1. İNSÜLİN
Prof Dr Dilek GogasYavuz
Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Tip 2 DiyabetTedavisindeki ilaçlar?
Hangisi ? Ne zaman? Nereye kadar?
2. -12 -6 0 6 12
0
20
40
60
80
100
Beta-hücrefonksiyonu
(%)
Yıllar
Tanı
Tanı konduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50’si zaten kaybolmuştur.
Diyabet progressif bir hastalıktır
İnsülin Diyabet Patogenezinde Eksik Olan Noktadır
Erken başalanan insülin
tedavisi beta hücre
fonksiyonunun
koruyup hastalığın
ilerlemesini
yavaşlatabilir
3. İNSÜLİN
• En eski
• En fazla bilimsel çalışma yapılmış
• En etkili
Diyabet ilacıdır
4. Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN
Ne zaman?
Tip 2 diyabet
tanısından itibaren
OAD ile kontrol
edilemeyen
hiperglisemi
Hasta istediği
zaman
Şiddetli
hiperglisemi
5. Açlık kan şekeri > 250 mg/dl
rastgele kan şekeri >300 mg/dl
HbA1c >%10
Ketonüri
Semptom varlığı (poliüri,polidipsi,kilo kaybı)
İnsülin tedavisine mutlak başlama
endikasyonu:
Şiddetli hiperglisemi
Diabetes Care 2009; 32:193–203.
9. NEEEEE
İNSULİN Mİ ?
• İğne korkusu
• Bağımlılık korkusu
• Hastalığı kabullenememe
• İyi gelmeyeceğine inanması
• Çevreden olumsuz bildirimler
• Hipoglisemi korkusu
• Uygulama zorluğu
• Kilo alımı
10. Hekim direnci
Kardiovasküler risk artışı?
Hipoglisemi
Kilo alımı?
Doz titrasyonu?
İnsülin eğitmini kim verecek?
Nasıl takip edilecek?
11. İnsülintedavisialtındainsülinduyarlılığıartmıştır
Scarlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes. 1984;33:634-642; Garvey, et al. Diabetes. 1985;34:222-234.
57
80
53
87
40
67
0
20
40
60
80
100
GarveyAndrewsScarlett
Bazal
İnsülin sonrası
Glukozkullanımhızı
(%)
6-9
Glukoz klamp çalışmaları
12. MI sonrası insülin tedavisi ile mortalite azalmıştır: DIGAMI
Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515.
Standard tedavi
IV Insulin 48 saat, sonra 4 enjeksiyon
Tüm vakalar
(N = 620)
Risk azalması(28%)
P = .011
0
.3
.2
.4
.7
.1
.5
.6
0 1
Takip edilen yıl
2 3 4 5
Düşük risk daha önce inslin almamış
(N = 272)
Risk azalması (51%)
P = .0004
0
.3
.2
.4
.7
.1
.5
.6
0 1
Takip edilen yıl
2 3 4 5
6-11
13. 4TÇalışması:Vücutağırlığıdeğişimi
Holman et al. N Engl J Med 2007;357:1716–30
Randomizasyondan sonraki aylar
Vücutağırlığı(kg)
Bifazik
Bazal
Başlangıçtan 1. yıla (kg)
bifaziğe karşı
bifazik veya prandiale karşı
İnsülin
kilo aldırır
15. İnsulin tedavisine başlarken
Hastanın günlük kan şekeri düzeyi/ izlemi
Hasta için öngörülen glisemik hedef
Hipoglisemi riski
Yaşam ve beslenme düzeni
Hastanın kompliansı
16. ADA-EASD 2012: Hiperglisemi yaklaşımı
Az sıkıçok sıkı
Hasta davranışı ve tedaviye uyumu
İyi motive, uyumlu Az motive, uyumsuz
Hipoglisemi ve diğer yan etki riski
düşük yüksek
Hastalık süresi Yeni tanı Uzun süreli
Hayat beklentisi uzun
kısa
Önemli komorbidite
yok ciddi
Vasküler komplikasyon
yok şiddetli
Destek,kaynaklar
mevcut sınırlı
Diabetologia 2012 Haziran
Bireyselleştirilmiş
glisemik hedefler
17. ADA1 AACE2 IDF3 TEMD
4
ADA/E
ASD5
A1C (%) <7.0 ≤6.5 <6.5 <6.5 <7
AKŞ
(mg/dl)
70-130 <110 <110 70-120 <130
TKŞ
(mg/dl)
<180 <140 <145 <140 <180
ADA EASD Position Statement. Diabetologia 2012
AACE. Endocrine Practice 17 (Suppl 1); 2011.
IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2005.
glisemik hedefler:
18. Uzun (Detemir)
Hızlı (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Uzun (Glargine)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Kısa (Regular)
Enjeksiyon sonrası saatler
Iinsülinseviyesi
Orta (NPH)
Hirsch IB & Skyler JS;
http://www.endotext.org/diabetes/diabetes17/diabetesframe17.htm; p18
T2DM Hastalarında Enjektabl
İnsülinlerin Etki Profilleri
20. İnsülin tedavi yöntemleri
• Bazal insülin
• Bazal+OAD
• Bolus
• Bazal plus
• Bazal Bolus
• Hazır karışım (iki-üç doz)
• Devamlı subkutan infüzyon (insülin pompası)
21. Hiperglisemi şiddetli ise
Daha önce tedavi almamış hastalarda diyabet
süresi kısa ise kontrol altına almak daha kolaydır.
Uzun zaman tedavisiz ve hiperglisemik vakalarda
kontrol zor olabilir
BAZAL –BOLUS insulin tedavisi başlanmalıdır
22. Bazal -Bolus
• A1c :>%7.5
• Çok iyi kan şekeri kontrolü istendiğinde
• Kompliansı iyi vakalarda
• İyi kan şekeri takibi gerektirir. (optimal günde 7 kez KŞ ölçümü)
• Hastanın insülin dozlarını düzenlemede aktif katkısı beklenir
• Hastanın kompliansı önemlidir
• Beslenmeye göre doz ve enjeskiyon sayısı düznelenebilir
• Günlük yaşamda esneklik sağlar
24. Bazal-plus insülin tedavisi
• Hastanın günlük kan şekeri izlemine göre
uaun etkili insülin ve hipergliseminin
kontrolsüz olduğu öğün öncesi kısa etkili
ile başlanması
• İhtiyaca göre gerekli öğüne kısa etkili
insülin eklenmesi
25. Bazal İnsülin
Oral antidiyabetik + Bazal insulin
• HbA1c < %7.5- % 9
• OAD ile postprandial kan şekeri
kontrol edilebilen
• açlık kan şekeri yüksek, gün içi
glukoz oynamaları düşük olan
• beslenme düzeni: küçük düzenli
öğünler alan
Amaç: Açlık kan şekerini kontrol etmek
Mekanizma: hepatik glukoneogenezi
baskılamak
26. • Başlangıç dozu: 0.10 - 0.2 IU /kg/gün
• İdame Tedavisi: 3 Günde bir AKŞ düzeyine
göre ayarlanır.
• Hedef AKŞ (70-130 mg/dl) ulaşıncaya kadar
2Ü arttırılır.
(AKŞ > 180 mg/dl ise insülin 4 er ünite arttırılır)
Bazal insulin : doz ayarlama
27. Hazır karışım insülin tedavisi
Preparatlar: 70/30 ,25/75, 50/50
Uygulama sayısı: Günde bir-iki-üç doz
A1c:>%7.5
Endikasyon: OAD altında kontrolsüz hiperglisemi
Diyet öyküsü:büyük akşam yemeği, öğlen yemeği az yiyenler
Kan şekeri takibi: AKŞ, akşam yemeği öncesi
Hasta uyumu daha iyi
28. Hazır karışım insülin tedavisi
Günlük total doz
(0.4-1 U/kg)
2/3ü veya 1/2
Sabah kahvaltı öncesi
1/3ü veya 1/2
Akşam yemek öncesi
29. Hipoglisemi riski yüksek hasta
İleri yaş
Hipoglisemi duyarsızlığı
Hipoglisemi öyküsü
Mikrovasküler komplikasyon varlığı
ikiden fazla OAD kullanımı
Uzun diyabet süresi
Düşük VKI
Alkol kullanımı
Kronik böbrek yetmezliği
Kronik karaciğer yetmezliği
Daha yüksek A1c Hedefi %7.5 -8
Düşük insülin dozu
Daha az yoğun tedavi
Uzun etkili
Kısa etkili miktarı düşük
30. ADA/EASD Tip 2 Diyabet tedavi yaklaşımı
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16.
31. Kişiye özel Uygun insülin tipi ve tedavi şekli seçilebilir
• İnsülin dozunun üst sınır yoktur.
• İhtiyaca uygun olarak doz arttırılıp
azaltılabilir
• İnsülin dozu, uygulama sıklığı
hastanın ihtiyacına göre
düzenlenebilir
• Hastanın yaşamına esneklik
sağlar, yaşam kalitesini iyileştirir
Haute
Couture
tedavi
32. Uygun hastaya
uygun insülin tedavisi
Tebabet sanatı
Her hasta özeldir ve bireysel değerlendirilmelidir
Başlamak,doz ayarlamsı yapmak, glisemik hedefe ulaşmak
33. Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN
Ne zaman? Nereye kadar? Hangisi?
Tip 2 diyabet
tanısından itibaren
Hayat Boyu
Hastanın ihtiyacına göre
Birisi veya birkaçı
34. İnsülin ender olarak doğru zamanda,
doğru şekilde ve doğru miktarda
uygulanır.
Professor Edwin Gale