1. DADES PERSONALS
NOM I COGNOM:
EDAT: DATA NAIXEMENT :
ADREÇA:
CODI POSTAL: POBLACIÓ:
TELÈFONS I PERSONES DE CONTACTE:
1. _______________________________________ 3. _______________________________________
2. _______________________________________ 4. _______________________________________
DNI / NIE PARE / MARE  DNI / NIE NEN / NENA
VACUNACIONS  SEG. SOC. 
ALTRES GERMANS AL C. O.
REALITZA ALGUNA ALTRE ACTIVITAT EXTRAESCOLAR?
NO
SI QUINA?_____________________________________________________________
FITXA MÈDICA
PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA?
Asma  Epilèpsia  Hepatitis  Bronquitis _________________
TE ALGUN TIPUS D’AL·LÈRGIA ? SI  NO  A QUÈ?_____________________________________
PREN ALGUNL TIPUS DE MEDICACIÓ? SI  NO 
NOM DEL MEDICAMENT_______________________ ADMINISTRACIÓ____________________________
SAP NEDAR : SI  NO 
PATEIX ENURESI : SI  NO 
TÉ INSOMNI : SI  NO 
ES FATIGA AMB FACILITAT : SI  NO
ES MAREJA AMB FACILITAT : SI  NO
SEGUEIX ALGUN RÈGIM ESPECIAL: SI  NO  QUIN ?____________________________________
ES POSA MALALT AMB FACILITAT: SI  NO 
ALTRES DADES D’INTERÈS / OBSERVACIOÑNS
FOTO
FULL D’INSCRIPCIÓ
DATA : _____________________
CENTRE OBERT*LA GALÀXIA
Plaça del Rebato, 1 (planta 5)
08630 Abrera Tlf.937703344
centreobert@ajuntamentabrera.or
g

2. ESCOLARITZACIÓ
CENTRE ESCOLAR:____________________
CURS:________________________________
NOM TUTOR / A_______________________
HA REPETIT ALGUN CURS: NO  SI  QUIN?_____________________
CONEIX EL TUTOR / A DEL VOSTRE FILL? SI  NO 
ACOMPANYEU EL VOSTRE FILL/A AL CEIP SI  NO 
ESTÀ ANANT AL CEIP/IES AMB REGULARITAT? SI  NO 
EL NOI/A VA CONTENT I AMB GANES AL CEIP/IES? SI  NO 
TÉ UN ESPAI A CASA PER A FER ELS DEURES? SI  NO 
OBSERVACIONS:
ESTIU
EL NOI/A HA PASSAT L’ESTIU FORA SI  NO 
ON?_____________________________
AMB QUI________________________
OBSERVACIONS:
EXPECTATIVES DE LA FAMÍLIA AMB EL PROJECTE