Donne, cibo e corpo: un rapporto complicato che influenza la scelta del contraccettivo A cura di Alessandra Graziottin Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

1. DONNE, CIBO E CORPO: UN RAPPORTO COMPLICATO CHE
INFLUENZA LA SCELTA DEL CONTRACCETTIVO
Sintesi
Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica
dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

2. “I disturbi del comportamento alimentare costituiscono oggi
una delle emergenze sanitarie più preoccupanti
dell'emisfero occidentale”. Si tratta di disturbi caratterizzati
da un’alterata percezione del peso e della propria
immagine corporea.
 L'anoressia, caratterizzata dell'eccessiva magrezza, da un
atteggiamento restrittivo o compulsivo nei confronti del cibo
e dalla percezione di essere grassi.
 La bulimia nervosa, caratterizzata da frequenti abbuffate,
seguite da episodi di vomito autoindotto o abuso di lassativi
ed enteroclismi.
 Il disturbo da abbuffata compulsiva, caratterizzato da un
rapporto alterato e fuori controllo con il cibo.
I disturbi del comportamento alimentare (DCA)
(Intervista a Laura Dalla Ragione, Psichiatra e psicoterapeuta,
su Gynevra.it)
I DCA sono caratterizzati
da un vasto universo di
comportamenti che
vanno ad intersecarsi
con la sfera della
sessualità e della
riproduzione,
interferendo anche con
la scelta del
contraccettivo.

3. Conoscere le caratteristiche di questi disturbi è
rilevante per la pratica clinica quotidiana del
ginecologo e, in particolare, lo è nella scelta del
contraccettivo ormonale appropriato.
Il quadro clinico che caratterizza questi disturbi
potrebbe rendere meno efficace e sicuro un
contraccettivo assunto per bocca.
Il ruolo del ginecologo
Porre domande precise e discrete sui
comportamenti alimentari alla paziente,
per un corretto inquadramento
della sua storia clinica: in particolare (ma non
solo) se adolescente, dunque, più a rischio di
soffrire questi disturbi.
Quando i disturbi alimentari vengono
sospettati e individuati, devono essere presi
in considerazione:
1. Un rimando ad un consulto specialistico
adeguato.
2. Vie di somministrazione del contraccettivo
ormonale alternative a quella orale.
Il ruolo del ginecologo

4. La popolazione femminile in età fertile
al 31 dicembre 2008
Età Popolazione femminile
15/19 1.447.857
20/24 1.531.286
25/29 1.772.248
30/34 2.165.816
35/39 2.392.744
40/44 2.468.242
45/49 2.226.398
TOTALE 14.004.591
Sono 14.000.000, le donne in età fertile
residenti in Italia.
Quante sono le donne in età fertile che
potenzialmente presentano un DCA:
Anoressia: 126.000
Bulimia: 210.000
Disturbo da abbuffata compulsiva:
490.000
(Istat, 2009)

5. Quali sono i criteri diagnostici per l'Anoressia?
(DSM-IV e ICD-10)
•Un peso corporeo almeno del 15% inferiore di quello atteso (perso o mai raggiunto) che si
accompagna al rifiuto di mantenere il peso al di sopra o al peso minimo per età e statura.
•Perdita di peso autoindotta, evitando cibi che fanno ingrassare, praticando un esercizio fisico
ossessivo, assumendo lassativi, diuretici, etc.
•Paura di acquisire peso o diventare grassi anche quando si è in una condizione di sottopeso.
•Alterazione della percezione del peso o della forma del corpo; eccessiva influenza del peso e della
forma fisica sul livello di autostima; difficoltà ad ammettere la condizione di sottopeso.
•Nelle femmine dopo il menarca: amenorrea – assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi -
causata da una disfunzione endocrina che riguarda l'asse ipotalamo-ipofisi gonadi che nelle donne
si manifesta con amenorrea. Negli uomini, questa stessa disfunzione endocrina si presenta con la
perdita del desiderio sessuale e della potenza.
Nella diagnosi, inoltre, va individuato e specificato il sottotipo:
•Con restrizioni: il soggetto non ha riportato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (ad
esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
•Con abbuffate: il soggetto ha riportato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (ad
esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
(Gentile, 2007)

6. Quali sono i criteri diagnostici per la Bulimia?
(DSM-IV)
•Ricorrenti abbuffate, in cui grandi quantità di cibo sono
consumate in brevi periodi di tempo, che sono accompagnate
dalla sensazione di perdita del controllo – non si sa cosa e quanto
si sta mangiando, e non si riesce a smettere.
•Ricorrenti o inappropriate attività compensatorie per prevenire
l'aumento di peso: vomito e purghe autoindotte; abuso di
lassativi, diuretici e farmaci anoressizzanti; digiuno o esercizio
fisico eccessivo.
•Abbuffate e condotte compensatorie che si verificano con la
frequenza di due volte alla settimana per tre mesi.
•L'autostima è influenzata da peso e forma fisica che diventano,
insieme al desiderio compulsivo di mangiare, una
preoccupazione persistente.
Nella diagnosi, inoltre, va individuato e specificato il sottotipo:
•Con condotte di eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha
riportato regolarmente vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi.
•Senza condotte di eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha
utilizzato comportamenti compensatori inappropriati, digiuno ed esercizio
fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto, uso
inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
(Gentile, 2007)

7. Quali sono le caratteristiche del Disturbo da abbuffata compulsiva?
Ricorrenti episodi caratterizzati dalla perdita di
controllo alimentare, in cui grandi quantità di cibo sono
consumate in brevi periodi di tempo e si ha la
sensazione di perdita del controllo – non si sa cosa e
quanto si sta mangiando e non si riesce a smettere.
Gli episodi hanno tre o più delle seguenti
caratteristiche:
•mangiare più rapidamente del normale
•mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni
•mangiare molto quando non si è affamati
•mangiare da soli per evitare l'imbarazzo quando si
mangia
•sentirsi disgustati, depressi e in colpa per aver
mangiato.
(Gentile, 2007)
(DSM-IV)

8. Come e perché valutare lo spotting e le irregolarità mestruali?
Il sanguinamento tra un ciclo e l'altro, le irregolarità mestruali, la presenza di amenorrea, in
particolare nelle donne che hanno sempre avuto cicli regolari, devono essere un campanello
di allarme che può far pensare ad un disturbo del comportamento alimentare.
Il frequente vomito autoindotto, uso di lassativi ed enteroclismi sono comportamenti
tipici che mettono a rischio la sicurezza del contraccettivo scelto se assunto per bocca.
Da parte del ginecologo serve più consapevolezza
sull'esistenza dei DCA e le loro manifestazioni
cliniche anche per garantire:
•UNA MAGGIORE EFFICACIA CONTRACCETTIVA
•UNA MIGLIORE CONSISTENZA D’USO
Quali sono i rischi sul piano
contraccettivo per la donna?
1. Minore compliance (capacità
di aderire correttamente alla
terapia)
2. Maggiori rischi di una
gravidanza indesiderata
(Lohr PA, et al, 2007)

9. Abuso di lassativi: le conseguenze sul piano della salute
Squilibrio nel bilanciamento di elettroliti e minerali. Sodio, potassio, magnesio e fosforo sono
elettroliti presenti nell’organismo in specifiche quantità necessarie ad un corretto
funzionamento dei nervi e dei muscoli, inclusi il colon e il cuore. Modificando questo delicato
equilibrio si determina un funzionamento improprio di questi organi vitali.
Disidratazione grave, le cui conseguenze possono essere tremore, debolezza, visione offuscata,
svenimento, danno d’organo e in casi estremi la morte. La disidratazione spesso richiede un
intervento medico.
Dipendenza da lassativi interviene quando il colon smette di reagire alle dosi consuete di
lassativi tanto da richiedere l’assunzione di quantità sempre più elevate.
Danno d’organo, che può esitare in colon infiammato o pigro, sindrome del colon irritabile,
raramente in danni al fegato.
L’abuso cronico di lassativi può contribuire al rischio di tumore al colon.
(National Eating Disorders Association; Medline plus)

10. Nausea, vomito, crampi addominali e
diarrea sono i sintomi legati all’abuso di
lassativi.
Le conseguenze generali sono:
•Transito intestinale accelerato
•Ridotto assorbimento di farmaci
Le conseguenze sul piano contraccettivo sono:
• Rischio di mancata copertura contraccettiva
con il contraccettivo per via orale.
• Incapacità di aderire correttamente alla
terapia.
Abuso di lassativi: le conseguenze sul piano contraccettivo
(National Eating Disorders Association; Medline plus)

11. I parametri da indagare
Quali sono gli aspetti da indagare con la paziente?
•“Presenza di una condizione di amenorrea (riconducibile ad un quadro di anoressia)
•Irregolarità mestruali
•Riduzione della libido
•Comportamenti compulsivi nei confronti del sesso
•Atteggiamento compulsivo nei confronti del cibo, con atteggiamenti di vomito autoindotto,
abuso di lassativi (riconducibile ad un quadro di bulimia).
•Depressione
•Infezioni gengivali, erosione dello smalto dei denti,
cavità e scolorimento dei denti
(causati dagli acidi gastrici dovuti al vomito frequente)
•Disturbi gastrointestinali
•Perdita di peso
•Maggiore sensibilità al freddo
•Debolezza, stanchezza, etc
(Gentile, 2007) (Treasure J et al, 2010) (Eating disorder. NIMS))
La presenza di questi
sintomi può sottendere
un disturbo del
comportamento
alimentare vero e
proprio.

12. Le domande da porre alla paziente
Quali sono gli aspetti da indagare con la paziente?
•Pensa spesso al cibo
•Si percepisce grassa
•Dedica molto tempo alla pratica di uno sport
•Assume frequentemente lassativi
•Le capita di procurarsi il vomito dopo aver mangiato troppo
•Salta spesso i pasti
Una risposta affermativa a
molte di queste domande,
indica un'eccessiva attenzione
nei confronti del cibo e del
proprio peso e della forma
fisica, che può sottendere un
disturbo del comportamento
alimentare vero e proprio.
(National Eating Disorders Association; Medline plus)

13. Le ricorrenti attività compensatorie per prevenire
l'aumento di peso che caratterizzano
trasversalmente i DCA sono:
• il vomito autoindotto e il ricorso ad enteroclismi
• abuso di lassativi, diuretici e farmaci
anoressizzanti.
Nel caso della bulimia, soprattutto nella forma
multicompulsiva, si riscontra, inoltre, una attività
sessuale frenetica.
Si tratta di pratiche che minano la sicurezza
contraccettiva dei contraccettivi ormonali assunti
per bocca.
Come dovrebbe comportarsi il ginecologo?
Dovrebbe prescrivere un contraccettivo sicuro, ma
non orale.
Attenzione

14. Frequenti episodi di diarrea e
vomito possono compromettere
a livello gastrointestinale
l'assorbimento e il metabolismo
degli ormoni steroidei assunti
per bocca.
I rischi sul piano contraccettivo
Attenzione al metabolismo degli ormoni
È compito del ginecologo garantire alla donna
una maggiore efficacia contraccettiva e una
migliore consistenza d’uso.
Di fronte a quadri clinici che possono
pregiudicare o diminuire la capacità di
assorbire e metabolizzare farmaci a livello
gastrointestinale, il medico dovrebbe
raccomandare contraccettivi ormonali che
prevedano una via di somministrazione
diversa da quella orale, come la via
transdermica.

15. L'efficacia contraccettiva non è ridotta da
eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che
generalmente impediscono un adeguato
assorbimento degli ormoni da parte
dell'intestino (Abrams et al, 2001)
Grazie alla somministrazione degli ormoni
attraverso la pelle, il cerotto supera i problemi
di variabilità dell’assorbimento intestinale
legati, ad esempio, all'abuso di lassativi, che
interferiscono con l'assorbimento degli
ormoni contenuti nella pillola. (Milanes-Skopp
et al, 2009 – Burkman, 2007) .
Grazie alla somministrazione per via
transdermica, cioè al passaggio
diretto cerotto-pelle-sangue, gli
ormoni vengono assorbiti senza
risentire dell'influenza negativa dei
fattori che entrano in gioco a livello
intestinale in caso di disturbi del
comportamento alimentare.
La via transdermica degli ormoni
Il cerotto contraccettivo salta la
via digestiva

16. Il cerotto contraccettivo salta il primo
passaggio epatico
Grazie alla somministrazione per via
transdermica, cioè al passaggio diretto
cerotto-pelle-sangue, gli ormoni saltano il
primo passaggio attraverso il fegato.
Gli ormoni che vengono assorbiti
attraverso la pelle raggiungono
direttamente i siti di azione.
I principi attivi del cerotto
contraccettivo 'saltano‘ il primo
passaggio attraverso uno dei più
grandi organi deputati al
metabolismo di farmaci,
impegnando meno il fegato stesso.
(Abrams et al, 2001
La via transdermica degli ormoni

17. Rispetto alla somministrazione orale, gli evidenti vantaggi
della via transdermica sono:
un assorbimento efficace degli ormoni
un minor lavoro per il fegato
un dosaggio ormonale ottimale
una maggiore sicurezza contraccettiva.
La via transdermica degli ormoni
Il cerotto garantisce maggiore sicurezza contraccettiva

18. Il cerotto contraccettivo non
influenza né il peso né l'indice
di massa corporea (BMI) della
donna, con evidenti vantaggi
sia in termini di salute sia di
immagine di sé.
Cerotto: il peso resta invariato
Percentuale di donne con peso invariato o modificato dopo 9 cicli di
trattamento con il cerotto contraccettivo o con un cerotto placebo
identico.
(Sibai B.M. et al. 2002)
Il cerotto non fa ingrassare

19. Il cerotto non modifica
nemmeno la
composizione
corporea, in quanto
non sono state
osservate variazioni
clinicamente
significative dei vari
compartimenti del
corpo, nello specifico
del volume dei fluidi.
Cerotto: la composizione corporea resta invariata
La variazione della composizione corporea, misurata con analisi
bioelettrica dell’impedenza (BIA) in 6 mesi di utilizzo del cerotto
contraccettivo.
(Piccoli A. et al, 2008)
Il cerotto preserva la composizione corporea

20. Il cerotto mantiene costante
la densità minerale ossea
(BMD).
Non va quindi a
sovraccaricare un quadro
clinico in cui la BMD può
risultare già compromessa
da osteopenia ed
osteoporosi, frequenti in
caso di disturbi del
comportamento alimentare.
Cerotto: la densità ossea resta invariata
Valori medi di densità minerale ossea (BMD) a livello spinale in
giovani donne al basale e dopo 12 mesi di utilizzo del cerotto
contraccettivo (n = 20) rispetto al gruppo controllo (n = 20)
(Massaro M. et al, 2010)
Il cerotto contraccettivo preserva il corretto metabolismo osseo

21. Allunga fino a 2 giorni la “finestra di
efficacia” in caso di dimenticanza
In caso di errori di somministrazione, offre
una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino
a 48 ore di ritardo nella sostituzione. Non è
necessario usare metodi contraccettivi di
back-up se si dimentica di cambiare il
cerotto per 1-2 giorni nelle settimane 2 e 3
(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 –
Milanes-Skopp et al, 2009).
Garantisce un rilascio ormonale
costante evitando picchi/valli di
concentrazione plasmatica. Le
fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche
della pillola, accentuate dalle variazioni del
transito intestinale, rischiano di minare
l’efficacia della pillola nell'inibizione
ipotalamo-ipofisi-ovaio. Di conseguenza,
rischiano di ridurne l'efficacia
contraccettiva. (Abrams et al, 2001 –
Graziottin, 2008 - Milanes- Skopp et al,
2009).
Migliora la consistenza d'uso
Riduce la frequenza di somministrazione
rispetto all'appuntamento quotidiano dei
contraccettivi orali.
Uno schema più facile da seguire favorisce
un significativo miglioramento dell’uso
“perfetto” del metodo (Burkman, 2007)
Migliora la compliance della paziente
è potenzialmente più sicuro dei
contraccettivi orali perché l’aderenza al
trattamento è più elevata (Abrams et al,
2001)
I vantaggi del cerotto contraccettivo

22. Dove applicare il cerotto contraccettivo?
#
Si può applicare il cerotto sulla natica, sull'addome, sulla parte alta della schiena
o sulla parte superiore esterna del braccio. Mai sul seno.
Si può scegliere una zona diversa ogni settimana. Non bisogna staccare il cerotto
per 7 giorni.
Se si sceglie di applicare il cerotto nella stessa zona della settimana precedente,
bisogna evitare di applicarlo sempre nello stesso punto.
Ad esempio, se la sede di applicazione prescelta è l'addome, il cerotto successivo
potrà essere applicato dal lato opposto.
Non applicare il cerotto sulla pelle arrossata, irritata o con escoriazioni.
Indossare un solo cerotto alla volta (togliendo quello usato prima di applicarne
uno nuovo).

23. Disturbi del comportamento alimentare e spotting
•Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. The Lancet 2010; 375 (9714):583 – 593.
•Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407-416.
•Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Kessler RC. The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol
Psychiatry 2007; 61(3): 348–358.
•Eating Disorders. National Institute of mental health: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders/complete-index.shtml
•Laura dalla Ragione. La casa delle bambine che non mangiano. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2004.
•Maria Gabriella Gentile . I Disturbi del Comportamento Alimentare. In Dietetica e nutrizione. Clinica, terapia e organizzazione. A cura di
Giuseppe Fatati. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007
•Franco Contaldo, Angela Rivellese. La dieta nella malnutrizione e patologie associate: Disturbi del comportamento alimentare (DCA). In
Alimentazione e nutrizione umana. A cura di Aldo Mariani Costantini, Carlo Cannella, Gianni Tomassi. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2006.
•Lohr PA, Creinin MD. OCs, breakthrough bleeding, and patients’ need to know. Journal of Family Practice 2007; 19 (04)
http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=4873
•Laxative Abuse: Some Basic Facts. National Eating Disorders Association
http://www.nationaleatingdisorders.org/nedaDir/files/documents/handouts/Laxative.pdf
•Laxative overdose. Medline plus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002586.htm
•Istat 2009. Annuario statistico italiano 2009 http://www.istat.it/dati/catalogo/20091120_00/PDF/cap2.pdf
Cerotto contraccettivo transdermico
•Sibai B.M. et al. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra™/Evra™).Fertil Steril, 77
(suppl. 2): S19-S26, 2002
•Piccoli A. et al. Effect of the ethinylestradiol/norelgestromin contraceptive patch on body composition. Results of bioelectrical impedance
analysis in a population of Italian women. Nutr J, 7: 21, 2008
•Massaro M. et al. Effects of the contraceptive patch and the vaginal ring on bone metabolism and bone mineral density: a prospective,
controlled, randomized study. Contraception., 81 (3): 209-214, 2010
•Milanes-Skopp R. and Nelson AL.Transdermal contraceptive patches: current status and future potential. Expert Rev Clin Pharmacol 2009; 2:
601-7.
•Graziottin A. Safety, effi cacy and patient acceptability of the combined estrogen and progestin transdermal contraceptive patch: a review.
Patient Preference and Adherence 2008:2: 357-67.
•Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obst Gynecol 2007; 197: 134. e1-134.e6.
•Abrams LS, et al. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra™/ Evra™. Fertil Steril 2002; 77 (suppl. 2): S3-S12.
Bibliografia

24. Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.
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