Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan dan gaya hidup lansia terkait hipertensi. Kuesioner ini terdiri dari 15 pertanyaan mengenai diagnosis hipertensi, konsumsi obat, riwayat keluarga, pola makan, olahraga, merokok, dan gangguan tidur.

1. KUESIONER HIPERTENSI PADA LANSIA
Nama :
Usia :
Jeniskelamin :
Berat badan :
Tinggi badan :
JumlahAnakKandung :
Alamat :
No.Telepon :
1. Apakahanda pernahdidiagnosismenderitahipertensi/tekanandarahtinggi olehtenaga
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saat ini anda sedang minum obat medis untuk tekanan darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada keluarga yang menderita hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
4. Dalam1 minggu, berapa kali anda mengkonsumsi buah/sayur?
a. Ya, …….. hari
b. Tidak sama sekali
5. Apakah anda gemar mengkonsumsi makanan asin?
a. Ya
b. Tidak
6. Berapa kali rata-rata anda mengkonsumsi makanan asin tersebut?
a. <1x/hari c. 1-2x/minggu
b. >1x/hari d. 3-6x/minggu
7. Apakah anda gemar mengkonsusmi makanan berlemak?
a. Ya
b. Tidak

2. 8. Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda gemar melakukan olahraga?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda sering merasa pusing atau terkadang pandangan berkunang-kunang?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda perokok?
a. Ya
b. Tidak
12. Bila no. 10 ya, berapa bungkus rokok yang anda habiskan per harinya?
a. <2 bungkus
b. >2 bungkus
13. Apakah anggota keluarga ada yang perokok?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda sering terpapar asap rokok?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda sering merasa sulit tidur?
a. Ya
b. Tidak