Déc. 2014 Webinar : les contrats responsables projetée

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11 heures 30
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Nos invités :
Pascal ALBEROLA & Florence SAMIN
Direction Juridique Gras Savoye
Actualités juridiques :
Le nouveau cahier des charges du contrat responsable

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ORDREDUJOUR
 LE CONTRAT RESPONSABLE
 LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE
 LES GARANTIES « RESPONSABLES »
 Les dépassements d’honoraires
 L’optique
 LES POINTS EN SUSPENS
 QUESTIONS / REPONSES

6
LE CONTRAT RESPONSABLE
L’ancien dispositif
Création de la notion
de « contrat responsable »
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006

7
L’ancien dispositif
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006
Remboursement minimum de
certaines dépenses médicales
Mise en place du parcours de soin
Mise en place de pénalités en cas de non respect du parcours
non prises en charge par la complémentaire

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Le nouveau dispositif
Premières mises en conformité…
1er avril 2015
Définition des plafonds de prise en charge
Décret
18 nov. 2014
Date d’entrée en vigueur + différenciation des
niveaux de remboursements si CAS / non-CAS
Art 14
LRFSS 2014
8 août 14
Annonce du nouveau cahier des charges
du « contrat responsable »
Art 56
LFSS 2014

9
Le nouveau dispositif
Encadrement des garanties
Nouveaux planchers et nouveaux plafonds
Les garanties devront respecter un « tunnel » de remboursement
pour garantir le caractère responsable du régime
2015

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L’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable »
Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable
permet de bénéficier :
Exonération
Cotisations de
Sécurité sociale
Déductibilité fiscale
de la cotisation
salariale
Taux de TCA à 7%
Contre 14% si
non responsable

LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE

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La mise en conformité des contrats
Principe :
Tous les contrats, bulletins ou règlements
devront se mettre en conformité
lors de leur renouvellement
postérieur au 1er avril 2015
2015
1er avril

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Par exception :
Tous les contrats « responsables » issus d’une DUE,
d’un accord collectif ou d’un référendum conclus avant
le 09.08.2014 continuent de bénéficier des dispositions
d’exonération :
• jusqu’à la prochaine entrée en vigueur de toute
modification des actes juridiques formalisant les
régimes
• jusqu’au 31.12.2017

14
Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Période transitoire
J’ai modifié
mon acte
avant le 9 août
2014
Je peux conserver mon dispositif
à l’identique jusqu’1er janvier 2018
au plus tard.

15
Conformité
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Cas n°2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15
Je modifie
ou créé mon acte
entre
le 9 août 2014 et
le 1er avril 2015
Je dois mettre mon régime
en conformité avant
le 1er janvier 2016

16
Cas n°3 : Création de l’acte après le 1er avril 2015
Conformité
Je créé mon acte
après le 1er avril
2015
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Je dois mettre
mon régime en
conformité
immédiatement

17
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Cas n°4 : Acte modifié après le 01/04/15
Conformité
Je modifie mon
acte après le 1er
avril 2015
Mon régime doit
être conforme
avant le
1er janvier 2016

18
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Mon acte est
modifié après le
1er janvier 2016
Cas n°5 : L’acte est modifié après le 1er janvier 2016
Conformité
Je dois mettre
mon régime en
conformité
immédiatement

19
9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018
Acte modifié avant le
9/08/14
Acte modifié ou créé
entre le 9/08/14 et le
01/04/15
ConformitéPériode transitoire
Création de l’acte
après le 1er avril 2015
Conformité
Acte modifié après le
01/04/15
ConformitéPT
L’acte est modifié
après le 1er janvier
2016
Conformité

LES GARANTIES
DU CONTRAT RESPONSABLE

21
LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Le contrat responsable devra prendre en charge :
L’intégralité des tickets modérateurs
(consultations de médecins, pharmacie, frais de labo., optique) sauf
cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical
est modéré ou faible
L’intégralité du forfait journalier hospitalier
quelle que soit la durée de l’hospitalisation
Les dépassements d’honoraires* des médecins
n’ayant pas adhéré au CAS dans la limite de :
-125% du tarif de responsabilité en 2015 et 2016
-100 % du tarif de responsabilité à partir de 2017
Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à
celui perçu par un médecin adhérent au CAS
* Si le contrat couvre les dépassements d’honoraires.

22
Les dépassements d’honoraires
Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste »
à 100 % des frais réels
Généraliste
adhérant au CAS
Généraliste
n’adhérant pas au CAS
Plafond
garanti
yc Sécurité sociale:
100 % des frais réels 225 % de la BR (23€)
Soit 51.75 €
>> Application de la limite prévue par le décret

23
Exemple 2 : Garantie « consultation d’un spécialiste »
à 200 % de la BR
Spécialiste
adhérant au CAS
Spécialiste
Plafond
garanti
200 % de la BR (25 €)
Soit 50 €
180 % de la BR (25 €)
Soit 45 €
>> Application de la décote de -20%

24
Exemple 3 : Garantie « consultation d’un neuro/psychiatre »
à 300 % de la BR
Spécialiste
adhérant au CAS
Spécialiste
Plafond
garanti
300 % de la BR (37 €)
Soit 111 €
225 % de la BR (37 €)
Soit 83.25 €
>> L’application de la décote de -20% sur 300%
dépasse les 225% maximum hors CAS.

25
L’optique
125 €
200 €
125 €
200 €
200 €
50 €
Minimum*
470 €
610 €
750 €
660 €
800 €
850 €
Dont150€pourlamonture
Maximum *
* Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements
Renouvellement des lunettes
Pas de
limitation
1 paire tous les 2 ans
(1 / an pour les mineurs et modification de
correction)
Equipement optique complet
avec 1 verre simple et 1 verre
complexe
avec 2 verres complexes
avec 1 verre simple et 1 verre
TRES complexe
avec 1 verre complexe et 1
verre TRES complexe
avec 2 verres TRES
complexes
avec 2 verres simples
TM
TM
TM
TM
TM
TM

26
Les autres postes
• Lentilles oculaires : aucune contrainte
• Prothèses auditives : aucune contrainte
• Frais dentaires :
• Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum
• Pas de plafond

28
LES POINTS EN SUSPENS
Comment seront identifiés les médecins CAS
et non-CAS ?
Quid de la sur-complémentaire et des
options ?
Si je change d’assureurs ou de
courtier ?
Quid de la modification de la
correction ? A partir de quelle ampleur ?
Quid des compteurs « lunettes tous les
3 ans » ?

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