Varicocele e infertilità dalla diagnosi alla terapia

1. Varicocele e infertilità:
dalla diagnosi alla terapia
Dott.ssa Enrica Mellace
enricamellace@yahoo.it

2. L’infertilità
L’infertilità colpisce circa il 15-20%
delle coppie in età feconda
15%
35,4%
35,5%
Maschile e
femminile
Idiopatica 13,2%
Maschile
Femminile
Fonte: Istituto Superiore della Sanità
Enrica Mellace - Varicocele e infertilità 20 Novembre 2014

3. Principali cause dell’infertilità maschile
Patologia associata
Dubin e Amelar
1971
(su 1.294 paz.)
Van Zyl
1975
(su 596 paz.)
World Health
Organization
1966
(su 7.057 paz.)
Behre
1994
(su 7.802 paz.)
Idiopatica 38% 30% 48,5% 31,7%
Infezioni - 26% 6,6% 9,0%
Varicocele 39% 24% 12,3% 16,6%
Anomalie cromosomiche 3% 12% 2,1% -
Criptorchidismo 4% 3% - 8,5%
Endocrinopatie 9% 2% 0,6% 8,9%
Ostruzioni 7% 3% - 1,5%
Sessuale - - 1,7% 5,7%
K. testicolo - - - 2,3%
Malattie sistemiche - - - 5,0%
Altro - - 28% 11%
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4. La diagnosi del varicocele nell’antichità
o Il varicocele era conosciuto sin dall’antichità: le
prime descrizioni risalgono ai tempi di Aulo
Cornelio Celso (14 a.C.-37 d.C.)
o Non abbiamo però riferimenti epidemiologici,
perché i pazienti si recavano dagli specialisti
dell’arte medica solo quando i disturbi avevano
notevole intensità e compromettevano le
normali attività della vita quotidiana.
o Le testimonianze disponibili descrivono quindi
solo l’ultimo stadio della malattia, quando
ormai erano presenti tutte le complicazioni che
la rendono temibile
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5. Il varicocele può presentarsi senza sintomi…
Classificazione obiettiva dei 4 livelli di gravità
(Dubin e Amelar 1970):
 Subclinico
 1° grado – Evocabile
 2° grado – Palpabile
 3° grado – Visibile
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6. …soprattutto in età puberale
Da circa 30 mila osservazioni pubblicate in Italia dal 1980 al 1997
da vari gruppi di ricerca italiani, emerge una correlazione tra
maturazione puberale e insorgenza del varicocele:
o 2,67% tra gli impuberi
o 17,72% tra i ragazzi che hanno iniziato la pubertà
La pubertà sembra quindi ricoprire un ruolo decisivo nella genesi
del varicocele, probabilmente per lo squilibrio tra afflusso
arterioso e drenaggio venoso che può verificarsi nella gonade in
una fase così delicata.
Si deduce che si manifesta tra gli 11 e i 16 anni*
*Fonte: Ministero della Salute
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7. Le principali fonti epidemiologiche del varicocele
MEDICINA SCOLASTICA
VISITA DI LEVA
VISITA PER L’IDONEITA’ SPORTIVA
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8. La visita scolastica
o Le visite scolastiche, anche se effettuate in modo massivo e
senza filtri, spesso non costituiscono uno strumento di
rilevazione affidabile, sia per la strumentazione a volte
carente, sia per la difficoltà oggettiva nel recuperare dati
omogenei e strutturati.
o Uno studio di Steeno del 1991, effettuato con dati rilevati
nelle visite scolastiche, conferma che la comparsa del
varicocele coincide con lo stadio iniziale/intermedio della
pubertà (incidenza nell’età peripuberale: 17,7 %; di grado
moderato-severo: 9,9 %)
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9. La visita di leva
Per anni è stata il principale strumento di screening
della popolazione maschile disponibile in Italia e un
prezioso strumento per l’epidemiologia del varicocele.
I dati disponibili erano infatti:
o Riferiti all’intera popolazione quindi non filtrati
o Comparabili con quelli degli altri Paesi che
disponevano di un analogo servizio militare di leva
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10. Comparazione internazionale dei dati
osservati alla visita di leva
Autore Anno
Numero di
osservazioni
% d'incidenza
del varicocele
Lewis (Usa) 1950 1.500 16,5
Appleby (Usa) 1955 4.000 10,0
Clarke (Usa) 1966 189 8,0
Johnson (Usa) 1970 1.592 9,5
Bergman (Sve) 1974 122 4,1
Wutz (Ger) 1977 3.490 5,2
Thomason (Usa) 1979 909 30,7
Alcalay (Isr) 1986 1.479 9,1
Pricolo (Ita) 1990 18.800 4,1
Menchini F. (Ita) 1991 6.548 16,9
Menchini F. (Ita) 1991 4.817 17,7
Serao (Ita) 1993-94 9.173 16,0
Zenico (Ita) 1994 2.472 13,0
Rizzotto (Ita) 1997 11.897 17,5
Gontero (Ita) 1997 8.000 17,9
Totale 74.988 13,1
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11. La visita per l’idoneità sportiva
o La medicina dello sport costituisce un osservatorio
privilegiato per la rilevazione del varicocele, pur operando su
un sottoinsieme della popolazione (gli “sportivi”).
o La visita per l’idoneità sportiva è un valido strumento nella
prevenzione.
o Un recente studio dell’Università di Messina su 150 atleti di
età compresa tra i 10 ed i 16 anni, confrontati con altrettanti
soggetti non sportivi, ha dimostrato che lo sport giovanile
non aumenta l’incidenza del varicocele, visto che l’incidenza
nei due gruppi è confrontabile.
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12. Il varicocele e lo sport giovanile
In alcuni studi basati sulle visite sportive si osserva tuttavia un’incidenza
superiore rispetto a quella delle visite di leva: questo è dovuto probabilmente
alla maggiore accuratezza e ai più sofisticati strumenti di diagnosi disponibili
Autore Anno Età
Numero di
osservazioni
% d'incidenza
del varicocele
Foresta 1987 14-25 1.433 11,1
Roggia 1994-95 11-25 904 28,0
Di Luigi 1995 8-30 1.236 37,9
Totale 3.573 25,6
Da uno studio svolto dall’Istituto di Medicina dello Sport (Federazione Medico
Sportiva Italiana – CONI) nel 1994 ha dimostrato una maggiore incidenza del
varicocele tra i praticanti degli sport di contatto (pugilato, judo, lotta: 18,9% vs
una quota campionaria del 16%) rispetto ad altri sport, come ad esempio il calcio
(18,9% vs 24,8%)
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13. L’ipertrofia delle gonadi nei soggetti portatori di
varicocele
o Questa patologia venosa si presenta più diffusamente tra i portatori di
varicocele (36,8% vs 2,93% nei soggetti senza varicocele, Ristic 1986)
o In particolare si osserva con maggior frequenza l’ipotrofia della gonade
sinistra (volumetricamente minore rispetto alla destra) (Gattuccio):
Cluster Volume uguale Volume sn < dx Volume sn > dx
Soggetti con varicocele 54,51% 34,33% 11,16%
2x 1,5x
Soggetti senza varicocele 75,06% 17,68% 7,25%
o L’ipotrofia della gonade sinistra si rileva maggiormente tra i soggetti con
varicocele di grado severo (80% vs il 20% osservato tra i pazienti meno
gravi, Steeno & El-Gohary 1991)
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14. Prognosi
o Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una
normalizzazione della fertilità.
o Il controllo dei parametri seminali andrebbe fatto non prima di 3-4 mesi
dall'intervento.
o La probabilità di recidiva dipende dal tecnica utilizzata per la cura del varicocele:
Tecnica Incidenza della recidiva Incidenza di idrocele
Retroperitoneale 11 - 15 % 7 %
Inguinale tradizionale 9 - 16 % 10 - 39 %
Laparoscopia < 2 % 5 - 8 %
Radiologia 4 - 11 % -
Microchirurgia < 2 % -
o Con alcune tecniche è possibile azzerare l’incidenza dell’idrocele, una complicanza
che consiste in un accumulo patologico di liquido attorno alla gonade e che
richiede un secondo intervento
Enrica Mellace - Varicocele e infertilità 20 Novembre 2014

15. Grazie per l’attenzione!
Dott.ssa Enrica Mellace
enricamellace@yahoo.it