11. Courtesy of Professor Bill Runciman, President, APSF; Data extracted from AHRQ 2006 report Forskjellen mellom kunnskap og praksis
12.
13. Et vanlig organisasjonskart Men, egentlig…. Divisjonsdirektør Overlege Oversykepleier Sjefysioterapeut Direktør Ledelse - Tenker det er slik ….
14. Kliniske mikrosystemer er de små funksjonelle ”frontlinjeenhetene” som samlet står for det meste av de samlede helsetjenestene til majoriteten av befolkningen. De er de grunnleggende byggesteinene i de større organisasjonene og helsevesenet som helhet. Det er der pasientene møter helsepersonellet. Kvaliteten på helsetjenesten blir ikke bedre enn den kvaliteten som skapes i alle de små enhetene som helsetjenesten består av . Ledelsen på ”vårt” daglige nivå som leger …
15.
16.
17.
18. KLoK handler ikke så meget om hva du kan – men hva du gjør! The science of current western medicine is the best the world has ever seen, and continues to grow rapidly, - while the performance of health care delivery leaves much to be desired. Chassin, JAMA 1998 Se, reflekter og gjør
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25. 0830-0915 Pasientens perspektiv Per Hjortdahl 0930-1015 Forståelsen av medisinske feil Per Hjortdahl , Reidun Førde 1030-1115 Når noe går galt, helspersonells perspektiv Erik Schenken 1145-1215 Når kritikkverdige ting foregår. Hvor skal man si fra? Varsling Reidun Førde 1215-1245 Fatalt. En film basert på en sann historie Med diskusjon Per Hjortdahl / Reidun Førde 1245-1445 Medienes rolle ved feilbehandling. Hva kan journalisten lære leger? Anne Hafstad, Aftenposten 0830-1000 Det offentliges perspektiv. Hva skjer når Helsetilsynet kommer? Hva vil Helsetilsynet lære leger? Direktør Statens helsetilsyn. Lars Hanssen 1015-1045 Hvorfor skal avvik registreres. Straff, læring eller virksomhetsstyring? Anders Baalsrud, RH 1100-1130 Når pasienter skal ha erstatning Lars Kjønniksen NPE 1200-1230 Medisinske feil slik pasientombudet ser det Reidun Førde 1245-1330 Leger i nød. Støttefunksjoner når noe går galt Ellen Juul Andersen, Legeforeningen Dag 1 Dag 2
26. Simulering ” Student-BEST” Tverrfaglig traume-simulering med ledelse, kommunikasjon og samhandling som hovedmål
KKL-opplegget er i helt i tråd med tenkningen i den nye Nasjonale Strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten: ”….OG BEDRE SKA DET BLI!” som ble lansert på en stor nasjonal konferanse i fjor høst.
Courtesy of Bill Runciman, APSF – Extracted data from AHRQ 2006 report, USA