O documento discute hérnias abdominais, definindo-as como protusões anormais de órgãos através de defeitos na parede abdominal. Apresenta detalhes sobre a anatomia da região inguinal e os tipos de hérnias, como indireta e femoral. Também descreve vários métodos de tratamento cirúrgico como Bassini, Shouldice, Lichtenstein e reparo laparoscópico.

1. Hérnias Abdominais
Dr. Fernando de Oliveira Dutra

2. Generalidades
Hérnia é derivada do latim – Ruptura
Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido
através de defeito da parede circundante
Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de
hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em
todo o mundo

3. Generalidades
75% das hérnias
estão na região
inguinal
2/3 das hérnias são
indiretas
Incidência em
homens é 25X
maior que na
mulher
Mais comum
ocorrer do lado
direito

4. História
1795 Gimbernat descreveu o Ligamento
lacunar
1804 Cooper descreveu a Fascia
transversalis e Ligamento Ileopectíneo
1812 Scarpa foi o primeiro a descrever a
hérnia por deslizamento

5. História
1816 Hasselbach delimitou a parede
posterior
1819 Cloquet dissecou e desenhou 345
casos de hérnia
1836 Thomsom descreveu a cinta ileo-
pubiana

6. Anatomia
A região inguinal é a porção infero-lateral da
parede abdominal
No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as
fácias de Camper e Scarpa
Os musculos da parede abdominal antero-lateral
são:
• Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso

12. Anatomia

13. Anatomia

14. Anatomia

15. Anatomia

16. Anatomia
Canal Inguinal é um espaço virtual de
aproximadamente 4cm, o qual da passagem
para o funículo espermático ou ligamento
redondo
• Limites
• Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E.
• Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto
• Inferior – Lig. Inguinal e Cooper
• Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno

17. Anatomia
Funículo Espermático (homem)
• Musculo Cremaster
• Ducto Deferente
• Ramo Genital do n. Gênito-femoral
• Plexo Venoso Panpiniforme
• Conduto Peritônio Vaginal Obliterado
Ligamento Redondo (mulher)

18. Anatomia
Espaço pré peritoneal
•Entre a Fáscia Transversalis e o
peritôneo existe o espaço pré-
peritoneal, conhecido na linha média
como Espaço de Retzius e
lateralmente como Espaço de Brogos

19. Anatomia
Orifício de Fruchaud
• É o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua
parede é composta apenas pela fáscia transversalis e
tendão do M. Transverso
Limites:
• Sup: M. Oblíquo interno + Transverso
• Medial: Reto Abdominal
• Inf: Lig. Cooper
• Lateral: M. Íleopsoas

20. Anatomia

21. Anatomia
• m. Oblíquo Interno e m. Transverso
• Fascia Transversalis

22. Anatomia

23. Anatomia

25. Anatomia

26. Anatomia

29. Hérnias

30. Hérnia Inguinal Direta
A protusão do saco herniário ocorre medial ao
anel inguinal interno e aos vasos epigástricos;

31. Fatores Predisponentes
Tabagismo
Idade avançada
Desnutrição
Comorbidades
• HPB, DPOC e Câncer de Cólon
Alterações da síntese do colágeno

32. Hérnia Inguinal Indireta
O saco herniário com seu conteúdo atravessa o
anel inguinal interno, podendo descer até o anel
inguinal externo e chegar até o escroto.

33. Causas
Persistência do
Conduto Peritônio
Vaginal

34. Hérnia Inguinoescrotal

35. Femoral
3% das Hérnias da Região da Virilha
Mulheres obesas > 45 anos;
Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento
ou estrangulamento;
Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral;
O ligamento inguinal forma a borda superior

36. Femoral

37. Quadro Clínico
Dor vaga na região inguinal
Sensação de peso ou queimação na região inguinal
Abaulamento na região inguinal, com redução
espontânea
Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical

38. Avaliação

39. Avaliação
Hérnia podem ser:
• Redutível
• Seus conteúdos podem ser reposicionados
• Irredutível ou Encarcerada
• Não pode ser reduzida
• Estrangulada (cirurgia de urgência)
• Suprimento sanguíneo comprometido ou
prejuízo da vascularização da alça

40. Avaliação

41. Avaliação
Obesos
•USG
•TC

42. Diagnóstico Diferencial
Hidrocele
Adenite
inguinal
Varicocele
Testículo
ectópico
Lipoma Hematoma
Linfoma
Torção
testicular

43. Classificação de Nyhus (Modificada)
Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal
Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado
• mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados
Tipo III: Defeito na parede posterior
• A. Hérnia direta
• B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális
• C. Hérnia Crural ou femoral
Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes
• A. Direta
• B. Indireta
• C. Crural ou Femoral
• D. Mista

44. Tratamento
Não Operatório
Reparo anterior (convencional)
Reparo posterior (videolaparoscópico)

45. Tratamento
Não Operatório
• Funda (Europa)
• Atrofia testicular
• Neurite ilíoinguinal
• Encarceiramento

46. Tratamento
Bassini (1884)
•O reforço é realizado através de
sutura dos arcos músculo-
aponeuróticos do transverso
abdominal e do oblíquo interno (ou
tendão conjunto) ao ligamento
inguinal;

47. Bassini

48. Bassini

49. Bassini

50. Bassini

51. Tratamento
McVay (1948)
• Aproximação da borda da aponeurose do
transverso abdominal ao Ligamento de Cooper
desde o tubérculo púbico até os vasos femorais,
a partir dos quais a fixação é feita com o trato
iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma
incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm
do tubérculo púbico até a borda lateral do reto
abdominal para diminuir a tensão.

52. McVay

53. Tratamento
Shouldice (1949)
• Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos:
• 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico
transverso ao trato iliopúbico;
• 2) Os músculos oblíquo interno, transverso e
aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal;
• 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o
ligamento inguinal fixando a parte inferior do
oblíquo externo no obliquo interno,

54. Shouldice

55. Shouldice

56. Tratamento
Stoppa (1973)
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal
por uma grande prótese;
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias
bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de
complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral
tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos
na parede abdominal;

57. Tratamento
É um reparo sem suturas e livre de tensões;
A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente,
integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção;
Através de incisão mediana infra-umbilical ou de
Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o
tubérculo púbico;

58. Tratamento
Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a
tela);
Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;
A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e
deve medir transversalmente 2cm a menos do que a
distância entre o umbigo e o púbis

59. Stoppa

60. Tratamento
Lichtenstein (1986)
• Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de
2 cm da sínfise púbica;
• Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias
de Camper e Scarpa;
• Abertura da aponeurose do oblíquo externo a
partir do anel inguinal externo no sentido das
fibras e em direção à espinha ilíaca
anterosuperior;

61. Tratamento
• Isolamento do cordão espermátivo junto ao
púbis;
• Abertura do Cremaster (continuação do
Oblíquo interno);
• Dissecção e isolamento dos elementos do
cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática
e Plexo panpiliforme);

62. Tratamento
• Fixação de tela de Marlex no Cooper com
Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio
fixando a borda lateral da tela no Ligamento
Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel
inguinal interno;
• A tela é fendida longitudinalmente a partir do
limite superior até o nível da borda inferior do
anel inguinal interno;

63. Tratamento
• O segmento medial é fixado no Ligamento
Inguinal, confeccionando novo orifício do anel
inguinal interno;
• Pontos simples de Prolene fixam a borda
medial da tela no Oblíquo Interno

64. Lichtenstein

65. Lichtenstein

67. Lichtenstein

68. Lichtenstein

69. Tratamento
H.
femoral

72. Tratamento
Reparo Laparoscopico
• Outro método de reparo livre de tensão,
baseado na abordagem pré-peritoneal;
• Vantagem para hérnias bilaterais ou
recorrentes;
• Abordagens: transabdominal pré-peritoneal
(TAPP) e mais recentemente extraperitoneal
total (TEP).

73. Laparoscopico

74. Tratamento
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)
• Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da
cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e
colocação da ótica;
• Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto
abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;
• É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical
medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço
pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário;

75. Tratamento
A tela de Marlex de tamanho
apropriado é acomodada no espaço
de Retzius com pequenos pontos de
fixação com Cooper e na parede
posterior tomando cuidado com os
vasos epigástricos e o deferente e
vasos testiculares;

76. TAPP

77. TAPP

78. TAPP

79. TAPP

80. TAPP

81. TAPP

82. TAPP

83. Tratamento
Reparo Laparoscópico Extra-
peritoneal Total (TEP)
• Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão
da bainha do reto;
• Dissecção romba do reto lateralmente,
criando-se um espaço abaixo do mesmo;
• Introdução de balão dissecante até sínfise
púbica;

84. Tratamento
• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais
trocartes;
• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos;
• Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato
íliopúbico;
• Redução do saco herniário;
• Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo
q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e
permanecer sob os elementos do cordão;
• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;

85. TEP

86. TEP

87. TEP

88. Reparo Videolaparoscópico
Desvantagens
• Tempo cirúrgico prolongado
• Aumento do custo
• Dificuldades técnicas
• Curva de aprendizado maior
Vantagens
• Menor taxa de ISC
• Recuperação mais rápida
• Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória

89. Reparo Videolaparoscópico
Taxa de recorrência é igual a técnica
livre de tensão
Principais indicações
• Hérnias Bilaterais
• Hérnias Recidivadas

90. Complicações
Dor Crônica na virilha
• Neurectomia e retirada da tela
Orquite isquêmica (manipulação do plexo panpiniforme)
• Não há muito oque fazer
Recidiva da Hérnia
• 1 a 3%
• Aberta X Video recidiva igual
• Tecnicas sem tela X Lichestain recidiva maior nas primeiras
ISC
• Mais no reparo aberto (ATB) :

91. Hérnia Umbilical
Criança
•Congênita
Adulto
•Adquirida

92. Hérnia Umbilical
Indicações de Cirurgia na Criança
• Não fechar após 4-6 anos
• Orifício > 2cm
• Associado a DVP
• Concomitante a hérnia inguinal
Indicaões de Cirurgia no Adulto
• Hérnias Sintomática
• Concomitante a ascite volumosa

93. Hérnia Umbilical

94. Hérnia Umbilical

95. Hérnia Umbilical

96. Hérnia Umbilical

97. Hérnia Umbilical

98. Hérnia Umbilical

102. Hérnia Epigástrica
Abaulamento do apêndice xifoide a
cicatriz umbilical
3-5% da população
Mais comum em homens

105. Hérnias Incisionais
Ocorrem devido a uma deiscência da aponeurose
após seu fechamento
Fatores de risco
• ISC
• Obesidade
• Diabetes
• Ascite
• QxT para Câncer

108. Hérnias Lombares
Triangulo Grynfeit
• 12 arco costal
• m. Denteado Menor
• m. Oblíquo Interno
Triangulo de Petit
• Crista Ilíaca
• m. Grande Dorsal
• m. Oblíquo Externo

109. Hérnia Lombares

110. Hérnias Lombares

112. Hérnia de Spiegel
Todo saco herniário que se anuncia entre a
linha semilunar e bordo do reto abdominal
• Defeito da aponeurose do musculo transverso
abdominal
Linha semilunar de Spiegel
• Camada aponeurótica entre os retoabdominais
medialmente e a linha semilunar lateralmente.

114. Hérnia de Spiegel

115. Hérnia de Spiegel

116. Hérnia de Spiegel

117. Hérnia de Spiegel

118. Hérnia de Spiegel

119. Hérnia de Spiegel

120. Hérnia de Spiegel

121. Hérnia de Spiegel

122. Hérnia de Spiegel

123. Denominações especiais das Hérnias
Hérnia de Richter
• Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário
• Mais encontrada na hérnia femoral
Hérnia de Littré
• Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel
Hérnia Garengeot
• Hérnia com apendicite aguda
Hérnia de Amyand
• Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior
Hérnia por deslizamento
• Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário
• Geralmente o Cólon e Bexiga

124. Hérnias com perda de domicílio

125. Hérnias com perda de domicílio

126. FIM