1. NOVA KLASIFIKACIJANOVA KLASIFIKACIJA
KARDIOMIOPATIJA:KARDIOMIOPATIJA:
korak napred ili dva koraka nazad ?korak napred ili dva koraka nazad ?
Prof dr P.M. SeferoviProf dr P.M. Seferovićć
InstitutInstitut zaza kkardiovasardiovaskkularularne bolestine bolesti Kliničkog centra SrbijeKliničkog centra Srbije
2. • Ranije definisane kaoRanije definisane kao primarne bolestiprimarne bolesti
srsrččanog mianog miššiićća nepoznate etiologijea nepoznate etiologije
• Bolesti srBolesti srččanog mianog miššiićća poznate etiologijea poznate etiologije
ili udruili udruženežene sa sistemskim bolestima -sa sistemskim bolestima -
sekundarne ili specifisekundarne ili specifiččne bolesti srne bolesti srččanoganog
mimiššiiććaa..
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
DEFINICIJA
Richardson P, et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on
the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996.
3. • ““PPrimarna kardiomiopatijarimarna kardiomiopatija””
bolesti u kojima je srce jedinibolesti u kojima je srce jedini
ili predominantno zahvaili predominantno zahvaććenieni
organorgan
• ““SSekundarnaekundarna kardiomiopatijakardiomiopatija””
bolesti u kojima je miokardnabolesti u kojima je miokardna
disfunkcija deo sistemskedisfunkcija deo sistemske
bolesti ili bolesti vibolesti ili bolesti višše organa ie organa i
sistemasistema
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
AHA SCIENTIFIC STATEMENT, 2006
Maron et al. Circulation 2006
4. PRIMARNE KARDIOMIOPATIJE
Genetske Mešovite Stečene
HCM
ARVD/C
Glikogenoze
Poremećaji
sprovođenja
Mitohondrijalne
miopatije
DCM
Restriktivna
(ne-hipertrofična i
ne-dilatacoina)
Inflamatorne (myocarditis)
Stresom provocirana
(“Tako-tsubo”)
Peripartne
Tahikardijom indukovane
Deca Insulin zavisnih
dijabetičnih majki
Poremećaji jonskih kanala
LQTS Brugada SQTS CVPT Azijski SUNDS
Maron J.B. et al: Contemporary
Definitions and Classification of the
Cardiomyopathies Circulation, 2006
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
6. • AAlternativni pristup je da se kardiomiopatijelternativni pristup je da se kardiomiopatije
reklasifikuju prema genetskom defektu kojireklasifikuju prema genetskom defektu koji
je u osnovi bolestije u osnovi bolesti
• NedostatakNedostatak:: u kliniu kliniččkoj praksi put odkoj praksi put od
dijagnostike do ledijagnostike do leččenja retko poenja retko poččinje sainje sa
identifikacijom genetskog defektaidentifikacijom genetskog defekta
• Dijagnoza se najDijagnoza se najččeešćšće postavlja na osnovue postavlja na osnovu
simptoma ili klinisimptoma ili kliniččkih znakova bolestikih znakova bolesti
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
DEFINICIJA
Elliott P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working group on
myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007
7. Elliott P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of
cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z,
Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kühl U,
Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L,
Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L,
Keren A. Classification of the cardiomyopathies:
a position statement from the European Society
of Cardiology Working Group on Myocardial
and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2007; 28:
Classification of the Cardiomyopathies
ESC Working Group
8. Kardiomiopatije se definišu
kao „Bolesti miokarda u
kojima je srčani mišić
strukturno i funkcionalno
abnormalan u odsustvu
koronarne bolesti,
hipertenzije, valvularnih mana
ili kongenitalnih anomalija“
Elliott P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of
cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
ESC KLASIFIKACIJA KARDIOMIOPATIJA
9. Klasifikacija kardiomiopatija Radne grupe za bolesti srčanog mišića i perikarda Evropskog udruženja
kardiologa
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
ESC KLASIFIKACIJA KARDIOMIOPATIJA
•Kardiomiopatije su
grupisane u specifične
morfološke i funkcionalne
fenotipe
• Svaki fenotip je dodatno
podeljen na familijarne i
ne-familijarne forme
10. • Pojava iste bolesti ili razliPojava iste bolesti ili različčitihitih
fenotipa iste mutacije kodfenotipa iste mutacije kod
najmanje dvanajmanje dva ččlana porodicelana porodice
• NajveNajvećći broji broj --monogenske bolestimonogenske bolesti
((genetski defekt je sam po sebigenetski defekt je sam po sebi
dovoljan za pojavu klinidovoljan za pojavu kliniččkiki
manifestne bolestimanifestne bolesti))
• PoPoššto se ovakvi genetski defektito se ovakvi genetski defekti
mogu preneti na potomstvomogu preneti na potomstvo,,
bolesnici sa identifikovanimbolesnici sa identifikovanim ““dede
novonovo”” mutacijama su takomutacijama su takođđee
klasifikovani kao familijarneklasifikovani kao familijarne
kardiomiopatijekardiomiopatije..
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJE
11. • Glikogenoze II i IIIGlikogenoze II i III
• Anderson-Fabry bolestAnderson-Fabry bolest
• Deficit karnitinaDeficit karnitina
• Deficit fosforilaze BDeficit fosforilaze B
• Deficit AMP kinazeDeficit AMP kinaze
• Deficit Debrancher enzDeficit Debrancher enz
• Hurlerov sindromHurlerov sindrom
• Hurler-Scheieova bol.Hurler-Scheieova bol.
• Hunterov sindromHunterov sindrom
• MannosidozaMannosidoza
• FucosidosisFucosidosis
• Totalna lipodistrofijaTotalna lipodistrofija
• Mitohondr. citopatijaMitohondr. citopatija
• Noonanov sindromNoonanov sindrom
• LEOPARD sindromLEOPARD sindrom
• Friedreichova ataksijaFriedreichova ataksija
• Beckwith-WiedermannBeckwith-Wiedermann sysy
• Mišićni LIM proteinMišićni LIM protein
• Fosfolamban promoterFosfolamban promoter
• Familijarni amiloidFamilijarni amiloid
• Teški lanci ß-miozinaTeški lanci ß-miozina
• Miozinvezan protein CMiozinvezan protein C
• C-Troponin IC-Troponin I
• Troponin-TTroponin-T
• aa-tropomiosin-tropomiosin
• Esenc. laki lanci miozinaEsenc. laki lanci miozina
• Reg. laki lanci miozinaReg. laki lanci miozina
• C-AktinC-Aktin
• Teški lanci ß-miozinaTeški lanci ß-miozina
• TitinTitin
• Troponin CTroponin C
Klasifikacija kardiomiopatija Evropskog udruženja kardiologa
FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJE
HCM
IDIOPATSKEIDIOPATSKE
Bolest proteina sarcomeraBolest proteina sarcomera Metabolic diseaseMetabolic disease Sindrom HCMSindrom HCM
16. • KliniKliniččki se definiki se definiššuu
prisustvom bolestiprisustvom bolesti kodkod
jednog bolesnika ali nejednog bolesnika ali ne
i kod drugihi kod drugih ččlanovalanova
porodiceporodice ((na osnovuna osnovu
analize porodianalize porodiččnognog
stabla i klinistabla i kliniččkeke
evaluacijeevaluacije).).
NEFAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJE
Klasifikacija kardiomiopatija Evropskog udruženja kardiologa
19. Za razliku od klasifikacije (WHO/ISFC) iz 1995. god. klasifikacija ESC
isključuje disfunkciju leve komore u okviru koronarne bolesti, HTA,
valvularnih oboljenja i urođenih srčanih mana
Radna grupa za klasifikaciju kardiomiopatija AHA je predložila bolesti jonskih
kanala i poremećaje sprovođenja kao posebne forme kardiomiopatija
Razlog -ovi genetski poremećaji odgovorni su za promene biofizičkih osobina i
strukture proteina, čime se stvaraju izmenjene biofizičke osobina i proteinska
struktura miokarda.
Evropska radna grupa se medjutim ne slaže sa principom da se primarni
električni poremećaji bez manifestnih strukturnih ili funkcionalnih promena
miokarda uključe u podelu kardiomiopatija.
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Elliott P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of
cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007
NOVA KLASIFIKACIJA ESC
20. • Najvažniji princip- primenljivost u kliničkoj praksi
• Podela na familijarne i ne-familijarne forme je uvedena
da bi se naglasio značaj genetskih anomalija kao uzroka
bolesti
• Fokusira se na morfološke i funkcionalne promene
• Napuštena razlika između kardiomiopatija i specifičnih
bolesti srčanog mišića (izuzimajući hipertenzivnu,
ishemijsku i bolest srčanog mišića u okviru valvularnih i
urođenih srčanih mana koje se više ne klasifikuju kao
kardiomiopatije).
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
NOVA KLASIFIKACIJA ESC
21. Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
Ranije klasifikacije:
• Prisustvo miokardne
hipertrofije u odsustvu
hemodinamskog stresa koji bi
bio dovoljan da izazove
ovakve promene (HTA,
valvularne mane) kao i
sistemskih bolesti
Nova klasifikacija ECS
• Prisustvo hipertrofije u
odsustvu drugog razloga za
opterećenje pritiskom ili
volumenom dovoljnog stepena
da se izazovu postojeće
patoanatomske promene.
• Bolesnici sa HLK asociranom
sa genetskim sindromima ili
sistemskim bolestima u kojima
je srce obično zahvaćeno su
takodje grupisani pod nazivom
22. Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
• Stanja u kojima dolazi do
povećanja debljine miokarda ali
ne i do hipertrofije i uvećanja
miocita (najčešće amiloidoza) se ne
klasifikuju kao HCM.
23. Richardson, P. et al. Report of the 1995 WHO/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition
DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
• Proširenje i sistolna disfunkcije leve
komore u odsustvu drugog stanja koje
bi moglo da izazove ovakve promene
(HTA, valvularne mane ili koronarne
bolesti)
• 25% familijarna forma sa autozomno
dominantnim nasleđivanjem (sumnjati
kada u porodičnoj anamnezi postoji
podatak o iznenadnoj srčanoj smrti,
bolesti sprovodnog sistema ili miopatiji
skeletnih mišića.
24. • Autozomno dominantno nasleđivanje
najčešće- mutacije gena koji kodiraju
proteine citoskeleta, proteina sarkomere/Z
trake, membrane jedra i interkalatnog diska
• Vezano za X hromozom (gen za dystrophin
(npr. Beckerova i Duchenneova distrofija)
•Stečene forme DCM uključuju nutritivne
deficijencije, endokrine disfunkcije i primenu
kardiotoksičnih lekova
•Mitohondrijalne citopatije i nasledni
metabolički poremećaji (hemohromatoza)
DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
25. Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
Hronično prisustvo zapaljenskih ćelija
praćeno dilatacijom LK i smanjenjem EF
• Histologija i/ili imunocitohemija neophodne
za postavljanje dijagnoze.
• Termin blaga dilataciona kardiomiopatija
(MDCM) se koristi za bolesnike sa
uznapredovalom srčanom insuficijencijom i
teškom sistolnom disfunkcijom leve komore
(bez restriktivne hemodinamike i bez
značajne dilatacije leve komore)
• Pozitivna porodična anamneza > 50%
bolesnika
• Iako su patološke promene različite,
klinička slika i prognoza je veoma slična
tipičnoj DCM
INFLAMATORNA DCM
26. PERIPARTALNA KARDIOMIOPATIJA
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
• Manifestuje se znacima srčane
insuficijencije tokom poslednjeg
meseca trudnoće ili u toku 5 meseci
posle porođaja
• Moguća etiologija: miokarditis,
autoimunost uzrokovanu
himerizmom hematopoetskih ćelija
od fetusa prema majci, kao i
hemodinamski stres u toku trudnoće.
Burkett EL, Clinical and genetic issues in familial
dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005
27. • Povećanje krutosti miokarda
koji uzrokuje nagli porast pritiska
sa malim povećanjem volumena
• Dijastolni volumen jedne ili obe
komore je normalan ili redukovan
uz normalnu ili blago povećanu
debljinu zidova (sem u prisustvu
infiltrativnih bolesti) [5, 6, 14].
• U toku bolesti (posebno kod dece)
često dolazi do razvoja plućne
hipertenzije i srčane
insuficijencije.
Maron BJ, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: Circulation 2006
Elliott P, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies Eur Heart J 2007
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
RESTRIKTIVNA KARDIOMIOPATIJA
28. NEKLASIFIKOVANE KARDIOMIOPATIJE
NON-KOMPAKCIJA LEVE KOMORE
• Izražena trabekularnost leve komore i duboki inter-Izražena trabekularnost leve komore i duboki inter-
trabekularni recesusitrabekularni recesusi
• Zidovi leve komore su zadebljali sa tankim kompaktnimZidovi leve komore su zadebljali sa tankim kompaktnim
epikardnim slojem i zadebljalim endokardnim slojemepikardnim slojem i zadebljalim endokardnim slojem
• Često praćena kongenitalnim srčanim manama:Često praćena kongenitalnim srčanim manama:
Ebsteinova anomalija ili kompleksne cijanogene srčaneEbsteinova anomalija ili kompleksne cijanogene srčane
manemane
• Registrovana u 0.014% ehokardiografskih pregledaRegistrovana u 0.014% ehokardiografskih pregleda
• Često familijarna bolest, sa najmanje 25%Često familijarna bolest, sa najmanje 25%
asimptomatskih srodnika.asimptomatskih srodnika.
Elliott P, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of
cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007;
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
29. NEKLASIFIKOVANE KARDIOMIOPATIJE
TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJA
• Sindrom tranzitornog baloniranja vrha leve komoreSindrom tranzitornog baloniranja vrha leve komore
• Prolazna regionalna sistolna disfunkcija vrha leve komore i/ili srednjeg delaProlazna regionalna sistolna disfunkcija vrha leve komore i/ili srednjeg dela
komore u odsustvu značajne koronarne bolesti.komore u odsustvu značajne koronarne bolesti.
• Klinički: bolovi u grudima, difuzna inverzija T talasa kojoj ponekadKlinički: bolovi u grudima, difuzna inverzija T talasa kojoj ponekad
prethodi ST elevacija i blagi porast kardiospecifičnih enzimaprethodi ST elevacija i blagi porast kardiospecifičnih enzima
• Najčešće u post-menopauzalnom periodu i/ili u prisustvu stresaNajčešće u post-menopauzalnom periodu i/ili u prisustvu stresa
• Koncentracija noradrenalina povišena, kodKoncentracija noradrenalina povišena, kod ~~16% bolesnika tranzitorni16% bolesnika tranzitorni
gradijent intraventrikularnog pritiska.gradijent intraventrikularnog pritiska.
• Funkcija leve komore se normalizuje posle nekoliko dana ili nedelja,Funkcija leve komore se normalizuje posle nekoliko dana ili nedelja,
recidivi retki.recidivi retki.
Elliott P, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of
cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007;
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
30. ARITMOGENA KARDIOMIOPATIJA
DESNE KOMORE
• U novoj klasifikaciji ESC definisanaU novoj klasifikaciji ESC definisana
prisustvom disfunkcije desne komoreprisustvom disfunkcije desne komore
(globalnom/regionalnom) sa ili bez(globalnom/regionalnom) sa ili bez
oboljenja leve komore u prisustvuoboljenja leve komore u prisustvu
histoloških promena i/ilihistoloških promena i/ili
elektrokardiografskim nalazom uelektrokardiografskim nalazom u
skladu sa publikovanimskladu sa publikovanim
dijagnostičkim kriterijumimadijagnostičkim kriterijumima
• Histološki: progresivna zamenaHistološki: progresivna zamena
miokarda desne komore masnim imiokarda desne komore masnim i
fibroznim tkivom, često ograničenimfibroznim tkivom, često ograničenim
na “trougao displazije” koji činena “trougao displazije” koji čine
ulazni trakt desne komore, izlazniulazni trakt desne komore, izlazni
trakt i apeks.trakt i apeks.
Maron BJ, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart
Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation
Committee; Circulation 2006
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
31. ZAKLJUČAK
Obe nove klasifikacijeObe nove klasifikacije
kardiomiopatija predstavljajukardiomiopatija predstavljaju
značajan napredak u odnosu naznačajan napredak u odnosu na
ranije važeći dokument iz 1995.ranije važeći dokument iz 1995.
godine (WHO/ISFCgodine (WHO/ISFC
klasifikacija)klasifikacija)
Uključuju dostignuća savremeneUključuju dostignuća savremene
molekularne genetike,molekularne genetike,
virusologije i kardioimunologije.virusologije i kardioimunologije.
U odnosu na klasifikaciju panelaU odnosu na klasifikaciju panela
eksperata American Hearteksperata American Heart
Association 2006. klasifikacijaAssociation 2006. klasifikacija
Evropskog udruženja kardiologaEvropskog udruženja kardiologa
ima sledeće specifičneima sledeće specifične
karakteristike:karakteristike:
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
32. ZAKLJUČAK
Grupisani su specifični morfološki i funkcionalniGrupisani su specifični morfološki i funkcionalni
fenotipi (a ne patofiziološki mehanizmi – što jefenotipi (a ne patofiziološki mehanizmi – što je
više primenljivo za istraživačke svrhe nego zaviše primenljivo za istraživačke svrhe nego za
kliničku praksu).kliničku praksu).
Uvedena je subklasifikacija na familijarne i ne-Uvedena je subklasifikacija na familijarne i ne-
familijarne forme da bi se naglasio značajfamilijarne forme da bi se naglasio značaj
genetski determinisanih kardiomiopatija igenetski determinisanih kardiomiopatija i
orjentacija na genetski skrining.orjentacija na genetski skrining.
Napuštena je podela na primarne i sekundarneNapuštena je podela na primarne i sekundarne
kardiomiopatije.kardiomiopatije.
Dijagnostički princip „per exclusionem” jeDijagnostički princip „per exclusionem” je
zamenjen aktivnom strategijom traganja zazamenjen aktivnom strategijom traganja za
dijagnostičkim indikatorima bolesti u ciljudijagnostičkim indikatorima bolesti u cilju
postavljanja specifične dijagnoze i davanjapostavljanja specifične dijagnoze i davanja
adekvatne terapije za bolesnike i njihoveadekvatne terapije za bolesnike i njihove
porodice.porodice.
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
33. ZAKLJUČAK
Obe klasifikacije ostaju limitiraneObe klasifikacije ostaju limitirane
u stanjima gde se različite kardiomiopatije javljaju uu stanjima gde se različite kardiomiopatije javljaju u
prisustvu iste genetske mutacije ili kada se istaprisustvu iste genetske mutacije ili kada se ista
kardiomiopatija javlja u prisustvu brojnih različitihkardiomiopatija javlja u prisustvu brojnih različitih
mutacija.mutacija.
zbog prisustva “mešovitih fenotipa” (npr. bolesnicizbog prisustva “mešovitih fenotipa” (npr. bolesnici
dilatiranim i hipertrofičnim komorama).dilatiranim i hipertrofičnim komorama).
Da bi naredne revizije klasifikacije kardiomiopatijaDa bi naredne revizije klasifikacije kardiomiopatija
bile još uspešnije i klinički primenljive neophodno jebile još uspešnije i klinički primenljive neophodno je
formiranje internacionalnih registara i formiranjeformiranje internacionalnih registara i formiranje
specijalizovanih odeljenja za kardiomiopatije uspecijalizovanih odeljenja za kardiomiopatije u
tercijernim kardiološkim ustanovama.tercijernim kardiološkim ustanovama.
Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija
