Given the current lack of therapies that can change the presumed pathogenesis of Alzheimer’s disease (AD), the scientific community has been stimulated to explore the effectiveness of non pharmacological interventions for manage the manifestations of the demential syndromes in order to delay cognitive and functional decline, reduce mental and behavioral disorders, and thus improve the quality of life of a patient and his or her family. It seems clear that the goal of non pharmacological interventions for an Alzheimer’s patient (or the other demential forms) cannot be that of “fully recovered,” due to the progressive degenerative nature of the disease, but it is definitely to maximize the ability of maintaining the functional autonomy of the patient in one’s environment within the limits imposed by the disease, from the functional damage and resources available. The conceptual basis in support of rehabilitative interventions is supported by two peculiarities of the nervous tissue: neuroplasticity and cell redundancy (cognitive reserve).

1. Le strategie non farmacologiche
nel trattamento delle demenze
Gabriele Carbone
Neurologo
Italian Hospital Group
Centro Demenze – Unità Alzheimer

2. Source: https://www.alz.org./Documents/alzheimers-facts-and-figures-linfographic.pdf; www.worldalzmonth.org
La demenza è la settima causa di morte in tutto il mondo
Nel 2018 la demenza è diventata
una malattia da 1 trilione di dollari
Solo 1 su 4
persone con AD
ha ricevuto la
diagnosi
Il 59% delle persone
ritiene che l'AD sia
una parte propria
dell'invecchiamento
Circa 50 milioni di
persone nel mondo
hanno AD o altra
forma di demenza
L'AD rappresenta circa il 60-
70% dei 10 Milioni di nuovi
casi di demenza segnalati ogni
anno in tutto il mondo
1 anziano su 3 muore con
l'Alzheimer o altra demenza:
più del totale dei decessi per
cancro al seno e alla prostata.

3. 1. Aiuti tecnici e tecnologici
2. Azioni di prevenzione primaria,
secondaria o terziaria,
3. Cure di supporto
4. Cure integrate
5. Cure non tradizionali
6. Dispositivi medici non impiantabili,
7. Interventi complessi
8. Interventi comportamentali,
9. Medicina comportamentale,
10. Medicina parallela
11. Medicina dolce,
12. Medicina naturale
13. Medicina non convenzionale
14. Medicina non tradizionale
15. Medicina parallela,
16. Medicine complementari,
17. Medicine integrative,
18. Pratiche e cure non convenzionali
19. Prodotti naturali per la salute,
20. Rimedi naturali
21. Servizi sanitari,
22. Supporti di salute tecnica e
tecnologica, e-health, m-health
23. Terapie complementari,
24. Terapie non farmacologiche,
25. Trattamenti complementari,
26. Trattamenti non farmacologici,
Gli INF sono noti con denominazioni che variano a seconda dei paesi,
delle specializzazioni in sanità, della istruzione e dei servizi sociali.
Interventi, strategie, azioni … Non ... Farmacologici
(INF), non tradizionali ecc.

4. Qualsiasi intervento non chimico, mirato e replicabile, basato su una
teoria, condotto con il paziente o il caregiver, potenzialmente in grado di
fornire qualche beneficio rilevante. (Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 30:161-178)
Definizione
Strategie/ Interventi Non Farmacologici (INF)
Un intervento non farmacologico (INF) è un intervento non invasivo e non
farmacologico sulla salute umana basato su evidenze scientifiche. Ha lo
scopo di prevenire, curare o guarire da un problema di salute. Si realizza
attraverso un prodotto, un metodo, un programma o un servizio il cui
contenuto deve essere noto all'utente. È collegato a meccanismi biologici
identificati e / o processi psicologici. È oggetto di studi sull'efficacia. Ha un
impatto osservabile su salute, qualità della vita, indicatori comportamentali
e socioeconomici. La sua realizzazione richiede capacità comunicative,
relazionali ed etiche.
(Ninot G - 2018. Definizione del concetto di intervento non farmacologico – NPI).
(Plateforme CEPS, Montpellier, 2017. Minot et al.-Hegel Vol. 7 N° 1-2018, www.plateforme-ceps.fr)

6. Interventi Non Farmacologici (INF)
Sono integrati in qualsiasi percorso di salute di un paziente.
Hanno un'azione preventiva e / o terapeutica.
Potenziano l'azione dei IF migliorando, ad esempio, la loro conformità.
Implicano la partecipazione attiva dei pazienti.
Devono dare prova di efficacia (benefici, vantaggi) e sicurezza (non
pericolosi) per la salute. Questa dimostrazione si deve basare sui principi della
Evidence Based Medicine, e su metodologie affidabili per dimostrare benefici
per la salute come gli studi clinici, anche se gli INF sono più complessi da
valutare rispetto ai farmaci.
Sono utilizzati, ad esempio, in Medicina Generale, Medicina Interna,
Geriatria, Medicina Integrata, Oncologia, Medicina Fisica e Riabilitazione,
Psichiatria, Medicina Termale e Medicina Preventiva.
I pazienti che soffrono di malattie croniche traggono molto
beneficio dal modo in cui sono prescritti e seguiti a medio termine

7. Un INF ha lo scopo di risolvere un problema di salute (un sintomo, una
malattia, un comportamento a rischio).
Un INF può quindi avere uno scopo di prevenire, curare o guarire secondo la
sua prescrizione e il suo contesto di utilizzo.
I professionisti della salute propongono un INF ai paz. con lo scopo diretto di:
Migliorare la qualità della vita;
Prevenire la comparsa di malattie;
Ridurre i sintomi di una malattia;
Potenziare gli effetti di un trattamento convenzionale;
Aumentare la durata di vita;
Curare una malattia.
Obiettivi di un INF
In alcuni casi, l’INF può ridurre il carico assistenziale delle famiglie,
ridurre le spese di assistenza non programmate per il sistema assicurativo
(trattamenti, consultazioni, esami, ricoveri, viaggi, ecc.) eliminare le
perdite produttive per l'azienda (assenza dal lavoro, assistenza sociale ...).

8. Proposta CEPS di Classificazione degli INF:
5 categorie e 19 sotto-categorie
Gli INM sono complementari ai trattamenti
biologici o chirurgiciNinot et al in Hegel Vol. 8 N° 1 - 2018

9. Perché parlare di Interventi Non
Farmacologici (INF) nelle demenze?
 Solide basi scientifiche: neuro plasticità – ridondanza
 Rappresentano una opzione terapeutica spesso di prima scelta e/o comunque
complementare all’intervento farmacologico (IF):
 hanno prodotto risultati positivi in RCT (grado di evidenza A o B)
 raccomandati come 1a scelta in molte LG (es. AIP) per i BPSD
Stentano ad essere trasferiti nella routine clinica come standard assistenziali
 Gli Interventi Farmacologici, spesso privi di un solido supporto scientifico e
gravati da effetti collaterali anche severi, sono preferiti dalle “circostanze” agli
INF:
a) mancanza di personale formato per erogare gli INF;
b) mancanza di supporto finanziario per erogare gli INF;
c) mancanza di chiare LG riguardanti tempi, dosi e luoghi degli INF;
 d) Pregiudizi o non consolidate evidenze scientifiche (!!!) sulla efficacia degli
INF rispetto agli IF

10. Cognitivi Mnemotecniche, Training cognitivi e procedurali, ROT
Emozionali Reminiscenza, Rimotivazione, Validazione, Stimolazione multisensoriale.
Sensoriali Attività ricreative, Arte terapia, Terapia occupazionale.
Ambientali ABC of Behavior Change, GC, Demence Care Mapping (Mod. da APA, 1997)
Raggruppati in : INF per la persona con demenza
INF per i caregiver informali
INF ambientali (es. domicilio, luoghi di cura)
Suddivisi in:
 Diretti, sul paziente,
 Specifici o monostrategici: Mnemotecniche, Training cognitivi.
 Aspecifici o multistrategici: ROT, Reminiscenza, Rimotivazione,
Validazione, Doll therapy, Sand therapy, Gentle Care, ABC….
 Indiretti
 sulla famiglia: psicoeducazionali (educativo, Skill Training,
Problem Solving)
 sull’ambiente: protesici.
Non esiste ancora accordo rispetto su
come “classificare” gli INF

11. INF Multistrategici
Reality orientation therapy* Occupational therapy
Reminiscence therapy* Art therapy
Validation therapy* Orto therapy
Music therapy* Sand therapy
Light therapy* Doll therapy
Snoezelen /multisensory stimulation* Biodance
Aromatherapy* Aptonomia
Physical activity* Dance therapy
Animal-assisted therapy* Gentle Care
Milieu therapy ABC of Behavior Change
3R therapy (ROT, Reminiscence
Remotivation)
Dementia Care Mapping
(DCM)
Religious and spiritual activities …………………………
*Hanno prodotto risultati positivi in RCT

12. MONOSTRATEGICI Lieve Moderata Grave
Mnemotecniche +
Training per la memoria episodica +
Training per la memoria procedurale motoria ++ ++ +
MULTISTRATEGICI
Terapia di Orientamento alla Realtà (ROT) ++ +
3R Therapy (ROT+ Rimotivazione + Reminescenza) + +
Terapia di Reminiscenza + +
Music therapy + + +
Validation therapy + +
Milieu therapy + ++
Studi che hanno valutato l’efficacia degli interventi non
farmacologici mono e multistrategici hanno anche stimato su quali
aspetti clinici possono risultare efficaci alcuni di questi interventi.
Interventi non farmacologici e Gravità della Malattia

13. INF che hanno prodotto risultati positivi in trial clinici
randomizzati in pazienti con MA*
Therapy Cognitive ADL BPSD
Cognitive (training*, stimulation, rehabilitation) + -*/+ -*/+
Reality Orientation Therapy (ROT) + + +
Multisensory stimulation/Snoezelen + + +
Physical activity + + +
Reminiscence therapy + − +
Validation therapy + − +
Light therapy + − +
Music therapy + − +
Aromatherapy − − +
Animal-assisted therapy − − +
*Modificata da Masatoshi Takeda et al., Psychiatry and Clinical Neurosciences Volume 66, Issue 1, pages 1–7, February 2012.

15. L’obiettivo: costruire ambienti in grado di sostenere il malato e valorizzarne le
competenze residue attraverso strategie di compenso dei deficit, consentendogli
di continuare a condurre la vita “di sempre”. Gli interventi dovranno:
 Garantire la sicurezza
 Facilitare l’orientamento
 Controllare o prevenire BPSD
 Stimolare il mantenimento dell’identità personale
 Preservare e/o stimolare, le capacità cognitive e funzionali residue
I benefici :
 Compenso dei deficit cognitivi e funzionali, stimolazione delle abilità residue
 Rallentamento del declino delle capacità funzionali
 Riduzione dei BPSD e riduzione dell’uso di farmaci antipsicotici.
INF ambientali
(protesi compensative)
Un’analisi qualitativa di 63 studi sull’effetto dell’ambiente (in gran
parte non randomizzati) ha fornito, nel 90% dei casi, evidenza di
efficacia sulla capacità di ridurre i disturbi comportamentali come il
vagabondaggio e l’agitazione.

16. Tuttavia la letteratura scientifica fornisce evidenze sempre più robuste
sulla efficacia degli INF mono e multistrategici “sartoriali” nel:
 migliorare o rallentare i deficit funzionali e cognitivi,
 nel controllo dei BPSD,
 Nel migliorare la QoL del malato e del caregiver.
Molte LG europee raccomandano di non iniziare nessuna terapia
farmacologica per i BPSD senza un preventivo INF che ne corregga
le possibili cause psicologiche o sociali che possono sottenderli, avendo
escluso le possibili cause organiche o farmacologiche.
Conclusioni
Non tutti gli INF hanno ancora trovato solidi supporti e
indicazioni definitive, rigorosamente fondate su RCT
 I risultati positivi ne supportano quindi l’impiego clinico e ciò
apre il campo a un vasto territorio di ricerca, strettamente
legato alla pratica ………. di cui si ha un grande bisogno.

17. Avviare progetti di ricerca multicentrici, che permettano di:
 comprendere utilità e limiti degli INF nelle malattie degenerative,
 definire meglio le modalità d’intervento (frequenza, durata, tipo
di setting, ecc.), spesso ancora eterogenee e non ben codificate,
 individuare misure di efficacia, sufficientemente sensibili a
cogliere il senso di benessere riferito dal paziente/caregiver,
 fare una analisi delle variabili predittive, e della Riserva
Cognitiva per determinare con precisione quale INF meglio si
adatta ad ogni tipologia di paziente per massimizzare i benefici,
 valutare l’efficacia a lungo termine,
 sviluppare INF globali/olistici,
 analizzare il rapporto costo/beneficio e la generalizzabilità,
 sviluppare linee guida e manuali operativi.
Raccomandazioni

18.  Olazarán J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, Peña-Casanova J, Del Ser T, Woods B,
Beck C, Auer S, Lai C, Spector A, Fazio S, Bond J, Kivipelto M, Brodaty H, Rojo
JM, Collins H, Teri L, Mittelman M, Orrell M, Feldman HH, Muñiz R.
Nonpharmacological therapies in Alzheimer’s disease: a systematic review of
efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;30(2):161-78.
 Gitlin LN, Kales HC, Lyketsos CG. Nonpharmacologic management of behavioral
symptoms in dementia. JAMA. 2012 Nov 21;308(19):2020-9.
 Cotelli M, Manenti R, Zanetti O, Miniussi C. Non-Pharmacological Intervention
for Memory Decline. Frontiers in Human Neuroscience. 2012;6:46.
 Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG. Assessment and management of behavioral
and psychological symptoms of dementia. BMJ. 2015 Mar 2;350:h369. Review.
 Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for
neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2012 Sep;169(9):946-
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BIBLIOGRAFIA