Nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes e o risco de erros de medicação é o tema da aula preparada pela Gerência de Farmácia do Hospital Sírio-Libanês. http://proqualis.net/uso-seguro-de-medicamentos

1. NOMES DE MEDICAMENTOS
SEMELHANTES NA PRONÚNCIA OU
ESCRITA
GERÊNCIA DE FARMÁCIA

2. Nós somos parecidos?

3. Sound-alike / Look-alike?
• São nomes de medicamentos semelhantes quando
escritos ou pronunciados
• Causam confusão
• Contribui para erros de medicação

4. Tall Man Lettering
• Método utilizado para ajudar na diferenciação dos nomes
semelhantes
• Aplicação de letras maiúsculas para as partes do nomes
que são diferentes
• Não há um consenso
• Testado em 2004 e sugerido como técnica para distinção

5. Estatísticas
• 1 em cada 4 erros
• 29% dos erros de medicação
• EUA – mais de 1 milhão de pessoas por ano

6. Identificar o medicamento
“chlorpromazine”

8. • Aumenta atenção
• Cria memória de reconhecimento

9. Lista de medicamentos com
aparências semelhantes
• Criação de uma segunda lista de medicamentos com
aparências semelhantes
• Possibilidade potencial de erro
• Exemplo: Atropina e Novalgina
Difenidrin e Clonidin

11. Qual o nosso papel?
• Aumentar a segurança no uso dos medicamentos,
prevenindo erros de medicação por confusão entre os
nomes ou embalagens semelhantes

12. Projeto
• Atualização da lista com pares de nomes semelhantes
• Segregação dos pares constantes na lista em gavetas
diferentes
• Identificação da nova localização na posição original
• Familiarização com a lista

14. Criação da lista do HSL
• Baseada na relação de medicamentos constantes na
Quality Review nº82 (USP)
• Medicamentos que foram prescritos mais de 20 dias /mês
• Diferenciação no cadastro utilizando letras maiúsculas

15. Orientações
• Seguinte orientação na localização original do
medicamento:
• “medicamento com nome semelhante XXX. Nova
localização XXXX” ou “medicamento com aparência
semelhante a XXX. Nova localização XXXX”
• Identificação dos armários com cores diferenciadas para
armazenamento das soluções:
• Cor amarela - soluções fisiológicas
• Cor azul – soluções glicosadas

16. Obrigada