O documento descreve um estudo clínico sobre um novo anel intraestromal desenvolvido para correção de miopia moderada a alta, permitindo posterior cirurgia refrativa (PRK) de forma segura. O estudo incluiu 42 olhos de 23 pacientes submetidos à implante do anel e posterior PRK. Os resultados mostraram melhora significativa da acuidade visual após cada procedimento e redução do equivalente esférico e ceratometria. O novo anel pode oferecer uma alternativa cirúrgica segura para correção de miopia em

2. SUMÁRIO
OF RETINA
O que um cirurgião de catarata precisa saber
sobre um paciente com albinismo ocular
EYEWORLD
Uso do bevacizumabe em cirurgia da córnea
INFORME SBAO
Mercado de trabalho: como podemos contribuir para
construir um futuro melhor para a Medicina?
HOMENAGEM
OF EDUCAÇÃO
AGENDA
60
62
63
58
CLUBE DE PESQUISA E PUBLICAÇÃO
Operação de catarata: como
ensinar e como aprender
OF CATARATA
Panacea IOL & Toric Calculator
OF NOTÍCIA
OF REFRATIVA
Relevância biomecânica da camada de Bowman
Refratometria digital integrada à topografia
Diplopia após cirurgia refrativa ou cirurgia
de catarata: como evitar surpresas?
OF MUNDO AFORA
BRASCRS 2022
OF CÓRNEA
Resultados clínicos de um novo anel
de Ferrara associado a PRK: para
tratamento de miopia moderada a alta
Implante de anel corneano para
tratamento de alta miopia
OF MUNDO AFORA
OF GLAUCOMA
SLT: tchau, querido!
“Podemos tratar muitos pacientes
em locais remotos”
OF SUPERFÍCIE OCULAR
“Lid wiper epitheliopathy” (LWE) ou
epiteliopatia “limpador palpebral”? Como
vamos chamar este novo achado?
12
10
23
28
40
48
20
19
32
36
31
45
46
50
52
55
26
Mudou o ano. Mas a
programação espetacular
continua a mesma.
Marque na agenda!
12
Biometria ocular com David Flikier que escreveu sobre a
fórmula Panacea IOL & Toric calculator
25 a 28 de
maio de 2022
Salvador - Bahia
BRASCRS
2022
RESUMO DO TRABALHO
Um novo anel intrastromal fo idealizado para cor-
reção de miopia em pacientes em que o Excimer
Laser seria contraindicado, como, por exemplo,
em pacientes com córneas finas ou suspeita de
ceratocone.
Segundo o oftalmologista Sandro Coscarelli, ele
tem grande experiência em realizar PRK em pa-
cientes implantados com anel intraestromal. En-
tretanto, devido ao alto risco de haze e aberra-
ções, essa associação de procedimentos deve ser
evitada em pacientes implantados com anel de
zona óptica de 5 mm.
Baseado na necessidade da correção de miopia
em pacientes com córneas finas ou suspeita de
ceratocone, um novo segmento de anel foi de-
senvolvido, com zona óptica maior, comprimento
FOTO DE CAPA
Paciente do sexo masculino, com ida-
de de 28 anos, natural e procedente
de Guarulhos, SP. Procurou o serviço
para avaliar a redução da dependên-
cia do uso de óculos. AMP: ndn; AO:
ndn. Sem sinais de alteração biomi-
croscópicas e de fundo de olho em
ambos os olhos. Refração em uso:
OD -6.75 DE -2.50 DC a 20º. Após seis
meses de implante de ICRS-HM, a
fração no olho direito foi de: -3.00DE
-1.25DC a 150º. Deste modo, foi rea-
lizado PRK conforme protocolo de
estudo. Após um ano da última cirur-
gia, o paciente apresenta refração de
+0.50 DE. Os exames subsidiários es-
tão apresentados no corpo do texto.
de arco longo e forma fusiforme; de acordo com
o médico, o objetivo é o de proporcionar a corre-
ção da miopia e PRK subsequente, sem o risco de
haze ou aberrações.
Para Coscarelli, a ideia é desfrutar de um proce-
dimento que possa “poupar” o tecido da córnea
como uma alternativa cirúrgica para a correção de
miopia moderada a alta, pela associação de am-
bas as técnicas (anel + PRK).
Ele afirma que, possivelmente, em torno de 20%
a 35% dos candidatos à cirurgia refrativa que
teriam o procedimento contraindicado (por sus-
peita de ceratocone ou córnea fina) podem se
beneficiar deste novo anel combinado com PRK.
Entretanto, o implante do novo anel sem o PRK
é suficiente em muitos casos de baixas miopias.
Mais detalhes sobre o novo dispositivo podem ser
conferidos em artigos das páginas xx e yy.
Autor: Sandro Coscarelli
Clínica de Olhos Ennio Coscarelli, Belo Hori-
zonte, MG. Preceptor Cirúrgico da Universida-
de Federal de Minas Gerais (UFMG).
Autor: Pablo Rodrigues
Pós-graduação (dourado em andamento) em
Oftalmologia e Ciências Visuais pela Unifes-
p-EPM.
MATÉRIA DE CAPA
2 Oftalmologia em Foco - Março/Abril 2021 3

3. OF CÓRNEA
autor (SC). No estudo publicado, por ser um
trabalho preliminar, somente os primeiros 42
olhos de 23 pacientes foram incluídos. Todos
os pacientes foram submetidos ao implan-
te do anel e PRK subsequente. Os pacientes
foram recrutados e operados na Clínica de
Olho Ennio Coscarelli (Belo Horizonte) pelo
mesmo cirurgião (SC).
Os critérios de inclusão foram: miopia de
-5.00 a -9.00 (D), com ou sem astigmatismo
regular de até -3.50 D, acuidade visual corri-
gida = 20/30 ou melhor, refração estável nos
últimos 12 meses e idade entre 18 e 40 anos.
O PRK foi realizado pelo menos 6 meses
após o implante do anel. Os procedimentos
cirúrgicos foram realizados simultaneamen-
te em ambos os olhos.
Após o implante do anel os pacientes foram
avaliados no primeiro dia, após 1 mês, 3 me-
ses e 6 meses.
NOMOGRAMA DO PRK
O planejamento cirúrgico (ablação) foi a re-
fração total em casos com ametropia menor
ou igual a – 3.00 D (equivalente esférico). Em
casos com mais de -3.00 D de equivalente es-
férico, 75% da correção foi planejada.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Implante do anel - laser de fentossegundo
A técnica para implante do Anel de Ferrara
HM com o laser de fentossegundo é realizada
de acordo com os mesmos princípios utili-
zados para implante de outros tipos de anel
com o laser.
O diâmetro interno do túnel foi de 5.55 mm e
o diâmetro externo, de 7.32 mm. O Anel HM
e’ implantado logo após a criação do túnel,
antes do desaparecimento das bolhas. O anel
então é posicionado com as pontas equidis-
tantes da incisão (20 graus de cada lado)
PRK
Todos os casos foram realizados pelo menos
6 meses após o implante do anel. O epitélio é
removido com álcool e ablação asférica com
o laser Schwind Amaris (Eye-Tech Solutions,
Germany) é realizada em zona óptica de 5.3
mm. Mitomicina C 0.02% foi aplicada em to-
dos os olhos, por 12 a 20 segundos.
RESULTADOS
O tempo médio de seguimento após o PRK
foi de 6.8 ± 1.6 [SD] meses. A AVSC mé-
dia melhorou de 20/800 para 20/100 após
o anel e 20/35 após o PRK. A AVCC média
era 20/25 e permaneceu a mesma após o im-
plante do anel. Após o PRK a AVCC média
permaneceu 20/25. O equivalente esférico
médio reduziu de –7.25 ± 1.12 para -3.32 ±
1.0 (p<0.001) após o implante do anel e dimi-
nuiu para 0.32 ± 0.45 (p<0.001) após o PRK.
O K médio reduziu de 44.4 ± 1.53 D para
41.5 ±1.96 D (p<0.001), após o anel. Após o
PRK a ceratometria média era 37.7 ±1.40 D
(p<0.001) (Figure 3).
Figura 1 - Anel de Ferrara HM (lâmpada de fenda)
Figura 2 - OCT de segmento anterior (superiormente - segmento de ZO 4.7 mm e inferiormente anel HM - ZO 5.7 mm)
Autores
“As principais vanta-
gens do anel são a sua
segurança, reversibili-
dade, estabilidade e o
fato do procedimento
cirúrgico não envolver
o eixo visual”
RESULTADOS CLÍNICOS DE
UM NOVO ANEL DE FERRARA
ASSOCIADO A PRK
INTRODUÇÃO
correção da miopia pode ser ob-
tida por diferentes procedimentos
cirúrgicos, atualmente.1,2,3,4,5
Entre-
tanto, miopias moderadas a elevadas, podem
limitar o número de opções cirúrgicas se-
guras e eficazes. Zonas de ablação pequenas
podem induzir aberraçoes esféricas e causar
distúrbios visuais noturnos. Lentes fácicas
tem sido utilizadas com sucesso em pacien-
tes com alta miopia6
entretanto, sendo um
procedimento intraocular, apresenta certos
riscos tais como formação de catarata, perda
endotelial e endoftalmite.7,8
As principais vantagens do anel são a sua se-
gurança,9-14
reversibilidade,15
estabilidade16
e
o fato do procedimento cirúrgico não envol-
ver o eixo visual.
Muitos candidatos a cirurgia refrativa fre-
quentemente não apresentam condições
seguras procedimento cirúrgico, como por
exemplo cornea fina ou suspeita de ceratoco-
ne. Neste contexto, um novo procedimento
que possa permitir ao paciente reduzir ou
eliminar a dependência dos óculos seria de-
sejável.
Os anéis de Ferrara mais utilizados no Brasil
e no mundo apresentam zona óptica (ZO) de
5 mm. Sandro Coscarelli, com o objetivo de
corrigir a miopia residual após implante do
anel, realizou número considerável de pro-
cedimentos de PRK nestes casos. Entretanto,
devido a ZO pequena em que os anéis esta-
vam implantados, a ablação frequentemente
coincidia com os segmentos, com subse-
quente indução de haze. O autor (SC) perce-
beu a necessidade de uma zona óptica maior
para evitar estas complicações, o que levou a
ideia de se criar um novo anel (HM).
O objetivo é ter um procedimento que poupa
tecido corneano como opção cirurgica para
correção da miopia moderada a alta, pela as-
sociação de ambas as técnicas (anel + PRK).
O anel foi inicialmente chamado de anel de
Ferrara HM (HM = High Myopia), pois acre-
ditava-se que ele seria capaz de corrigir altas
miopias. Estudos clínicos mostraram que a
correção da miopia varia de 3 a 5 dioptrias,
em média. Apesar disto, o nome permane-
ceu Anel de Ferrara HM, que significa um
dispositivo refrativo muito util para miopias
moderadas.
O anel de Ferrara HM é um novo segmen-
to de anel, de forma fusiforme, 320 graus de
arco, diâmetro interno de 5.7 mm e 400 μm
de espessura. Este anel pode corrigir miopia
e permite PRK subsequente, de forma segu-
ra, para correção de miopia residual.
Sandro Coscarelli, que já tinha experiencia
com PRK após implante de anel, iniciou a
realização de PRK após implante do anel de
Ferrara HM.
ESTUDO CLÍNICO
Até o presente momento, 186 olhos foram
implantados com Anel de Ferrara HM pelo
A
Clínica de Olhos Ennio Cos-
carelli, Belo Horizonte, MG.
Preceptor Cirúrgico da Univer-
sidade Federal de Minas Gerais
(UFMG).
SANDRO COSCARELLI
Clínica de Olhos Paulo Ferrara,
Belo Horizonte, MG.
PAULO FERRARA
Centro de Excelência em Oftal-
mologia, Pará de Minas, MG.
LEONARDO
TORQUETTI
para tratamento de miopia moderada a alta
Contato: Sandro Coscarelli – Avenida
Brasil, 1312 – Funcionários – Belo Hori-
zonte – MG – 30140-001.
sandrocoscarelli@gmail.com
4 5
Oftalmologia em Foco - Março/Abril 2021

4. OF CÓRNEA
REFERÊNCIAS
1. Koller T, Iseli HP, Hafezi F, Mrochen M, Seiler T.
Q-factor customized ablation profile forthe correction of
myopic astigmatism. J. Cataract Refract. Surg. 2006:32,
584–589.
2. Coskunseven E, Onder M, Kymionis GD, Diakonis VF,
Tsiklis N, Bouzoukis DI, Pallikaris I. Combined Intacs and
Posterior Chamber Toric Implantable Collamer Lens Im-
plantation for Keratoconic Patients with Extreme Myo-
pia. Am. J. Ophthalmol. 2007;144(3):387-389.
3. Ağca A, Demirok A, Yildririm Y, Demircan A, Yasa D,
Yesilkaya C, Perente I, Taskapili M.. Refractive lenticule
extraction (ReLEx) through a small incision (SMILE) for
correction of myopia and myopic astigmatism: Current
perspectives. Clinical Ophthalmology 2016 (3): 1905–
1912.
4. Chen X, WangY, Jiamei Z,Yang S, Li X, Zhang L. Com-
parison of ocular higher-order aberrations after SMILE
and Wavefront-guided Femtosecond LASIK for myopia.
BMC Ophthalmol. 2017;17:42.
5. Zhang J, Zhou YH, Li R, Tian L. Visual performance
after conventional LASIK and wavefront-guided LASIK
with iris-registration: results at 1 year. Int. J. Ophthalmol.
2013:6, 498–504.
6. Kobori A. Phakic IOL. Japanese J. Clin. Ophthalmol.
2016;70, 40–46.
7. Trindade F, Pereira F. Cataract formation after pos-
terior chamber phakic intraocular lens implantation. J
Cataract Refract. 1998:24, 1661–1663.
8. Nahum Y, Busin M. Quadruple procedure for visual
rehabilitation of endothelial decompensation following
phakic intraocular lens implantation. Am. J. Ophthalmol.
2014:158,1330–1334.
9. Colin J, Velou S. Implantation of Intacs and a refrac-
tive intraocular lens to correct keratoconus. J. Cataract
Refract. Surg. 2003:29, 832–834.
10. Kymionis GD, Siganos CS, Tsilikis NS, Anastasakis A,
Yoo SH, Pallikaris AI, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Long-
-term Follow-up of Intacs in Keratoconus. Am. J. Oph-
thalmol. 2007;143(2):236-244.
11. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting
keratoconus with intracorneal rings. J. Cataract Refract.
Surg. 2000:26, 1117–1122.
12. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Holmes-Hig-
gin D. INTACS inserts for treating keratoconus: One-year
results. Ophthalmology 2001:108, 1409–1414.
13. Siganos CS, Kymionis GD, Kartakis N, Theodorakis
MA, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Management of kerato-
conus with Intacs. Am. J. Ophthalmol. 2003:135, 64–70.
14. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N,
Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for
the correction of keratoconus. J. Cataract Refract. Surg.
2002:28, 1947–1951.
15. Piñero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Mor-
belli H, Uceda-Montanes A, Maldonado MJ, Cuevas D,
Pascual I. Refractive and Aberrometric Outcomes of In-
tracorneal Ring Segments for Keratoconus: Mechanical
versus Femtosecond-assisted Procedures. Ophthalmo-
logy 2009:116, 1675–1687.
16. Torquetti L, Berbel RF, Ferrara P. Long-term follow-
-up of intrastromal corneal ring segments in keratoco-
nus. J. Cataract Refract. Surg. 2009:35, 1768–1773.
17. Torquetti L, Cunha P, Luz A, Kwitko S, Carrion M,
Rocha G, Signorelli A, Coscarelli S, Ferrara G, Bicalho F,
Neves R, F. P. Clinical Outcomes After Implantation of
320°-Arc Length Intrastromal Corneal Ring Segments in
Keratoconus. Cornea 2018:37;1299-1305.
18. Jadidi K, Mosavi SA, Nejat F, Naderi M, Janani L, Se-
rahati S. Intrastromal corneal ring segment implanta-
tion (keraring 355) in patients with central keratoconus:
6-month follow-up. J. Ophthalmol. 2015: 916385.
19. Coscarelli S, Rodrigues P, Rocha G, Torquetti L. Pre-
liminary results of a new intrastromal corneal ring seg-
ment as a tissue saving procedure in photorefractive
keratectomy to correct moderate to high myopia. Int J
Ophthalmol 2020 Dec 18;13(12):1955-1960.
(menos de 10 micra). A zona total de trata-
mento é 6,05 mm, considerando 5,30 mm
da ablação principal e 0,75 mm da zona de
transição.
O aumento de aberraçoes de alta ordem pode
reduzir a qualidade visual em pacientes com
alta miopia. Neste estudo observamos mu-
danças nas alterações de alta ordem após o
implante do anel, mas a maioria destas foram
corrigidas pelo PRK, o que aumenta a segu-
rança e eficácia da associação de técnicas.
Nossa avaliação pregressa de resultados de
PRK associado a anel mostram uma tenden-
cia a hipercorreção em casos em que ablação
é superior a 30 micra. Portanto, nestes casos
deve-se hipocorrigir (75% do equivalente es-
férico) para evitar hipermetropia consecuti-
va.
também para 2 teses de doutorado que se en-
contram em andamento (em que se estuda o
efeito do Anel de Ferrara HM).
O Anel de Ferrara HM seguido por PRK é
uma alternativa segura e eficaz para reduzir a
dependência de óculos em pacientes míopes.
Possivelmente, em torno de 20 a 25% dos
candidatos a cirurgia refrativa que teriam o
procedimento contra-indicado (seja por sus-
peita de cone ou por córnea fina) podem ser
beneficiados com este novo anel associado a
PRK. A evolução constante do anel, associa-
da a expertise de cirurgiões inovadores per-
mitem a abertura de novas fronteiras para
um grupo de pacientes que até recentemente
não poderiam ter uma correção segura e efi-
caz de miopias moderadas a elevadas.
Como os aneis de comprimento de arco
longo causam aplanamento corneano signi-
ficativo, devem ser reservados apenas para
miopias moderadas a altas. Observa-se que
quanto mais curva a córnea maior é a mu-
dança refrativa após o implante do anel. Deve
ser evitado em casos de baixa miopia pois
pode induzir hipermetropia e/ou resultados
imprevisíveis.
O presente estudo foi o primeiro, na literatu-
ra, a demonstrar os resultados clínicos e re-
fracionais da combinação de Anel de Ferrara
HM seguido de PRK. Estudo multicêntrico
com maior amostra está sendo, neste mo-
mento, executado em vários centros de refe-
rência no Brasil.19
Este primeiro estudo per-
mitiu a criação do protocolo de pesquisa que
serviu de base para o estudo multicêntrico e
Após os dois procedimentos a paquimetria
central reduziu de 521 ± 27 micra para 484 ±
31 micra. Duas ou mais linhas de visão foram
ganhas em 11% dos olhos. Quatro por cento
dos olhos perderam 1 linha visão (devido a
irregularidade pós PRK. Todos os pacientes
tinham visão melhor que 20/30.
Não houveram complicações intra-operató-
rias ou pós-operatórias.
A ablação simulada media em case de um
procedimento único (se o paciente fosse sub-
metido a PRK sem implante prévio do anel)
foi de 109 ± 22.4 micra. A ablação coreana
real (PRK após implante de anel) foi 34 ±
10.8 micra (70% tissue saving).
Todos os pacientes se mostraram satisfeitos
com os resultados cirúrgicos.
COMENTÁRIOS
Recentemente os anéis de arco longo foram
reintroduzidos no arsenal terapêutico do
tratamento do ceratocone e se mostram mui-
to úteis especialmente em casos avançados.
Existem poucas publicações a respeito , tais
como o estudo de Jadidi e cols.18
em que se
estudou o anel de 355 graus de arco. Torquet-
ti e cols.17
publicaram os primeiros resultados
do anel de Ferrara de 320 graus a partir de
dados obtidos em grande estudo multicêntri-
co realizado no Brasil.
Em pacientes com alta miopia e córneas fi-
nas, o tratamento sequencial com o Anel de
Ferrara HM e PRK reduz, significativamente,
a quantidade de laser necessária para o tra-
tamento em aproximadamente 70%. O anel
pode potencializar o efeito do PRK, alem de
proporcionar estabilidade mecânica e estru-
tural em córneas finas, diminuindo assim o
risco de ectasia. Isto é muito importante es-
pecialmente em casos de pacientes com sus-
peita de ceratocone, submetidos a PRK.
A proximidade entre o anel e a incisão é o
principal fator de risco para extrusão, infec-
ção e melting corneano. O Anel de Ferrara
HM, com 320 graus de arco, permite que as
pontas do mesmo fiquem a 20 graus de dis-
tancia da incisão, o que o torna seguro, em
termos de risco daqueles possíveis eventos
adversos.
Embora a seleção de zona óptica pequena
(menor que 6 mm) diminua o risco de haze,
pode haver regressão, indução de aberra-
ção esférica, diminuição da sensibilidade ao
contraste e outros fenômenos ópticos. Não
foram observados estes efeitos colaterais nos
pacientes avaliados.
A zona óptica de 5,3 mm foi usada no PRK
para reduzir o risco de haze. O PRK realizado
após implante de anel em ZO de 5 mm apre-
senta alto risco de haze. Uma ZO de 6 mm
(do anel) associada a pequena ZO de ablação,
torna o procedimento bastante seguro, como
realizado no presente trabalho.
A zona de transição (ablação) é 0,75 mm.
Como esta não é a zona principal de ablação,
a remoção de tecido nesta área é mínimo
Figura 3 - Pré e pós-operatório de anel e PRK
6 7
Oftalmologia em Foco - Março/Abril 2021

5. OF CÓRNEA
Figura 2
de ectasias corneanas foram obtidos com
alterações indesejadas aos procedimentos
descritos acima. Atualmente, o desenvolvi-
mento de ectasias secundárias às cirurgias
ceratoablativas possivelmente está associa-
do ao desequilíbrio biomecânico ocasiona-
do.
UMA BREVE REVISÃO HISTÓRICA
A utilização de implantes sintéticos intra-
corneanos para a correção de erros refra-
tivos foi inicialmente idealizada por Bar-
raquer em 1949, que introduziu o termo
ceratoplastia refrativa, ou seja, uma cirurgia
plástica na córnea com finalidade refrativa.
No entanto, os primeiros resultados obtidos
não foram animadores, devido a problemas
de biocompatibilidade, insuficiência de per-
meabilidade aos nutrientes e ao oxigênio,
alterações no estado de hidratação da cór-
nea, etc.
Grande parte da compreensão quanto ao
comportamento do remodelamento corne-
ano está associada ao implante de anel cor-
neano (ICR) para correção de ametropias.
O uso destas órteses para esse propósito é
uma prática antiga, impulsionada a partir
da década de 60.13
Blavatskaia, D. E. D., re-
alizou experimentos com anéis produzidos
com córneas humanas, os quais eram en-
xertados no estroma receptor a fim de cor-
rigir sua miopia. Essa grande cientista russa
desenvolveu uma tabela (primórdio de no-
mograma) para a escolha mais adequada da
espessura do anel que deveria ser utilizado
à epoca. Esse nomograma correlacionava a
espessura do anel com o montante de mio-
pia que se desejava corrigir.
Primariamente, os anéis corneanos do tipo
Intacs (Adiccional Techonology, Fremont,
Califórnia, USA) foram desenhados para
correção dessa ametropia. Estudos prévios
demonstraram sua eficácia, apesar da baixa
previsibilidade de correção; e reversibilida-
de corneana com seu explante.14,15
Por outro
lado, são frequentes a visualização de “ima-
gens fantasmas” (opacidades estromais cor-
neanas após a remoção do(s) segmento(s)).
O KeraVision Ring foi concebido por A.E.
Reynolds, OD, em 1978. A Kera Associates
foi formada em 1980 para desenvolver o
ICR e outros conceitos. Porém, só em 1995,
foi realizado o primeiro estudo pré- clínico
sobre o produto de Reynolds.36
O primeiro implante de anel corneano
(ICR) em humanos foi realizado em olhos
não funcionais por Nosé et. al. (Figura 1)
em 1991.16
Seus resultados serviram como
fase 1 do estudo do FDA. A partir dos resul-
tados preliminares com o modelo implan-
tado, obteve-se uma redução de 1.50 a 3 D.
Em seguida, foi realizado um outro estudo
com olhos míopes para análise de correção
em longo prazo. Sua estabilidade e manu-
tenção do efeito refrativo foram verificados
de acordo com o acompanhamento desses
pacientes.9
Deste modo, o ICR iniciou seu papel de-
monstrando um caráter refrativo através da
melhora da acuidade visual.17-19
Posteriormente, Paulo Ferrara apresentou
seus estudos em animais com anéis de po-
limetilmetacrilato (PMMA) de diâmetro
reduzido. Seu objetivo também estava apli-
cado ao tratamento de miopias. Em 1995,
publicou o seu primeiro implante de anel
também com finalidade refrativa (Figura
2). Nesta época, o anel era inteiro com 360º
de comprimento de arco, tendo sido posi-
cionado abaixo de um flap produzido por
um microcerátomo (como LASIK).
Os anéis intracorneanos Intacs (Adiccional
Techonology, Fremont, Califórnia, USA)
foram desenhados para correção de graus
de miopia aplicados inclusive em pacien-
tes com ceratocone. Em uma série de 100
olhos consecutivos, Colin et. al.20
mostra-
ram que após dois anos da implantação dos
anéis, 68,3% dos casos obtiveram melhora
ou igual a LogMar 0.30 corrigida. O equi-
valente esférico manifesto mostrou redução
de -6,93 ± 3,91 D no pré-operatório para
-4,01 ± 3,16 D em um ano, e -3,80 ± 3,16 D
em dois anos.
Kymionis e col., em seu estudo retrospecti-
vo, avaliou 15 olhos submetidos a implanta-
ção de INTACS após um período de cinco
anos, e evidenciou que o equivalente esféri-
co foi significativamente reduzido (pré-IN-
TACS média de -5,54 ± 5,02 D; pós-INTA-
CS -3,02 ± 2,65 D). A acuidade visual sem
correção pré-ICRS (INTACS) foi de 20/50
ou pior em todos os olhos, e no exame re-
IMPLANTEDEANEL
CORNEANOPARA
TRATAMENTODEALTAMIOPIA
PABLO RODRIGUES
Pós-graduação (dourado em
andamento) em Oftalmolo-
gia e Ciências Visuais pela
Unifesp-EPM.
RICARDO NOSÉ
Fellowship em Córnea, Catarata
e Cirurgia Refrativa pelo Mas-
sachussets Eye and Ear Infir-
mary, Harvard Medical School,
Boston. Fellowship em Córnea
pelo New England Eye Center,
Tufts School of Medicine, Bos-
ton. Especialista em Doenças
Externas e Córnea pela Unifesp/EPM. Assistente na Eye
Clinic, São Paulo. Editor de cirurgia refrativa e diretor da
ABCCR/BRASCRS.
SANDRO COSCARELLI
Clínica de Olhos Ennio Cos-
carelli, Belo Horizonte, MG.
Preceptor Cirúrgico da Univer-
sidade Federal de Minas Gerais
(UFMG).
WALTON NOSÉ
Professor Adjunto Livre-Do-
cente e Chefe do Setor de Óp-
tica Cirúrgica do Departamento
de Oftalmologia e Ciências
Visuais na Escola Paulista de
Medicina (EPM), da Universida-
de Federal de São Paulo (UNI-
FESP). Diretor da Eye Clinic Day
Hospital, São Paulo.
“Um primeiro estudo teve
como objetivo avaliar os
resultados clínicos após a
implantação de um novo
ICRS em pacientes de alta
miopia com córneas finas,
seguido de ceratectomia
fotorrefrativa (PRK)”
INTRODUÇÃO
studos prévios demonstraram
a relação entre o compro-
metimento visual pro-
vocado pelas altas ametropias
e suas repercussões nas ati-
vidades cotidianas gerais.
As limitações relacionadas
à baixa acuidade visual e
à perda de campos visuais
incluem: leitura de dificul-
dade, problemas de condu-
ção, problemas gerais causados
pela visão e problemas de saúde
psicológica relacionados à visão.1,2
Os primeiros relatos de cirurgias para tra-
tamento de astigmatismo e miopia com re-
sultados satisfatórios têm cerca de quatro dé-
cadas. Inicialmente, a técnica de ceratotomia
radial (RK) cedeu lugar à ceratectomia fotor-
refrativa (PRK) e ao keratomileusis in situ
a laser (LASIK), por demonstrarem maior
eficácia, previsibilidade e menores riscos,
comparativamente. Contudo, a existência de
indicações relativas quantos aos benefícios e
limitações do PRK e LASIK ainda são debati-
dos na cirurgia refrativa.3,4
Tais métodos desfrutam cada vez mais de in-
teresse em todo o mundo, mesmo entre usuá-
rios bem sucedidos de lentes de contato.5
A proposta de correção cirúrgica para altas
miopias por meio de diferentes métodos re-
frativos já vem de longa data.6-9
Alguns estudos tentaram demonstrar que os
resultados com LASIK podem ser superiores
aos de PRK. Ao seu favor, está a tecnologia
de femtossegundo, que possibilita a criação
de flaps corneanos mais finos, favorecendo o
tratamento para altas miopias mais reprodu-
tível.10
Por outro lado, o LASIK está mais associado à
alteração biomecânica, ao maior risco de ec-
tasia secundária, sendo um dos motivos para
a escolha pelo PRK para muitos pacientes,11
especialmente com a aplicação de mitomici-
na C (MMC), reduzindo o risco de haze cor-
neano e ectasias corneanas secundárias.12
Muitos dos grandes avanços na compreensão
da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
E
Editor da seção
Diretor do Instituto de Oftal-
mologia de Assis. Ex-Fellow
do Wills Eye Hospital, Phila-
delphia, USA. Assistente do
Setor de Córnea do Instituto de
Oftalmologia Tadeu Cvintal.
VICTOR ANTUNES
Figura 1
Autores
8 9
Oftalmologia em Foco - Março/Abril 2021

6. e dois no grupo 2).
Assim, novos estudos foram elaborados e
colocados em prática de forma multicêntri-
ca (pelo mesmo grupo de estudo) tendo essa
ideia como ponto de partida.
NOVAS IDEIAS
O ICRS-HM é um segmento de anel corne-
ano intraestromal de 320º de arco (Ferrara
HM). A figura 3 apresenta o modelo em
corte transversal pelo OCT em que é possí-
velcompararadiferençadezonaópticaentre
modelo tradicional (prismático de 5 mm de
zona óptica) e o novo modelo prosposto. A
seção transversal hexagonal está disponível
em um diâmetro interno de 5,7 mm e espes-
sura de 400 µm. Foram avaliados 42 olhos
de 23 pacientes que tiveram implante de
ICRS-HM seguido de PRK após seis meses.
A média de idade dos pacientes foi de 29,1
± 7,12 (variação de 18 a 40 anos). O tem-
po médio de acompanhamento após PRK
foi de 6,8 ± 1,6 [DP] meses. O UDVA pré-
operatória média melhorou de 20/800 pré-
operatório para 20/100 após ICRS e 20/35
após PRK. O CDVA pré-operatório médio
foi de 20/25 (variação de 20/40 a 20/20) e
permaneceu inalterado após o implante de
ICRS-HM. Após o PRK, o CDVA médio
foi de 20/25 (variação de 20/40 a 20/20).
O equivalente esférico médio diminuiu de
-7,25 ± 1,12 (intervalo -5,00 a -9,00) no pré-
-operatório para -3,32 ± 1,0 (intervalo -2,00
a -5,00) no pós-operatório (p <0,001) após
a implantação de ICRS-HM. E diminuiu de
-2,44 ± 1,51 no pré-operatório (após ICRS)
para 0,32 ± 0,45 (faixa -0,625 a 0,875) no
pós-operatório (p <0,001) após PRK. A
mudança no CDVA e astigmatismo topo-
gráfico foi estatisticamente significativa (P
<0,0001). Uma característica interessante
está na economia de ablação corneana devi-
do ao prévio implante de ICRS. A média de
ablação corneana (PRK após implantação
de ICRS) foi de 34 ± 10,8 (faixa de 20 a 60)
mícrons (correspondendo a cerca de 70% de
economia de tecido).
Para maiores detalhes e/ou curiosidades, o
restante dos resultados acima apresentados
foi publicado pelo International Journal of
Ophthalmology em dezembro de 2020. E
deste modo, demos seguimento a esse pro-
jeto que faz parte da minha pesquisa de pós
graduação na Unifesp.
NOVAS FRONTEIRAS
Em um grupo de estudo pelo departamen-
to de Oftalmologia da Unifesp realizado em
São Paulo, já foram realizadas 60 cirurgias.
O objetivo deste estudo está em avaliar o
comportamento biomecânico após as in-
tervenções em pacientes com córneas con-
traindicadas para a cirurgia refrativa, sem
alterações topográficas, apesar de índices
tomográficos e/ou biomecânicos suspeitos.
A combinação de uma órtese de arco longo
com significativa espessura pode promover
um arcabouço significativo à córnea? A fi-
gura 4 apresenta uma imagem com a asso-
ciação de análises entre os dois dispositivos
de Scheimpflug em um modelo de caso para
a aplicação do protocolo. Na figura 5, po-
demos observar o ICRS-HM no dispositivo
Figura 4
OF CÓRNEA
alizado após um período de cinco anos de
implantação, 59% dos olhos mantiveram
acuidade visual > 20/50 sem correção. Em
relação à acuidade visual corrigida, 59% dos
olhos ganharam de um a oito linhas, 35%
mantiveram a melhor acuidade visual cor-
rigida pré-operatória, e um paciente perdeu
três linhas de AV corrigida.21
Neste estudo,
não houve evidências de complicações pro-
gressivas que ameaçassem a visão.
A partir de estudos prévios, como efeito
adicional, a presença do implante cornea-
no pode prover suporte biomecânico para
esse tecido ocular.22
Acredita-se que quan-
to maior o segmento de arco, melhores e
mais estáveis podem ser as redistribuições
das biomecânicas corneanas. O implante de
arcos longos representa uma “aplanação em
bloco” com consequente maior redução do
equivalente esférico e criação de um “novo
limbo cirúrgico” corneano. Outra caracte-
rística interessante está na variabilidade de
formatos (desde base prismática a hexago-
nais) que, por sua vez, apresentarão diferen-
tes influências sobre a angulação corneana
(naturalmente cerca de 23º) e, deste modo,
nos componentes clindricos e esféricos
apresentados na refração.
Contudo, sua utilização acabou ficando res-
trita a casos em córneas suspeitas e miopias
moderadas em pacientes com contraindica-
ção para cirurgia refrativa. Outro fato que
colaborou para seu desuso está na aplicabi-
lidade, acesso e melhor previsibilidade do
Excimer Laser a partir do final da década
de 80.
Desde então, o principal propósito dos
ICRS tem sido associado ao tratamento de
doenças ectásicas, e, a partir do princípio
ortopédico, buscar obter uma reformulação
do formato corneano mais próxima do nor-
mal. A consequente redução das aberrações,
o fato de não afetar o eixo visual central cor-
neano favorecem suas aplicações.20,24
PENSANDO FORA DA CAIXA
O aumento das aberrações corneanas (ou
totais) após diferentes procedimentos re-
frativos como a ceratotomia radial, PRK e
LASIK é extensivamente documentado na
literatura. A elevada magnitude das aber-
rações de alta ordem, principalmente asso-
ciadas às altas ametropias, está associada à
diminuição da sensibilidade ao contraste e
queixa de halos após procedimentos refra-
tivos mesmo com pequenas zonas ópticas
de ablação. A utilização de lentes fácicas,
por sua vez, estão relacionadas a riscos de
catarata precoce, perda endotelial e piora da
visão noturna.23,24
A aplicação de tecnologias de mensura-
ção da qualidade visual e quantificação de
maiores riscos à cirurgia refrativa represen-
tam novas fronteiras dos ICRS a um grande
leque de pacientes.
Assim, foi criado um primeiro estudo que
tem como objetivo avaliar os resultados clí-
nicos após a implantação de um novo ICRS
em pacientes de alta miopia com córneas
finas, seguido de ceratectomia fotorrefra-
tiva (PRK). Em 2017, Coscarelli e Ferrara
idealizaram um novo modelo de anel. Seu
desenho hexagonal com maior zona ópti-
ca busca preservar à angulação corneana,
favorecendo a redução asférica almejando
menor risco de haze após o segundo proce-
dimento.
OS PRIMEIROS PASSOS
O estudo foi iniciado em agosto de 2016 a
partir de pacientes contraindicados a reali-
zarem cirurgia ceratorrefrativa. Assim, fo-
ram operados 35 olhos de 18 pacientes com
média de idade de 25,50 anos e equivalente
esférico de -6,47 D ± 1,82. A Acuidade vi-
sual pré-operatória era 0,18 Logmar. Após
randomização, um grupo foi implantado
com um anel de arco longo (340º/200µ) e
zona óptica de 5 mm (Keraring, Medipha-
cos, Brazil), e outro grupo com dois implan-
tes de anel 155º/200µ (Visiontech, Brazil) e
zona óptica de 5 mm. Depois de seis meses,
foi realizado PRK (SCHWIND, Germany)
com 5,0 mm ZO e 5,5 mm ZO respectiva-
mente. A cirurgia foi realizada com anes-
tesia tópica. A acuidade visual do grupo 1
foi de 0,2 LogMar com refração residual de
0,93 08 ± 0,62. A acuidade visual do grupo
2 foi de 0,16 LogMar com refração residual
de -0,08 ± 0,78 D. Frente a tais resultados, a
hipótese de hipercorrecção no grupo 1 pode
estar associada à menor zona óptica e ao
maior segmento de arco, possivelmente pela
remodelação biomecânica. No total, houve
três casos de haze corneano (um no grupo 1
Figura 3
10 11
Oftalmologia em Foco - Março/Abril 2021

7. de análise biomecânica CorVis (OCULUS,
Wetzlar, GmbH). A análise multimodal
pode representar um novo salto para a com-
preensão biomecânica corneana, frente ao
desafio de evitar a descompensação e haze
em zonas ópticas reduzidas em longo prazo.
CONCLUSÃO
A implantação deste modelo de ICRS se-
guida por PRK pode representar um pack
de procedimentos com economia de teci-
do em pacientes com alta miopia e córne-
as relativamente finas. Esta combinação de
tratamento pode ser uma alternativa para
redução de aberrações induzidas após signi-
ficativas ablações, redução de complicações
associadas ao implante de LIO fácica para
correção cirúrgica da visão em pacientes
com miopia alta selecionados.
Claramente serão necessários novos estudos
com maiores períodos de follow-up para
avaliar melhor o comportamento corneano
nestas situações. Aparentemente, se trata
de uma aplicação segura, efetiva na qual a
finalidade refrativa no ICRS reaparece com
efeito adicional do Excimer Laser.
E-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SzlykJP,FishmanGA,AlexanderKR,RevelinsBI,DerlackiDJ,
Anderson RJ: Relationship between difficultyin performing daily
activities and clinical measures of visual function in patients
with retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 1997, 115(1):53-59.
2. Mangione CM, Berry S, Spritzer K, Janz NK, Klein R, Owsley
C, Lee PP: Identifying the content area for the 51-item National
Eye Institute Visual Function Questionnaire: results from focus
groups with visually impaired persons. Arch Ophthalmol 1998,
116(2):227-233.
3. Rowsey JJ, Morley WA: Surgical correction of moderate
myopia: which method shouldyou choose? I. Radial keratotomy
will always have a place. Surv Ophthalmol 1998, 43(2):147-156.
4. Hersh PS, Brint SF, Maloney RK, Durrie DS, Gordon M, Mi-
chelson MA, Thompson VM, Berkeley RB, Schein OD, Steinert
RF: Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomi-
leusis for moderate to high myopia. A randomized prospective
study. Ophthalmology 1998, 105(8):1512-1522, discussion 1522-
1513.
5. Migneco MK, Pepose JS: Attitudes of successful contact
lens wearers toward refractive surgery. J Refract Surg 1996,
12(1):128-133.
6. Miraftab M, Hashemi H, Asgari S: Matched optical quality
comparison of 3-year results of PRK-MMC and phakic IOL im-
plantation in the correction of high myopia. Eye (Lond) 2015,
29(7):926-931.
7. Igarashi A, Shimizu K, Kamiya K: Eight-year follow-up
of posterior chamber phakic intraocular lens implanta-
tion for moderate to high myopia. Am J Ophthalmol 2014,
157(3):532-539 e531.
8. Portaliou DM, Kymionis GD, Panagopoulou SI, Kalyvianaki
MI, Grentzelos MA, Pallikaris IG: Long-term results of phakic
refractive lens implantation in eyes with high myopia. J Refract
Surg 2011, 27(11):787-791.
9. Nose W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort Junior
R: Intrastromal corneal ring: 12-month sighted myopic eyes. J
Refract Surg 1996, 12(1):20-28.
10. Buzzonetti L, Petrocelli G, Valente P, Tamburrelli C, Mosca
L, Laborante A, Balestrazzi E: Comparison of corneal aberra-
tion changes after laser in situ keratomileusis performed with
mechanical microkeratome and IntraLase femtosecond laser:
1-year follow-up. Cornea 2008, 27(2):174-179.
11. Duffey RJ, Leaming D: Trends in refractive surgery in the
United States. J Cataract Refract Surg 2004, 30(8):1781-1785.
12. Gambato C, Miotto S, Cortese M, Ghirlando A, Lazzarini
D, Midena E: Mitomycin C-assisted photorefractive keratec-
tomy in high myopia: a long-term safety study. Cornea 2011,
30(6):641-645.
13. Belau PG, Dyer JA, Ogle KN, Henderson JW: Correction of
Ametropia with Intracorneal Lenses. An Experimental Study.
Archives of ophthalmology 1964, 72:541-547.
14. Schanzlin DJ: Studies of intrastromal corneal ring segments
for the correction of low to moderate myopic refractive errors.
Trans Am Ophthalmol Soc 1999, 97:815-890.
15. Holmes-Higgin DK, Burris TE, Asbell PA, Durrie DS, Schan-
zlin DJ: Topographic predicted corneal acuity with intrastro-
mal corneal ring segments. Journal of refractive surgery 1999,
15(3):324-330.
16. Nose W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort Junior R: Intrastro-
mal corneal ring--one-year results of first implants in humans: a
preliminary nonfunctional eye study. Refract Corneal Surg 1993,
9(6):452-458.
17. Holland DR, Maeda N, Hannush SB, Riveroll LH, Green
MT, Klyce SD, Wilson SE: Unilateral keratoconus. Incidence
and quantitative topographic analysis. Ophthalmology 1997,
104(9):1409-1413.
18. Lee LR, Hirst LW, Readshaw G: Clinical detection of unilate-
ral keratoconus.Australian and New Zealand journal of ophthal-
mology 1995, 23(2):129-133.
19. Copeman PW: Eczema and keratoconus. British medical
journal 1965, 2(5468):977-979.
20. Colin J, Malet FJ: Intacs for the correction of keratoconus:
two-year follow-up. Journal of cataract and refractive surgery
2007, 33(1):69-74.
21. Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, Anastasakis A, Yoo SH,
Pallikaris AI, Astyrakakis N, Pallikaris IG: Long-term follow-up of
Intacs in keratoconus. Am J Ophthalmol 2007, 143(2):236-244.
22. Ertan A, Colin J: Intracorneal rings for keratoconus and
keratectasia. Journal of cataract and refractive surgery 2007,
33(7):1303-1314.
23. Trindade F, Pereira F: Cataract formation after posterior
chamber phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract
Surg 1998, 24(12):1661-1663.
24. Nahum Y, Busin M: Quadruple procedure for visual rehabi-
litation of endothelial decompensation following phakic intrao-
cular lens implantation. Am J Ophthalmol 2014, 158(6):1330-1334
e1331.
Figura 5
OF CÓRNEA
12 Oftalmologia em Foco - Março/Abril 2021