Bai giang chan_thuong_nguc

Điều trị học trong chaán thöông ngöïc – GS. TS. Nguyeãn Coâng Minh. 1
ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC
GS. TS. Nguyễn Công Minh
MỤC TIÊU
1. Hiểu được cơ chế và sinh lý bệnh học từng thương tổn trong chấn thương ngực kín và
vết thương ngực, hầu biết cách theo dõi và xử lý.
2. Biết được các hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng có thể gặp và phương thức
xử lý cấp cứu trong chấn thương ngực.
3. Biết được các phương pháp điều trị cơ bản trong chấn thương ngực kín và vết thương
ngực thường gặp.
VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT
 Chấn thương (CT) ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín và vết
thương (VT) ngực.
 VT ngực bao gồm cả VT thành ngực lẫn VT thấu ngực.
 VT thấu ngực chia làm 2 loại VT ngực hở và VT ngực kín.
 Trong đa thương: thường gặp:
- Tổn thương kết hợp (combined injuries): chỉ các tổn thương cùng xảy ra trên 1 vùng của
cơ thể. Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máu
màng phổi (TMMP)… cùng trong chấn thương ngực.
- Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương cùng lúc xảy ra trên các vùng
khác của cơ thể. Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương bụng…
I. PHẦN MỞ ĐẦU
Chấn thương (CT) ngực kín là nguyên nhân tử vong hàng đầu của những người trẻ
dưới tuổi 40; nghĩa là cứ 100.000 dân thì đã có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm.
Trong đó có đến 20% chết trên đường chuyển đến bệnh viện. Đó là chưa nói đến những
gánh nặng xã hội cũng như mất mát về kinh tế trong những tháng ngày tàn tật sau này.
Là một thương tổn có tỉ lệ tử vong cao. Hằng năm, có ít nhất 16.000 nạn nhân tử
vong vì thương tổn này, chiếm 25% số tử vong do CT chung mà chỉ cần xử trí đơn giản
ban đầu đúng đắn thì chúng ta đã có thể cứu sống được.
Nếu không kể những nguyên nhân nặng của các đa thương phối hợp và tổn
thương kết hợp thì thương tổn dập phổi là yếu tố chính gây tử vong trong những ngày sau
này của các CT ngực nặng.
Vài dòng lịch sử điều trị chấn thương ngực
Nhiều tư liệu về VT ngực được tìm thấy trong Y văn rất cổ. Năm 3.000 trước công
nguyên, Smith papyrus đã ghi lại người đầu tiên điều trị VT ngực là Imotep, một thầy
thuốc Ai cập cổ và thành công với các phương thức và kỹ thuật tương đối đơn giản
(Breasted 1930).
Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hippocrates đã nhận thức được rằng: gẫy
sườn trong CT ngực kín có thể kèm theo ho ra máu và trong các trường hợp ấy, chỉ điều
trị bằng cách cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa (Hippocrates 1959).
Ông cũng đề nghị bó-bất động thành ngực, một kỹ thuật thích hợp vào thời đó, khi người
ta chưa thể kiểm soát tốt vấn đề ĐAU.
Người Hy lạp và người La mả cổ, kể cả chuỗi dài trong lịch sử phương đông xem
các VT thấu ngực hầu hết đều chí mạng. Vào thế kỷ thứ 3 trước công nguyên, Aristotle
đã từng viết là: “Tim là tạng duy nhất không thể chịu nổi tổn thương” (Aristotle 1937) .
Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã đề cập đến việc bít kín trong điều trị
các vết thương ngực hở trên các đấu sỉ La mã cổ (Pickard, 1991).

Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Ambroise Paré đã mô tả tràn khí dưới da
trong chấn thương ngực kín và đề nghị cắt lọc đoạn sườn gẫy. Vào thế kỷ thứ 17,
Riolanus điều trị thành công vết thương tim ở động vật (Riolanus 1649), còn Scultetus
mô tả mủ màng phổi như là 1 biến chứng của VT thấu ngực (Scultetus 1674).
Scultetus cũng đã đề nghị dẫn lưu và tưới rửa cho các bệnh nhân nhiễm trùng
khoang màng phổi, mặc dù ống dẫn lưu lúc bấy giờ mang tính thụ động. Tuy nhiên tầm
quan trọng của vấn đề hút ống dẫn lưu đã được nhận biết, đặc biệt xuất hiện các “chuyên
viên hút vết thương” bằng miệng trong điều trị các VT nhiễm trùng ở ngực, khi không có
phương tiện hút cơ học hữu hiệu thời bấy giờ. Anel, một phẫu thuật viên quân Y, người
đã viết “nghệ thuật hút vết thương” năm 1707, đã ghi nhận rằng các chuyên viên hút các
vết thương thường xuyên bị ho và sốt do nhiễm trùng ở miệng (?) (Anel 1707). Phương
pháp dẫn lưu kín trong nước của thế kỷ thứ 19 vẫn còn quá sơ khai. Thủ thuật chọc dò
khoang màng phổi gây tử vong cao, có lẽ do không hiểu sinh lý, vô cảm và kháng sinh.
Dupuytren of Paris, một trong các phẫu thuật viên hàng đầu thời bấy giờ, đã thực hiện 50
ca chọc dò khoang màng phổi mà chỉ có 2 bệnh nhân sống sót lâu dài. Bản thân
Dupuytren, vào những tháng năm cuối đời bị viêm mủ màng phổi, đã từ chối chọc dò
màng phổi và nói rằng: “thà chết dưới tay Chúa còn hơn là dưới tay phẫu thuật viên”
(Guthrie 1840).
Kiến thức về điều trị VT tim từ hàng nghìn năm trước vẫn giữ nguyên, và cho đến
năm 1885, Theodore Billroth vẫn còn khẳng định rằng: “một phẫu thuật viên mà cố gắng
khâu một VT tim, sẽ đánh mất sự kính trọng từ các đồng nghiêp” (Billroth 1913). Mặc dù
vậy, ca khâu lại vết thương thủng tim đầu tiên của nhân loại được thực hiện năm 1896
(Rehn 1897).
Trong thế kỷ 20, những bước phát triển của gây mê hồi sức, vai trò của kháng
sinh và tiến bộ của X quang trong điều trị chấn thương ngực là chủ yếu. Thông khí với áp
lực dương giúp cho các phẫu thuật viên mạnh dạn xâm lấn hơn trên các VT thấu ngực.
Những cải tiến về thiết bị và kỹ thuật cho phép X quang ngực nhanh chóng phổ biến rộng
rãi (Graham 1957).
Kinh nghiệm thương vong từ các chiến trường qua thế chiến thứ I, Graham và
Bell đã thống nhất đề nghị dẫn lưu màng phổi như là một thao tác bắt buộc trong điều trị
mủ màng phổi. Sự phát triển của kháng sinh và chỉ định dẫn lưu màng phổi đã cải thiện
rõ rệt kết quả điều trị tràn khí, tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực kín cũng như
VT thấu ngực.
Sự xuất hiện của tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều tiến bộ của ngành gây mê (như
thông khí chọn lọc) trong vài thập niên gần đây đã cho phép xử trí các thương tổn trong
tim. Những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng sống sót, mà lẽ ra chết như trước đây đã
dẫn đến việc mô tả HC suy hô hấp cấp (ARDS) đã nói lên tầm quan trọng của ngành hồi
sức.
Hình thành các đơn vị hồi sức (ICU, CCU . . .), săn sóc bệnh nhân chấn thương,
phòng ngừa tiến triển xấu của các trường hợp VT thấu ngực. . . khiến cho tử suất giảm
hẳn (West 1988).

II. SƠ CỨU 1 BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG
● Mặc dù tỷ lệ tử vong cao, nhưng không phải chấn thương ngực nào cũng phải mở ngực,
mà có hơn 80% các trường hợp chỉ cần các thủ thuật cấp cứu như khai thông đường hô
hấp hoặc dẫn lưu màng phổi là đủ.
● Vì lẽ đó, đứng trước BN bi CT ngực, phải nhận định ngay là trường hợp diễn tiến nặng
tối khẩn, khẩn; tình trạng huyết động tương đối ổn định (hoặc ổn định).
● Với nạn nhân tình trạng nặng, phải khám và đánh giá chớp nhoáng theo phác đồ “cứu
thương nâng cao” (Advanced trauma life support: ATLS). Từ đó có ưu tiên trong sơ cứu
và cấp cứu:
A: (Airways): bảo đảm sự thông thoáng khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây
ngưng thở đột ngột, hoặc liệt tứ chi[6].
B: (Breathings): bảo đảm sự trao đổi khí (giải quyết tổn thương đường hô hấp dưới (tràn
khí màng phổi lượng nhiều), Cho thở oxy ngay, nếu cần, giúp thở máy.
C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade trong từng giai đoạn,
nếu có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm. *Cầm máu ngay, càng
sớm càng tốt hoặc các phương pháp cầm máu tạm thời. *Bảo đảm tốt khối lượng tuần
hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu). Sau khi đánh giá,
hồi sức cấp cứu như trên, hãy truyền ngay dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi như 1
phương tiện hồi sức đầu tiên[5,9].
D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức một cách phung
phí, tốn kém.
E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hoàn toàn): khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương
tổn khác trên người của nạn nhân.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐÒI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN
Tắc nghẽn khí đạo là nguyên nhân tử vong nhanh nhất sau khi bị thương. Phải thông
thoáng khí đạo trong mọi giai đoạn hồi sức và chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo
cố định càm để hầu họng được thông thoáng. Nếu chưa được tốt thì nên đặt nội khí quản
với ống ≥ 8 mm. Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi
với ống nhỏ hơn, qua thám sát của ống soi mềm. Nếu khó thở mà dụng cụ không có sẵn,
mở khí quản để rút ngắn đường thở.
Tràn khí màng phổi áp lực.
Mảng sườn di động thể nặng.
Tràn máu màng phổi nặng.

IV. ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP
GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn thuần chỉ chiếm 16%, Còn lại đa số
là có tổn thương tạng bên dưới đi kèm. Thành ngực bao gồn xương sườn, xương ức,
xương đòn và xương vai.
PHẦN 1. GẪY SƯỜN
Gẫy sườn là thương tổn thường gặp nhất, chiếm trên 50% các trường hợp CT ngực
mạnh. Tại Mỹ, năm 2000 có đến 300.000 người bị CT ngực có gẫy sườn, ba mươi chín
phần trăm trong số đó phải nằm lại tại các trung tâm cấp cứu lớn.
Gẫy sườn có ý nghĩa một CT ngực nghiêm trọng cần phải chú ý. Trong đó gẫy từ
sườn 4-10 chiếm tỷ lệ cao nhất. Đa số các trường hợp gẫy sườn đơn thuần đều được điều
trị bảo tồn và theo dõi. Chỉ có gẫy sườn phức tạp (mảng sườn di động) hoặc gẫy sườn có
kèm theo tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP), dập phổi…thì mới
can thiệp. Ngoài ra, yếu tố người cao tuổi cần phải cảnh giác. Trong một nghiên cứu gần
đây cho thấy các nạn nhân gẫy sườn đơn thuần trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong gấp 5 lần
nhiều hơn những nạn nhân tuổi dưới 65.
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
- Đau khi hít vào thường là triệu chứng (TC) đầu tiên báo hiệu có gẫy sườn.
- Có khi BN khai nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gẫy khi hít vào.
Chú ý: đừng nên ép trên xương ức để tìm điểm đau chói (tại điểm sườn gẫy) như kinh
điển mô tả. Vì như thế sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương do đau, mà nên
chụp X quang ngực để đánh giá.
- Dấu bầm máu dưới da của thành ngực có thể là một chỉ điểm của hiện tượng gẫy sườn
tại chỗ.
Giá trị của X quang trong chẩn đoán gẫy sườn
•Đánh giá mức độ gẫy sườn trên phim X quang, phải chú ý hình ảnh mất liên tục và di
lệch của bờ dưới xương sườn. Vì nơi đây là nguồn gốc gây chảy máu trong khoang màng
phổi và cũng là nguyên nhân gây “đau ngực-bụng”, do tổn thương thần kinh liên sườn
trước mắt và lâu dài sau này.
•Chẩn đoán gẫy sườn không phải là vấn đề cấp thiết lắm. Bởi vì vai trò của X quang ngực
không phải là để chẩn đoán gẫy sườn mà xác định sườn gẫy, vị trí gẫy, số lượng sườn
gẫy… để từ đó đánh giá và theo dõi diễn tiến của tổn thương bên trong.
1. Gẫy sườn 1, 2 và 3, ít gặp (thường kèm theo gẫy xương đòn, xương vai). Bởi vì ba
xương sườn này được che chở bởi xương đòn, xương vai. Nếu có gẫy những sườn này,
phải theo dõi tổn thương mạch máu lớn bên dưới, nhất là động tĩnh mạch dưới đòn hoặc
đám rối cánh tay (HC hố thoát ngực), chiếm từ 3-15% các trường hợp.
 Có 2% các trường hợp gẫy 3 sườn đầu tiên gây tổn thương khí phế quản. Nhưng có đến
90% các tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy 3 sườn này.
 Có 8% tổn thương các nhánh của ĐM chủ và 6% tổn thương ĐM chủ. Có 14% gẫy
sườn thứ nhất là kèm theo tổn thương các mạch máu lớn.
Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp nhất là rảnh ĐM dưới đòn và cổ xương
sườn. Nếu chỉ gẫy xương sườn số 1 với di lệch ra sau hoặc gẫy mặt trước của rảnh ĐM
dưới đòn, kết hợp với những nghi ngờ tụ máu bất thường ở vùng trung thất, thì nên tiến
hành chụp ĐM dưới đòn và quai ĐM chủ đồ hoặc chụp cộng hưởng từ để đánh giá.

 Chỉ định chụp mạch đồ hoặc chụp cộng hưởng từ trong các trường hợp gẫy sườn 1 và 2
còn dựa trên các tiêu chuẩn kèm theo khác, như:
1. Mạch yếu hoặc mất mạch xa của chi trên, bên tổn thương.
2. Bóng trung thất dãn rộng trên phim ngực thẳng hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ tổn
thương quai ĐM chủ.
3. Tụ máu rộng vùng đỉnh, ngoài phổi hoặc TMMP lượng nhiều ngay sau chấn thương.
4. Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp.
5. Gẫy mà hai đoạn di lệch quá nhiều. Các trường hợp này dễ gây HC chèn ép đám rối
cánh tay và động tĩnh mạch dưới đòn sau này (HC hố thoát ngực).
2. Gẫy sườn 11 và 12 thì phải theo dõi vỡ gan (nếu bên phải); hoặc vỡ lách (nếu bên
trái), vỡ thận. Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng cơ hoành (gây TMMP). Trong các trường
hợp này, khám tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có hoặc chưa có biến chứng liệt).
3. Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực của trẻ em rất co giãn. Trong quá trình lớn lên, tính chất
co giãn ấy giảm dần. Do đó ít khi phát hiện sườn gẫy đối với trẻ em, dù cho CT cực mạnh.
Nhiều khi trên X quang không thấy gẫy sườn nhưng tổn thương bên trong rất trầm trọng.
Vì vậy phải dựa vào cơ chế CT và theo dõi sát với CT ngực kín của trẻ em.
4. Gẫy sụn sườn: thường không thấy được trên phim ngực nhưng dễ gây đau sau chấn
thương và viêm sụn sườn sau này, còn gọi là HC Tietze.
ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN
Gẫy từ một đến hai sườn, mà không có tổn thương phổi-màng phổi thì có thể cho
bệnh nhân (BN) theo dõi ngoại trú. Tuy nhiên ở người già vì mật độ xương giảm, thành
ngực co giãn kém và thường kèm theo bệnh phổi có sẵn. Do đó gẫy sườn trên những BN
này sẽ làm giảm khả năng ho, giảm dung tích sống và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi,
cần phải nằm viện, điều trị, săn sóc tình trạng hô hấp và theo dõi từ 3 đến 5 ngày.
Nếu gẫy trên 3 sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng
hô hấp và vật lý hô hấp từ 3-5 ngày. Trong một nghiên cứu tiền cứu gần đây cho thấy thời
gian đau sau gẫy sườn đơn thuần, khiến một số BN không thể sinh hoạt lại được trung
bình là 50 ngày.
Cấp cứu những nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, luôn luôn cho thở oxy từ 3
đến 5 lít / phút vì phải đối phó với hoạt động của các mạch tắt sinh lý trong phổi.
● Chống đau là then chốt. Đau sẽ ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được,
ứ động đàm rãi trong khí đạo, giảm thông khí, dẫn đến thiếu oxy. Vì vậy, một trong
những vấn đề quan trọng là phải chống đau kèm theo hút sạch đàm rãi, nếu có, hầu tránh
biến chứng xẹp phổi và viêm phổi…
• Có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid
(NSAIDs) nếu không phải theo dõi để mổ cấp cứu; dạng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh
mạch. Nhưng nếu cho thuốc giảm đau quá nhiều, qua phương thức trên, sẽ làm
giảm biên độ hô hấp, dẫn đến ứ đọng đàm rãi, phải theo dõi sát.
• Phương pháp giảm đau hiệu quả nhất là phong bế thần kinh liên sườn với loại tác
dụng ngắn như lidocaine (1 hay 2%) hoặc loại tác dụng dài như Bupivacaine (0,25%)
dọc theo bờ dưới sườn, về phía sau, cách chỗ gẫy vài cm; hoặc cạnh cột sống.
Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào cả trên và dưới những sườn gẫy đó
một sườn. Hiệu quả của phương pháp phong bế này chỉ kéo dài được 6 giờ và có thể
được lặp lại. Chú ý tránh tiêm vào mạch máu và phải theo dõi biến chứng.

• Ngày nay, giảm đau bằng phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic)
ngoài màng cứng trong các trường hợp gẫy nhiều sườn, kể cả gẫy hai bên, được ưa
thích hơn. Các thuốc được chọn như Bupivacaine 0,5%, hoặc các thuốc gây nghiện
(Narcotic) như morphine, fentanyl hoặc buprenorphine.
Chú ý vì morphine, ngoài tác dụng giảm đau, còn gây ngứa, bí tiểu và ức chế trung khu
hô hấp. Vì vậy khi sử dụng, phải thông tiểu và theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp.
Gần đây, fentanyl được ưa chuộn hơn (như morphine nhưng ít tác dụng phụ hơn).
• Phương thức trên giúp cải thiện chức năng hô hấp đáng kể … Và trong chừng mực nào
đó không cần giúp thở máy, lại rút ngắn được thời gian điều trị.
• Cố định sườn gãy
-Phẫu thuật cố định sườn gẫy là điều không cần thiết; trừ phi lồng ngực biến dạng quá
nhiều, ảnh hưởng đến các cơ quan bên trong, trước mắt và lâu dài về sau.
-Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng trên hai điểm tựa cố
định là xương ức và cột sống, kiểu lợp mái nhà): là một thao tác tại hại hơn là hữu ích.
Phương pháp trên là một hình thức “bó ngực” (splinting), không giúp cho bệnh nhân
đở đau nhiều mà còn gây hạn chế chức năng hô hấp, gây ứ đọng đàm rãi ở các phế quản,
dễ bị viêm phổi, nhất là ở những người lớn tuổi và BN có bệnh phổi mạn tính.
Hơn nữa trong môi trường khí hậu nhiệt đới, nóng và ẩm như nước ta, sử dụng băng
keo thun dễ gây kích thích, thích, thiếu máu gây viêm loét da, với các nốt phồng nước
(thủy bào), dị ứng.
● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hô hấp.
● Luôn bảo đảm thông thoáng đường hô hấp: phải tập bệnh nhân ho thật tốt, nếu ho
không được thì phải hút đàm rãi hỗ trợ.
● Vận động sớm: để tránh các biến chứng phổi, nhất là ở người cao tuổi, những người có
sẵn các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm khí phế quản, bệnh giãn phế quản…)
bằng cách cho BN ngồi dậy-đi lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, như trên.
PHẦN 2. MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Mảng sườn di động (MSDĐ) là một thể lâm sàng đặc biệt của gẫy sườn trong chấn
thương ngực kín, nghĩa là một phần của thành ngực không còn gắn liền chặc với khung
sườn nữa. Có những trường hợp gẫy nhiều sườn nhưng lồng ngực vẫn vững chắc, không
có MSDĐ. Chỉ khi nào hai đầu của sườn gẫy hình thành “một khớp” di động được, tạo ra
hô hấp đảo nghịch trên lâm sàng thì mới được chẩn đoán là MSDĐ.
MSDĐ chiếm 10-15% trên tổng số các trường hợp chấn thương ngực mạnh, nhưng
lại ít gặp ở trẻ em.
Tỉ lệ tử vong của MSDĐ được báo cáo là vào khoảng 8 đến 35% và có liên quan trực
tiếp với tình trạng dập phổi, cùng các tổn thương phối hợp. Trong đó, phối hợp với chấn
thương sọ não chiếm đa số, làm trầm trọng tổn thương và đưa tỷ lệ tử vong lên cao nhất.
Nếu chỉ có MSDĐ đơn thuần trên BN trẻ tuổi, thường tỷ lệ tử vong thấp.
ĐỊNH NGHĨA
MSDĐ là hiện tượng chỉ có thể xảy ra khi có gẫy 2 hoặc nhiều chỗ trên cùng một sườn
và trên ba sườn liên tiếp, với một chấn thương đủ mạnh, gây nên sự mất ổn định của
thành ngực, tạo ra hiện tượng hô hấp đảo nghịch. Tuy nhiên MSDĐ cũng có thể xảy ra
sau “gẫy-trật khớp” sụn sườn (gọi là MSDĐ thể ức).

CHẨN ĐOÁN
● Chẩn đoán MSDĐ chủ yếu dựa trên lâm sàng và cơ chế chấn thương.
Cơ chế chấn thương: là hậu quả của một CT trực tiếp, cực mạnh: do xe đụng trực tiếp, xe cán
ngang người, té cao, chiếm từ 10-15% các trường hợp.
Biểu hiện LS: điển hình là hiện tượng chuyển động hô hấp đảo nghịch: “khi BN hít vào,
lồng ngực giãn ra, thì mảng sườn bị đẩy vào. Khi BN thở ra, lồng ngực xẹp xuống, thì
mảng sườn bị đẩy ra”.
-Cởi trần và quan sát kỹ trong vài chu kỳ hô hấp, nhất là khi BN ho, sẽ thấy rõ chuyển
động đảo nghịch trên.
-Nhìn ở các góc độ khác nhau: trên cung trước, bên và sau; cả hai bên để so sánh.
Nên nhớ rằng mặc dù trên phim ngực cho thấy dấu hiệu gẫy sườn (như trong định
nghĩa MSDĐ), nhưng nếu không có dấu chuyển động hô hấp đảo nghịch trên lâm sàng thì
vẫn không thể kết luận là MSDĐ. Trái lại, trong trường hợp MSDĐ thể ức (với hiện
tượng gẫy hai bên phần sụn sườn), nên trên X quang không thể thấy được, chỉ biểu hiện
trên lâm sàng, thì vẫn được chẩn đoán là MSDĐ.
X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá những tổn thương bên dưới có thể sẽ xảy ra.
Trong trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực không thể thấy được.
CT Scan chính xác hơn X quang quy ước và giúp đánh giá các tổn thương bên trong lồng
ngực, thường dùng trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt.
Khí máu ĐM để biết được tình trạng hạ Oxy máu trong suy hô hấp, giúp đánh giá, tiên
lượng và chỉ định thở máy trong thương tổn này.
● Tổn thương kết hợp
MSDĐ luôn đi kèm với dập phổi, nhưng chỉ có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ.
Tỷ lệ tử vong của dập phổi đơn thuần là 16%. Nhưng nếu có kèm theo MSDĐ thì tử vong
tăng lên gấp 3 lần (42%).
Ngoài ra, phải loại trừ các tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phế
quản, rách phổi, rách các mạch máu lớn trong lồng ngực.
● Tổn thương phối hợp
-MSDĐ là kết quả của một chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung trong bệnh
cảnh đa thương, nhất là chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng hơn với tỷ lệ tử
vong cao nhất của tổn thương phối hợp này. Bởi vì trong chấn thương sọ não và nhất là
khi có hôn mê, nhiều đàm rãi thì tình trạng thiếu oxy càng trầm trọng và làm tăng mức
độ phù não, tạo ra vòng luẩn quẩn của “suy hô hấp”: phù não  hôn mê  tắc nghẽn
đàm rãi  thiếu oxy  phù não  hôn mê…
-Ngoài ra còn có những tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương ở chi,
chiếm 50% các trường hợp MSDĐ; vỡ tạng bụng. Những thương tổn này làm trầm
trọng thêm tổng trạng của bệnh nhân.
DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
• Ngay sau khi bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hô hấp và trụy mạch.
• MSDĐ xảy ra ở cung trước bên, mà:
- Diện tích di động có đường kính > 15 cm.
- Biên độ di động > 1,5 cm.
Điều này cũng đồng nghĩa với một tổn thương *dập phổi nặng ở bên dưới và *với
mức độ di động như thế, tình trạng đau sẽ ở đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn.

Trái lại, nếu MSDĐ ở cung sau, sẽ được che chở tốt bởi xương bả vai và các cơ ngực to,
dầy, bám chặt (như lớp băng đệm hiệu quả).
• Có kèm theo dập phổi nặng, trên phim X quang, ngay sau khi bị thương.
CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
●Trước đây, người ta nghĩ rằng: về mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên một tình trạng
giống như vết thương ngực hở, nghĩa là có một số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bên
tổn thương sang bên lành và ngược lại, tức là tăng khoảng chết sinh lý. Để dễ hiểu, ta có
thể hình dung tình trạng phổi bên phía tổn thương gần giống như một quả bóng gây mê
trong một hệ thống nửa kín. Hậu quả của tình trạng này là CO2 trong máu động mạch
tăng lên và oxy trong máu động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, nhanh
chóng dẫn đến tử vong. Do vậy, mãi cho đến gần đây, có người vẫn còn tin rằng chính sự
di chuyển qua lại của “lượng khí vô tích sự” do hô hấp đảo nghịch đó, là nguyên nhân
chính gây nên “suy hô hấp và đột tử”.
Trên thực tế, chuyển động đảo nghịch này thay đổi theo áp lực âm trong lồng ngực
so với áp lực dương của khí quyển trong quá trình hô hấp. Sự cử động nghịch lý này gây
ra một “hậu quả kép”:
-Chèn ép phổi bị thương, làm giảm thông khí cùng bên và hạn chế sự thông thoáng khí
đạo. Như vậy, chuyển động đảo nghịch là gánh nặng cho chức năng hô hấp và là “yếu tố
tham gia” làm tăng suy hô hấp.
-Trong một số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di động lớn, gây ra
chuyển động hô hấp đảo nghịch nặng, nếu không xử lý kịp thời, BN thường tử vong.
Trong những trường hợp ấy, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện rồi trở lại theo mỗi
nhịp hô hấp gây nên hiện tượng “lắc lư trung thất”. Trung thất bị đẩy lệch, chùm mạch
máu lớn trung thất bị xoắn cuống, cản trở máu trở về tim, khiến cung lượng tim tụt đột
ngột, các phản xạ giao cảm sẽ gây ngưng tim, trước khi nguy cơ suy hô hấp xảy ra. Đây
mới là nguyên nhân chính gây ra đột tử.
●Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã chứng minh được tình
trạng “dập phổi” và “đau khi hít vào” là yếu tố quan trọng, là nguồn gốc gây rối loạn
sinh lý bệnh học của suy hô hấp. Mặc dù MSDĐ gây ra hiện tượng “hô hấp đảo nghịch”,
nhưng đó không phải là nguyên nhân chính gây suy hô hấp.
Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi mới gây ra tình trạng hạ oxy máu và suy hô
hấp sẽ xảy ra trong những ngày sau đó. Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu quả.
Tình trạng nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với các bệnh nhân
bị bệnh phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém.
NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG
Ngoài hồi sức trên BN đa thương, phải:
-Giảm đau hiệu quả.
-Điều chỉnh và phục hồi chức năng hô hấp do dập phổi.
Các phương thức giảm đau: như đã mô tả trong phần gẫy sườn, ngoài ra:
•Cố định thành ngực tạm thời trong sơ cứu: dùng gối đệm bông dày bên ngoài, phủ kín
lên bề mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực. Biện pháp tạm thời này có nhược
điểm là hạn chế hô hấp của bệnh nhân, nên không thể duy trì lâu được.
•Cố định thành ngực căn bản: (có nhiều phương pháp, mà nay không còn thực hiện).

- Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da hoặc khâu sườn treo lên
khung Vander-Porter, ngày nay không còn dùng đến.
- Phương pháp treo tạ cũng đã đi vào quên lãng.
- Kết hợp xương sườn bằng kim loại: sử dụng thanh JUDET đã có sẵn kích cỡ hoặc
thanh-nẹp-ốc, ngày nay chỉ còn thực hiện trong vài trường hợp lồng ngực biến dạng
nặng với diện tích di động quá lớn mà không thể cai máy được.
- Trong các trường hợp MSDĐ xương ức nặng, một vài tác giả khuyên nên cố định
bằng cách xuyên kim, thanh chống và nẹp-ốc. Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy bằng
các dụng cụ thanh-nẹp-ốc và treo lên khung để tránh hoặc giảm thời gian thở máy,
giảm đau và chỉnh hình lồng ngực biến dạng. Tuy nhiên đây là các trường hợp rất
hiếm gặp, thường nạn nhân chết tại hiện trường.
Các công trình nghiên cứu gần đây, cho thấy cố định sườn, thường không mang lại giá trị
thiết thực nào cả (kể cả vấn đề cải thiện dung tích sống sau này cho BN), hầu hết đều vô
nghĩa… và nên chọn một phương thức điều trị khác, hướng về vai trò của dập phổi.
Điều chỉnh và phục hồi hô hấp
Thở máy qua ống nội khí quản, trong quá khứ, đã từng được hiểu là phương pháp cố
định thành ngực ở bên trong (cố định trong). Bất chấp tình trạng hô hấp, Maloney chứng
minh rằng lắc lư trung thất sẽ không xảy ra và chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chế
qua phương pháp trên. Và cũng vì thế mà sau thế chiến thứ hai, năm 1956, Morch và
cộng sự đã đánh giá cao phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV)
cho các bệnh nhân bị mảng sườn di động… và phát triển cho đến ngày nay. Như vậy ưu
tiên một trong điều trị mảng sườn di động là phục hồi phổi dập qua thở máy. Xương sườn
sẽ lành qua con đường thứ hai.
Ngoài giảm đau tích cực, cơ bản của điều trị MSDĐ là bảo tồn bao gồm:
-Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thông thoáng khí đạo, dẫn lưu tư thế và hút đàm rãi…).
-Sử dụng dịch truyền đúng đủ.
-Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để
chọn lựa phương thức hỗ trợ hô hấp thích hợp và chỉ định đặt nội khí quản-giúp thở
máy đúng lúc; Oxy liệu pháp cũng như kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất bù hô hấp.
PHƯƠNG THỨC HỒI SỨC PHỤC HỒI PHỔI DẬP
Tổn thương này thường nằm trong bệnh cảnh đa thương. Do đó phải theo dõi sát BN
và nhất là phải đánh giá các tổn thương phối hợp và kết hợp.
Các thương tổn kết hợp như TKMP hoặc TMMP thì nên điều trị (dẫn lưu màng
phổi), trước khi đặt nội khí quản và thông khí (giúp thở máy).
1. Trong sơ cứu và hồi sức, phải hạn chế dịch truyền.
 Trong lúc sơ cứu trước khi đến viện hoặc hồi sức ban đầu: nếu BN không mất máu,
không tụt huyết áp, nên hạn chế tối đa dịch truyền, nhất là dung dịch tinh thể. Cụ thể với
những BN này là giới hạn dịch truyền < 1000 ml.
 Nếu BN trong tình trạng sốc mất máu, hoặc cần phải bồi phụ dịch, nên truyền máu
hoặc các dung dịch thể keo (colloids như Daxtran 40 hoặc 70, Gelafundin…). Chọn loại
dịch truyền và vận tốc truyền, tùy theo tình trạng sốc. Phải rất cẩn thận khi dùng đến
dung dịch tinh thể (lactate Ringer’s, hoặc dung dịch muối sinh lý), nên truyền giới hạn,
đủ bảo đảm ổn định huyết động học. Tránh tình trạng “quá trữ dịch”, gây biến chứng phù
phổi. Bởi vì phổi dập trong MSDĐ làm gia tăng tính thấm thành mao mạch phổi, do đó,
phổi dễ bị phù.

Có một điều hết sức nguy hiểm là “mức độ phù phổi sẽ trầm trọng hơn nếu có một
trong hai yếu tố: chống sốc không đúng mức hoặc truyền quá nhiều dịch”.
 Các thuốc hỗ trợ trong điều trị MSDĐ và dập phổi như *lợi niệu, *steroid liệu pháp và
*kháng sinh dự phòng.
- Corticoid liệu pháp: mặc dầu Steroid tỏ ra có hiệu quả trong điều trị dập phổi, theo
kinh nghiệm của từng tác giả. Tuy nhiên, điều đó vẫn còn đang được chứng minh và
cho đến hôm nay vẫn còn nhiều bàn cãi.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng: chủ yếu ngăn chận tình trạng nhiễm trùng phổi dập.
Vấn đề vẫn còn tranh luận. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy
việc sử dụng kháng sinh sẽ hạn chế được nhiễm trùng có ý nghĩa. Kvale, Tarkka và
cộng sự đem so sánh với các loại kháng sinh quang phổ rộng dự phòng thì cho thấy
các thế hệ của cephalosporin có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt nhất.
Dĩ nhiên, kháng sinh điều trị ưu tiên, dành cho các trường hợp cấy đàm có loại vi trùng
chiếm ưu thế, hoặc có đám mờ mới xuất hiện tiến triển trên X quang, kết hợp với sốt.
Hạn chế dịch truyền và sử dụng những thứ thuốc trên không phải là một công thức
cứng nhắc, chưa đủ bảo đảm hoặc ngăn ngừa được biến chứng và tử vong ở phổi.
● Thở qua khí dung (dạng phun sương)
Trong CT ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết trong khí đạo. Hơn nữa, phế quản
bị co thắt do phản xạ, do đó đàm rãi dễ bị ứ đọng. Nếu có dập phổi kèm theo, có thể dẫn
đến các biến chứng xẹp phổi, viêm phổi. Để đề phòng các biến chứng trên, phải thương
xuyên vệ sinh thông thoáng khí đạo, có thể gúp thở máy cho BN, kết hợp với phương
thức phun khí dung gồm có kháng sinh, chất làm giãn phế quản và thuốc long đàm.
2. Với BN chưa cần giúp thở máy
 Các BN chưa cần thở máy (không đặt nội khí quản - NKQ), cũng nên chuyển đến
phòng săn sóc đặc biệt (ICU) để được theo dõi sát, kỹ tình trạng hô hấp (hút sạch đàm rãi
thường xuyên, Oxy liệu pháp, chống xẹp phổi). Trong đó hai vấn đề phải chú ý là giảm
đau và bồi phụ dinh dưỡng tốt.
 Trong một số trường hợp, mặc dù không cần thở máy. Nhưng để phòng chống tình
trạng hạ oxy máu, phương pháp “thông khí ngắt quãng” (IMV), hoặc các phương pháp
thở với áp lực dương khác đều rất cần thiết và hữu ích. Bởi vì nó kích thích tính tự thở.
Và như vậy trong chừng mực nào đó nó làm giảm thời gian thở máy sau này.
 Phải ghi nhận cẩn thận nhịp thở của BN, phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) và
ước lượng tình trạng hô hấp của BN trên LS, hầu có chỉ định thở máy kịp thời, ấn định
thời gian giúp thở, qua nội khí quản cho BN.
3. Chỉ định đặt nội khí quản đầu tiên và thở máy hỗ trợ
Chỉ định này dành cho những rối loạn khí máu của dập phổi, hơn là vì sự bất ổn của
thành ngực (MSDĐ). Hiểu biết này dựa trên nguyên tắc “phục hồi phổi dập, bên trong”,
gây nên tình trạng suy sụp hô hấp, hơn là vì chuyển động “hô hấp đảo nghịch” mà từ xưa
đến nay chúng ta nhầm tưởng (phương pháp “cố định trong” qua thở máy).
Quyết định đặt NKQ và giúp thở máy dựa trên: *định lượng khí máu động mạch,
*nhịp thở, *tình trạng mạch tắc sinh lý trong phổi và *chức năng hô hấp. *Các yếu tố
bệnh cảnh khác như: bệnh lý có sẵn, đa thương, tình trạng sốc mất máu.
Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ, nhưng LS vẫn đóng vai trò quan trọng và quyết định.
Nếu cần, nên giúp thở máy sớm. Bởi vì, chính tình trạng “kiệt lực cơ hô hấp”, dần dẫn
đến ngưng thở.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP)
SINH LÝ BỆNH
Trong điều kiện sinh lý bình thường: áp suất trong khoang màng phổi dao động từ -9
đến -8 mmHg (trong thì hít vào) và từ -6 mmHg đến -3mmHg (trong thì thở ra). Áp suất
trong lòng phế quản dao động từ -3 mmHg đến -1 mmHg (trong thì hít vào) và từ +1
mmHg đến +5 mmHg (trong thì thở ra). Nhờ sức đàn hồi của phổi và áp suất trong lòng
phế quản luôn lớn hơn áp suất trong khoang màng phổi, giúp cho màng phổi tạng luôn áp
sát màng phổi thành (phổi nở), trong suốt hoạt động của chu kỳ hô hấp.
•Trung bình, mỗi ngày hai lá màng phổi hấp thu 1,25% lượng khí trong khoang màng
phổi. Khuynh độ nồng độ Nitrogen sẽ quyết định tốc độ hấp thu của khí từ khoang màng
phổi vào phế nang-vào máu, qua trung gian của hàng rào phế nang-mao mạch. Tại sao?
Khí trời thoát vào khoang màng phổi mang theo tỷ lệ hỗn hợp 4/5 Nitrogen và 1/5
Oxygen, do đó nếu cho nạn nhân TKMP thở oxygen qua mũi  5 lít/ phút để duy trì nồng
độ oxy cao trong phế nang, khí sẽ được hấp thu mạnh hơn gấp 4 lần. Kiến thức này được
ứng dụng nhiều nhất trong điều trị TKMP tự phát.
• Cần phân biệt hai thuật ngữ xẹp phổi và co phổi: *Xẹp phổi (pulmonary
atelectasis): do tác nghẽn khí phế quản gây ra. *Co phổi (pulmonary collapse): gặp trong
TKMP nặng, ép phổi co rúm lại. Hai hội chứng này phân biệt dễ dàng trên phim X quang
và chẩn đoán hình ảnh.
Dựa trên thương tổn, người ta chia TKMP ra làm ba loại: TKMP đơn thuần (simple
pneumothorax); TKMP hở (open pneumothorax); và TKMP áp lực (tension
pneumothorax).
NGUYÊN NHÂN
Có ba loại chính:
-TKMP do thầy thuốc.
-TKMP do chấn thương (chấn thương ngực kín và vết thương ngực).
-TKMP tự phát (xem bệnh Phổi - Màng phổi).
Tràn khí màng phổi do thầy thuốc
- Thường xảy ra sau các thủ thuật như chọc dò-sinh thiết xuyên thành ngực hoặc thành
phế quản, đặt catheter TM dưới đòn. Trong đa số các trường hợp, lỗ rách nhỏ, TKMP
lượng ít, khí sẽ tự hấp thu tốt mà thường không cần dẫn lưu màng phổi.
- TKMP sau nong thực quản gây vỡ thủng thực quản.
- Thở máy trên BN COPD dễ gây ra biến chứng TKMP. Cơ chế chấn thương khí áp
(barotrauma) gây TKMP và tràn khí trung thất do thở máy với áp lực dương.
Tràn khí màng phổi do chấn thương
- Do vết thương thấu ngực.
- Trong CT ngực kín, TKMP là thương tổn đứng hàng đầu với nhiều cơ chế: 1).Sườn gẫy
đâm thủng vào nhu mô phổi gây TKMP. 2).Chấn thương gián tiếp xé rách nhu mô phổi
do cơ chế giảm tốc đột ngột gây ra. 3).Chấn thương đụng-dập làm vỡ các phế nang, khí
thoát vào trong khoang màng phổi. 4).Gia tăng đột ngột áp lực trong ngực làm vỡ các phế
nang gây thoát khí (chấn thương khí áp).

LÂM SÀNG
70% các trường hợp TKMP kết hợp với gẫy sườn. Triệu chứng (TC) kinh điển của tràn
khí màng phổi là: *Rung thanh giảm *Gõ vang * Âm phế bào giảm[4].
X quang ngực thẳng: có khoảng sáng tách biệt rõ giữa lá thành với lá tạng màng phổi.
Hình 1. TKMP bên (P) lượng ít, ở đỉnh trên
nạn nhân bị CT ngực kín
Hình 2. TKMP lượng nhiều và tràn khí dưới da
bên (P) do CT ngực kín.
Theo kinh điển, trên X quang ngực thẳng, người ta chia ba mức độ của TKMP là:
- TKMP lượng ít: d < 2 cm, tương ứng với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi
< 20% dung tích của một bên phổi. Để đơn giản hơn, ước lượng TKMP < 1/3 dung
tích một bên phổi.
- TKMP lượng vừa: d= 2-4 cm, thể tích khí mất vào trong khoang màng phổi từ 20-
40% dung tích của một bên phổi.
- TKMP lượng nhiều: d > 4 cm, tương đương với lượng khí mất vào trong khoang
màng phổi > 40%. Và nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi,
nhưng chưa phải là TKMP áp lực, nghĩa là trung thất chưa bị đẩy lệch sang bên đối
diện và không có tụt huyết áp.
Trong các trường hợp TKMP nặng như TKMP hở, TKMP áp lực: phổi co hoàn toàn, khí
quản, trung thất bị đẩy lệch khiến máu trở về tim giảm (TM cổ nổi); tụt huyết áp và suy
hô hấp. Cũng thường gặp trong các trường hợp thở máy với áp lực dương kèm theo tổn
thương nhu mô phổi.
Ngày nay người ta chỉ chia làm hai loại:
TKMP lượng ít, với d < 2 cm.
TKMP lượng nhiều, với d > 2cm.
• Với TKMP khu trú: phải dựa trên CT scan để đánh giá.
CTScan cho phép đánh giá chính xác nhất lượng khí mất vào trong khoang màng phổi.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh cảnh của TKMP toàn thể tương đối điển hình. Trong trường hợp TKMP khu trú,
cần phân biệt trên X quang với:
- Kén khí to của phổi.
- Bóng hơi dạ dày nằm trên lồng ngực (Trong các trường thoát vị hoành do chấn
thương, nhão hoành hoặc liệt hoành).
Các trường hợp trên, nhờ CTscan hoặc chụp dạ dày cản quang để xác định chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRONG CT NGỰC KÍN
Chỉ định điều trị đầu tiên tùy thuộc TC của BN và mức độ TKMP. Với TKMP lượng
nhỏ và không có TC, khí thường được hấp thu trong vòng vài ngày.
● Điều trị bảo tồn và theo dõi
-Với TKMP lượng rất ít, không có triệu chứng (ổn định cả hô hấp lẫn huyết động) và
không có thương tổn kết hợp, không có chỉ định giúp thở máy: có thể điều trị ngoại trú.
-Chú ý là sau khi khám lần đầu, phải chụp lại X quang sau 6-24 giờ, thì mới có thể đánh
giá là TKMP ổn định.
● Chỉ định dẫn lưu màng phổi
-Tất cả TKMP lượng nhiều, nhất là trong TKMP áp lực và TKMP hai bên.
-DLMP với mục đích dự phòng, đặc biệt TKMP (dù là lượng ít) trên các BN gẫy nhiều
sườn hoặc gẫy sườn có di lệch, mà *Cần di chuyển BN đến một trung tâm khác, *Cần
giúp thở máy hoặc phải gây mê nội khí quản. Nếu không, thì nên theo dõi mà thôi.
● Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi (DLMP)
-Đặt DLMP ở liên sườn 4 - 6, đường nách giữa hoặc đường nách trước, đầu ống hướng ra
trước và lên trên.
-Không nên sử dụng trocart đầu nhọn để DLMP, không nên đặt quá thấp và nên thám sát
bằng ngón tay trước khi đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, nếu X quang ngực nghi
ngờ có viêm dính.
Chú ý không nên cho phổi nở quá nhanh, nhất là trên các trường hợp phổi đã bị co lại
nhiều ngày, để tránh biến chứng phù phổi sau nở phổi. Hơn nữa trong đại đa số các
trường hợp, nếu cho phổi nở nhanh trong TKMP lượng nhiều, có thể gây “cơn căng đau
màng phổi”. Trong các trường hợp đó, yêu cầu BN thở sâu và ho nhẹ, hầu giúp phổi nở
từ từ, trước khi hút hệ thống DLMP.
Trong đa số các trường hợp khí ngừng thoát sau khi lượng TKMP được giải phóng
(phổi nở sớm). Do đó luôn cảnh giác khi dẫn lưu tràn khí màng phổi không đáp ứng, nhất
là trong VT thấu ngực[10].
● Chỉ định mở ngực cấp cứu
Trong trường hợp TKMP, dẫn lưu đúng qui cách nhưng phổi vẫn không nở, hoặc có
kèm theo tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, thì nên nghĩ đến tổn thương khí-phế
quản (với cơ chế chấn thương ngực cực mạnh hoặc vết thương thủng phế quản), phải tiến
hành nội soi khí-phế quản để quyết định mở ngực. Phải hết sức cẩn thận với những BN
thoát khí nhiều, bởi vì nếu nội soi để chẩn đoán, hoặc đặt nội khí quản thở máy với áp lực
dương quá thô bạo, trong lúc chưa khâu khí-phế quản sẽ nhanh chóng đưa BN đến tử
vong.

TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
PHẦN 1. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI (TMMP)
ĐỊNH NGHĨA
Tràn máu màng phổi (TMMP) do chấn thương là hiện tượng tụ máu trong khoang màng
phổi, do chấn thương kín hoặc vết thương thấu ngực.
PHÂN LOẠI
Tràn máu màng phổi tiếp diễn (continuous hemothorax, continued intrapleural
bleeding): là TMMP mà nguyên nhân chảy máu chưa được kiểm soát, máu vẫn còn tiếp
tục chảy (nhiều hoặc ít). Chiếm tỷ lệ từ 8-15%.
Tràn máu màng phổi cũ, ổn định (stabilized hemothorax): là đặc điểm TMMP của đa số
các chấn thương ngực kín và một phần lớn trong vết thương thấu ngực (85%).
Tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax): là tình trạng máu chảy ra rồi đông lại,
đóng bánh trong khoang màng phổi (8-10% các trường hợp).
NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU có thể tổn thương từ các cấu trúc của *Thành ngực,
*Nhu mô phổi, *Tim và các mạch máu lớn, *Cơ hoành hoặc *Máu do vỡ, thủng tạng, từ
ổ bụng thoát lên khi có thủng-vỡ hoành kèm theo. *Cơ chế chấn thương gián tiếp: xé rách
mảng dây dính (thành ngực-nhu mô phổi) gây rách nhu mô phổi, chảy nhiều máu kèm
theo tràn khí màng phổi.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tình trạng toàn thân tùy thuộc vận tốc và lượng máu chảy vào khoang màng phổi, cũng
như đa thương phối hợp.
Triệu chứng (TC) thực thể cho thấy âm phế bào giảm bên phổi bị chấn thương.
Một bên khoang màng phổi có khả năng chứa đến 3-4 lít máu (tối đa là 6 lít). Cơ thể
một người lớn trung bình chứa từ 5-6 lít máu, do đó TMMP nặng có thể đe dọa tử vong.
Nói riêng về tổn thương phổi, thì TMMP lượng nhiều thường do rách thủng mạch máu
lớn của phổi. Chấn thương dập phổi hoặc VT rách phổi thường là TMMP lượng ít.
X quang ngực thẳng là phương tiện vừa đơn giản vừa hiệu quả, đóng vai trò chủ yếu
trong chẩn đoán TMMP, nên tiến hành càng sớm càng tốt. Qua đó có thể cho ta đánh giá
TMMP ở nhiều mức độ: từ lượng nhẹ, lượng vừa đến lượng nhiều (nặng).
-X quang chỉ phát hiện được, nếu lượng dịch trong khoang màng phổi >150-200ml, trên
một phim ngực thẳng tư thế đứng, với hình ảnh mờ góc sườn hoành.
-Nên nhớ rằng ở *BN tư thế nằm, máu loang đều khắp mặt sau của khoang màng phổi,
đôi khi chỉ thấy lờ mờ, khó phân biệt với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi. Vì vậy trên
phim ngực thẳng tư thế nằm, bóng mờ mỏng lan đều cả một bên ngực, khó đánh giá
-Nếu có TMMP nặng, trung thất có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện.
-Đừng nghĩ rằng trong CT ngực kín, muốn có TMMP phải kèm theo gẫy sườn. Trên thực
tế, có đến 13% các trường hợp TMMP mà không kèm theo gẫy sườn.
Siêu âm cho phép đánh giá tốt *Lượng dịch trong khoang màng phổi, kể cả các trường
hợp TMMP lượng ít; *Tính chất dịch (có TMMP đông hay không đông).
CT Scan cũng giúp phân biệt được TMMP với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi,
nhưng thường ít được chỉ định thực hiện trong giai đoạn sớm của VT thấu ngực.

Ngày nay, không kể các trường hợp khẩn cấp. Hầu hết các chỉ định mở ngực thường
căn cứ trên siêu âm, nhất là CT scan có cản quang. Dĩ nhiên là phải kết hợp chặt chẽ với
tình huống lâm sàng và cơ chế bị thương.
Hình 3. TMMP (T) trong
CT ngực kín: lượng ít
Hình 4. TMMP (P)
do VT dao đâm: lượng vừa
CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH HỌC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ
Cơ chế không đông trong TMMP do chấn thương
-Khi lượng máu mới chảy ra, theo sau một “chấn động mạnh”, kết hợp với “yếu tố hoạt
động liên tục của các nhịp hô hấp”, khiến cho lượng fibrin trong máu bị khử dần, bằng
hiện tượng đọng fibrin ở trên mặt hai lá màng phổi, máu sẽ không đông. Điều này
thường gặp trong TMMP tự ổn định. Trái lại trong TMMP tiếp diễn, nhất là chảy máu ồ
ạt, thường máu đông và có thể gây nghẹt ống dẫn lưu.
-Một TMMP vô trùng có thể được hấp thu hoàn toàn tốt, trong điều kiện phổi nở.
Đa số các thương tổn nhu mô phổi đều có khuynh hướng tự cầm
Hầu hết TMMP do tổn thương nhu mô phổi (VT đâm thủng-rách, nhất là trong chấn
thương dập), đều có khuynh hướng tự cầm, trừ phi có tổn thương vùng trung tâm. Chỉ
cần dẫn lưu (giúp phổi nở) là đủ, ít khi phải mở ngực, Bởi vì: *Áp lực tuần hoàn ở đây
thấp, chỉ bằng 1/6 áp lực của hệ chủ (áp lực trung bình của ĐM phổi khoảng 15 mm Hg);
*Nồng độ thromboplastin cao ở trong nhu mô phổi; *Kết hợp với áp lực của lượng máu
tích tụ trong khoang màng phổi, cơ chế “của một tấm nệm ép” (cơ chế tampon) cầm máu.
Hơn 80-85% các trường hợp TMMP do CT đều có khuynh hướng tự cầm. Chỉ có 8-15%
là TMMP tiếp diễn, phải mở ngực.
Hiệu quả của DLMP sớm trong TMMP do CT
-Phổi nở sớm để phục hồi dung tích hô hấp (tăng nồng độ oxy của máu tuần hoàn), góp
phần tích cực trong xử lý chống sốc chấn thương kèm theo.

-Máu tích tụ lâu trong khoang màng phổi có thể tạo nên hiện tượng tiêu sợi huyết tại chỗ
(local fibrinolysis) và làm tan đi cục máu (đã tự cầm) nơi vết rách của mạch máu nhỏ,
gây nên chảy máu tiếp diễn.
-Khi phổi nở sát thành ngực (hai lá màng phổi áp sát vào nhau) thì các tổn thương dễ liền
sẹo nhanh chóng, thường trong vòng 24-48 giờ.
-Trên một người bình thường, màng phổi có khuynh hướng tự hấp thu tốt. Chỉ cần
DLMP, phần máu còn lại sẽ được hấp thu hoàn toàn, ngăn ngừa TMMP đông.
Tại sao nên hút hệ thống DLMP với áp lực 20 cm nước ?
-Hầu hết các DLMP nên hút liện tục qua hệ thống DLMP kiểu 1 bình hoặc 3 bình. Vì
áp lực trong khoang màng phổi luôn là áp lực âm (từ -2 đến -10 cm H2O), muốn phổi nở
sớm, nên hút với áp lực trung bình là 20 cm H2O (12 - 25 cm H2O). Tốt nhất là nên hút
“hệ thống dẫn lưu liên tục hoặc ngắt quảng” trong vòng 8 giờ đầu (mục đích duy trì khả
năng hấp thu bình thường của hai lá màng phổi). Sau thời điểm đó, vấn đề hút hệ thống
dẫn lưu không còn thiết yếu lắm.
-Nếu hút với áp lực quá cao (> 30-40 cm nước) sẽ có nguy cơ làm vỡ lá tạng của một
màng phổi bình thường.
Kỹ thuật
Trong cấp cứu, *DLMP nên đặt ở liên sườn 4 hoặc 5, đường nách giữa, (trong vài trường
hợp đặc biệt, hiếm hoi, dẫn lưu ở LS 6): đường nách sau, hướng xuống dưới và ra sau.
-Lợi thế của DLMP ở đường nách giữa: nơi đây ít cơ, thao tác được nhanh và ít đau khi
đặt ống và đạt được yếu tố thẩm mỹ (sẹo được che khuất trong hõm nách).
-Đầu ống nên đặt hướng xuống dưới và ra sau là lý tưởng. Vì nơi đây dễ tụ dịch theo
nguyên tắc trọng lực. Ống phải to, khẩu kính ống tốt nhất là từ 32-36 Fr, có thể thoát
được máu cục hoặc máu đang quá trình loãng hóa.
Theo dõi và hút bình dẫn lưu
-Chú ý trong trường hợp TMMP cũ hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tránh cho
dịch-máu thoát qua ống dẫn lưu quá nhanh, gây di lệch trung thất, dễ đưa đến ngưng
tim đột ngột. Trong các trường hợp đó, không nên hút ngay, sau khi DLMP. Chính phẫu
thuật viên phải kiểm soát và cho chảy chậm lại, thậm chí, trong vài trường hợp, phải
kẹp lại từng mỗi 15 phút.
-Nếu máu vẫn không lấy hết qua đường dẫn lưu, phải tìm nguyên nhân khác: TMMP
tiếp diễn hoặc TMMP đông.
Rút ống dẫn lưu màng phổi
Máu thoát qua ODL phải giảm dần trong 12 giờ đầu. Bằng ngược lại, coi chừng có
TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông.
Dẫn lưu chỉ được rút khi:
- X quang ngực thẳng: phổi nở hoàn toàn.
- Không còn hiện tượng khí thoát ra và lượng máu thoát qua ống dẫn lưu phải < 75
ml/ trong 8 giờ.
CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP TRONG TMMP DO CHẤN THƯƠNG
Lượng dịch thoát ra (qua ống dẫn lưu) phải được ghi nhận và theo dõi mỗi giờ. Chỉ định
mở ngực chỉ khi có TMMP tiếp diễn. Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây cho
thấy tử vong tăng tỷ lệ thuận với tổng lượng máu thoát ra ống dẫn lưu. Trên nguyên tắc,
nếu máu mất trên 1500 ml (tức 30% thể tích máu trong cơ thể) trong 24 giờ; hoặc mất

250ml (tương đương với 5% lượng máu trong cơ thể) trong 3 giờ liền; kết hợp với tình
huống lâm sàng xấu đi, là yếu tố hết sức quan trọng để quyết định mở ngực cấp cứu.
 Tóm tắt chỉ định mổ ngực
-Đại đa số các trường hợp, chỉ cần đặt DLMP là đủ.
-Chỉ định mở ngực hoặc PT nội soi khi TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông.
Chỉ định mở ngực khẩn cấp khi: Trong vòng 15 phút đầu sau VT thấu ngực kèm theo mờ
hết 1 bên ngực (tràn máu lượng nhiều) được xác định qua siêu âm hoặc X quang. VT tim
hoặc VT các mạch máu lớn gây HC xuất huyết vào trong khoang màng phổi, vào trong ổ
bụng. Chẩn đoán thường dựa vào: *Dấu suy sụp huyết động; *TMMP lượng nhiều trong
vài phút sau khi bị thương; ống dẫn lưu ra máu đỏ liên tục.
Chỉ định mở ngực hoặc mổ nội soi cấp cứu khi:
- Máu ra bình dẫn lưu > 300 ml trong giờ đầu và liên tiếp chảy trong 3 giờ liền (sau khi
ước lượng trừ lượng máu cũ).
- Máu chảy ra theo ống dẫn lưu > 1000 ml trong 24 giờ và vẫn còn tiếp diễn.
PHẦN 2. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI ĐÔNG
(Clotted Hemothorax)
TMMP đông là tình trạng máu đông lại, đóng bánh trong khoang màng phổi. Đa số
máu chảy ra trong khoang màng phổi đều không đông, chỉ có 5-8% là máu đông.
CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NÊN TMMP ĐÔNG
1. VT thấu ngực, nhất là các trường hợp VT dao đâm có TMMP và TKMP đi kèm. Hoặc
nguyên nhân do thấy thuốc (biến chứng chảy máu rỉ rả sau PT mở ngực hoặc PT vùng
trung thất).
2. Chấn thương kín dập nát các cấu trúc của: *thành ngực (mô mềm và xương sườn gẫy
vụn); *màng phổi (lá thành và lá tạng); *nhu mô phổi.
3. Trong cả CT ngực kín và VT ngực mà để sót nhiều vật lạ: như máu cục, mảnh xương
vụn, các tổ chức hoại tử. . .
4. Các trường hợp: *chỉ định đặt DLMP quá muộn hoặc *lưu ống DLMP quá lâu.
5. Tình trạng nhiễm trùng không hoàn chỉnh: một TMMP được điều trị kháng sinh bừa
bãi, không đúng nguyên tắc, hoặc không đủ liều lượng.
SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TMMP ĐÔNG
1. Một số trường hợp, máu chảy vào khoang màng phổi lượng nhiều và nhanh, ngay sau
khi bị thương khiến máu bị đông, là do không đủ thời gian để ly giải chất fibrin.
●Có một điều hiển nhiên là: sau khi đặt ống, lượng máu còn đọng lại trong khoang màng
phổi sẽ tan ra, theo ống thoát ra ngoài. Chỉ một số ít trường hợp, máu cục không tan đi
và tổ chức hóa trong khoang màng phổi.
●Máu mới chảy ra đều là máu đỏ, có khuynh hướng đông tạm thời. Sau đó mới có hiện
tượng tiêu sợi huyết và chuyển thành dạng máu không đông. Vì vậy, bất cứ sự chảy máu
tiếp diễn vào khoang màng phổi, trong vòng 12-24 giờ mà kết luận là TMMP đông đều
không có ý nghĩa, kể cả sau mổ. Do đó vấn đề quan trọng là phải dẫn lưu sớm, không để
máu chảy tiếp diễn, dù là lượng ít. Bất cứ lý do gì mà dẫn lưu chậm trễ hoặc dẫn lưu
không hiệu quả, đều tạo yếu tố thuận lợi gây ra TMMP đông.

2. Trong CT ngực kín dập nát nhiều cấu trúc lân cận hoặc dập nhu mô phổi, sẽ tác động
trên chuỗi các yếu tố đông máu, khiến cho máu dễ bị đông hơn. Bởi vì nồng độ
thromboplastin cao ở trong nhu mô phổi, kết hợp với sự hiện diện của Ca2+ trong mô dập
nát, sẽ hoạt hóa thromboblastin. Từ đó hoạt hóa yếu tố V và X, biến prothrombin thành
thrombin, biến fibrinogen thành fibrin, trong quá trình đông máu (đông máu ngoại sinh).
3. Yếu tố vật lạ là một trong những nguyên nhân chính làm gia tăng nhiễm trùng và đó
cũng chính là yếu tố thuận lợi khởi đầu cho hiện tượng đông máu (dao dâm đem vật lạ
vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu giữ quá lâu, mảnh xương vụn, các mô hoại tử và máu
cục. . .)
4. Bất cứ lý do gì ma phổi không nở kéo dài và dẫn lưu quá lâu, thì “máu đọng lại lâu
trong khoang màng phổi” có khuynh hướng đông tự nhiên.
5. Một số tác giả cho rằng chính sự sử dụng kháng sinh bừa bãi, không đúng quy cách,
gây nên hiện tượng nhiễm trùng không hoàn chỉnh. Chính hiện tượng này đã kích hoạt,
gây ra các rối loạn trên các yếu tố tăng đông, mở đầu cho chu trình đông máu. Và cũng
chính TMMP đông sẽ nhanh chóng biến thành viêm mủ màng phổi, nếu nguồn nhiễm
trùng không được kiểm soát.
Máu mới chảy ra bị lắng đọng fibrin trên hai lá màng phổi, mở đầu sự hình thành
“màng phổi tân tạo”. Màng phổi tân tạo này sẽ tiến triển thành vỏ xơ, không co dãn được
sau vài tuần. Tuy nhiên vẫn có thể bóc tách chúng ra khỏi các màng phổi dễ dàng, khi
chúng chưa dính hẳn vào màng phổi. Trên thực tế, sự hình thành màng phổi tân tạo này
kết hợp chặt chẽ với sự tiến triển của khối máu đông trong khoang màng phổi… dẫn đến
xơ hóa. Một số trường hợp hình thành các vách ngăn, những vách ngăn này tiến triển
không đều nhau, chứa dịch, máu loãng, máu cục, hay đã hóa mủ.
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1. Trên BN TMMP có các yếu tố thuận lợi kể trên.
2. Sau 3 ngày DLMP bằng ống cỡ to và đúng qui cách, mà vẫn không hiệu quả:
*DLMP không còn hoạt động hoặc ra ít dịch, phổi vẫn không nở; *Sau khi rút bỏ ống
có thể phát hiện máu cục đóng bít các lỗ trên đầu ống DLMP.
3. BN có thể sốt hâm hấp nhẹ. Bạch cầu trong máu tăng không quá 8000-9000/mm3 và
đa nhân trung tính không quá 90%. TMMP đông nếu không được lấy đi, BN sẽ sốt
phản ứng. Nhưng đa số là mở đầu cho quá trình nhiễm trùng (mủ màng phổi).
4. Siêu âm hoặc CT scan cho thấy có hiện tượng máu đông trong khoang màng phổi.
Chỉ định mở ngực sau đặt ống dẫn lưu ngày nay được tiêu chuẩn hóa qua đánh giá
của siêu âm, CT Scan.
ĐIỀU TRỊ TMMP ĐÔNG
- Nên tiến hành phẫu thuật nội soi, trong vòng 7 ngày sau khi dẫn lưu.
- Sau 7 ngày, nên mở ngực, vì máu tiếp tục tổ chức hóa, màng phổi tạng dần dần bị xơ
hóa bó chặt nhu mô phổi, ngăn cản sự nở của phổi. Nếu để lâu hơn nữa, lúc đó tiến hành
thủ thuật bóc vỏ phổi sẽ rất khó khăn, cuộc mổ vất vả, khó gỡ, hạn chế kết quả của sự nở
phổi sau này.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng nhiễm trùng, viêm mủ màng phổi chiếm đại đa số[14,22].

DẬP PHỔI VÀ TỤ MÁU NHU MÔ PHỔI
TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH - SINH LÝ BỆNH CỦA DẬP PHỔI
Trên phương diện giải phẫu bệnh (GPB)
“Dập phổi” được định nghĩa là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi, biểu hiện trên đại thể
là: sự *bầm dập thành mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi dưới dạng li ti (xuất
huyết phế nang, mô kẽ và phế quản), gây tắc nghẽn hô hấp khu trú và hiện tượng *phù nề
do chấn thương. Sự mất đi tính toàn vẹn của màng mao quản là một phần trong cơ chế
bệnh sinh của dập phổi.
Các rối loạn sinh lý bệnh, trong dập phổi
-Phù phổi: tương tự các tổn thương “dập” từ các vùng khác của cơ thể: *Một phần dịch
tích tụ lại kết hợp với hiện tượng “xuất huyết”. *Nhưng đại đa số là thoát mạch ra khoảng
ngoại bào của phản ứng viêm, do sự phát tán các chất môi giới hóa học từ vùng phổi bị
thương. Thực vậy, chính sự xuất hiện chất môi giới hóa học này sẽ làm gia tăng tính thấm
của thành mạch, khiến tế bào viêm dễ thoát mạch hơn (một cơ chế tự vệ, giúp cơ thể
chống trả với vi trùng và phục hồi thương tổn).
Phù nề ở các vùng khác của cơ thể thì không quan trọng, nhưng ở phổi, phù mô kẽ
và phế nang sẽ kích thích hình thành mạch nối tắt sinh lý, là nguồn gốc của thiếu oxy
máu.
-Nồng độ Oxygen tại vùng phổi dập thì rất thấp so với vùng phổi lành: trong 24 giờ đầu
sau chấn thương, nồng độ oxygen giảm tại vùng tổn thương. Nếu dập phổi nặng, những rối
loạn sinh lý lẫn giải phẫu bệnh càng lúc càng xấu đi, 48 giờ sau khi bị thương, tương hợp với
tình trạng suy giảm sức đàn của phổi (giảm lượng “chất diện hoạt”-surfactans- trong
phổi). Tất cả là những yếu tố thuận lợi cho viêm phổi và nhiễm trùng phổi sau này.
-Nguy cơ nặng trên những BN dập phổi là nhiễm trùng phổi thứ phát.
CHẨN ĐOÁN DẬP PHỔI
Lâm sàng và các yếu tố quan trọng
Dựa vào cơ chế chấn thương: trên LS, giai đoạn đầu của dập phổi ít khi nổi bật. Khởi
phát có thể âm thầm, hoàn toàn bị che mờ trong khung cảnh đa thương. Do đó phải khai
thác cơ chế CT: với một lực đủ mạnh để gây nên dập phổi, từ một cú đánh trực tiếp…
đến té cao; tai nạn ô tô đến các nguyên nhân CT ngực nặng như xe đụng trực tiếp, xe cán
ngang người.
Dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa thương-sốc nặng: dễ bị bỏ quên. Tình trạng
sốc lúc mới nhập viện, thường dựa trên tri giác, tình trạng da niêm (xanh): người “BN”
lạnh nhưng vả mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ….
Nhưng cũng có khi biểu hiện lúc nhập cấp cứu như: khó thở, thở nhanh, tím tái, nhịp tim
nhanh, tụt huyết áp (HA) và vết bầm tím trên thành ngực. Các TC ấy đều không đặc hiệu
cho dập phổi.
Ho ra máu có thể hiện diện trên 50% các trường hợp. Nghe ran ẩm khi hít vào, âm phế
bào giảm.
Thở nhanh nông có thể gặp ở những trường hợp dập phổi nặng.

Tổn thương kết hợp
●Gẫy xương sườn là một tổn thương kết hợp có tỉ lệ cao nhất, chiếm 78% các trường hợp
chấn thương dập phổi.
●Trong chấn thương kín: một khi có mảng sườn di động (MSDĐ), thì luôn luôn kèm theo
dập phổi. Nhưng chỉ có 10-16% dập phổi có MSDĐ.
●Tổn thương kết hợp phổi-màng phổi, nhất là tràn máu màng phổi, đứng hàng thứ 2 sau
gẫy sườn, chiếm 45% trong số tổn thương kết hợp.
CT Scan nhạy cảm đối với thương tổn dập phổi nhất là ở trong giai đoạn sớm. Thực tế,
CT scan ít được sử dụng thường xuyên. Bởi vì dập phổi thường biểu hiện rõ trên phim X
quang. CT scan được chỉ định để phân biệt các tổn thương phức tạp khác ở trong lồng
ngực... V. v.
Hình 5. Dập phổi (T),
TKMP (P) lượng vừa
Hình 6. Dập phổi (P)
và TKMP (P) lượng it
Trên X quang: dập phổi có hình ảnh những đám mờ phế nang không rõ nét, cho đến
hình ảnh đông đặc lan tỏa, tại nơi bị thương. Rối loạn sinh lý và mức độ phù nề cũng có
thể tăng nhanh trong vòng 24-48 giờ sau khi bị thương, biểu hiện rõ trên phim X quang.
Xuất hiện trên X quang trong vòng 8 giờ sau khi bị thương, dập phổi thường giảm
dần trong 2-4 ngày và biến mất từ 3-6 ngày. Nhưng nếu tồn tại đồng lúc với tràn máu
màng phổi (TMMP) lượng nhiều, phải nhờ đến CT Scan.
Định lượng khí máu động mạch: rất hữu ích trong việc chẩn đoán dập phổi vào thời
điểm ngay sau CT: PO2 thấp đơn độc ở bệnh nhân CT ngực kín có thể là lý do để nghi
ngờ dập phổi. Khó phân biệt nếu có viêm phổi hít, mặc dù điều trị ban đầu giống nhau.
Hình 7. Tụ máu nhu mô phổi sau CT ngực kín. X quang ngực thẳng, CT scan: máu tụ ở
thùy dưới phổi phải.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Dập phổi khác với tụ máu nhu mô phổi.
●Tụ máu nhu mô phổi là hiện tượng xé rách nhu mô phổi gây xuất huyết tại chỗ (dịch và
máu từ các mạch máu vỡ chui vào chỗ nứt của nhu mô tạo thành ổ máu tụ. Nếu tụ máu
nhiều sẽ gây chèn ép, tắc nghẽn các nhánh phế quản)… Từ đó cản trở sự co dãn của phổi
và giảm hoạt động hô hấp.
Còn *dập phổi là tổn thương bầm dập tại chỗ, kèm theo sự tẫm nhuận lan tỏa các
thành phần của máu, nhất là albumine, mà không làm thay đổi cấu trúc cơ bản của nhu
mô phổi, trong giai đoạn đầu sau khi bị thương.
●Khối máu tụ trong nhu mô tạo thành hang, áp xe hóa, nếu chúng bị nhiễm khuẩn[8,10].
Trong khi dập phổi dễ cho biến chứng viêm phổi-nhiễm trùng hơn.
●Cả hai đều có thể gặp trong VT lẫn trong CT kín. Nhưng tụ máu nhu mô phổi gặp nhiều
trong VT thấu phổi.
●Trên 50% các trường hợp tụ máu nhu mô phổi có kèm theo dập phổi, và khi đó biểu
hiện lâm sàng của dập phổi sẽ nổi bật hơn. Nhưng chỉ có một phần nhỏ dập phổi, lại kèm
theo tụ máu nhu mô phổi. Đôi khi khó phân biệt trên X quang, mà phải cần đến CT Scan.
●Trên X quang: khác với dập phổi, ổ máu tụ thường có hình bầu dục, đồng nhất và có bờ
rõ. Hầu hết máu tụ trong nhu mô phổi tự tiêu đi trong vòng 2 tuần lễ, nếu không có biến
chứng nhiễm trùng, nhưng đôi khi kéo dài vài tháng, rồi biến mất, mà hình ảnh học còn
gọi là “u ma” (vanishing tumor).
2. Dập phổi có thể lầm với hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
(ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome) hoặc có thể kết hợp cùng với HC này. Ở
Mỹ có đến 20% các trường hợp HC suy hô hấp cấp gặp trong chấn thương ngực, khiến tử
vong lên đến 50%. Bởi vì phổi dập là nguyên nhân chính của hiện tượng tụ dịch và góp
phần gây nên HC suy hô hấp cấp, ngoài những sai lầm trong hồi sức cấp cứu. Chẩn đoán
phân biệt nhiều khi khó khăn. Điều trị giống như dập phổi.
Hiện tượng trên còn gọi là Sốc phổi, HC phổi ướt hay HC phổi Đà Nẵng: là một tiểu
nhóm của dập phổi. Thực ra thuật ngữ “phổi ướt” để chỉ hiện tượng chấn thương ngực có
phù mô kẻ nặng và tụ dịch (ứ đọng rất nhiều và sớm: đàm rãi, máu, dịch xuất tiết trong hệ
thống khí phế quản gây cản trở lưu thông và trao đổi khí dẫn đến suy hô hấp cấp). Sốc
phổi thường xảy ra sớm trong chấn thương ngực, thường 48-72 giờ sau khi bị thương,
nhưng ít khi quá ngày thứ 5-6 sau chấn thương. Biểu hiện lâm sàng như ho, khó thở do
đau ngực, do ứ đọng và do co thắt phế quản; có khi khó thở biểu hiện như một cơn hen
suyễn: nghe phổi có ran ẩm và ran rít. Tiên lượng xấu, tử vong cao.
●Dập phổi thường xuất hiện sớm trong vòng vài phút sau CT và thường khu trú ở một
“phân thùy” hoặc “thùy” phổi. Còn HC suy hô hấp cấp thường lan tỏa và xuất hiện
muộn, với khởi phát điển hình trong vòng 24-72 giờ sau chấn thương. LS đôi khi khó
phân biệt, do đó chụp X quang nhiều lần và XN khí máu động mạch là cần thiết.
●Trên X quang: *ARDS ban đầu có thể là bình thường. Từ 12- 72 giờ sau chấn thương,
các nhánh mạch máu bị mất nét, bóng mờ lan rộng và đối xứng hai phổi. Điển hình của
bóng mờ dạng đốm, nhỏ, lan tỏa đến trọn thùy... Nếu điều trị không hiệu quả, 6-7 ngày
sau chấn thương, hình ảnh sợi lan tỏa xuất hiện, báo hiệu tình trạng xơ hóa sớm, còn gọi
là hiện tượng “gan hóa nhu mô phổi” (hepatisation).
*Trong khi dập phổi, với hình ảnh đông đặc của nhu mô phổi (bóng mờ nhu mô):
có ngay sau khi bị thương và thường mất dần trong vòng 3 ngày.

3. Phân biệt với viêm phổi hít (HC Mendelsen)
-Viêm phổi hít (aspiration pneumonia hay còn gọi là HC Mendelsen): là thương tổn phổi
nặng mà nguyên nhân là hít phải dịch dạ dày nôn ra. Tổn thương giải phẫu bệnh do ba cơ
chế: *Bỏng bề mặt các phế quản-phế nang, do tính acid của dịch dạ dày hít phải. *Ngập
lụt các nhánh khí-phế quản gây ngạt thở hoặc xẹp phổi từng phần hoặc toàn phần.
*Nhiễm trùng do vi trùng và vật lạ, của thức ăn từ vùng hầu họng mang vào.
-Trên lâm sàng HC viêm phổi hít thường khu trú ở thùy dưới phổi và xu hướng biến
chứng áp xe. Đặc biệt xảy ra trên các BN hôn mê, BN chưa tĩnh sau mổ hoặc người say
rượu.
-Trên X quang cũng như trên CT Scan: thấy những đám thâm nhiễm hai bên hoặc bóng
mờ không đồng nhất, phân bố không đối xứng và cũng không đồng đều trên hai phổi (tùy
theo tư thế lúc bị hít). Thường giảm đi sau 7-10 ngày nếu điều trị đúng đắn (kháng sinh
và corticoid). Phân biệt dập phổi với viêm phổi hít vẫn còn nhiều bàn cãi, mặc dù điều trị
ban đầu thì giống nhau. Viêm phổi hít, nếu điều trị không hiệu quả, sẽ dẫn đến sốc phổi giai
đoạn cuối (gan hóa nhu mô phổi), tử vong cao.
4. Phân biệt với thuyên tắc mỡ
Thời gian từ sau khi bị chấn thương cho tới lúc xuất hiện các TC bất thường thì rất
quan trọng. Cần phải phân biệt dập phổi với thuyên tắc mỡ do chấn thương.
-Trong dập phổi, những dấu hiệu trên phim X quang xuất hiện sớm sau chấn thương (hầu
hết xuất hiện trong vòng 6 giờ đầu).
-Trong khi thuyên tắc mỡ do chấn thương, trên nạn nhân đa thương có gẫy các xương
dài. Thường chỉ xuất hiện 24 giờ đến 36 giờ sau chấn thương hoặc muộn hơn. Trên lâm
sàng, biểu hiện hô hấp đầu tiên: ngoài khó thở, nhịp tim nhanh, sốt và tím tái. Còn có rối
loạn tâm thần và biểu hiện ban xuất huyết. Chứng cớ để xác định có thuyên tắc mỡ là:
sốc và lượng catecholamine gia tăng trong máu.
Trên CT scan có hình ảnh đông đặc nhẹ hoặc rộng khắp, đặc biệt ở vùng ngoại vi
của thùy dưới phổi. Nếu diễn tiến thuận lợi, thường có dấu hiệu giảm từ sau 1-4 tuần.
TIÊN LƯỢNG
Nếu không có biến chứng, dập phổi sẽ tiêu biến nhanh, LS cải thiện trong vòng 24
đến 48 giờ và biến mất hoàn toàn trong vòng 3 đến 10 ngày.
ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI (Tương tự như điều trị dập phổi trong mảng sườn di động)
●Nguyên tắc điều trị dập phổi là:
-Duy trì oxy liệu pháp tốt và thông thoáng khí đạo. Điều trị giảm đau tốt, nhất là khi có
kết hợp với gẫy sườn. Nếu điều trị như trên mà PaO2 vẫn thấp, tức là phương thức trên
không hiệu quả, phải chỉ định giúp thở máy.
-Truyền dung dịch tinh thể đúng đủ, là điều hết sức quan trọng để tránh phù phổi. Tuy
nhiên dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa thương, sốc nặng. Do đó, nếu bồi phụ
“dịch và máu” không đủ sẽ dẫn đến “thiếu máu cấp toàn bộ” và dẫn đến tình trạng “suy
đa phủ tạng”. Điều chỉnh thiếu máu cấp và tránh các rối loạn đông máu, bằng cách
truyền hồng cầu lắng và các thành tố của máu, giúp chống mất máu và làm gia tăng
khả năng vận chuyển oxy đến các mô.
Hiện tượng xuất huyết và phù sẽ tự giới hạn và biến mất nếu không có nhiễm trùng
phổi kèm theo. Viêm phổi là biến chứng thường gặp và làm tiên lượng xấu đi.

TỔN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN
THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH
●Trong CT ngực kín, vỡ khí-phế quản chiếm tỷ lệ rất ít, chưa đến 2%.
Trong số CT vỡ khí-phế quản: *Chỉ có 10% là vỡ khí quản (mà hơn 80% của số đó
thường ở cách cựa khí quản khoảng 1- 2,5 cm); và *90% vỡ-rách phế quản gốc (bên phải
nhiều hơn bên trái).
Khảo sát tử thiết trên các nạn nhân CT vỡ khí quản, chết nhanh thường vì ngạt thở,
tắc nghẽn do hít phải máu từ mũi-hầu hoặc do chảy máu tại chỗ.
●Trong một số trường hợp có thể lành tự nhiên. Một số khác bị bỏ quên … cho đến khi
có dấu hiệu hẹp nặng. Đó là đặc điểm của CT thủng hoặc vỡ khí-phế quản không được
khâu vá đúng đắn, dần sẽ hình thành “sự tạo hạt”. Từ đó gây nên biến chứng chít hẹp trên
lâm sàng.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Tổn thương khí quản cổ
●Với BN bị VT, tỷ lệ bỏ sót ít hơn. Nếu VT vùng cổ kèm theo hiện tượng sủi bọt khí theo
mỗi nhịp thở vào, thì chẩn đoán tương đối dễ dàng.
●Với CT kín
-Với tổn thương đứt lìa (rất hiếm) hoặc tắc nghẽn hoàn toàn khí quản, nếu đến bệnh viện
cấp cứu được, BN có thể nhập viện trong tình trạng nặng: khó thở, tím tái (dù có thở
oxy), kết hợp với khái huyết, HA tụt. Có thể có hoặc không có tràn khí dưới da.
-BN có thể hoàn toàn dễ thở lúc mới đến viện, đột ngột khó thở sau đó, không thể đặt nội
khí quản được. Dấu hiệu đặc trưng quan trọng của sự thoát khí nặng là dấu xẹp phổi
hoàn toàn một bên, ngay trong phim chụp đầu tiên.
-Nếu khí quản bị rách (mà không bị đứt rời), BN có thể nhập viện trong tình trạng ổn
định, không có biểu hiện LS, ngoài ho ra ít máu kết hợp với tràn khí dưới da vùng cổ..
BN dễ bị bỏ sót trong bệnh cảnh đa thương, đôi khi cả tuần lễ sau mới phát hiện được,
qua chụp X quang hoặc soi phế quản.
Tổn thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản
●Bất cứ chỗ nào cũng có thể bị thương nhưng đa số là khí quản đoạn cách cựa khí quản
khoảng 2,5 cm. Tổn thương khí phế quản trong chấn thương kín thường cao hơn trong
VT. VT phế quản thường kết hợp với các tổn thương lân cận, nhất là các mạch máu lớn,
thường tử vong trước khi đến viện.
●Tổn thương khí quản đoạn ngực hoặc phế quản:
-Thường khó thở mà mức độ tùy thuộc vào vị trí cũng như có sự thông thương của khí
quản tổn thương với khoang màng phổi.
-Khái huyết trong các thương tổn này, thường gặp dưới dạng vệt máu theo đàm.
-Đa số đều có tràn khí dưới da. Đôi khi TKDD xuất hiện ngay khi giúp thở máy, với áp
lực dương.
-Nếu có thông thương giữa khí quản-màng phổi sẽ có TKMP: khí ùng ục ra bình dẫn
lưu, dù hút liên tục và dẫn lưu tốt, phổi vẫn không nở, càng hút khó thở càng tăng.
Các trường hợp bỏ quên
●Nếu phế quản bị vỡ toàn phần mà không phát hiện được, hiện tượng tạo hạt sẽ gây bít
tắc và sẽ làm xẹp một thùy hoặc xẹp một bên phổi sau đó. Với nạn nhân bị vỡ không

toàn phần, tương tự, phế quản sẽ bị chít hẹp dần, dẫn đến xẹp phổi hoặc dãn phế quản,
nhiễm trùng phổi sau này.
●Nếu tổn thương khí quản, không phát hiện được, hoặc không được khâu ngay sau khi bị
thương, chỗ rách thường có khuynh hướng tạo hạt, khí quản sẽ hẹp dần, biểu hiện lâm
sàng bằng dấu khó thở thì hít vào (thở rít).
Hình 8. Dấu Kumpe (hình ảnh phổi rơi): dấu
xẹp phổi, đỉnh phổi ngồi ngay trên rốn phổi
(P). CT kín, vỡ phế quản gốc (P). (kèm theo
tràn khí trung thất và TKDD). Còn 2 ống dẫn
lưu màng phổi bên (P).
Hình 9. Hình ảnh tràn khí trung thất, TKMP (T) kèm
theo tràn khí dưới da, do tổn thương phế quản (T),
trong chấn thương ngực kín.
Một số chìa khóa để phát hiện vỡ khí-phế quản
1. Với cơ chế chấn thương gợi ý, nạn nhân đã được sử dụng oxy liệu pháp và giúp thở
máy mà vẫn suy hô hấp, thì phải nghĩ ngay đến tổn thương khí-phế quản.
2. Khí thoát ra ống dẫn lưu TKMP quá nhiều, dù phải đặt thêm ống DLMP thứ hai,
nhưng vẫn không hiệu quả. Chú ý: các trường hợp thủng-vỡ to khí-phế quản, càng hút hệ
thống DLMP, BN càng khó thở.
3. Phổi vẫn không nở cho dù có dẫn lưu màng phổi, hút đúng qui cách, vẫn còn TKMP lượng
nhiều. Hoặc vẫn còn xẹp phổi ở mức thùy hoặc cả bên phổi.
4. Sau khi đặt nội khí quản, bóp bóng, thấy tràn khí (trung thất, màng phổi và dưới da)
tăng lên đột ngột. Kiểm tra X quang: có thể thấy đầu ống nội khí quản có ballon bị đẩy
lệch ra ngoài khí-phế quản.
5. Trên phim X quang ngực thẳng: TKMP mà rốn phổi bị đẩy xuống (dấu Kumpe).
Một số nhỏ các trường hợp, X quang vẫn bình thường, do bởi tổ chức xung quanh PQ còn
nguyên vẹn. PQ sẽ bị chít hẹp hoặc tắc nghẽn hoàn toàn sau nhiều tuần, nhiều tháng hoặc
nhiều năm. Thông thường, hiện tượng tạo hạt sẽ xuất hiện từ 1- 4 tuần sau đó, với các TC
của viêm phổi, xẹp thùy phổi, hoặc áp xe phổi, thậm chí biến thành mủ màng phổi.
Trên X quang, có thể thấy hình ảnh xẹp phổi (do tắc phế quản gốc). Nếu tổn thương khí-
phế quản không được điều trị, có thể thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi.
Hình ảnh “phổi rơi” (dropped lung): đỉnh phổi ngồi ngay trên mức rốn phổi (dấu
Kumpe): là hiện tượng xẹp phổi, gặp trong vỡ phế quản gốc. Thường kết hợp với gẫy 3
sườn đầu, xảy ra trong 40-90% các trường hợp nạn nhân trên 30 tuổi (Hình 8).
Nội soi phế quản
Nội soi khí-phế quản giữ vai trò chủ yếu. Nếu vết rách không to, biểu hiện LS của tổn
thương phế quản nghèo nàn. Với BN chuẩn bi đặt nội khí quản để mổ thì nội soi hướng
dẫn trước vẫn là điều hết sức thuận lợi.
Trong một vài trường hợp, phải đặt nội khí quản để mổ khẩn cấp, thì sẽ “tiến hành
nội soi” sau đó. May mắn thay, gần như tất cả các trường hợp BN còn sống khi đến viện,
đều có thời gian cho phép nội soi khí-phế quản cấp cứu trước.

Chỉ định mổ và chọn đường mổ
Khí quản đoạn cổ
●Nếu VT vùng cổ, có chỉ định mở cổ thám sát. Mở dọc trước cơ ức-đòn-chũm, khâu lại
chỗ thủng-vỡ khí quản.
●Với CT vỡ khí quản, từ nửa trên đến 2/3 trên khí quản, phải mở đường cổ ngang. BN
nằm ngửa, gối độn dưới hai vai, để cổ ưỡn. Rạch da khoảng 1-2 cm (khoảng 2 khoát ngón
tay) trên hõm ức (giữa sụn giáp và hõm ức).(Hình 10)
Khí quản đoạn ngực hoặc phế quản lớn
1. Nếu có TKMP, nên đặt DLMP ngay. Nếu phổi vẫn không nở, có tác giả đề nghị nên
đặt thên một ống DLMP thứ hai và theo dõi.
2. Nếu dò khí liên tục nhiều (khí đạo lớn bị tổn thương), phải mở ngực cấp cứu.
Một cách chung nhất, với tổn thương: *khí quản đoạn ngực, *phế quản gốc (P) hoặc
*phế quản gốc hai bên, mở ngực (P) là tốt nhất.
Nếu đã mở ngực (T) trước, vì chẩn đoán lầm: đừng nên chần chừ hoặc cố gắng, nên
mở bên (P) để xử trí thương tổn bên phế quản gốc (P). Hạn chế tối đa chỉ định cắt phổi
trong cấp cứu chấn thương, vì tử vong cao.
Khi vào ngực (nhất là trong VT thấu ngực), phải bóc tách và kiểm soát các mạch
máu vùng rốn phổi để cầm máu và tránh thuyên tắc khí, một điều thường gặp và tử vong
cao.
Mở xương ức, kéo dài lên cổ thường sử dụng trong các trường hợp đặc biệt, nếu có
tổn thương kết hợp các nhánh của ĐM chủ hoặc các mạch máu lớn.
Khâu khí-phế quản trực tiếp bằng mũi rời, cách nhau 4 mm và cách mép vết cắt từ 5-7
mm. Bắt đầu từ phần màng ở giữa-sau, rồi lần lượt tiến sang hai bên ra phía trước.
• Khâu bằng chỉ tiêu, tốt nhất là vicryl 3. 0, hoặc 4. 0. mà ngày nay PDS (polydioxanone
monofilament absorbable suture) được ưa chuộng nhất. Bởi vì chỉ tiêu sợi đơn sẽ hạn chế
hiện tượng tạo mô hạt và tránh chít hẹp sau này. Nên khâu qua vòng sụn (bên trên và bên
dưới VT), không xuyên vào niêm mạc và nút chỉ phải cột ra bên ngoài, (Hình 10 và 11).
Chú ý: nếu thấy căng chỗ khâu, nên cho BN gập đầu, tránh ưỡn cổ.
Chỉ định cắt đoạn và khâu nối
Hình 10. Khâu khí-PQ: thứ tự và
phương thức tiến hành khâu nối.
Hình 11. (A). Phương thức đặt NKQ vô cảm trong lúc khâu nối khí quản.
(B).Tổn thương phế quản
•Tổn thương dập nát PQ thùy trên (P): cắt thùy trên (P) và khâu nối PQ.
•Tổn thương dập nát PQ gốc (trái): cắt nối PQ gốc (T) tận tận.
A B

TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN (TQ)
NGUYÊN NHÂN thường gặp ở nước ta hiện nay là:
- Hóc (xương, dị vật) chiếm đa số, 54%. Điều này trái ngược với các nước tiên tiến,
hóc xương rất hiếm gặp.
- VT dao đâm, đạn bắn: vùng cổ, ngực, bụng trên, 23%.
- Tương tự như khí quản, chấn thương kín ít hơn (15%). Nếu có, thường là thực quản
cổ hoặc chỗ giáp-nối thực quản-dạ dày. VT thực quản cổ thường kết hợp với VT khí
quản, trái lại chấn thương kín-vỡ khí quản ít khi kèm theo vỡ thực quản[14].
- Các thủ thuật nong-soi thực quản, ít gặp, khoảng 6%. Điều này cũng khác với các
nước trên thế giới, biến chứng thủng thực quản do dụng cụ của thầy thuốc chiếm tỷ lệ
cao nhất, 43%.
- Hiếm hơn, chấn thương do sức ép khí từ miệng, HC Boerhaave cũng ít gặp.
(Nguyên nhân vỡ thực quản do bệnh lý ung thư rất ít gặp, chưa đầy 2%).
PHẤN 1. SANG CHẤN THỦNG-VỠ THỰC QUẢN
XUẤT ĐỘ VÀ SINH LÝ BỆNH
●Trong các thủ thuật nong soi, TQ có thể bị thủng vỡ. Trên thực tế, đa số các trường hợp
đó, TQ thường ở trong tình trạng viêm hoặc có bệnh lý từ trước. Trên thực nghiệm, TQ
chỉ có thể vỡ được nếu áp lực trong lòng tăng lên hơn 230 mm Hg.
●Chiếm tỷ lệ 3,9 - 5,5% trên tổng số CT lẫn VT ngực. Trong các công trình gần đây, VT
thực quản cổ chiếm đa số. Vỡ TQ do CT ngực kín hiếm gặp, chưa đến 0,1% các trường
hợp tai nạn giao thông nặng. Và nếu có, thường là rách dọc ở đoạn cuối thực quản.
●Do cấu trúc đặc biệt của ba lớp cân cơ cổ sâu, một khi thực quản bị thủng-vỡ, thức ăn
đổ ra lan xuống trung thất, gây nên biến chứng viêm trung thất thể hoại tử lan xuống, do
ba tác dụng: tác dụng hóa học, sinh học (vi trùng tăng sinh và phát triển) và miễn dịch
học (yếu tố vật lạ giúp nhiễm trùng lan rộng).
●Vỡ TQ do CT kín, nhất là đoạn ngực có tử vong cao nhất, sau đó là hóc xương và VT
(nghiên cứu của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy).
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán tổn thương TQ rất khó khăn nếu tổn thương quá nhỏ, nhất là trong các trường
hợp CT ngực kín.
●Độ nhạy của chụp thực quản để đánh giá thương tổn, thay đổi từ 50-90%; và của nội soi
cũng từ 29%-83%. Do đó phải kết hợp cả hai.
●Chỉ nghi ngờ thủng TQ khi chứng cứ LS và hình ảnh học cho thấy có dấu thủng TQ.
Mặc dù những biểu hiện này có thể là do tổn thương khác trùng hợp, đồng lúc, mà phim
ngực thẳng không cho thấy một hình ảnh bất thường nào cả. Vì lẽ đó chụp TQ có cản
quang là điều bắt buộc nếu nghi ngờ VT thủng TQ, hoặc có chứng tích của đường đạn
xuyên trung thất, gần TQ.
●Chụp TQ với chất cản quang uống, càng sớm càng tốt, ngay khi tình trạng ổn định. Đôi
khi có thủng TQ mà kết quả vẫn âm tính.
●Nếu điều kiện BN cho phép, nên nội soi TQ cấp cứu, với uống chất xanh méthylène và
một chuyên gia nội soi có kinh nghiệm.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG TỔN THƯƠNG THỰC QUẢN
●Điều trị tổn thương TQ là vấn đề khó, biến chứng nhiều, tử vong cao, nếu không được
chẩn đoán và xử lý sớm. Nếu tổn thương mất rộng, khó khăn cho phục hồi thì đầu, thì nên
mở cổ dẫn lưu thực quản tạm thời ra da, và lên kế hoạch khâu lại, sau giai đoạn đó. Phải
dẫn lưu tại chỗ, sau khi khâu thực quản. Bởi vì biến chứng dò TQ-sau khâu nối là một
vấn đề không phải không thường gặp. Nếu lỗ dò được khống chế, lâm sàng sẽ êm ả. Trái
lại, nhiễm trùng sẽ tàn phá một cách ghê gớm, đặc biệt, nếu tổn thương thực quản đoạn
ngực, diễn tiến sẽ nhanh và nặng nề hơn.
●Kỹ thuật: phải bóc tách và di động TQ vừa đủ để có thể đánh giá tổn thương và cắt lọc
cẩn thận mô bị hư hoại. Tổn thương TQ nên được khâu kỳ đầu, một lớp hoặc hai lớp.
Theo Jurkovich, nên khâu hai lớp ở thì đầu: khâu niêm mạc với chỉ tiêu và khâu lớp dưới
niêm-cơ với chỉ không tiêu. Nếu khâu một lớp, nên khâu toàn thể (tốt nhất là lấy cả niêm
mạc TQ) với chỉ 3,O, bởi vì TQ không có lớp thanh mạc như các ống tiêu hóa khác.
●Trong những trường hợp chẩn đoán trễ, mổ muộn, sau 12 giờ, tình trạng viêm nhiễm
nặng, khâu thì đầu thường thất bại. Trong tình huống ấy, phải mở rộng dẫn lưu; sự tiết
trong hầu họng phải được thoát qua chỗ mở dẫn lưu thực quản ra da, và chỉ còn phải nuôi
ăn tạm thời qua đường khác.
Nếu có viêm tấy trung thất, điều hết sức quan trọng là thao tác cắt lọc lấy đi hết các
mô hoại tử và giả mạc, kết hợp trong mở ngực khâu TQ.
Thủ thuật chuyển đường nuôi ăn của TQ như mở thực quản ra da, mở thông dạ dày, là
phương pháp hỗ trợ hữu hiệu, mà một số tác giả gần đây đề nghị nuôi ăn qua ống Levine.
●Nên nhớ rằng đây là bệnh lý nặng, chỉ điều trị bằng phẫu thuật càng sớm càng tốt,
kháng sinh phổ rộng là phương tiện chống nhiễm trùng, dù là loại mạnh thế nào chăng
nữa, cũng chỉ là là khí giới hỗ trợ, không thể đơn phương hiệu quả.
Nếu đã có biến chứng viêm tấy trung thất thể lan xuống (xem phần viêm trung thất).
PHẦN 2. HỘI CHỨNG BOERHAAVE
VÀI DÒNG LỊCH SỬ
Trước nửa khuya ngày 29/10/1723, Hermann Boerhaave, Giáo sư Đại học Y khoa
Leyden, Hà Lan được mời đến khám cho Baron Jan van Wassenaer, một đại đô đốc hạm
đội Hà Lan, đang la hét, kêu đau dữ dội và ói nhiều sau một bữa ăn thịnh soạn và uống
nhiều bia. Boerhaave nhận thấy khí lép bép nơi thành ngực-bụng nhưng không phát hiện
được gì ở bụng, bệnh nhân chết 18 giờ sau đó. Kết quả tử thiết: vỡ TQ ở thành sau-bên,
trên cơ hoành 7,5 cm (3 inches), mà không có dấu viêm-loét gì cả. Bảy mươi trang biên
bản tử thiết được công bố năm 1724 và hội chứng trên được mang tên ông từ đó.
SINH LÝ BỆNH
●Kết hợp với một sự gia tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng, tất cả chấn thương khí áp gây
vỡ TQ với các triệu chứng LS tương tự, đều được gọi là HC Boerhaave. Thuật ngữ “vỡ
thực quản tự phát” đều không thích đáng, mặc dù Y văn đã từng sử dụng.
●Trên người bình thường, phản xạ ói là sự phối hợp đồng bộ giữa sự *gia tăng áp lực
trong ổ bụng (do cơ hoành nhanh chóng hạ xuống và thành bụng co thắt lại) kết hợp với
sự *giãn các cơ thắt của TQ. Trên người say rượu, người dùng thuốc an thần, BN đang
mê toàn thân hoặc trên người bị ói mửa liên tục, phản xạ này có tác dụng ngược lại: cơ
thắt trên của thực quản không dãn ra, khiến áp lực trong lòng TQ gia tăng và gậy vỡ.

Bai giang chan_thuong_nguc

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (13)

Similar a Bai giang chan_thuong_nguc

Similar a Bai giang chan_thuong_nguc (20)

Último

Último (20)

Bai giang chan_thuong_nguc