2. db
2003
Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) este o boala caracterizată prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibilă.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresivă şi asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particule
şi gaze nocive.
3. db
2003
Bronşita Cronică
= tuse + expectoraţie:
în majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fără altă cauză
= termen CLINIC util
4. db
2003
Emfizemul Pulmonar
= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene
distal de bronşiola terminală, cu distrucţie
a pereţilor
• centroacinar (bronhiole respiratorii)
• panacinar (întregul acin)
= termen PATOLOGIC puţin util în clinică
5. db
2003
?
?
?
?
Factori de Risc
Gazdă:
• deficitul de α1-
antitripsină
• hiperreactivitatea
bronşică
• dezvoltarea
plămânului
Mediu (expuneri):
• fumul de tutun
• pulberi şi gaze
ocupaţionale
• poluare casnică şi
de exterior
• infecţii
• status socio-
economic
6. db
2003
Factori de Risc - Fumatul
• Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%)
– relaţie doză – efect (PA)
– alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc
mai mic
• Fumatul pasiv ?
7. db
2003
Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze
Inflamaţia pulmonară
Leziuni morfopatologice
BPOC
Mecanism reparator
Proteaze
Antiproteaze
Factori ai gazdei
Stres oxidativ
Antioxidanţi
8. db
2003
Celule inflamatorii în sputa
indusă
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal Fumatori BPOC Astm
Mac
Neu
Eos
Limf
Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
13. db
2003
Morfopatologia BPOC
• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
• Bronsiolita cu ↑ macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+
intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
14. db
2003
Fiziopatologie
• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
• Anomalii ale schimbului gazos
• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)
15. db
2003
Obstrucţia fluxului de aer
• Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici
(distrucţie alveolară)
• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică în expir
16. db
2003
Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie
alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)
• Iniţial la efort apoi în repaus
19. db
2003
Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare → repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAS
27. db
2003
Istoria naturală a BPOC
VEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25 50 75
Nefumători, fumători nesusceptibili
Fumători
susceptibili
(15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA:
∀↓ VEMS cu > 50 ml / an
∀↓ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
28. db
2003
Severitatea BPOC
Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome
0 risc ≥ 70% ≥ 80% DA
I uşoară
< 70%
≥ 80%
+ / -IIa
moderată
50-80%
IIb 30-50%
III severă
< 30% DA
30-50% IR / CPC
29. db
2003
Tratamentul BPOC
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
30. db
2003
Oprirea fumatului
• SINGURA măsură terapeutică care
influenţează evoluţia bolii (inclusiv
prelungeşte supravieţuirea)
• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică
– bupropion
• metode nefarmacologice
31. db
2003
SN SIMPATIC
RECEPTOR β2 ADRENERGIC
cAMP
CA+
DEPOZIT
BRONHODILATATIE
CA+
DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE
5’-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
Bronhodilatatoare
METILXANTINE
β ADRENERGICE
ANTICHOLINERGICE
32. db
2003
β2-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)
• inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergic
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici
33. db
2003
β2-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)
• inhalator
• salmeterol / formoterol
• regulat 2 puff la 12 ore
• eficienta similara cu anticolinergic
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime
35. db
2003
Teofilina retard
• 1-2/zi
• bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
• efecte secundare mai importante dar rareori
severe
• alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta
• ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)
36. db
2003
Bronhodilatatoare
• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea
calitatii vietii:
• Strategie:
– la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– efect
– disponibilitate
– cost
37. db
2003
Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
– Raspuns simptomatic si functional la CSI
(1.5-3 luni)
• Doza: medie-mare
42. db
2003
Exacerbare = ↑ simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei
∀± alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
– creşterea cantităţii şi purulenţei
expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
∀± semne ale complicaţiilor (CPC,
IRA/IRC)
43. db
2003
Atitudine în Ex-BPCO
• evaluarea gravitatii si alegerea locului
de îngrijire
• identificarea unei cauze neobisnuite
• tratament adecvat
• supraveghere
49. db
2003
Investigaţii în Ex-BPOC
• Non-severe: obisnuit - niciuna
• Severe (uneori in non-severe):
– RgT + ECG (dg cauza)
– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in
esecul tratamentului initial
52. db
2003
BADSA
• prima intentie, cel mai eficient
• salbutamol sau terbutalina
• pMDI / spacer: 2 puff repetat
• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
• p.i.v.
• Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)
53. db
2003
Anticolinergic
• bromura de ipratropium
• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
• Efecte adverse:
– retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
54. db
2003
Aminofilina
• Beneficiu suplimentar limitat
• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator
• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
• p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
– 0,2-0,7 mg/kgc/ora
• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
• Efecte adverse numeroase
56. db
2003
CS sistemic în Ex-BPOC
• Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării (↑ VEMS şi ↓
duratei spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
• Indicaţii:
– Exacerbări severe
– VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200
mg/zi
• Durata: 10-14 zile
• Supravegherea glicemiei
57. db
2003
Antibiotic in Ex-BPOCAntibiotic in Ex-BPOC
-argumente--argumente-
• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-
BPOC decat in BPOC stabila
• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta
– exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis)
60. db
2003
S. pneumoniae 2001
47,9
96,8 96,8
58,5
70,2
89,2
64,9 66,0
98,9
58,5
91,5
38,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PeniG
A
m
oxi
Augm
Ceclor
C
efxC
eftriax
Eritro
C
laritro
O
flox
Tetra
C
lfen
Co-trim
R
I
S
62. db
2003
H. influenzae 2001
83,9
100 98,9 100 100
86
100
88,2
94,6
48,4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ampi
Amoxi/Clav
Cefaclor
Cefuroxim
CeftriaxonaClaritromicina
Ofloxacina
TetraciclinaCloramfenicolCo-trimoxazol
R
I
S
63. db
2003
Ab in Ex-BPOC
-principii-
• Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
– spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa
– spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
• Examenul bacteriologic se recomanda
in cazurile grave sau de esec terapeutic
• Durata tratamentului este de 5-7 zile
64. db
2003
Ab în Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-
• abtinere de la antibiotic (similar
bronsitei acute)
sau uneori:
• amoxicilina 1g x 3/zi
• doxiciclina 200mg în I-a zi apoi
100mg/zi
• NU eritromicina sau cotrimoxazol
65. db
2003
Ab în Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa-
• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza
• cef 2 orale
• amoxicilina in doza mare
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice
66. db
2003
Ab în Ex-BPOC severe
(parenteral)
• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza
• cef 2/3 parenterale
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice
• betalactamina antipiocianica + fluorochinolona
67. db
2003
Oxigenoterapie controlata
• Masca > Sonda nazala
• debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH
(↑PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH ⇒
suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu
accentuarea hipercapniei si acidoza
respiratorie severa
68. db
2003
Ventilatie noninvaziva
• Indicatii:
– Dispnee moderata-severa
– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
– FR > 25/min
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– Stop respirator
– Instabilitate hemodinamica
– Tulburari de constienta si/sau necooperant
– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
– Factori locali
73. db
2003
Criterii de externare
• Necesitatea β2-agonist la intervale > 4
ore
• Pacientul poate merge, manca si dormi
rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica > 12
ore
• Pacientul foloseste corect medicatia
• Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu
