8. Mi az osteoporosis?
A csontváz-rendszer-betegsége, a
csont ásványi anyag tartalmának
progresszív megfogyatkozása, majd
ennek következtében a
mikroarchitektúra károsodásának
okaként a csontok fokozott
törékenysége…
vs. lokális osteoporosis
vs. stagnáló osteoporosis
vs. más eredetű pathológiás törés
9. ‘WHO’ (1994) ajánlása szerint
T-score
– Normal 0- -1 SD
– Osteopenia –1-2.5 SD
– Osteoporosis > -2.5 SD
– Súlyos osteoporosis –
osteoporosis+fractura
Mi az osteoporosis?
Klinikai dg.?
…csak mennyiségi
kérdés…?
10. A csökkent BMD jól korrelál a törésiA csökkent BMD jól korrelál a törési
rizikó fokozódásávalrizikó fokozódásával
0
5
10
15
20
25
30
35
-5 -4 -3 -2 -1 0
%vertebralistörések
T–score
–1SD
2 x
Watts, ASBMR 2001
Metaanalízisekből ismert, hogy a lumbalis gerinc BMD T-
score 1 SD csökkenése a következményes törések RR-át 2.6 -
2.4 emeli…
11. Mi az osteoporosis?
A csont mennyisége megfogyatkozik,
anélkül, hogy a szerves és szervetlen
összetevőinek aránya megváltozna…
12. Jellemzője:
• Az alacsony csont mennyiség, normális
mineralizáció mellett
• Microarchitectura károsodása
• A fokozódó csont fragilitás mellett a törési rizikó
emelkedik.
*Consensus Development Conference Statement 1993
Mi is az osteoporosis?
15. A csont formáció biokémiai
markerei
• serum alkalikus phosphatase
• serum ostocalcin
• serum C- and N-propeptides of
type I collagen
N Engl J Med 1998;338:736-746
16. A csont resorptio biokémiai
markerei
• Vizeletben ürített
– kollagén kereszt-kötések (cross-links)
(pyridinoline, deoxypyridinoline)
– kollagén C- and N-telopeptides
– (galactosyl hydroxylysine)
– hydroxyproline
• serum tartrate-resistant acid
phosphatase
N Engl J Med 1998;338:736-746
18. 16x 1x
A kompressziós szilárdság csökkenése a
trabekuláris rendszer változása esetén
19. A csigolya trabecularis architekturájának változása
(egészséges vs osteoporosis)
Egészséges 54 éves nő
Csigolya kompresszióval kísért
osteoporosis 84 éves nő
A csonttömeg és a horizontális trabecula folyamatosságának
csökkenése
Borah, et al. Anat. Rec. 2001
3-Dcomputertomography,humancadaververtebralbone
31. Diagnózis:
• kórtörténet
– rizikó-tényezők felismerése
– jelek és tünetek (szimptómák)
• fizikális vizsgálat
• Bone Mineral Density (BMD) mérés
(ODM)
• (testmagasság-mérés)
• rutin és csak indokolt esetekben (diff.dg.)
specifikus laboratóriumi vizsgálat(ok)
• röntgenológiai vizsgálat (szövődmények és diff.
dg. célzattal…)
32. Első szint (rutin)
• teljes vérkép
• kalcium
• foszfor
• kreatinine
• alkalikus phosphatase
• albumin
• máj-enzimek
• thyroid-stimulating hormone (TSH)
Laboratóriumi vizsgálatok:
a secunder osteoporosisok
tisztázására is...
33. Alk Phos Ca P PTH
•HyperPTH
•Osteomalacia ( ) ( )
•Osteoporosis N N N N
•Paget’s N N N
•Metast ( ) N ( )
Anyagcsere csontbetegségek - rutin
labor.
34. Második szint (speciális tesztek)
• vizelet kalcium ürítése
• vizelet szabad cortisol
• vörösvértest-süllyedés (We)
• parathormon (PTH)
• 25-hydroxy D vitamin
• fehérje electrophoresis
Laboratóriumi vizsgálatok:
a secunder osteoporosisok
tisztázására is...
35. Az osteoporosis általános kezelése
• Oki: tesztoszteron pótlás, szteroid kezelés
elhagyása
• Megfelelő Ca ellátottság: felnőtt: 1000mg,
postmenopausa-időskor: 1200 mg
• Megfelelő D- vitamin ellátottság: 600-1000
E
36. Oszteoporózis megelőzése a
peri-postmenopausában
Pearls for Practice
• Inadequate calcium intake in women is associated with bone
loss. Women at higher risk for poor intake include
perimenopausal and postmenopausal women, vegans, and
those who are lactose intolerant, and those who have poor
eating habits.
• Recommended daily calcium intake is 1000 mg for women
aged 25 to 51 years and 1200 to 1500 mg for
perimenopausal and postmenopausal women, and vitamin
D daily intake should be 400 to 600 IU in the presence of
sunlight and 800 to 1000 IU in the absence of sunlight.
37. Az osteoporosis gyógyszeres kezelése.
A hatékonyság kritériuma a
törésrizikó csökkenése
• A1: minden vizsgálatban hatásos volt
– biszfoszfonátok: osteoclast gátló, csontsűrüség,
vertabralis+extravertebralis fracturás 50%-os csökkenése.
alendronsav (Fosamax), risedronsav (Actonel). Mh: oesophagus és
gyomornyálkahártya laesio
• A2: legalább egy vizsgálatban hatásos volt
– raloxifen: SERM (selective oestrogen receptor modulator) Ösztrogén-
hatás a csonton és lipideken, de nincs a mammán és uteruson.
Combnyaktörés-rizikó még nem igazolt
– Intermittáló Parathormon kezelés: Csigolyatorések kb. 80%-os rizikó
csökkenése, extravertebralis fractuták kb. 50%-os csökkenése
– ösztrogén: a törésrizikó csökkentő hatás hosszú távúkezelés ben
igazolt, de a fokozott vascularis riziikó miatt ez ma nem ajánlott
• B: ellentmondó adatok
– fluorid kezelés: növeli a csonttömeget, de a csontszerkezet kevésbé
stabil
• C: nem igazolt a hatásossága:
– Calcitonin sc vagy nasalisan, osteoclast aktivitás gátló és
fájdalomcsillapító (drága módja!)
38. Study Highlights
•Adequate calcium intake has been shown to reduce bone loss and to
prevent fractures in perimenopausal and postmenopausal women,
and calcium strongly enhances the protective effects of hormone
replacement therapy in women.
•Calcium requirements increase at menopause, and target calcium
requirement is at least 1200 mg daily for postmenopausal women.
•The recommended calcium requirement is 1000 mg daily for
premenopausal women aged 25 to 50 years, and varies from 1200 to
1500 mg daily for postmenopausal women according to different
organizations (National Institutes of Health, Institute of Medicine,
and Osteoporosis Society of Canada).
39. North American Menopause Society's (NAMS) updated
position statement reported in the November 2006 issue of
Menopause
•Approximately 3 cups of dairy products daily provide the 1200-mg
calcium target.
•Fortified foods and calcium supplements taken in 500-mg doses
maximize absorption in women who do not tolerate dairy products.
•Bioavailability of calcium varies for different brands of calcium
supplements.
•Calcium supplement intake with or without vitamin D has been
shown to improve the efficacy of hormone replacement therapy,
estrogen-receptor modulators, and bisphosphonates in reducing
postmenopausal bone loss.
•Women at increased risk for inadequate dietary calcium intake
include those who are lactose intolerant, follow a pure vegetarian
diet (vegan), or have poor eating habits.
40. •Calcium doses higher than 2150 mg daily have been shown to
increase renal calculi by 17%, and women with a history of renal
calculi should not exceed the age-appropriate dosage and should
increase intake of water with calcium.
•Recommended vitamin D intake to achieve a serum 25(OH)D of 30
ng/mL or more is usually achieved with a daily intake of at least 400
IU (for women aged 51 - 70 years) to 600 IU (for women > 70 years).
•Sources of vitamin D include sunlight exposure, vitamin D fortified
foods (eg, milk, some yogurts, some orange juices, some breads, and
oily fish, such as salmon or mackerel), and vitamin supplements.
•In the absence of sunlight, daily intakes of 800 to 1000 IU are
recommended since wearing sunscreen with a sun protection factor of
8 or above has been shown to reduce vitamin D production by 95%.
•The safe upper limit of vitamin D daily is 2000 IU. Higher doses may
cause vitamin D intoxication and increased risk for hypercalciuria and
hypercalcemia. Doses higher than 10,000 IU daily should be avoided.
41. 1. A 42-year-old perimenopausal woman is consuming 1000 mg of
calcium daily from food and supplements. According to this report
by NAMS, all of the following may increase her risk for inadequate
calcium except: (Required for credit)
• Being a vegan
• Consuming oily fish
• Having poor eating habits
• Being lactose intolerant
2. According to this report by NAMS, which of the following best
describes the calcium and vitamin D daily requirements for a 75-
year-old postmenopausal woman consuming a nonvegan diet and
receiving adequate daily sunlight? (Required for credit)
- 800 mg of calcium and 200 IU of vitamin D
- 1000 mg of calcium and 400 IU of vitamin D
- 1200 mg of calcium and 600 IU of vitamin D
- 2000 mg of calcium and 200 IU of vitamin D
42. A csontanyagcsere egyes fejezetei
D-vitamin és időskor
D vitamin és rák
Aszimptomatikus hyperparathyreosis
45. Az időskorban a D vitamin hiány
összes létező oka előfordul
• Hiányos D-vitamin bevitel (időskori
malnutritio)
• Csökkent napfény expositio
• Csökkent D-vitamin képződés a bőrben
• Csökkent aktív D vitamin képződés a
vesében
• Csökkent D-vitamin felszívódás a
gasztrointesztinális traktusban?
46.
47. Dél-Kelet Ázsia
Csendes Oceán területe
Észak Európa
Észak Amerika
Latin Amerika
Közép Európa
Dél Európa
Dél-Kelet Ázsia
Csendes Oceán területe
Észak Európa
Észak Amerika
Közép Európa
Latin Amerika
Dél Európa
48. Miért alacsony a D-vitamin a mediterrán
területen? A felvilágosítás fontossága
Giorgino et al Osteoporosis Int. 2003,14, 577.
• 700, 60-80 éves olasz nő vizsgálata
• 75%-ban 25OH-D-vitamin 30 nmol/l alatt!
• Szignifikánsan csökken: a korral, terhességek
számával,
• Szignifikánsan nő: iskolázottsággal,
tejfogyasztással, tengeri nyaralás hosszával
• Multivariate analysis: Csak az iskolázottsággal
kapcsolatos!
• Alacsonyabb volt: dohányosokon, Délen előknél,
combnyaktörés után.
49. A D-vitamin és Ca bevitel nagysága nem tükrözi a
törésrizikót közép- és időskorban Svédországban
Michaelsson et al. Bone. 2003;32,694.
• 60689 40-79 éves nő táplálkozási
felmérés alapján megállapított D-vitamin
és Ca bevitel l987-1990 között, majd
nyomonkövetés
• 3986 törés, ebből 1535 combnyaktörés.
• A legnagyobb és legkisebb Ca, D vitamin
felvétel csoportjati összehasonlítva nem
votl rizikókülönbség.
50. Magas D-vitamin bevitel szignifikáns
combnyaktörés rizikó csökkenést jelent, a Ca
bevitel nem (USA)
(Feskanich et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:504.)• 72337 postmenopausális nő, 18 év prospektív
nyomonkövetés,
• 1980-tókl többszörös D-vitamin és Ca bevitel
felmérés
• 603 osteoporotikus combnyakcsont törés
• >500 E versus < 140 E D-vitamin: 37% törési
rizikócsökkenés. RR: 0.63 (95% CI: 0.42-0.99)
Calcium >1200 mg versus <600mg RR: 0.96
51. A napsütés háromszorosára emelte a
25OH-cholecalciferol szintet!
Sato et al Neurololgy 2003, 61, 338
• Stroke és immobilisatio kétszeres
comanyaktörés rizikót jelent, főként a beteg
oldalon: (Sato et.al. Stroke 2001, 32, 1673.)
Stroke betegek 1-éves randomizált prospektív
vizsgálata
• I: kimehetsz a napra, II: 15 percre ki kell
menni (tolni) a napra!
• BMI 3.1%-kal nőtt a naposoknál, 3,3%-kal
csökkent a nem-naposoknál
• 25OH-kolekalciferol: 18 +7 52 + 10 nmol/l
52.
53. D vitamin kezelés időskorban
(irodalmi adatok)
• 800 IU D3 csökkentette az osteoporotikus
fracturák rizikóját (Chapay et al NEJM
1992, 327, 1637 és BMJ 1994, 308, 1081)
• hatásosabb az aktiv D vitamin (Francis
Calcif Tissue Int 1997, 60, 111., Thomas et
al NEJM 1997, 338, 777.)
55. Life-Stage Men Women
Ages 19-50 5 mcg* or 200 IU 5 mcg* or 200 IU
Ages 51-69
10 mcg* or 400
IU
10 mcg* or 400
IU
Ages 70 +
15 mcg* or 600
IU
15 mcg* or 600
IU
*1 mcg vitamin D = 40 International Units (IU)
Nem Recommended Dietary Allowance (RDA),
hanem Adequate intake (1998)
A tolerált felső határ
Gyermek 1000 E, felnőtt 2000 E /nap
56. Ajánlott D-vitamin és Ca bevitel
időskorban
• 600-1000 E, 1200 mg Ca-mal
• Lehetőleg táplálékkal
• Lehet? Amerikában a D-vitamin dúsított
tejjel szüntették meg a rachitist (kb.
400E/liter)
58. Ha a 25OHD3 (nmol/l), PTH (pmol/l) ALP (U/l) femur gerinc (g/cm2)
25 4.8±2.2 83.7±27.1 0.61±0.08 0.80±0.13
25-50 4.1±1.8 78.8±23.0 0.62±0.08 0.82±0.14
50 3.5±1.5 74.9±20.5 0.62±0.08 0.82±0.13
A D-vitamin szint, PTH, ALP, és ODM
kapcsolata
59. Kevés napfény, elégtelen bőrfelület
D3
25 OH D3
1,25 (OH)2 D3
Ca felszívódás
Ca bevitel Se Ca
ásványianyaghiány
Hyperosteoidosis,
csontmineralizáció
D-vitamin szegény étrend
Vesefunkció
PTH
furosemid
Gyors turnover
Csontvesztés,
mineralizáció
E2 , SHBG
Osteoporosis,
osteomalacia
Törések
+
+
-
+
+
60. D-vitamin kezelés időskorban
(saját gyakorlat)
• Az osteoporosis kezelésére általában
heti 4x1000E – 2x3000E-et használunk.
• Szükséges-e aktivált D vitamin? Alfa-D3
illetve 1-25-kolekalciferol (Rocaltrol)?
• Secundaer hyperparathyreosis
kimutatása heti 3x3000E Vitamin-D3
Bioextra kapszula
• Vagy inkább PTH mérések Ca terhelés
során
62. Az aszimptomatikus
hyperparathyreosis követése (Bilezikian et
al.JCEM 2002)
• Se Ca: évente
• 24 órás Ca ürítés: nem szükséges (csak
kezdetben
• Creatinin clearance (nem szükséges, csak
kezdetben)
• Se creatinin: évente (ha nő, clearance)
• BMD: évente, alkar, gerinc, csipő
• Hasi UH v. rtg nem szükséges, csak kezdetben)
63.
64. D vitamin és rák
• A D-vitamin sejtdifferenciálódást elősegítő
65. D-vitamin és daganat: az
epidemiológiai adatok nem
meggyőzőek
Grant and Garland Am Fam Physician 2003;67:465.
• A daganat prevalencia az északi kevés
napsütéses, szennyezettebb levegőjű
területeken magasabb, mint a napsütéses
délen
66. D-vitamin és prostata carcinoma: az
epidemiológiai adatok nem
meggyőzőek
Monte et al Clinica Chimica Acta 2003,330,57
• Inverz összefüggés az UV-sugárzás és a prostata
cc. halálozás között
• Az afro-amerikaiak gyengébb D-vitamin szintézise
gyakoribb prostata cc.-vel asszociált
• 57-évnél idősebb férfiakon a magasabb aktív D-
vitamin szint csökkent prostata cc. rizikóval jár
• 3 másik study nem talált kapcsolatot a D-
vitamin szint és prostata cc. Rizikó között!
67. D vitamin és daganat (mell,
colon, prostata)
• 1 alfa- hidroxiláció történik prostata
sejtekben, egészséges és rákos vastagbél
szövetben, Tehát aktív D vitamin képzés is
van.
• Mell-colon-prostata szövetben van D-
vitamin receptor. Ahol van receptor, van
24-hidroxiláz is, amely lebontja az aktív D-
vitamint
69. A D-vitamin analógok értelme
daganatokban
• Az aktív 1,25-D3 nem használható, mert
daganat-statikus dózisa hypercalcaemiát
eredményez.
• Ezt küszöbölik ki az analógok
• Egyes analógok hatásosak experimentális
mell- és colon cc-ben
• Egyes analógok hatásosak immuntoleráns
egérre transzplantált humán colon, mell,
prostata carcinomára. (EB1089, R024-5531,
l-alfa-hidroxivitamin-D5)
• Klinikai vizsgálatokban eddig csak aktív D-
vitamint adtak, de az hypercalcaemiát okoz a
szükséges dózisban
70. A hyperparathyreosis gyógyszeres
kezelése
Mikor?
• Ha aszimptomatikus, ha nem vállalja a műtétet,
ha nagy a rizikó
Hogyan?
• Normális Ca bevitel
• ösztrogén, raloxiphen
• Bisphosphonátok
• Calcimimetikumok
Hatékonyság? Nem ismert
71.
72.
73.
74. Az aszimptomatikus hyperparathyreosis
műtétet igényel, ha…………
(Bilezikian et al.JCEM 2002)
• A se Ca magasabb, mint a normális felső határa
1990: 0.25-0.4mmol/l 2002: 0.25mmol/l
• A 24 órás vizelet Ca ürítés 10 mmol/die
• A kreatinin clearance 30%-kal alacsonyabb, mint a kor-
fűggő normális érték
• A BMD
1990: z-score -2.0 (alkar) 2002 t-score -2.5
(bárhol)
• Kor: 50 évesnél fiatalabb
