Pediatrics

1. SepsaSepsa
Domina Petrić

2. InfekcijaInfekcija

3. BakterijemijaBakterijemija

4. SIRS (systemic inflammatory response syndrome)SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• Opći sindrom upalne reakcije je opća (sistemna)Opći sindrom upalne reakcije je opća (sistemna)
reakcija na različite teške kliničke inzultereakcija na različite teške kliničke inzulte
(infekcija, trauma, opekline).(infekcija, trauma, opekline).
Reakcija se očituje s dvije ili više ovih pojava:Reakcija se očituje s dvije ili više ovih pojava:
• temperatura >38° ili <36°temperatura >38° ili <36°
• akcija srca >2 SD iznad normale za dobakcija srca >2 SD iznad normale za dob
• frekvencija disanja >2 SD iznad normale za dobfrekvencija disanja >2 SD iznad normale za dob
• leukociti u krvi >12 x 10leukociti u krvi >12 x 1099
/L ili <4 x 10/L ili <4 x 1099
/L ili >10%/L ili >10%
nesegmentiranih leukocitanesegmentiranih leukocita

6. SepsaSepsa
• SIRS i dokazana infekcija.SIRS i dokazana infekcija.
• Teška sepsaTeška sepsa je sepsa udružena sje sepsa udružena s
organskim disfunkcijama, hipoperfuzijom iliorganskim disfunkcijama, hipoperfuzijom ili
hipotenzijom (potonje-septički šok).hipotenzijom (potonje-septički šok).
• Anomalije prokrvljenosti (hipoperfuzija) seAnomalije prokrvljenosti (hipoperfuzija) se
mogu i ne moraju očitovatimogu i ne moraju očitovati laktatnomlaktatnom
acidozom, oligurijom ili promjenamaacidozom, oligurijom ili promjenama
stanja svijesti.stanja svijesti.

7. Septički šokSeptički šok
• Sepsa s hipotenzijom unatoč adekvatnojSepsa s hipotenzijom unatoč adekvatnoj
nadoknadi volumenanadoknadi volumena uz postojanjeuz postojanje
anomalija perfuzije s ili bez laktatne acidoze,anomalija perfuzije s ili bez laktatne acidoze,
oligurije ili poremećaja svijesti.oligurije ili poremećaja svijesti.
• Bolesnici koji dobivaju inotropne iliBolesnici koji dobivaju inotropne ili
vazopresorne lijekove ne moraju imativazopresorne lijekove ne moraju imati
hipotenziju.hipotenziju.
• Hipotenzija je sistolički tlak <2 SD za dob.Hipotenzija je sistolički tlak <2 SD za dob.

8. Sindrom višestrukog zatajenjaSindrom višestrukog zatajenja
organaorgana

9. Patogeneza sepsePatogeneza sepse
• Primarno žarištePrimarno žarište:: piodermija,piodermija,
inficirana rana na koži, upalna žarišta uinficirana rana na koži, upalna žarišta u
ustima (zubi, tonzile), infekcija dišnog,ustima (zubi, tonzile), infekcija dišnog,
probavnog ili mokraćnog sustava.probavnog ili mokraćnog sustava.
• BakterijemijaBakterijemija može biti kratkotrajna,može biti kratkotrajna,
prolazna i, ako nije masivnija, ne nastajeprolazna i, ako nije masivnija, ne nastaje
sepsa.sepsa.

10. Patogeneza sepsePatogeneza sepse
•SepsaSepsa nastaje kad obrambeninastaje kad obrambeni
mehanizmi domaćina i primijenjenamehanizmi domaćina i primijenjena
terapija ne uspiju zadržatiterapija ne uspiju zadržati
mikroorganizme u primarnom upalnommikroorganizme u primarnom upalnom
žarištu i ne uspiju svladati bakterijemiju.žarištu i ne uspiju svladati bakterijemiju.
• Što je primarno upalno žarište veće,Što je primarno upalno žarište veće,
veća je vjerojatnost da će nastati sepsa.veća je vjerojatnost da će nastati sepsa.

11. Patogeneza sepsePatogeneza sepse
• Bakterijski endokarditis i arteritis uvijekBakterijski endokarditis i arteritis uvijek
dovode do sepse.dovode do sepse.
• Sepsa može nastati nakon raznih zahvata.Sepsa može nastati nakon raznih zahvata.
• Pojava sepse uvelike ovisi o stanjuPojava sepse uvelike ovisi o stanju obrambenogobrambenog
sustava domaćina.sustava domaćina.
• Od sepse češće obolijevajuOd sepse češće obolijevaju nedonoščad, druganedonoščad, druga
ugrožena novorođenčad, pothranjena djeca teugrožena novorođenčad, pothranjena djeca te
imunokompromitirana djecaimunokompromitirana djeca (maligne bolesti,(maligne bolesti,
imunodeficijencije).imunodeficijencije).

12. EtiologijaEtiologija
• Novorođenačka sepsa je najčešćeNovorođenačka sepsa je najčešće
uzrokovanauzrokovana streptokokom grupe B istreptokokom grupe B i E.E.
coli.coli.
• U dojenčeta i malog djeteta, izvanbolničkiU dojenčeta i malog djeteta, izvanbolnički
stečeni uzročnici sepse su najčešćestečeni uzročnici sepse su najčešće
meningokok, pneumokok, HI te BHSA.meningokok, pneumokok, HI te BHSA.
• U hospitalizirane djece najčešći uzročnici suU hospitalizirane djece najčešći uzročnici su
gram negativni bacili (gram negativni bacili (E. coliE. coli, klepsijela,, klepsijela,
pseudomonas),pseudomonas), S. epidermidisS. epidermidis, enterokoki i,, enterokoki i,
rjeđe, anaerobne bakterije.

13. Klinička slikaKlinička slika
• progresivno pogoršanje općegprogresivno pogoršanje općeg
stanja bolesnikastanja bolesnika
• pojava tresavicepojava tresavice
• nagao i visok porast temperaturenagao i visok porast temperature
• povraćanjepovraćanje
• pojava osipa ili krvarenja u kožipojava osipa ili krvarenja u koži

14. Klinička slikaKlinička slika
• Uz opće simptome postoje i klinički simptomiUz opće simptome postoje i klinički simptomi
lokalnog upalnog žarišta (meningitis,lokalnog upalnog žarišta (meningitis,
pneumonija, empijem, pijelonefritis,pneumonija, empijem, pijelonefritis,
endokarditis, enterokolitis i dr.).endokarditis, enterokolitis i dr.).
• Temperatura je gotovo redovito visoka,Temperatura je gotovo redovito visoka,
39° ili 40° C, intermitentnog tijeka ili je39° ili 40° C, intermitentnog tijeka ili je
kontinuirana.kontinuirana.
• Novorođenčad ili mlađa dojenčad mogu bitiNovorođenčad ili mlađa dojenčad mogu biti
samo supfebrilna.samo supfebrilna.

15. Klinička slikaKlinička slika
• U veće djece prije porasta temperature možeU veće djece prije porasta temperature može
postojati tresavica.postojati tresavica.
• Gotovo je redovita pojavaGotovo je redovita pojava
hepatosplenomegalije.hepatosplenomegalije.
• Žutica je loš prognostički znak.Žutica je loš prognostički znak.
• Kod teže sepse, osobito u dojenčadi i maleKod teže sepse, osobito u dojenčadi i male
djece, mogu nastati poremećaji svijesti,djece, mogu nastati poremećaji svijesti,
psihomotorni nemir i konvulzije.psihomotorni nemir i konvulzije.

16. Klinička slikaKlinička slika
• Na koži često izbija osip (makulozan,Na koži često izbija osip (makulozan,
papulozan, vezikulozan, pustulozan ipapulozan, vezikulozan, pustulozan i
petehijalan).petehijalan).
• Na koži i sluznicama se mogu pojaviti i većaNa koži i sluznicama se mogu pojaviti i veća
krvarenja zbog oštećenja kapilara,krvarenja zbog oštećenja kapilara,
trombocitopenije ili kao posljedica DIK-a.trombocitopenije ili kao posljedica DIK-a.
• DIK je najčešći u gram negativnojDIK je najčešći u gram negativnoj
bakterijskoj sepsi.bakterijskoj sepsi.

17. Klinička slikaKlinička slika
• Vezikulozni i pustulozni osipVezikulozni i pustulozni osip je češći uje češći u
stafilokoknoj sepsi, astafilokoknoj sepsi, a makulozni osip ilimakulozni osip ili
krvarenjakrvarenja u meningokoknoj sepsi.u meningokoknoj sepsi.
• Slezena, jetra i limfni čvorovi su redovitoSlezena, jetra i limfni čvorovi su redovito
povećani zbogpovećani zbog hiperplazije RES-a.hiperplazije RES-a.
• U tijeku teže sepse, osobito uzrokovane gramU tijeku teže sepse, osobito uzrokovane gram
negativnim bakterijama, ako dođe donegativnim bakterijama, ako dođe do
masivnije bakterijemije i endotoksinemije,masivnije bakterijemije i endotoksinemije,
može nastatimože nastati septički šok.septički šok.

18. Klinička slikaKlinička slika
• Riječ je oRiječ je o distribucijskom cirkulacijskom šokudistribucijskom cirkulacijskom šoku
koji nastaje zbog maldistribucije perifernog optoka.koji nastaje zbog maldistribucije perifernog optoka.
• Klinička obilježja septičkog šokaKlinička obilježja septičkog šoka susu tahikardija,tahikardija,
tahipneja, hipotenzija i postupnotahipneja, hipotenzija i postupno
pomućenje svijesti.pomućenje svijesti.
• Bolesnik je blijed, kasnije i cijanotičan, oznojen,Bolesnik je blijed, kasnije i cijanotičan, oznojen,
hladnih i slabo prokrvljenih okrajina s usporenimhladnih i slabo prokrvljenih okrajina s usporenim
punjenjem kožnih kapilara nakon anemizacije kožepunjenjem kožnih kapilara nakon anemizacije kože
pritiskom.pritiskom.

19. Klinička slikaKlinička slika
• Na nastanak septičkog šoka u novorođenčadiNa nastanak septičkog šoka u novorođenčadi
i mlađe dojenčadi upozoravajui mlađe dojenčadi upozoravaju mlohavostmlohavost
mišića, nemoćan plač, slabo sisanje i padmišića, nemoćan plač, slabo sisanje i pad
temperature, katkad na subnormalnetemperature, katkad na subnormalne
vrijednosti.vrijednosti.
• Septički šok može u slučaju nepovoljnogSeptički šok može u slučaju nepovoljnog
razvoja napredovati dorazvoja napredovati do sindromasindroma
višestrukog zatajenja organa (MODS).višestrukog zatajenja organa (MODS).

20. MODS-plućaMODS-pluća

21. MODS-bubreziMODS-bubrezi
• Anurija ili oligurijaAnurija ili oligurija <1 mL/kg/h za djecu<1 mL/kg/h za djecu
mlađu od 5 g., odn, <0,5 mL/kg/h za djecumlađu od 5 g., odn, <0,5 mL/kg/h za djecu
stariju od 5 g. unatoč maksimalnoj primjenistariju od 5 g. unatoč maksimalnoj primjeni
furosemida (>12 mg/kg/dan) i/ilifurosemida (>12 mg/kg/dan) i/ili
• Kreatinin >250Kreatinin >250 μμmol/Lmol/L i/ilii/ili
• Potreba za renalnom potporom radiPotreba za renalnom potporom radi
održavanjaodržavanja kalija <6,0 mmol/L!kalija <6,0 mmol/L!

22. MODS-hemostazaMODS-hemostaza

23. Laboratorijski nalaziLaboratorijski nalazi
• HK, urinokultura, kultura stolice, eksudata iHK, urinokultura, kultura stolice, eksudata i
cerebrospinalnog likvoracerebrospinalnog likvora
Kod novorođenčeta i mlađeg dojenčeta jeKod novorođenčeta i mlađeg dojenčeta je
uvijek potrebno napraviti lumbalnuuvijek potrebno napraviti lumbalnu
punkciju!punkciju!
• KKS, analiza urina, SE,KKS, analiza urina, SE, prokalcitoninprokalcitonin, CRP,, CRP,
ABS, koagulogram, broj trombocitaABS, koagulogram, broj trombocita
• RTG slika plućaRTG slika pluća

24. Laboratorijski nalaziLaboratorijski nalazi
• SE je obično između 60 i 120 mm/h.SE je obično između 60 i 120 mm/h.
• Povišena je razinaPovišena je razina prokalcitonina i CRP-a.prokalcitonina i CRP-a.
• Ako su uzročnici sepse gram pozitivni koki,Ako su uzročnici sepse gram pozitivni koki,
uvijek postojiuvijek postoji leukocitoza (>20 x 10leukocitoza (>20 x 1099
/L)./L).
• Ako su uzročnici gram negativni bacili, možeAko su uzročnici gram negativni bacili, može
postojatipostojati leukopenija.leukopenija.
• Prisutan jePrisutan je jak pomak ulijevo, limfocitopenijajak pomak ulijevo, limfocitopenija
i teže kvalitativne promjene u neutrofilnimi teže kvalitativne promjene u neutrofilnim
leukocitima.leukocitima.

25. Kvalitativne promjene PMNKvalitativne promjene PMN

26. LiječenjeLiječenje
• Odmah nakon uzimanja uzoraka zaOdmah nakon uzimanja uzoraka za
bakteriološku analizu, počinje se empirijskabakteriološku analizu, počinje se empirijska
AB terapija koja se po nalazu antibiogramaAB terapija koja se po nalazu antibiograma
korigira.korigira.
• Uz sepsu stečenu izvan bolnice u prethodnoUz sepsu stečenu izvan bolnice u prethodno
zdravog djeteta može se početi i do izolacijezdravog djeteta može se početi i do izolacije
uzročnika ostati nauzročnika ostati na cefalosporinu 3.cefalosporinu 3.
generacije (ceftriakson, cefotaksim).generacije (ceftriakson, cefotaksim).

27. LiječenjeLiječenje
• Uz bolničku, nozokomijalnu infekciju, uUz bolničku, nozokomijalnu infekciju, u
skladu s poznavanjem bolničke flore, daju seskladu s poznavanjem bolničke flore, daju se
piperacilin+oksacilin+aminoglikozid ilipiperacilin+oksacilin+aminoglikozid ili
cefalosporin 3. generacije+aminoglikozid.cefalosporin 3. generacije+aminoglikozid.
• Uz sumnju na piogenog stafilokoka (gnojnaUz sumnju na piogenog stafilokoka (gnojna
žarišta na koži ili ozljeda) daje sežarišta na koži ili ozljeda) daje se benzil-benzil-
peniclin+kloksacilinpeniclin+kloksacilin,, a ako se sumnja naa ako se sumnja na
infekcijuinfekciju S. epidermidisS. epidermidis daje se idaje se i vankomicin.vankomicin.

28. LiječenjeLiječenje
• Uz sumnju na mješovitu infekciju crijevnimUz sumnju na mješovitu infekciju crijevnim
bakterijama (perforacija crijeva, peritonitis),bakterijama (perforacija crijeva, peritonitis),
tj. enterokokom i aerobno-anaerobnimtj. enterokokom i aerobno-anaerobnim
uzročnicima, daju seuzročnicima, daju se
ampicilin+aminoglikozid+metronidazol.ampicilin+aminoglikozid+metronidazol.
• Antibiotik treba davati u velikoj dozi, iv. iAntibiotik treba davati u velikoj dozi, iv. i
dovoljno dugo, što ovisi o kliničkom tijekudovoljno dugo, što ovisi o kliničkom tijeku
bolesti, ali najmanje 3 tjedna.bolesti, ali najmanje 3 tjedna.

29. Simptomatsko liječenjeSimptomatsko liječenje
• održavanje volumena krviodržavanje volumena krvi u cirkulacijiu cirkulaciji iv.iv.
infuzijom, plazmom i ekspanderima plazmeinfuzijom, plazmom i ekspanderima plazme
• trajno davanjetrajno davanje ovlaženog kisikaovlaženog kisika
• ako nastane šok, potrebna jeako nastane šok, potrebna je mehaničkamehanička
ventilacija, diuretici i KSventilacija, diuretici i KS
KS (kortikosteroidi) su indicirani kadKS (kortikosteroidi) su indicirani kad
se pokažu simptomi septičkog šoka!se pokažu simptomi septičkog šoka!

30. Simptomatsko liječenjeSimptomatsko liječenje

31. PrognozaPrognoza

32. • Literatura:Literatura:
Duško Mardešić i suradnici.Duško Mardešić i suradnici.
PedijatrijaPedijatrija
Školska knjiga,Školska knjiga,
Zagreb, 2003.Zagreb, 2003.