Chirurgie : Quels indicateurs de qualité ? - Journées de Chirurgie 2016

1. G. Pittau
10/11 juin 2016
Chirurgie : quels indicateurs de qualité
Session DPC : adénocarcinome du
pancréas

2. Indicateurs de qualité
Critères de qualité

3. Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiques
o Résection R0
o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité
o Chimiothérapie adjuvante

4. Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiques
o Résection R0
o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité

5. Critères oncologiques  Résection R0
“The consensus of the panel is that
patients should be selected for surgery on the basis of
curative intent as determined
by the probability of obtaining negative (R0)
resection margins”
“Overall, the likelihood of attaining negative margins is the
key criteria for consideration when determining
whether a patient is a potential candidate for resection”

6. Critères oncologiques  Résection R0
Marge R0?
 0 mm
 0.5 mm
 1 mm

7. Critères oncologiques  Résection R0
R0 = > 1mm
Ann Surg
2013

8. Critères oncologiques  Résection R0
Comme réaliser une résection R0?
I. Bilan pré-opératoire
II. Chirurgie curative
I. Marge retro-péritoneale
II. Abord premier de l’AMS
III. Encrage de la pièce opératoire

9. Résection R0 Bilan pre-opératoire
Absence de métastases
Absence atteinte artérielle
VMS et Veine Porte libres
Atteinte VMS et V Porte*
AMS < 180°
AMS > 180°
Atteinte du tronc cœliaque
Thrombose VMS ou VP
Envahissement Veine cave ou aorte
Résecable Non RésecableBorderline
CT neoadj
Possibilité d’une résection R0

10. Résection R0 Bilan pre-opératoire
Discussion RCP
Rôle du radiologue +++
Identifier les pt à risque de résection R1

11. Résection R0 Bilan pre-opératoire

12. Consensus radiologique-CR type

13. Critères oncologiques  Résection R0
Qu'est-ce que c'est
Une résection carcinologique ?
Exérèse complète de la marge retroperitoneale

14. Résection R0 Marge retro-péritoneale
o Marge rétropéritonéale
o 50-70% des marges envahies
o Facteur pronostique de survie
Verbecke et al, BJS 2006
Gaedcke et al, Arch Surg 2010
Westgaard et al, BMC cancer 2008
Delpero

15. Résection R0 Marge retro-péritoneale
Hémi circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure

16. Résection R0 Marge retro-péritoneale
Dissection au contact du fascia pré-rénal gauche
Pancréas gauche

17. Résection R0 Pancréas gauche
Hémicirconference gauche de l’AMS
AMS
TC

18. Résection R0 Marge retro-péritoneale
DPC « classique »
Dernier Temps dissection: lame rétro-porte et l’hémi circonférence droite AMS
Risque de résection R1 ou R2

19. Résection R0 Marge retro-péritoneale
DPC « oncologique »

20. Résection R0 Abord premier de l’AMS
Abord premier de l’AMS
I. Evite la constatation d’une exérèse palliative en fin de
procédure
II. Facilite la résection veineuse mésentérico-portale
III. Contrôle a. pancréatico-duodénales
IV. Contrôle artère hépatique droite

21. Résection R0 Abord premier de l’AMS
Abord premier de l’AMS

22. Résection R0 Abord premier de l’AMS

23. Résection R0 encrage pièce opératoire
Encrage pièce opératoire!!!

24. Résection R0 encrage pièce opératoire

25. Résection R0 encrage pièce opératoire
R1 R1
Verbeke et al. BJS 2006 53% 85%
Esposito et al. Ann Surg Oncol 2008 14% 76%
Incrément % MR+
0 mm 23 %
1 mm 61 %
1,5 mm 63 %
2 mm 71 %
Delpero et al. HPB 2012

26. Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiques
o Résection R0
o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité

27. Curage ganglionnaire
o Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancréas
réséqués*
o Status ganglionnaire facteur indépendant de survie*
Pedrazzoli et al, Ann Surg 1998 *
Wagner et al, Br Surg 2004 *
Garcea et al, JOP 2008 *
Berger et al, AM Surg 2004 **
Riediger et al, J Gastr Surg 2009
**
Robinson et al, EJSO 2012 **

28. Curage ganglionnaire
Curage ganglionnaire lequel?
Régional N1 (TNM) Etendu N2 (TNM)

29. Curage ganglionnaire
Étude N°
pt
N1/N
2
Survie 3
ans N1/N2
Survie mortalité morbidité
Pedrazzoli
1998
40/41 -/22% NS NS NS
Yeo 2002 146/1
48
36/38% NS NS Gastroparésie/durée
hospitalisation/fistule
pancréatique
Farnell 2004 40/39 41/25% NS NS NS
Nimura
2004/2012
51/50 32/16% NS NS Diarrhée
4 études randomisées
Pedrazzoli Ann Surg
1998
Yeo Ann Surg 2002
Farnell Surg 2004
Nimura et al, J HBP
SURG 2012
Pas de différence

30. Curage ganglionnaire
Michalski et al . Br J Surg 2006
Iqbal et al, EJSO 2009
2 Méta-analyses
Pas d’indication à un curage ganglionnaire étendu

31. Curage ganglionnaire
Recommandations SFCD et ACHBT
Lymphadénectomie régionale : relais N1
≥15 ganglions

32. Curage ganglionnaire
p=0.041p=0.012
Picking GG interaorticocave systématique
+  pas de résection

33. Cancer du pancréas: quels indicateurs?
o Critères oncologiques
o Résection R0
o Curage ganglionnaire
o Morbi-mortalité

34. Morbi-mortalité
• Diminution de la mortalité
• Mortalité < 5% 1,2,3,4
1Cameron et al. Ann Surg 2006
2 DeOliveira et al. Ann Surg 2006
3 Fong et al. Ann Surg 2005
4 Gouma et al. Ann Surg 2000
5PMSI O. Farges
En France 2009-20105
DPC: 9%
PG: 5%
Centres experts
DPC PG
Mortalité < 3% 1%

35. Mortalité
Centre haut volume moins de mortalité
Swee Arch Surg 2009

36. Mortalité
A Simple Risk Score for Pancreatectomy. Available at:
http://www.umassmed.edu/
surgery/panc_mortality_custom.aspx. Accessed May 16, 2012.

37. • Morbidité 20-58.5%1,2,3,4
– Fistule pancréatique 5-40%
– Gastroparésie 8-45%
– Hémorragie 1-10%
– Pancréatite aigue
– Complications médicales
Impossibilité
CT adjuvante
1Cameron et al. Ann Surg 2006
2 DeOliveira et al. Ann Surg 2006
3 Fong et al. Ann Surg 2005
4 Gouma et al. Ann Surg 2000
Morbidité

38. Conclusions
• Adénocarcinome du pancréas
• Présentation en RCP
• Multidisciplinarité
• Evaluation de la résécabilité: Radiologue
• Chirurgie
• Résection complète du méso-pancréas: obtention R0
• Abord droit de l’AMS
• Curage ganglionnaire D1 (n> 15)
• Encrer la pièce
• Analyse histologique
• Analyse des limites de résection- Marges

39. Merci pour votre attention