2. Definisi Akreditasi
• ISQua (2001) :Accreditation is a public recognition by a national healthcare
accreditation body of the achievement of its accreditation standards by a healthcare
organisation, demonstrated through an independent external peer assessment of
that organisation’s level of performance in relation to the standards.
• Akreditasi adalah pengakuan oleh public melalui lembaga akreditasi pelayanan
kesehatan nasional pada suatu organisasi pelayanan kesehatan atas tingkat
pencapaian terhadap standar akreditasi yang diwujudkan melalui penilaian eksternal
oleh peer secara independen thd tingkat kinerja terkait dengan standar tsb.
5. AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Definisi:
Pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi yang diberikan
oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai
bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama itu memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang telah ditetapkan untuk meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
5
6. BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA :
Sebagai WAHANA PEMBINAAN peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko
BAGI BPJS KESEHATAN :
Sebagai syarat recredensialing FKTP
BAGI FKTP :
1. Memberikan keunggulan kompetitif
2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas
3. Meningkatkan pendidikan pada staf
4. Meningkatkan pengelolaan risiko
5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja
7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
2. Adanya Jaminan Kualitas
6
MANFAAT AKREDITASI FKTP
8. 4 Bab standar akreditasi klinik
(TOTAL 503 EP)
• Bab I Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK) : 122 EP
• Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) : 151 EP
• Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK): 172 EP
• Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) : 58 EP
11. Bab I (standar akreditasi klinik)
Persyaratan Umum Klinik
Standar
1.1. Persyaratan Pendirian dan Perijinan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria
1.1.1. Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan
dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan
dalam rencana strategik Klinik atau rencana pembangunan Klinik
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku
12. Pelaksanaan survei
Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal
dan internal
Telusur:
Wawancara:
Pimpinan Klinik
Penanggung jawab program
Staf Klinik
Pasien, keluarga pasien
Observasi:
Pelaksanaan kegiatan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)
16. Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung
jawab, review thd struktur
Pemenuhan standar kompetensi
Kewajiban orientasi karyawan baru
Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Arah strategi penyelenggaraan klinik
Komunikasi internal
Pendelegasian wewenang
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik
17. Tata kelola dokumen
Pengamanan lingkungan thd risiko
pelayanan
Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
Penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan informasi
23. 2.1. Pendaftaran
Proses: Sesuai kebutuhan dan
keselamatan
Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak &
Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
24. 2.2. Pengkajian
• Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
• Hasil kajian dicatat dalam RM, mudah diakses oleh
petugas.
• Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak diberi
priortas
25. 2.3. Keputusan Layanan klinis
• Nakes/timkes yang profesional melakukan kajian awal
• Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk
melakukan kajian awal
26. 2.4. Rencana layanan
Dipandu kebijakan & prosedur efektif
Disusun bersama pasien
Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai
budaya
Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumtasikan: rekam medis
Persetujuan tindakan medis
27. 2. 5. Rencana rujukan
SOP Rujukan
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Resume medis
Didampingi staf kompeten
28. 2.6 sd 2.9. Pelaksanaan layanan
2.6. Pelaksanaan layanan:
• Dipandu pedoman pelayanan klinis
• Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
• Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
• Sesuai rencana layanan
• Hak pasien
• Hindari pengulangan tidak perlu
• Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
• Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh
standar yang baku
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
2.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
29. 2.10. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan
• SOP: perlu rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
• Rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan pasien
31. 3.1 Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten
• Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan, reagen esensial
• Nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Ketentuan Penyampaian hasil kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indikator pelayanan, analisis,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
32. 3.2 Pelayanan Obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
33. 3.3 Pelayanan radiodiagnostik
• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun
petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut,
kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
34. 3.4 Manajemen informasi - RM
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,
specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
35. 3.5 Manajemen Keamanan lingkungan
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggunangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau
terjadi bencana/kebakaran
36. 3.6 Manajemen peralatan
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaiamana memastikan peralatan steril
• Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan alat medis
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan medis
37. 3.7 Manajemen SDM
• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial dan penetapan kewenangan
klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
• Kelengkapan perijinana tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
39. Butir butir penting
4.1. Tanggung jawab tenaga klinis
4.2 Pemahaman Mutu Layanan Klinis
4.3 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
4.4 peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
40. 4.1. Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di yan klnis.
41. Perencanaan s/d evaluasi
Penetapan area prioritas
Penetapan indikator klinis
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
4.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu klinis dan KP
42. 4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian pelayanan
• Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien
• indicator perilaku dalam pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian
pelayanan
43. 4.1.3 Ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan KP
•Pengalokasian sumber daya untuk perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien
•Penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut rencana program mutu klinis
dan keselamatan pasien
44. 4.2. Pemahaman Mutu Layanan Klinis
Mutu layanan klinis&keselamatan
dipahami&didefinisikan dg baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
45. 4.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi
dan diprioritaskan untuk perbaikan dan keselamatan
• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan program mutu klinis dan KP,
evaluasi dan tindak lanjut
46. 4.2.2. Pembakuan standar layanan klinis berdasar acuan jelas
Prosedur penyusunan standar/SOP
klinis
Penyusunan standar dan SOP klinis
Tersedia acuan yang jelas untuk
penyusunan standar dan SOP klinis
47. 4.3. Pengukuran Mutu Layanan Klinis & SKP
Mutu layanan klinis dan SKP
diukur,dikumpulkan& dievaluasi dengan tepat
48. 4.3.1. Pengukuran mutu layanan klinis dengan instrument yang efektif
• Indikator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:
• Tidak terjadi salah identifikasi
• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran KP,
analisis, dan tindak lan
49. 4.3.2. Penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
•Penetapan target untuk tiap indikator
mutu klinis dan KP
•Pertimbangan dalam penetapan target
•Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
50. 4.3.3. Data mutu layanan klinis
dan SKP dikumpulkan dan dikelola
secara efektif
•Pengumpulan data, analisis, tindak
lanjut, dokumentasi
51. 4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Perbaikan mutu layanan klinis&keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
52. 4.4.1. Upaya peningkatan mutu klinis dan KP
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
• Kejelasan penanggung jawab mutu dan KP
• Tim mutu klinis dan KP - Uraian tugas dan tanggung jawab
• Rencana dan program peningkatan mutu klinis dan KP
53. 4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan KP
disusun berdasar hasil evaluasi
Data Analisis
Program
Mutu & KP
Implementasi
Penanggung
jawab
Monev Tindak
lanjut
54. 4.4.3. Evaluasi dan dokumentasi upaya
peningkatan mutu layanan klinis
• Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan mutu klinis dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
55. 4.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP
• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi
PMKP
• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
57. Program mutu dan keselamatan pasien
1. Workshop mutu dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan pemilik, tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,
perusahaan, asuransi, lintas sector (pemerintah) untuk memperoleh masukan thd
mutu dan kinerja puskesmas
58. Contoh pengorganisasian mutu dan
Keselamatan pasien
Penanggung jawab
Mutu
Steering Committee
Tim mutu manajemen Tim mutu UKP
59. 3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Evaluasi kinerja pihak ketiga
60. 7. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik (kalua ada)
j. Evaluasi kinerja pada kontrak pihak ketiga untuk pelayanan klinis
10. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
11. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
12. Kajibanding kinerja dengan klinik lain
13. Evaluasi keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien
14. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu dan keselamatan
14. Pelaporan kepada pemilik
Notas del editor
PROVINSI SEBAGAI KEPANJANGAN TANGAN PUSAT, BERPERAN TURUT MENSOSIALISASIKAN DAN MENGADVOKASI PEMDA KAB/KOTA DALAM PELAKSANAAN AKREDITASI. PROVINSI BERPERAN PULA DALAM MELAKUKAN PEMETAAN WILAYAH SASARAN/TARGET AKREDITASI SEBELUM MELAKUKAN PENETAPAN INDIKATOR CAPAIAN DAERAH DAN RANCANGAN ALOKASI ANGGARAN KEGIATAN AKREDITASI
DALAM PENYEDIAAN SDM KOMPETEN, PROVINSI BERPERAN DALAM PENETAPAN TIM AKREDITASI PROVINSI YANG SESUAI DENGAN KRITERIA PADA PEDOMAN AKREDITASI, UNTUK DILATIHKAN SEBAGAI TIM PELATIH BAGI PELATIHAN PENDAMPING AKREDITASI FKTP. OLEH KARENA ITU PROVINSI BERPERAN DALAM MENYELENGGARAKAN PELATIHAN PENDAMPING BAGI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
DALAM HAL PEMERINTAH DAERAH MEMBUTUHKAN PEMBINAAN/PEMBIMBINGAN, PROVINSI DAPAT BERPERAN AKTIF UNTUK HAL HAL YANG DIBUTUHKAN DAERAH.
