na entrevista inicial. Porém o mesmo projeto só é
fechado nas reuniões de equipe, através da discussão dos casos:

 “Eu quando estou fazendo avaliação eu já estou vislumbrando uma
possibilidade[...]mas é na reunião de equipe que é decidido o
projeto terapêutico.” (P4).

 “Então, na entrevista inicial a gente já começa a meio que elaborar
esse projeto terapêutico. No momento do estudo de caso com a
equipe a gente fecha uma proposta de projeto.” (P5).


 Outro ponto destacado é que esse projeto terapêutico individual deve ser
elaborado a partir da necessidade do usuário, além de que o mesmo precisa
ser acordado também com o usuário e família e não somente com a
equipe;

 “O projeto terapêutico é moldado de acordo com as necessidades e
também de acordo com as possibilidades da família e do usuário. Então a
gente não pode fazer um projeto terapêutico e manter eles fora desse
processo[...]então é meio construído junto.” (P1).

 Na coleta de dados dos prontuários observamos a inexistência de um
registro claro de qual é o projeto terapêutico individual para cada criança e
adolescente. Então, para nossa coleta utilizamos como critério a leitura de
todas as evoluções e observação de quais atividades estava inserida.

CONTRATO TERAPÊUTICO

 Em se tratando de saúde mental, para que haja possibilidade do
tratamento ter êxito trabalha-se, basicamente, em cima do contrato
estabelecido entre o usuário e o serviço. Este contrato deve ser
flexível em termos de objetivos, horários, frequência entre outros,
porém deve ser extremamente rigoroso no que diz respeito à ética
em relação ao usuário e a todo conteúdo que for trazido para o
tratamento (SILVEIRA, 2010).

 Um dos objetivos do contrato por escrito é imprimir um rito de
passagem ao momento tênue em que a relação está sendo
assumidamente iniciada, porém não está ainda constituída. A autora
relata que já ouviu frases de seus pacientes, como “caramba, agora é
sério” ou “agora não posso sair”? Ou de uma advogada “...mas, isto
não tem efeito legal, nenhum”, ou outros que, simplesmente, após a
leitura e a assinatura, guardam na bolsa como algo natural
 (D’ACRI, (2009) .


 Quanto à realização do contrato terapêutico formal, ou escrito, a
equipe menciona que chegou a elaborar um contrato formal, porém
aos poucos o mesmo foi deixando de ser utilizado pelos
profissionais, demonstrando, que não houve aderência por parte da
equipe, sendo feito apenas de forma verbal:

 “É, mas a gente costuma falar, verbalmente a gente firma esse
contrato...” (P1).

 “O processo a gente fala para a família, então desde o começo a
gente fala como vai ser, é o momento falado, hoje não tem papel
para fazer isso, o contrato que a gente utiliza é isso, é falar o
planejamento para a família da oficina, acho que é esse tipo de
contrato” (P7).


 Quanto à importância da realização desse contrato, a maior parte dos
profissionais acredita ser importante, porém não vêm necessidade de
fazê-lo de forma escrita:

 “Ele é importante. Eu acho que é importante a família se sentir
responsável também. Só que só o papel não tem um valor assim...
né, porque a gente teria que levar mais a sério também.” (P1).

 “Contrato de papel o que eu penso, assim é interessante por conta
das faltas, da não adesão, dessa coisa que o perfil das famílias
daqui acontece, mas eu não sei se tem necessidade [...] Mas eu não
vejo uma necessidade de papel não, mas um papel eu não vejo
necessidade” (P7).


 Apesar de a literatura nos trazer a importância de um
contrato terapêutico formal para a realização de um bom
processo terapêutico, constatamos a não aderência da
equipe à utilização deste documento, sendo o contrato
realizado apenas de forma verbal;

 Além das entrevistas constatamos também a sua não
utilização através da coleta de dados nos prontuários, pois
dos 20 que foram analisados apenas um possuía o contrato
terapêutico escrito.

PROCESSO DE ALTA

A alta pode ser entendida como uma parte integrante do
processo terapêutico do usuário, que deve ser cogitada desde a
chegada do mesmo no serviço e tem que estar diretamente
relacionada com o projeto terapêutico individual, visando
sempre a reabilitação psicossocial (PELIZZARO, 2006).

 Observamos que a avaliação para a alta gira principalmente em
torno das queixas, ou do quadro inicial e tendo se resolvido
esse quadro, o caso é discutido em reunião de equipe, que em
conjunto decide pela alta ou não do usuário:

PROCESSO DE ALTA

 “É quando vê que a problemática maior da criança ou adolescente
já foi eliminada e às vezes a própria criança manifesta vontade de
sair, e quando, como eu falei, quando é constatada a melhora da
criança do quadro que ela entrou, quadro antigo que ela entrou está
eliminado.[...] eu observo assim partindo da melhora da pessoa”
(P3).

 “[...]a gente começa a perceber que talvez não tenha mais
necessidade, que a demanda já se transformou, que a gente já
conseguiu, está conseguindo vê que esse cara está super bem na
escola, e assim vai, a gente vai percebendo sinais de melhora e
encaminha pra alta...” (P4).

PROCESSO DE ALTA

 Durante a seleção dos prontuários observamos que nem sempre
a alta terapêutica está claramente definida. Desta forma
tivemos que selecionar critérios para determinar quais
prontuários seriam incluídos na pesquisa:

- anotação no prontuário de alta por melhora;
- leitura das evoluções e observação de melhora do quadro ao
final do tratamento;
- auxílio da nossa supervisora, que por estar lá desde o inicio,
conhece os casos e sabia nos orientar se era ou não alta
terapêutica.

PROCESSO TERAPÊUTICO

O processo terapêutico ocorre de forma complexa, por ser
um fenômeno que envolve muitos fatores, como as
experiências que o usuário viveu e vive, suas expectativas
para o futuro, os recursos psíquicos de que dispõe, o
contexto de seus relacionamentos familiares e sociais, que
compõe sua história de vida individual, além do motivo
pelo qual ele foi encaminhado para atendimento no
serviço, e a relação que se estabelece entre o terapeuta e o
usuário (FERREIRA, 2005) .


 Com base nos depoimentos dos profissionais, percebemos que a
maioria entende o processo terapêutico como todo o caminho
percorrido pelas crianças e adolescentes enquanto são atendidos no
CAPSi:

 “O processo terapêutico, diferentemente do projeto
terapêutico, começa desde o início, desde a hora do acolhimento até
depois da alta[...]”(P1).

 “Eu acho que processo, para mim é desde que ele chega aqui, chega
aqui para ser avaliado, ele está na entrevista inicial até a alta
dele, isso é o processo, é o caminho que ele percorre até finalmente
voltar a vida dele enfim, sem precisar da gente[...]”(P7).

 Neste caminho, a criança, o adolescente e suas respectivas famílias
são inseridos em uma série de atividades que visam compreender a
situação a fim de traçar um plano, ou seja, um projeto terapêutico,
que seja capaz de abranger a complexidade do problema vivido pelo
usuário e sua família;

 Outro ponto que se destaca é a visão dos profissionais de que o
processo terapêutico não deve ficar restrito à criança ou adolescente,
mas toda a rede de apoio, principalmente a família:

 “Eu acho que todo o caminho que esse usuário faz... no sentido dele
se perceber melhor, dele compreender a situação dele, dele se
conhecer, dele poder conhecer o meio que ele tá, a família, as
condições que ele têm, as condições que ele têm na escola e ele
aprender respostas” (P5)


 Com a coleta de dados dos prontuários pudemos observar que
esse processo terapêutico não é facilmente identificado, uma
vez que as informações estão incompletas ou ausentes;

 Verificamos que apesar dos profissionais demonstrarem
conhecimento sobre processo terapêutico e estarem realizando-
o no serviço, o registro dos mesmos nos prontuários é pouco
percebido, uma vez que as informações parecem ser
aleatoriamente anotadas, o que dificulta a leitura desse
processo terapêutico por um profissional que não conhece os
casos ou não faz parte do serviço.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 A coleta de dados nos prontuários e as entrevistas possibilitaram a
compreensão de como ocorre este processo em todas as suas
etapas, desde o momento em que o usuário é acolhido até a sua alta;

 A realização da coleta de dados nos prontuários nos fez
compreender como se constitui neste serviço o registro deste
processo;

 Já com as entrevistas, verificamos como o profissional compreende
e realiza o processo, algo que não fica evidenciado nos prontuários.


Sendo assim, verificamos que:

O processo terapêutico pode ser entendido como todo o
caminhar da criança ou adolescente durante seu tratamento no
CAPSi;

O terapeuta de referência é aquele que irá acompanhar o
usuário durante todo seu tratamento, funcionando como elo
entre o usuário, a família, sua rede social e o restante da
equipe, sendo normalmente aquele que realiza o primeiro
atendimento, apesar de os profissionais considerarem
importante o vínculo estabelecido entre terapeuta e usuário;

 O projeto terapêutico individual já começa a ser pensado desde os
primeiros atendimentos, mas é definido mesmo nas reuniões de
equipe. Além disso, deve ser elaborado de acordo com as
necessidades da criança ou adolescente e sua família, sendo
acordado e aceito pelos mesmos;

 O contrato terapêutico é realizado apenas de forma verbal, que a
equipe acha importante sua realização mas não vê necessidade de
ser feito por escrito;

 A alta terapêutica acontece com a superação do quadro inicial e das
queixas que surgem durante o tratamento. Deve ser trabalhada
desde o início do processo, como a noção de que em um momento o
usuário não precisará mais deste serviço e poderá caminhar sozinho;


 O processo terapêutico de um usuário atendido no CAPSi é algo
muito mais amplo do que apenas sua presença no serviço, é
importante que o profissional eleito como terapeuta de referência
não direcione seu olhar apenas para a criança ou adolescente, e sim
a todas as situações em que o mesmo vive, sua família, escola,
todos os espaços onde o mesmo frequenta, uma vez que toda essa
rede contribui de maneira significativa para sofrimento mental
desse usuário;

 Além disso, deve ocorrer de maneira dinâmica, sofrendo
modificações ao longo do tempo, tendo em vista que se trabalha
com sofrimento mental, algo que não pode ser visto como simples e
homogêneo, mas sim complexo e multifacetado, principalmente em
se tratando de crianças e adolescentes, que podem ser considerados
mais frágeis e sensíveis as situações do seu cotidiano.

AGRADECIMENTOS

 Agradecemos a Deus por nos guiar e abençoar durante esta
jornada de formação e aprendizado e aos nossos pais pelo
apoio, paciência e o carinho que investiram em nós,
sempre acreditando em nosso potencial e nos ensinando
qual o melhor caminho a seguir.

 Também somos gratos aos nossos irmãos e demais
familiares, amigos e companheiros por estarem conosco
nas horas boas e difíceis, compreendendo a nossa ausência
nos momentos em que este trabalho exigia a nossa atenção
integral.

AGRADECIMENTOS

 Agradecemos a equipe do CAPSi que nos acolheu
especialmente à Lílian Pagliuca, nossa supervisora, que
guiou nossos passos quando escolhemos mergulhar em um
mundo novo e ao professor Jonas Salomão Sprícigo que
nos auxiliou na ausência de nossa orientadora.

 E, finalmente, com muito carinho, respeito e admiração
registramos nossa gratidão à Profª Maria Terezinha
Zeferino, nossa orientadora, que abraçou a nossa causa
desde o dia em que a convidamos para nos orientar. Que
mesmo quando esteve distante nos ensinou a confiar em
nos mesmas e que no decorrer do trabalho foi uma amiga
que soube nos acalmar nos momentos de
dificuldades, angústias e dúvidas.

DEDICATÓRIA
 Este trabalho é dedicado a todas as crianças e adolescentes
que nos ensinaram a valorizar mais nossa família, a amar
mais a vida, a compreender as particularidades de cada ser,
de cada família e a respeitar o ser humano.
 Obrigada por nos ensinar que todas as crianças e jovens
precisam de proteção e necessitam serem tratadas com
respeito, amor e carinho e por nos ensinar que apesar de
tudo ainda é possível, brincar, sorrir e superar as
dificuldades da vida!
 Dedicamos também ao nosso pequeno Arthur Stadnicki,
que acaba de vir ao mundo e já é amado e respeitado por
todos que o cercam. Que você possa fazer parte de um
mundo melhor, com pessoas mais amáveis e pacientes, que
respeitem a própria vida e a vida dos demais. Que a sua
chegada possa representar tudo o que todas as crianças
merecem ter nessa vida.

REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial/
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

COUTO, Maria Cristina Ventura; DUARTE, Cristiane S; DELGADO, Pedro Gabriel
Godinho. A Saúde Mental Infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios.
Revista Brasileira de Psiquiatria, Rio de Janeiro, 2008. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30n4/a15v30n4.pdf.> Acesso em: 25 maio 2011.

D’ACRI, Gladys Costa de M. R. M. Reflexões Sobre o Contrato Terapêutico Como
Instrumento de Autorregulação do Terapeuta. Revista da Abordagem Gestáltica – XV
(1): 42-50. Goiânia,2009. Disponível em:
<http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rag/v15n1/v15n1a07.pdf > Acesso em: 3 nov. 2011.

FERREIRA, Vinícius Renato Thomé. Produção brasileira em bases de dados sobre o
processo terapêutico na terapia familiar e de casal. Revista PSICO, Porto
Alegre, PUCRS, 2005, v. 36, n.1.

FERREIRA, Gina. A reforma psiquiátrica no Brasil: Uma análise sócio política. Revista de
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pesq/arquivos/c03-art06.pdf> Acesso em: 25 maio 2011.

REFERÊNCIAS
KANTORSKI, L., BIELEMANN, V., CLASEN, B., SILVEIRA PADILHA, M., BUENO, M.,
HECK, R.. A concepção dos profissionais acerca do projeto terapêutico de Centros de
Atenção Psicossocial - CAPS. Revista Cogitare Enfermagem.15, dez. 2010. Disponível
em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs-2.2.4/index.php/cogitare/article/view/20362/13523> Acesso
em: 23maio 2011.

PEDUZZI, Marina. Equipe multiprofissional de saúde: conceito e tipologia. Revista de Saúde
Pública. São Paulo, 2001, 35 (1): 103-9. Disponível em:
<http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v35n1/4144.pdf.> Acesso em: 27 out. 2011.

PELIZZARO, F. A alta de usuários nos serviços substitutivos/CAPS na região da
Grande Florianópolis – SC. 2006. 65f. TCC (Trabalho de Conclusão de Curso em
Psicologia). Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, 2006.

SILVEIRA, Gabriela Kunz. Entre a Ética e a Alegria – Reflexões Necessárias Para o
Trabalho em Um CAPS. 2010. 31f. Especialização em Educação em Saúde Mental
Coletiva. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2006. Disponível em:
<http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/29953/000779528.pdf?sequence=1>
Acesso em: 3 nov. 2011.

TEIXEIRA, Raquel Malheiros. As contribuições de Franco Basaglia para o campo da
saúde mental e da reforma psiquiátrica brasileira. Escola Bahiana de Medicina e Saúde
Pública, Bahia, 2009. Disponível em: <http://abepsi.org.br/site/wp-
content/uploads/2011/01/TCC-RAQUEL-MALHEIROS-TEIXEIRA-_2_pdf.> Acesso em: 25
maio 2011.

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