vitamin D ve Diyabet

1. Prof Dr Dilek Gogas Yavuz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD
Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2. Vitamin D sekosteroid yapıda bir hormondur
Kemik döngüsü
PTH
Cilt
karaciğer Böbrek
D3
}
Vitamin D-1,25
Vitamin D-25
hidroksilaz
hidroksilaz
25(OH)D 1,25(OH)D
Diet D2
↑ Intestinal
yağ Ca+2 emilimi

3. Geografik yerleşim ve
vitamin D sentezi

4. UV ile D vitamini sentezi
• Mayıs kasım ayları (Türkiyede ) UV B —270-290 nm
• Saat 11-15 arası
• Direkt güneş ışınlarınları ile temas
• Vücudun en az %25 i açık olmalı
• 1 eritem dozu (pembe) güneşlenilecek (15-20 dk)
• Haftanın en az 3 günü

5. Hipovitaminosis D sıklığı
VoLUME 6 | oCToBER 2010 | 553
NATURE REVIEWS | EnDoCRinoloGy

6. 25 OH vitamin D Düzeylerine göre
Vitamin D Durumu
Serum 25 OH D Vitamin D Durumu
(ng/ml)
< 10 Şiddetli yetmezlik
10-20 yetmezlik
21-29 eksiklik
>30 yeterli
>150 toksik
Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T,
Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of
25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr
2006;84:18 –28.

7. Vitamin D etkileri
 Kalsiyum hemostazı-kemik metabolizması
 Kanser
 Otoimmün hastalıklar
 İmmün modülasyon
 Kardiyovasküler

8. D vit eksikliğinin ilişkili
olduğu klinik durumlar
 Osteomalazi-raşitizm  Kas ağrısı
 osteoporoz  Otoimmün hastalıklar
 Koroner arter hastalığı  Multiple Skleroz
 Hipertansiyon  Kanserler (kolon,meme…)
 Tip 1 diyabet  Yaşlılarda düşme
 Tip 2 diyabet  Gebelik laktasyon
 Osteoartrit
 Depresyon
 Epilepsi

9. UV- Vitamin D durumu- Tip 1 diyabet insidansı

10. Çocukluk dönemine vitamin D almış bireylerde
tip 1 diyabet insidansı (Northern Finland Birth Cohort)

11. Finlandiyada değişen vitamin D replasman
önerileri ve tip 1 diyabet prevalansı
Diabetologia 1999; 42: 655–660.

12. Vitamin D reseptor – tip 1
diyabet gelişimi
• Hücre çekirdeğindeki vitamin D reseptörleri ile etki gösterir
• Vitamin D reseptörleri tüm dokularda vardır
• VDR en yoğun olduğu doku epitel ve gastrointestinal sistemdir
Epidemiyolojik çalışmalar:
VDR gen polimorfizmi ve tip 1 diyabet gelişimi arasında ilişki :
Alman,Taiwan popülasyonlarında gösterilmiş
ingiliz,portekiz,finlandiya çalışmalarında gösterilmemiş

13. Vitamin D receptor gene BsmI, FokI, ApaI, TaqI
polymorphisms and bone mineral density in a group of
Turkish type 1 diabetic patients
Dilek Yavuz1, Lezan Keskin,2 Sinem Kıyıcı3, Murat Sert4 Dilek Yazıcı1, İbrahim Şahin2, Meral Yüksel5 Oğuzhan Deyneli 1,Hasan Aydın1, Ercan Tuncel3,
Sema Akalın1
Genotypes Type 1 diabetic Control subjects no. X2 (2df) p-value
patients no.(%) (%)
n=117
n= 134
Tip 1 diyabetiklerde Bs m I
BB 20 (%17.1) 14 (%10.4)
VDR gen polimorfizm Bb 57 (%48.5) 59 (%43.8) 3.4 0.1
sıklıklarıKontrol gurubu bb
Fok I
40 (% 34.4)
61 (%52)
61 (% 45.8)
ile benzerdir FF
Ff 46 (%39.3)
60 (% 44.8)
63 (%47) 0.1 0.9
Ff 10 (%8.5) 11 (%8.2)
Apa I
AA 36 (% 30.7) 35 (% 26.1)
Aa 58 (% 49.7) 70 (%50)
aa 23 (% 19.6 ) 31 (% 23.9) 2.8 0.23
Taq I
TT 37 (%32.5) 41 (%30.6 )
Tt 57 (% 49 ) 66 (%49.4) 1.5 0.46
tt 22 (% 18.5) 27 ( %20 )
baskıda

14. Tip 1 diyabet- D vitamini replasmanı:
retrospektif çalışmalar
 Yaşamın ilk yılında balık yağı alınması tip1
diyabet gelişim riskini azaltmaktadır
 Yeni doğan ve çocuklarda (10.000 kişilik izlem) D
vitamini replasmanı Vit D 2000iu/gün ) tip 1
diyabet insidansını 80% azaltmaktadır
Hypponen et al. Lancet. 2001;358(9292):1500
 Erken yaşta D vit replasmanı alan çocuklarda tip
1 diyabet gelişme riski %33 azalmaktadır.
Eurodiab substıdy group diabetologia 199942:51

15. Vitamin D ve Tip 2 Diyabet
kesitsel kontrollü çalışmalar
 Tip 2 diyabetiklerde 25(OH)D düzeyleri düşük Heath et al, 1979
 25(OH)D düzeyleri tip 2 Diyabet insidansı ile ters orantılıdır,
Odds Ratio 0.25 NHANES (6,228 yetişkin) Scragg et al, 2004
 25(OH)D düzeyleri metabolik sendrom ile ilişkilidir, Odds Ratio
0.38 NHANES (8,421 yetişkin) Ford et al, 2005

16. Kadınlarda 25 OH D vit düzeyleri ve
tip 2 diyabet gelişimi
1,8
 Nurses' Health Study 1,6
1,4
 608 kadın , yeni tanı diyabet 1,2 ↓Risk 48%
 559 kontrol 1
0,8
0,6
%
O
C
b
p
o
d
2
e
y
5
9
a
s
r
f
)
(
t
I
i
0,4
0,2
33 ng/ml
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Plasma 25(OH)D levels (ng/mL)
Kadınlarda plazma 25-OH D düzeyi diyabet riski
ile ilişkilidir .
Diabetes Care. 2010 Sep;33(9):2021-
3.

17. 25OHD düzeyi ve tip 2 diyabet
insidansı
Meta-Analiz: gözlemsel açık çalışmalar
Risk 40%
Knekt et al, 2008; Liu et al 2010; Pittas et al 2010 (in press)

18. Bazal Serum 25 OH Vitamin D glisemik durum ve
insülin direnci için prediktiftir.
The Medical Research Council Ely Prospective Study 1990–2000
524 nondiyabetik denek
10 yıl takip
• Bazal 25OHVd3 düzeyleri
Glisemi ve insülin direnci
gelişimi ile ters orantılıdır.
• 25OHd3 erkeklerde (64.5
nmol/l kadınlardan(57.2
nmol/l ) daha yüksek
• Yaz sonu daha yüksek
Diabetes Care 2008 vol. 57 no. 10 2619-2625

19. Vitamin D düzeyi ve Tip 2
Diyabet mekanizmaları
Düşük D vitamini düzeyleri:
insulin direnci
Beta- hücre disfonksiyonu
Postprandial glukoz ve insulin duyarlılığı

20. Vitamin D ve kalasiyumun insülin duyarlılığı
mekanizmalarındaki yeri
1 1
2
2
1,25(OH)2 vitamin D etki yeri
Kalisyum etki yeri
Harrison’s On-line

21. Hipovitaminosis D insulin direnci
ve β hücre fonksiyonu ile
ilişkilidir OGTT normal, Hiperinsülinemik klamp
126 sağlıklı,
(İnsülin duyarlılığı ,b hücre fonksiyonu)
25(OH)D düzeyini 10 30 ng/mL yükseltmek insülin duyarlılığını %60 arttırabilir.
D vit eksikliği olanlarda insülin direnci metabolik sendrom riski yüksektir
. Am J Clin Nutr 2004;79:820 –5.

22. Vitamin D takviyesi –tip 2
diyabet gelişimi

23. Non diyabetiklerde kalsiyum ve vitamin
D tedavisinin kan şekeri düzeylerine
etkisi
• Randomize, çift
kör,kontrollü
• 314 nondiyabetik
• Günlük 500 mg
kalsium citrate + 700 IU
vitamin D3 veya
plasebo
• 3 yıl
Diabetes Care 30:980–986, 2007

24. Vitamin D ve kalsiyum alımına göre tip
2 diyabet gelişme riski
1,08
↓Risk by 33%
33%
1
1,2
0,89 0,92
1
0,81 0,860,75
0,83
0,8
0,6 0,67
0,4
R
k
a
e
v
0,2
s
t
i
l
0
Kalsiyum
alımı
Vitamin D alımı, IU/gün mg/gün
Nurses Health study sonuçlarıın yaş,VKI,HT ve dipğer risk faktörleri düzeltildikten sornraki verileri.
.
Pittas et al Diabetes Care 2006 29:3:650

25. D vitamini replasmanının yeni
diyabet gelişimine etkisi
 33951 kadın women health
ınıtiative kohortu
 Plasebo kontrollü, çift kör
 1,000 mg elemental
kalsiyum + 400 IU vitamin
D3
 7 yıl takip
 Sonlanma noktası: tedavi
gerektiren diyabet gelişimi
Ca + D vit alımı yeni diyabet gelişme riskini azlatmıyor
Diabetes Care 31:701–707, 2008

26. Vitamin D ve kalsiyumun tip 2
diyabet patogenezi: olası etki
mekanizmaları
 pankreatik beta hücre fonksiyonun iyileşmesi
 Vitamin D in insülin sekresyonuna direkt
etkisi
 Kalsiyumun insülin sekresyonuna direkt etkisi
 İnsilin etkisinin iyileşmesi
 Vitamin D nin insülin etkisine direkt etkisi
 Sistemik inflamasyonun azalması
 Vitamin D nin sitokinlere etkisi

27. Vitamin D eksikliği-
diyabet komplikasyonları
 Nefropatisi olanlarda vitamin D ekslikliği
fazla
 Hemodiyaliz hastalarında mortalite artışı ile
ilişkili
 Düşük 25(OH) D düzeyi diyabetik nöropati ile
ilişkilidir D vit düzeyinin replasman ile
yükseltilemesi (18- 30 ng/ml) ağrının azalması
ile ilişkilil bulunmuştur.
Arch Intern Med 2008;168(7):771–2.

28. Paricalcitriol ile Selectif vitmain D reseptor
aktivasyonu tip 2 diyabetik hastalarda albüminüriyi
azaltmaktadır. (VITAL study) randomize kontrollü çalışma
281 tip2 diyabetik hasta
placebo(n=88)
1 μg paricalcitol (n=93)
2 μg paricalcitol (n=95)
24 hafta takip
Albüminüri 92-100 mg/gun
D vit 40 ng/ml
Albuminuri azalması 2 mg parikalsitriol gurubunda anlamlı
Lancet 2010; 376: 1543–51

29. Tip 2 diyabetiklerde Parikalsitriol tedavisi
Lancet 2010; 376: 1543–51

30. Vitamin D ve Obesite
 Obez kişiler vs. normal kilolular
 düşük serum 25OHD düzeyleri
 Yüksek PTH
Liel et al, Calcif Tissue Int, 1988
İki olası açıklama
 Düşük güneşlenme
 Yağ deposunda sekestrasyon ,biyoyararlılığın azlaması
Wortsman et al, Am J Clin Nutr, 2000

31. Adiposite,kardiyometabolik risk,vitamin
D durumu:The Framingham Heart Study
3,890 nondiabetik , 1,882 subkutanöz yağ
dokusu (SAT) ve visceral yağ dokusu
(VAT) ölçümü
• 25(OH)D 0bezlerde düşüktür
• D vitamini düzeyleri için Viseral
adiposite subkutan adipositeden daha
güçlü belirleyicidir.
• Zayıflarda da yag dokusu ve D vit
arasında benzer ilişki bulunmuştur.
• vitamin D yağda çözünür moleküldür.
Yağ dokusunda depolanır ve
biyoyararlığı düşer.
D vit eksikliği PTH adipositlere kalsiyum girişi lipogenesis
Diabetes, Vol. 59, January 2010

32. Tip 2 diyabetiklerde Vitamin D eksikliği tüm
nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite
artışı ile ilişkilidir
299 tip 2 diyabetik 15 yıl takip
Tüm nedenlere bağlı mortalite kardiyovasküler mortalite
<13.9 nmol/l
<13.9 nmol/l
25(OH)D3 >13.9 nmol/l.
25(OH)D3 >13.9 nmol/l.
Diabetes Care, Volume 33, Number 10, October 2010

33. Kardiyak & inme Mortalite ve
25-(OH) D düzeyleri
2
25 50 75 100
25-(OH) D ng/mL
Wang et al, Ann Intern Med 2010;152:315-23

34. • D vitamini eksikliği olan
Asemptomatik Kişilerde
endotelial disfonksiyon
vardır
• D vitamini replasmanı
ile endotelial fonksiyon
düzelmektedir
J Clin Endocrinol Metab, October 2009, 94(10):4023–4030

35. Vitamin D eksikliği- ateroskleroz
Vitamin D Eksikliği
↑ PTH
Insulin Direnci ↑ RAAS
+
Beta hücre disfonksiyonu ↑ Inflamasyon
HTN /
Diyabet & Hipertrofi
Metabolik sendrom ↑ Ateroskleroz
↑ KVS hastalık

36. Vitamin D – bütün nedenlere bağlı
mortaliteyi düşürür
Arch Intern Med , Sep 10 2007, 167(16) p1730-7

37. D vitamini eksikliği diyabet gelişiminde etkili
midir?
Tedavi edilebilen kardiyovasküler risk faktörü
müdür?
Randomize klinik çalışmalar

38. Vitamin D eskikliği: tedavi
Vitamin D eksikliği
25(OH)D < 20 ng/dL
50,000 IU D3 /hafta
X 8 hafta
İdame tedavisi
1000- 2,000 IU D3 /gün
 D vit 3 ampul (kolekalsiferol) 25(OH)D 3 - 6 ay içinde kontrol edin
300 000 U 1.7 TL
 D vit 3 damla
50000U/15 ml 2.1 TL

39. PTH ve Serum vitamin D düzeyleri

40. Vitamin D takviyesi –serum vitamin D
düzeyleri
Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations,
and safety. Am J Clin Nutr 1999;69:842–56

41. T ş ekkür
e
ederim
Institute of Medicine Report, November 2010