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1. Eletroterapia
•Vias descendentes da dor
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

2. Eletroterapia
• Vias descendentes da dor:
• Os mecanismos descendentes da
modulação da dor influenciam o
estímulo e a mediação dos
estímulos nocivos.
• Um desses mecanismos se origina
no Trato-corticoespinhal (córtex),
desce até a medula, onde cruza
sobre o lado oposto da medula e
para níveis mais baixos da medula
espinhal, onde termina nas
lâminas I até VII e transcende
para o funículo dorsolateral (trato
de fibras grandes)
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

3. Eletroterapia
• Uma 2ª estrutura que exerce controle
descendente dos estímulos nocivos é a
substância parieductal cinzenta (PAG), ela
recebe estímulos do córtex, sistema
límbico, do hipotálamo e do TPET.
• O Hipotálamo envia Β-endorfinas, via
neurônios para a PAG, onde são
direcionadas para o núcleo magnocelular
da medula rostral.
• Os neurônios desse sistema terminam nas
lâminas I, II, IV, V, VI e X, liberando NA, um
neurotransmissor químico que exerce
controle pós-sináptico sobre o estímulo
nocivo das lâminas I, II e V
• O núcleo magno da rafe também age no
controle descendente dos estímulos
nocivos liberando serotonina 5-HT, nas
suas terminações, produzindo analgesia
nas lâminas I, II e V.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

4. Eletroterapia
• O controle central e de inibição descendente da
dor é baseado na capacidade do organismo usar
e produzir vários opiáceos endógenos, cada qual
com uma função distinta e uma afinidade a um
receptor específico.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor
Opiáceo endógeno Precursor
Encefalina Proencefalina A
Dinorfinas Proencefalina B
ACTH Propiomelanocortina (POMC)
Endorfinas POMC, Β-lipotropina

5. Eletroterapia
• Teoria da dor
• Quais seriam as causas, a natureza e o propósito da dor?
• As primeiras teorias baseavam-se no princípio da relação dor/punição.
• A palavra “pain” (dor em inglês) deriva do latim “poena” (penalidade ou castigo).
• Os antigos gregos associavam a dor ao prazer, porque sua liberação era ao mesmo
tempo, prazeirosa e emocional.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

6. Eletroterapia
• Teoria da especificidade da Modulação
da dor.
• Essa teoria propõe que o corpo contém apenas quatro tipos de
terminações nervosas sensoriais, assim um único nervo poderia
responder apenas a um estímulo específico, como temperatura, dor
ou toque.
• Como se houvesse uma via direta dos receptores periféricos da dor
para o cérebro.
• Os receptores da dor estão localizados na pele e levam os impulsos
de dor por uma fibra contínua, diretamente para o centro de dor
localizado no cérebro. Essa via inclui os nervos periféricos, o TET
lateral da medula espinhal e o Hipotálamo (centro encefálico da
dor)
• Essa teoria foi testada e refutada por Melzak e Wall, em 1965.
• Segundo os dois, quando testada em pacientes portadores de
queimaduras graves, pacientes amputados e pacientes com doenças
degenerativas do nervo. Essas síndromes dolorosas não ocorrem
como um sistema fixo, linear ou direto. Ao contrário a qualidade e a
quantidade de dor percebida estão relacionadas com variáveis
psicológicas e estímulos dolorosos.
• A teoria da especificidade da modulação da dor havia sido
formulada por Pavlov (Ivan Petrovich Pavlov filósofo e médico russo)
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

7. Eletroterapia
• O aspecto psicológico da percepção dolorosa foi tratado
mais tarde por Beecher (Knowles Henry Beecher médico
anestesiologista), que estudou 215 soldados gravemente
feridos na batalha de Anzio e verificou que apenas 27%
pediram medicamento para alívio das dores (morfina).
• Quando perguntou aos soldados se sentiam dor, quase
60% relataram que não sentiam dor ou apenas uma dor
leve e apenas 24% relataram dor severa.
• Isso foi surpreendente pois 48% dos soldados haviam
recebido ferimentos abdominais penetrantes.
• Nenhum dos homens estava em “choque” ou era
insensível à dor, pois agulhadas intravenosas desajeitadas
resultaram em queixas de dor aguda.
• Sua conclusão foi que a dor sofrida por esses homens
havia sido bloqueada por fatores emocionais.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

8. Eletroterapia
• Teoria da padronização de
transmissão da dor.
• Essa teoria propõe que o corpo contém apenas
um tipo de terminação nervosa que,
dependendo do tipo de estímulo, codificaria o
impulso de forma adequada.
• A figura ao lado dá um exemplo de como os
impulsos nervosos, provenientes de toque, dor
e propriocepção, seriam codificados ao longo
do mesmo nervo.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

9. Eletroterapia
• Teoria de padronização da
modulação da dor
• Segundo essa teoria, não existem
receptores especializados na pele.
• Ao contrário, um único nervo
“genérico” responde de maneira
diferente a cada tipo de sensação,
criando um impulso codificado de
forma única, formado por um padrão
espaço-temporal, que envolve a
frequência e o padrão de transmissão
do nervo.
• A distância entre os impulsos do nervo
(espaço) compreende a codificação
espacial.
• A frequência da transmissão refere-se
ao componente temporal.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

10. Eletroterapia
• Teorias contemporâneas sobre o controle da
dor
• Embora refutadas as teorias da especificidade e
da padronização da dor, forneceram alguns
princípios ainda em vigor nas teorias
contemporâneas de modulação da dor.
• Essas duas teorias e mais descobertas em
pesquisas adicionais, formam hoje a base da
atual perspectiva da transmissão e modulação
da dor.
• Ainda há muito o que estudar e aprender antes
que os mecanismos precisos da transmissão e
percepção da dor sejam elucidados.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

11. Eletroterapia
• Teoria da comporta de controle
da modulação da dor
• Melzak e Wall incorporaram características da especialização
fisiológica do receptor (teoria da especificidade) e a codificação
do espaço temporal dos potenciais de ação (teoria da
padronização) e incluíram a fisiologia do mecanismo espinhal e
do controle central sobre o impulso aferente.
• A teoria da comporta de controle da modulação da dor implica
em que um estímulo não doloroso pode bloquear a ação de um
estímulo nocivo.
• A informação sensorial entra no portão espinhal localizado no
corno dorsal da medula espinhal por meio das fibras A-Β
grandes, rápidas e mielinizadas. Os impulsos dolorosos entram
pelo portão por meio das fibras C e A-Δ mais lentas e de
pequeno diâmetro.
• Os interneurônios provenientes de cada um desses tratos se
projetam na substância gelatinosa (SG) (localizada nas lâminas I
e II) e depois, a partir da SG, afetam a célula T. A atividade ao
longo das fibras A-Β rápidas estimula a SG a exercer uma
influência inibitória sobre os impulsos dolorosos que são
conduzidos no trato da dor.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

12. Eletroterapia
• O diagrama esquemático ao lado nos
mostra quando o impulso somático é
submetido ao controle modulador do
portão.
• Fibras eferentes descendentes, depois da
estimulação do cérebro, ativam o
mecanismo de controle central.
• O mecanismo de disparo tem profunda
influência sobre o portão e afeta a
atividade aferente nos níveis sinápticos
iniciais do sistema somático.
• O conceito dos portões de Melzak e Wall,
é atualmente reconhecido como a
principal base da teoria da dor.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

13. Eletroterapia
• Teoria dos níveis de
controle da dor
• A teoria das comportas medulares
contribuiu para uma nova geração
de pesquisas do controle da dor.
• Uma das áreas de estudo focaliza os
níveis do S.N.C. nos quais ocorre o
controle da dor.
• A percepção dolorosa é
desmembrada em duas categorias
distintas:
• 1ª Limiar da dor
• 2ª Tolerância à dor
• O Limiar da dor é o nível necessário
para que um estímulo nocivo alerte
o indivíduo sobre uma ameaça ao
tecido.
• A tolerância à dor é uma medida de
quanta dor uma pessoa pode
suportar
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor
Nível Espinhal Teoria Estímulos Ativadores Eventos Fisiológicos
I
Inibição pré-sináptica Estimulação sensorial das fibras
A-Β
Extensão do pulso/duração da
fase 75µs
Interneurônios de encefalina bloqueiam
a transmissão dos impulsos que passam
pelas fibras C pequenas, dentro da
célula T do corno dorsal
II
Inibição descendente Estimulação intensa (alta
frequência) das fibras C
Extensão do pulso/duração da
fase 1000µs
Mecanismos centrais comprometem a
substância cinzenta periaqueductal e o
núcleo da rafe, ativam influências
descendentes ao longo do trato dorso
lateral da medula espinhal
III
Modulação por Β-endorfina Estimulação motora nociva de
baixa frequência (A-Δ)
Extensão do pulso/duração da
fase 250-300µs
Ativa a célula do trato e a formação
reticular, resultando na liberação de Β-
endorfina proveniente da glândula
pituitária anterior, provocando
degeneração de prostaglandina e
inibição do corno dorsal.
Níveis Espinhais do Controle da Dor

14. Eletroterapia
• Na avaliação do modelo fisiológico da transmissão
da dor, a tolerância à dor está associada com a
comunicação do TPET, com o sistema límbico e o
córtex.
• Nessas estruturas ocorrem muitas interações
sinápticas que podem auxiliar o indivíduo a
determinar o máximo de estimulação nociva que
ele pode tolerar.
• A fisiologia da transmissão nociva e a tolerância à
dor não estão correlaciondas.
• Ex: Um atleta que relata sentir muita dor após
uma lesão, pode ser capaz de suportá-la e
continuar a participar por causa do elevado nível
de tolerância à dor.
• Outro atleta que tem uma baixa tolerância à dor
pode, por outro lado, ser impedido de continuar
devido a uma lesão bem menos agressiva que vai
“proibí-lo” de exercer sua atividade.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

15. Eletroterapia
• Fatores intrínsecos influenciam a percepção da dor.
• Ex: pessoas extrovertidas expressam dor com mais frequência do
que as introvertidas, porém essas últimas são mais sensíveis à dor.
• Influencias sócios culturais.
• Ex: “Garotos grande não choram”, as crianças, em geral, gravam em
suas mentes que meninos não devem chorar, mas meninas sim.
• Quando comparamos a resposta dolorosa entre sexos, a literatura
indica que as mulheres têm limiares de dor e de tolerância à dor
menores que os homens, conforme relatos de estudos
epidemiológicos, experimentais e clínicos.
• As mulheres também são mais propensas a uma variedade de tipos
de dor recorrente, apresentam níveis mais altos de dor, dores mais
frequentes e mais prolongadas que os homens.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

16. Eletroterapia
• Embora esses estudos indiquem que existam
diferenças entre os sexos quanto à tolerância e
limiar de dor, não se sabe se essas diferenças são
biológicas, psicológicas ou sócio-culturais.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

17. Eletroterapia
• Avaliação da dor
• A dor é uma expressão pessoal do que
uma pessoa sente.
• É baseada em um processo
discriminativo, eficaz e avaliativo.
• Portanto torna-se um desafio para o
clínico.
• Esse processo deve abranger
avaliações subjetivas e objetivas para
documentar adequadamente o nível e
a magnitude da dor do paciente.
• Escala Visual analógica
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor
Avaliação subjetiva da dor
Onde você sente dor?
Quando sua dor começou?
Qual é a duração da sua dor?
Você já sentiu essa dor antes?
Você consegue descrever a dor?
A dor está melhorando ou piorando?
A dor aumenta quando faz exercícios?
Você sente mais dor após o exercício?
Você sente dor à noite?

18. Eletroterapia
• Questionário de McGill
• Esse instrumento consiste geralmente em três partes:
• 1ª é usada para localizar a área da dor e identificar se a fonte é percebida superficial, interna ou ambas.
• 2ª incorpora a E.V.A, descrita anteriormente.
• 3ª Compreende o Índice de Classificação da Dor, uma coleção de 76 palavras agrupadas em 20 categorias.
• O paciente pode marcar apenas uma palavra de cada categoria.
• Mas as categorias não necessitam necessariamente ser utilizadas.
• As palavras dos grupos 1 a 10 são de natureza somática relacionadas com a fisiologia da dor.
• As palavras dos grupos 11 a 15 são afetivas e as do grupo 16 avaliativas.
• As palavras dos grupos 17 a 20 são uma mistura de palavras apenas empregadas na contagem.
• Para fazer a contagem do Q.M.D, o clínico apenas soma o número total de palavras escolhidas, máximo de 20 (uma para
cada categoria).
• O nível da intensidade da dor é determinado fixando um valor para cada palavra dentro da categoria pela ordem
sequêncial (a 1ª vale 1 a 2º vale 2 e assim por diante).
• O Q.M.D demora mais (aproximadamente 10min) para ser realizado do que a E.V.A, mas pode ser uma ferramenta útil na
avaliação objetiva da dor.
• Geralmente o Q.M.D é utilizado durante a primeira avaliação, havendo certa controvérsia sobre sua utilidade nas visitas
subsequentes.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

19. Eletroterapia Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

20. Eletroterapia
• Teste do torniquete de Esforço Submáximo
• O T.T.E.S é realizado inflando-se o manguito do
esfignomanômetro acima da pressão arterial
sistólica, no braço do paciente em posição
elevada.
• Feito isso pede-se que o paciente abra e feche a
mão ou faça movimentos rítmicos de mão ou
punho. Um dinamômetro ou um metrônomo de
medição de força da mão podem ser utilizados
para padronização.
• O paciente deve continuar abrindo e fechando
a mão ou fazendo movimentos de punho até
que a sensação de cãibra que ele sentir “seja
equivalente” à dor da patologia original.
• A medida objetiva registrada é o tempo
decorrido entre o ínicio do teste até o
aparecimento da dor equivalente.
• O T.T.E.S pode ser repetido em cada sessão de
tratamento para medir o progresso do
tratamento, sendo eficaz na “comparação” de
todos os tipos de dor.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

21. Eletroterapia
• Efeito Placebo
• Placebo, deriva do latim, do verbo
“placere”, que significa “agradar”.
• É um termo utilizado para descrever a
redução da dor obtida por meio de
mecanismos não relacionados com os
efeitos fisiológicos do tratamento.
• O efeito placebo está ligado a um
mecanismo psicológico, ocorre
redução da dor, se o paciente acredita
que o paciente é benéfico.
• O efeito placebo é tão poderoso que
em uma pesquisa, pacientes
receberam pílulas de açúcar, mas
foram informados que estavam
tomando medicação específica,
exibiram efeitos colaterais da
medicação.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

22. Eletroterapia
• Dor referida
• Muitas vezes os clínicos se deparam com um paciente que se queixa
de dor em uma área que não tem sinais de lesão.
• Este fenômeno, conhecido como dor referida, pode ser descrito
como um erro do cérebro em localizar a fonte do estímulo nocivo ou
uma dor “deslocada”.
• Pode ocorrer pela divisão das fibras de dor em várias ramificações
dentro da medula espinhal.
• Algumas dessas ramificações fazem contato com outras ramificações
que transmitem apenas impulsos dolorosos e o resto se conecta
com vias nervosas sensoriais que partem da pele.
• Nesse cruzamento de ramificações os sinais se misturam, fazendo
com que o cérebro interprete erradamente a verdadeira fonte de
dor.
• Ex: O pinçamento de um nervo provoca sensação de queimadura e
de dor que se irradia a partir da coluna vertebral. Embora a lesão
tenha ocorrido próxima a medula espinhal, a pessoa refere dores no
braço, perna ou tronco (dependendo da localização da raiz do nervo
atingido).
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

23. Eletroterapia
• Pontos-gatilho
• São áreas com hipersensibilidade
dentro de músculos ou tecido
conjuntivo.
• Esse nome foi cunhado devido a
pressão sobre esses pontos causar
o “disparo” da dor referida.
• Esse tipo de dor não segue os
padrões normais de distribuição
sensorial como os dos dermátomos
e a sensação é percebida em uma
área diferente da localização
verdadeira do ponto-gatilho.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

24. Eletroterapia
• Pontos-gatilho
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

25. Eletroterapia
• Dor crônica
• É a que se prolonga além do curso normal de uma lesão ou
de uma doença.
• Período de tempo (seis meses após a lesão).
• A dor dita as vidas dos portadores de síndromes dolorosas
crônicas.
• Nesses casos a dor não é mais um sintoma e sim um doença
em si.
• A comporta medular permanece aberta em consequência de
um desequilíbrio entre os estímulos que chegam ao portão e
o estímulo aceito das fibras A-Β (grandes e não dolorosas) é
menor que o estímulo aceito das fibras A-Δ e C (pequenas e
dolorosas).
• Com isso os esquemas de tratamento para dores agudas são
ineficazes e quase sempre contra-indicados.
• Os exercícios físicos podem aumentar o nível de endorfina,
ajundando a reduzir a dor crônica.
• Ficar atento para patologia de base avançada, é importante
nesses casos a orientação de um clínico especializado.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor
Características da dor crônica
Sintomas duram mais que 6 meses
Poucos achados médicos objetivos
Abuso de medicamento
Dificuldade para dormir
Depressão
Comportamento manipulador
Preocupação somática

26. Eletroterapia
• Técnicas de manipulação da dor.
• Podem ser físicas, comportamentais ou cognitivas.
• Profissionais de saúde utilizam mais os meios físicos, empregando recursos
terapêuticos.
• Meios físicos para controle da dor:
- Térmicos
- Elétricos Fisioterapeuta
- Mecânicos
- Medicamentos
- Cirurgias Médico
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

27. Eletroterapia
• Técnicas de manipulação da dor.
• A diminuição da ansiedade do
paciente em relação a lesão é
fundamental no contexto do
tratamento.
• A simples explicação objetiva
sobre os efeitos e sensações do
tratamento podem desviar a
atenção do paciente em relação à
dor.
• A boa comunicação com o
paciente diminuirá seu medo do
desconhecido.
• Equipamentos como: Fones de
ouvido, televisão, revistas, livros
ou qualquer estratégia semelhante
desvia a atenção do paciente em
relação a sua dor ou ao
desconforto do tratamento.
Cap2:
Fisiologia e psicologia da dor

28. Referências Bibliográficas aula 4
• MARCUCCI, Fernando C. I. Histórico da Eletroterapia e Eletroacupuntura. O
Fisioterapeuta [site]. Disponível em: http://ofisioterapeuta.blogspot.com/
• Starkey C. Agentes elétricos. In: Starkey C. Recursos terapêuticos em
fisioterapia. 2ª ed. São Paulo: Manole; 2001.
• Low J, Reed A. Electrical stimulation of nerve and muscle. In:
Electrotherapy explained: principles and practice. 3ª ed. Oxford:
Butterworth-Heinemann; 2000.
• Orbach, I: Dissociação da dor física e suicídio: Hipótese “o comportamento
suicida e a ameça a vida” 24:68, 1994.
• Roeser, WM, et all: O uso da neuroestimulação transcutânea para o
controle da dor em medicina esportiva. Am J Sports Med 4:210, 1976.
Via Crucis “Dolorosa”