ficha

1. CAMPEONATO “PELOTA DE TRAPO” Y “CHAYITA” EDICIÓN – 2018
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CLUB CATEGORÍA
DATOS DEL (A) DEPORTISTA
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: DÍA MES AÑO
AUTORIZACIÓN DEL PADRE O APODERADO
YO IDENTIFICADO (A) CON
DNI N° Y CON DOMICILIO EN
AUTORIZO A MI MENOR HIJO (A)
DE AÑOS DE EDAD, QUIEN SE ENCUENTRA EN PERFECTAS CONDICIONES FÍSICAS Y
DE SALUD PARA PARTICIPAR EN EL CAMPEONATO “PELOTA DE TRAPO” Y “CHAYITA”
EDICIÓN 2018.
FIRMO, DANDO FE QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON
VERDADEROS
TRUJILLO, DE - DEL 2018
FIRMA DEL PADRE O APODERADO
DNI N°
FIRMA DEL DELEGADO
DNI N°