O documento discute diferentes sistemas de pagamento para serviços de saúde hospitalares e de atenção primária na Espanha e Catalunha. Ele descreve (1) tipos de sistemas como orçamentário, por ato, por atividade, por dia, por diagnóstico relacionado ao grupo, e por resultados; (2) classificações de pacientes como grupos isodiagnóstico e isocomplexidade; e (3) sistemas de classificação como grupos de recursos diagnósticos e níveis de complexidade atendida na atenção primária.

1. Gesaworld do Brasil
2014
Compra de serviços
Hospitalares e de Atenção primária
Experiências Exitosas na Contratação dos Serviços de Saúdena Catalunha
(Espanha) e Central de Resultados.Palestrante Dr. Enric Agusti Fabre –
Gesaworld Barcelona.

2. Tipos de sistemas de contratação
– Orçamentário
• Contrato programa
– Por ato “Fee for
service”
– Por atividade
• Por dia
• DRG
– Capita
– Pago por resultados
Prospectivo
Retrospectivo
2

3. Pagamento por resultados
Objetivos:
Mudar o padrão de atenção, se necessário, em benefício
dos pacientes (melhores resultados e valor agregado).
Influenciar nos comportamentos, de modo que o sistema
suporte a difusão das boas práticas.
Instrumento, entre outras ferramentas, para a melhora
mediante benchmark (aplicação das guias clínicas, central
de resultados, etc.).
Atingir a integridade da atenção primária.
Melhora contínua da qualidade.
3

4. Método ContínuodePagamentodos
Cuidadosda Saúde
4
Risco:pacientedepoisdo tratamento Risco:pacienteantesdo tratamento
Fee-for-
service
Por dia Episódio
depagament
ode
atendimento
Multiprovedor
blindado:Epis
ódiodepagam
entodo
atendimento
Condições
específicas/
captação
Captação
total
Harold D. Miller
Criaçãodesistemasdepagamentoparaaceler
arvaloresdoscuidadosde
saúde:questõeseopçõesparaareforma
política
OFundoCommonwealth 2007

5. Redes e sistemas de pagamento
Rede de Saúde Mental
Rede Sócio-sanitária
Rede deAtendimento Primário
Rede hospitalar
Redes:
Modalidades de pagamento:
• Hospitalização: Atividade com base
no grau de dependência do
paciente
• Outros: Tarifa por serviço e
atividade
• Internação: Atividade segundo altas e
correção por permanência média
• Atendimento básico: Orçamento com
atividade mínima estabelecida
• Orçamento com
basenacaptaçãoedeterminaçãodacart
eirade serviços
• Atividade
agregada, preçocorrigidoporperman
ência média.
• Atividade
agregada, preçocorrigidoporcomple
xidade atendidaeestrutural
TERRITORIOS/MICROREGIOES
• CAPTATIVO

6. Os modelos de alocação de recursos não são a
solução de todos os problemas
Cada um deles tem efeitos benéficos e
contraindicações
Devem ser flexíveis y modulares em seu tempo
Incentivam e necessitam de sistemas de
informação potentes para melhorar
6

8. Processo de Atenção Hospitalar
Atenção
Hospitalar
Produtos
Iniciais
• Pessoal
• Maquinário
Produtos
Intermediários
• Tempo de
Permanência
• Intervenções
Cirúrgicas
• Exames Radiológicos
• Exames Laboratoriais
Produtos
Finais
• Diagnósticos de
Alta

9. Hospital
MELHORA
DO NÍVEL DE
SAÚDE
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
Atenção
Hospitalar
Produtos
Iniciais
• Pessoal
• Maquinário
Produtos
Intermediários
• Tempo de Permanência
• Intervenções Cirúrgicas
• Exames Radiológicos
• Exames Laboratoriais
Produtos
Finais
• Diagnósticos de Alta

10. Atenção hospitalar
Classificação dos pacientes
segundo a complexidade
atendida

11. Grupos isoenfermidade
Grupos isodiagnóstico
Grupos
isocomplexidade
Grupos isorecurso
Grupos isoresultado
Grupos isovalor

12. A existência de sistemas de classificação de pacientes, com critérios clínicos e
econômicos, é um requisito para transformar os tipos de pacientes, teoricamente
infinitos, em um conjunto reduzido de classes que permita o manejo de
informação útil para a avaliação.
Os Grupos Relacionados com o Diagnóstico (GRD) é o sistema de classificação
de pacientes hospitalares mais propagados utilizado de maneira sistemática nos
EE.UU., Europa, Austrália, e no processo de introdução em diversos países é um
sistema de classificação de episódios de hospitalização nos quais os pacientes
de uma mesma classe se espera que tenham um consumo similar de recursos
em virtude de sua similaridade clínica.
O uso adequado dos GRD depende, de maneira absoluta, da exaustividade,
precisão e qualidade dos dados básicos de alta, especialmente as variáveis
clínicas, diagnósticos e procedimentos.
Um sistemadeclassificaçãode pacientes

13. Algoritmo de classificação
Os GRD (Versão HCFA 16.0) incluem 511 classes, em cuja configuração intervém o diagnóstico principal, os
procedimentos, a presença ou ausência de diagnósticos secundários relevantes e a circunstância da alta junto
com a idade. Na figura anexa se mostra o algoritmo básico de classificação dos episódios a partir dos dados do
CMBD.
A qualidade da
informação, especialmente da
informação clínica, recolhida no
CMBD (conjunto mínimo básico
de dados) da alta
hospitalar, obtido a partir do
relatório de alta e
adequadamente codificado é
fundamental para garantir um
correto agrupamento do paciente
e, portanto para a análise
posterior dos resultados.

15. Todo DRG tem um custo associado
– O custo varia segundo o hospital,
– Mas nos USA se procedeu a uma validação de
custos padrão
– O ideal é ter um sistema de custos próprio
– Mas:
– O CatSalut utiliza os custos de Medicare(HCFA)

16. Complexidade hospitalar
– A cada DRG se associa um peso relativo de
custo em relação ao padrão
– Se associarmos peso relativo a complexidade
atendida, podemos conhecer qual é o mix de
casos atendidos a partir da óptica da
complexidade no hospital ( e por extensão ao
sistema)

17. • Peso médio de complexidade atendida do
hospital n. :
somatória (nh* Pr DRGnh)
• PMhn =
somatória nh

18. 0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
373
389
074
208
461
252
001
197
267
368
319
148
200
176
244
400
272
338
394
%delCaseMix
GRD
Distribuição Case Mix OSS
24 GRD
60,2%
68 GRD
80,2%
100% = 369 GRD

19. DRG DESCRIÇÃO CASOS PORCENTAGEM EM
373 PARTO VAGINAL NÃO COMPLICADO 14.538 24,17% 2,6
371 CESÁREA NÃO COMPLICADA 3.419 5,68% 3,1
091 PNEUMONIA EM MENORES DE 18 ANOS 2.578 4,29% 7,6
381 ABORTO COM CURETAGEM 2.083 3,46% 1,9
384 OUTROS DIAGNÓSTICOS PREPARTO SEM COMPLICAÇÃO MÉDICA 1.082 1,80% 3,0
090 PNEUMONIA EM MAIORES DE 18 ANOS 1.042 1,73% 9,7
127 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 981 1,63% 8,3
098 BRONQUITE EASMA EM MENORES DE 18 ANOS 889 1,48% 4,7
383 OUTROS DIAGNÓSTICOS PREPARTO CON COMPLICAÇÃO MEDICA 860 1,43% 4,3
163 INTERVENÇÕES HÉRNIAS EM MENORES DE 18 ANOS 775 1,29% 0,8
5,3

20. Macrogestão
–Os dados podem nos ajudar comprar
melhor
• Interpretar os resultados:
– Primeiro conjunto homogêneo
– Segundo hospital a hospital
• Detectar as altas com maior impacto sobre o sistema
• Que casuísticas queremos que nossos hospitais
atendam?

22. Atenção primária
Classificaçãodepessoassegu
ndomorbidez atendida

23. Atenção
primaria
Produtos
Iniciais
• Pessoal
• Maquinário
Produtos
básicos
visitas
• Exames
Radiológicos
• Exames
Laboratoriais
Produtos
Intermediários
•
seguiment
o DM
Seguimento
HTA
Produtos
finais
Morbidez
atendida/e
sperada

24. Atenção
primaria
Produto
s
Iniciais
• Pessoal
• Maquinário
Produtos
básicos
visitas
• Exames
Radiológic
os
• Exames
Laboratori
ais
Produtos
Intermediários
•
seguimento
DM
Seguimento HTA
Produtos
finais
Morbidez
atendida/es
perada
MELHORA
DO NÍVEL DE
SAÚDE
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

25. O
sistemadeveserdirecionadoparaaação
pró-
ativa:Estratificarapopulaçãodeacordocom
o risco
Gestão de
casos:assistênciaadaptadaàsnecessidadesde
pacientescrônicos complexos
Gestão da
doença:umamaiorintegraçãodoscuidado
sdedoenças crônicasResponsabilidade eautonomiados
pacientes
Promoção
dasaúdeeprevençãodefatoresde risco
-Risc+

26. NíveldeBasedosCRG
1.Pessoasã
2.Pessoacomdoença aguda
3.Pessoacombaixadeumadoença crônica
4.Pessoacomumadoença crônica
5.Pessoacomumadoençacrônica significativa
6.Pessoacomdoençascrônicas significativas
7.Personacomdoençacrônica dominante
8.Pessoacomneoplasiacomplexa
9.Pessoacomaltanecessidadesde saúde
Classificação de pacientes em A.P. CRG

29. O Estado de Base de CRGexcluindo hierarquicamente,atribuídoacada pessoa,começandoareveromaiorcritériodacategoria
(necessidadeselevadasde saúde)econtinuandoatéencontraroestadoquedefineos critérios.
Novo sistema de pagamento - alocação
de terras
GRUP DESCRIPCIÓ I EXEMPLES
Grup 9
Persona amb necessitats sanitàries elevades
(“Catastrophic Conditions”)
Grup 8
Persona amb neoplàsia complexa
(“Dominant and Metastatic Malignancies” )
Grup 7
Persona amb cronicitats dominants
(“Dominant Chronic Disease in Three or More Organ Systems”)
Grup 6
Persona amb cronicitats significatives
(“Significant Chronic Disease in Multiple Organ Systems”)
Grup 5 Malaltia crònica dominant o moderada única (exemples anteriors).
Persona amb una cronicitat significativa
(“Single Dominant or Moderate Chronic Disease”)
Grup 4
Persona amb cronicitats menors
(“Minor Chronic Disease in Multiple Organ Systems”)
Grup 3 Malaltia crònica menor única (exemples anteriors).
Persona amb una cronicitat menor
(“Single Minor Chronic Disease”)
Grup 2
Persona amb trastorn agut
(“History of Significant Acute Disease”)
Grup 1
Persona sana [inclou les Persones no usuàries
(“Healthy”)
Malaltia crònica menor (p.ex: bronquitis crònica, defecte septe ventricular o hiperlipidemia) en dos o més
òrgans.
Presència al darrer període de sis mesos d’una o més categories d’episodi agut significatiu (p.ex. Pneumonia o
fractura oberta d’húmer) or un episodi de procediment sense cronicitats (p.ex.electrocardiograma).
Identificat per l’absència de cronicitat, de procediments i de diagnòstics aguts significatius (és compatible amb
tenir p.ex. grip o fractura trencada d’húmer i amb l’embaràs i el part). També recull episodis significatius
“truncats" (presència d'un sol diagnòstic de cronicitat a l'atenció primària) .
Inclou la dependència de tecnologia mèdica a llarg termini (p.ex.: diàlisi, respirador, nutrició parental total),
així com malalties cròniques que marquen la vida o condicions que dominen l’assistència mèdica necessària
(p.ex.: estat vegetatiu persistent , fibrosis quística, SIDA, història de trasplantament cardíac) .
Una neoplàsia maligna que domina l’assistència mèdica necessària (p.ex.: neoplàsia maligna de cervell) o a
neoplàsia maligna no dominant que ha metastatitzat (p.ex: neoplàsia maligna de pròstata amb neoplàsia
secundària).
Malaltia crònica dominant en tres o més òrgans (p.ex.: combinar MPOC, insuficiència cardíaca congestiva i
diabetis melitus).
Malaltia crònica significativa en múltiples òrgans, de forma que tingui dos o més malalties cròniques primàries,
una de les quals dominant (exemples anteriors) o moderada (p.ex: asma, hipertensió, obesitat) .
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