Prise en charge des entorses de la cheville et pièges diagnostiques.

1. Entorses de cheville
Pièges diagnostiques
et prise en charge thérapeutique
François Molinier
9 juin 2015

2. 3
L’entorse de cheville… pathologie bénigne ?
• 6000 nouveaux cas par jour en France
– 20% seraient graves
– Coût socio-économique
• Séquelles relativement fréquentes (Van Rijn et al. 2008)
– 33% de douleurs à 1 an
– 36-85% = récupération complète à 3 ans
– Jusqu’à 34% de récidives à 2 ans
– Sans parler de ce qui n’est pas une entorse simple du LCL !!!
• Contexte médico-légal : AT, travailleurs de force, sportifs
• La qualité de la PEC initiale est déterminante pour l’avenir

3. Traumatisme de cheville
Palpation
osseuse
Radiographies
TDM
Fracture
Avis chirurgical
Examen ligamentaire
et tendineux
+
-
Pas de fracture
Diagnostic
- Lésionnel
- De gravité
Ttt adapté – Kiné – Cs M.T
Entorse LCL bénigne
Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours
Entorse LCL grave
Autre diagnostic

4. 5
Bases anatomiques
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918

5. 6
Bases anatomiques (2)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918

6. 7
Bases anatomiques (3)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
LTFAI
LTFA
LCF LCL
LTFP
Gray, 1918
LCM
Morvan 2004, d’après Netter
Ligament bifurqué

7. 8
Bases anatomiques (4)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918
LCF

8. 10
Approche clinique initiale
• Mécanisme lésionnel ++
• Signes de gravité :
– Craquement
– Impotence complète
– Tuméfaction rapide
• Évolution depuis la survenue de l’entorse
→ 3 temps de l’entorse bénigne
• Critères d’Ottawa : possibilité de faire 4 pas
– Appui monopodal ?
• Examen vasculo-nerveux distal (nerf fibulaire commun)
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Pas d’impotence
Impotence

9. 11
Suspecter une fracture : palpation osseuse
• Critères d’Ottawa
• Y ajouter :
– Fibula (fract Maisonneuve)
– Tubercule postérieur du talus
– Tubercule latéral du talus
– Sustentaculum tali (calcanéus)
– Chopart latéral (calcanéo-cuboïdienne)
– Ecchymose plantaire = fracture du tarse
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Tamalet B.
Stielle et al. 1994
Rx si :
• Si <18 ans et > 60 ans
• Pas amélioration 5 jours
plus tard

10. 12
Mobilités actives et mobilisations passives
• Flexion dorsale active
• Mobilités passives :
– Flexion dorsale
• Indolore si LCL, douleur si LTFAI
– Flexion plantaire
• Varus equin douloureux si LTFA et LCF
• Mobilisations :
– Du médio-pied : Chopart, Lisfranc…
– De la sous-talienne
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

11. 13
Testing tendineux
• Éversion contrariée pour les
fibulaires ++++++
• Inversion contrariée pour le tibial
postérieur
• Long fléchisseur de l’hallux
→ tubercule postérieur du talus
• Tendon calcanéen…
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918

12. 15
Palpation capsulo-ligamentaire et tendineuse
• Commencer par les zones a priori non douloureuses
• Diagnostic topographique précis :
– LTFA
– LCF et fibulaires
– LCM
– Capsule antérieure talo-crurale
– LTFAI
– Chopart latéral et médial
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

13. 16
Tendons fibulaires et leur retinaculum
• Mécanisme similaire à l’entorse du LCL
• Douleur à l’éversion contrariée
• Empâtement douloureux rétro-malléolaire
• Critère de gravité en soi
• Indication à réaliser une échographie par opérateur
expérimenté
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Tamalet B.

14. 17
Articulation transverse du tarse latéral (Chopart)
• Calcanéo-cuboïdienne > talo-naviculaire
– Appui unipodal douloureux +++
– Reproduction par mvts prono-supination médio-pied
– Testing des fibulaires attentif (canal cuboïdien) (ou tibial postérieur)
• Rx face + ¾ latéral du pied (Ottawa)
± TDM
• Critères gravité :
– Impotence
– Arrachements capsulo-périostés ou fracture du rostre calcanéen
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Morvan 2004, d’après Netter

15. 18
Entorse tibio-fibulaire inférieure
• 1 à 20% des cas
• Trauma en flexion dorsale + rotation latérale
– Association lésion LCM +++
• Douleur reproduite lors de la :
– Flexion dorsale forcée = test de Kleiger
– Rotation latérale cheville 90°
– Palpation antérieure
• Critères de gravité :
– Diastasis > 5 mm sur face en RI
– Marche impossible
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

16. 19
Atteintes médiales
• Douleur médiale après entorse latérale (30%)
– Contusion osseuse ou LCM
– Atteinte des fibres du LCM (rotations)
• Entorse du LCM
– souvent associée à une fracture fibulaire (Maisonneuve)
= ttt orthopédique
– Incarcération du LCM (diastasis tibio-talien) = ttt
chirurgical
– Rupture du tibial postérieur
– Fracture du sustentaculum tali
– Atteinte du spring ligament ?
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

17. 20
Lésions sous-taliennes
• Rarement isolées
• Souvent associées aux entorses graves
du LCL
• Modifie la prise en charge…
• Diagnostic secondaire +++
• Séquelles douloureuses +++
– Raideur
– Instabilité sur terrain accidenté
– Contusion ou fracture passée inaperçue
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Gray, 1918

18. 21
Lésions ostéo-chondrales du talus
• Lésion du dôme talien
– LODA Latérale ++
– Contusion médiale fréquente (IRM)
→ Chirurgie +++
• Fracture du tubercule postérieur du
talus (flexion plantaire forcée)
– Immobilisation plâtrée
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge
Tamalet B.

19. 22
Entorse bénigne du LTFA
• Tableau clinique :
– Pas d’impotence, pas d’ecchymose importante
– Pas de laxité
– Pas de lésion associée avec signe de gravité
• CAT :
– Antalgiques simples
– Orthèse de cheville 2 à 3 semaines
– Kiné précoce
• Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en
charge – renforcement des fibulaires en excentrique
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

20. 23
Entorse moyenne ou grave du LCL / LCM
• Tableau clinique :
– Impotence, ecchymose importante
– Laxité (++ en différé)
– Lésion associée SANS signe de gravité
• CAT :
– Chaussette contention 2 ++
– Antalgiques simples ± AINS 3 jours
– Décharge quelques jours avec 2 CA (HBPM)
– Orthèse de cheville 4 à 6 semaines
– Kiné précoce
• Drainage - cryothérapie - gain d’amplitudes – travail proprioceptif en
charge – renforcement des fibulaires en excentrique
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

21. 24
Lésions associées – Autres diagnostics
• PEC idem que pour les entorses moyennes du LCL
– Pas de kiné
• Indications à une attelle plâtrée postérieure :
– Entorse tibio-fibulaire distale avec signe gravité
• Botte résine si confirmé / chirurgie si diastasis
– Entorse du Chopart avec signes de gravité (Barouck…)
– Suspicion de lésion des tendons fibulaires ou de leur
retinaculum
• Échographie avant la Cs de contrôle
Entorse latérale Examen clinique Diagnostics différentiels Prise en charge

22. Traumatisme de cheville
Palpation
osseuse
Radiographies
TDM
Fracture
Avis chirurgical
Examen ligamentaire
et tendineux
+
-
Pas de fracture
Diagnostic
- Lésionnel
- De gravité
Ttt adapté – Kiné – Cs M.T
Entorse LCL bénigne
Ttt adapté – Cs S R — 3-8 jours
Entorse LCL grave
Autre diagnostic