Este documento discute vários aspectos da segurança do paciente em serviços de saúde, incluindo identificação de pacientes, comunicação, erros de medicação, quedas, úlceras por pressão e infecções hospitalares. Ele fornece estatísticas sobre esses eventos adversos e fatores de risco, além de discutir o papel fundamental dos profissionais de enfermagem na prevenção de erros.
3. RDC Nº36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências
4. Comunicação no ambiente dos serviços de saúde
Medicamentos
Procedimentos cirúrgicos
Quedas de pacientes
Úlcera por pressão
Infecções em serviços de saúde
Uso de dispositivos para a saúde
Identificação do paciente
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À…
5. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Causas mais comuns:
Administração de medicamentos;
Administração de sangue e hemoderivados;
Exames diagnósticos;
Procedimentos cirúrgicos;
Entrega de recém-nascidos.
“61,2% das doses
não ocorreu a
identificação do
paciente.”
6. COMUNICAÇÃO NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Comunicação clara, precisa, completa e sem
ambiguidade para o receptor;
Prescrições ou ordens verbais e informações relativas a
resultados de exames;
Troca de informações entre a farmácia , enfermagem e
equipe médica;
Troca de informações entre os turnos de trabalho
(passagens de plantão).
7. MEDICAMENTOS
PRESCRIÇÃO DISPENSAÇÃO ADMINISTRAÇÃO
Os erros de medicação (EM) e as reações adversas a medicamentos (RAM) estão
entre as falhas mais frequentes nos cuidados em saúde e é importante destacar que
estas situações, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas três principais fases
do processo de medicação.
8. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Cirurgias em sítio errado;
Complicações anestésicas;
Corpo estranho deixado no paciente;
Infecção de ferida pós-operatório;
Sepse pós-operatória;
Hemorragia pós-operatório
“No Brasil, em 2010, foram
Realizados 4.056,250, pro-
cedimentos cirúrgicos. No
ano seguinte foram
4.123.794 procedimentos.”
9. QUEDAS DE PACIENTES
Fatores de risco Condições do ambiente
Idade;
Pluralidade de patologias;
Doenças agudas
Equilíbrio prejudicado
Estado mental prejudicado
Pisos sem antiderrapante;
Falta de grades no leito
Falta de barras de apoio
nos banheiros e quartos.
A vigilância constante de pacientes é um fator funda
mental para a prevenção de quedas e existem evidên-
cias de que um adequado quadro de pessoal de
enfermagem tem influência positiva para a redução
das taxas de quedas entre pacientes hospitalizados.
10. ÚLCERA POR PRESSÃO
As UP são consideradas evitáveis, em muitos casos, devido à adoção de medidas
de prevenção. A utilização de escalas para medir o risco e implantar medidas
preventivas é recomendada como um fator fundamental para reduzir a incidência ou
prevalência de UP entre pacientes hospitalizados.
ESCALA DE BRADEN
11. INFECÇÕES EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Principais tipos de eventos:
Infecções de sítio cirúrgico;
Pneumonia associada à ventilação mecânica;
Infecções associadas a cateteres;
Infecções do trato urinário associadas ao uso de sondas.
12. USO DE DISPOSITIVOS PARA A SAÚDE
Os equipamentos e dispositivos para a saúde podem representar outra fonte de risco
para a ocorrência de erros. A variedade de dispositivos, de fabricantes, de
especificações técnicas do funcionamento de cada equipamento confere
complexidade ao ambiente de cuidado em saúde e exige do trabalhador uma grande
quantidade de conhecimento e atenção ao operar os equipamentos.
13. O PAPEL DA ENFERMAGEM
“Em qualquer local no mundo, a enfermagem representa o maior contingente de
profissionais e em hospitais são os que permanecem na assistência em tempo
integral, todos os dias da semana, todas as horas do dia. Assim, é dela a
responsabilidade de realizar a maior parte das ações do cuidado e promover a
qualidade da assistência à sociedade. Por estarem nesta posição, os enfermeiros
podem, quando em numero e capacitação apropriados, como evidenciado em vários
estudos, prevenir erros ou detectar precocemente qualquer tipo de complicação e
eventos adversos. Os profissionais da enfermagem precisam ter a consciência de
sua relevante função na prevenção de erros durante a prestação da assistência,
também devemos mostrar nosso valor como membros da equipe multiprofissional de
saúde para toda a sociedade”. (Doutora em Enfermagem Mavilde da Luz Gonçalves
Pedreira, Professora da Unifesp, Pesquisadora CNPq e Assessora da CAPES e do
Coren-SP)