1. Mẫu 02
NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
CHI NHÁNH:……………………………………………………………………
GIẤY ĐĂNG KÝ/ HỦY ĐĂNG KÝ GIAO DỊCH E – COMMERCE
Kính gửi: Agribank …………
I. PHẦN DÀNH CHO CHỦ THẺ
Đề nghị Ngân hàng đăng ký/ hủy đăng ký giao dịch e – Commerce cho tôi/ chúng tôi theo
thông tin sau:
1. Thông tin chủ thẻ
Họ và tên ( theo CMND/ Hộ chiếu ):…………………………………………………..
Giới tính: □
Nam Nữ □ Ngày sinh:……………………………………
Số CMND/ Hộ chiếu:……………..Ngày cấp:……/……/…… Nơi cấp:……………...
Số thẻ:……………………………..Ngày mở thẻ: ( tháng/ năm ):…………………….
Số tài khoản:……………………….Email:…………………………………………….
2. Đề nghị của chủ thẻ
Đề nghị: □ đăng ký □ hủy đăng ký
Số điện thoại nhận mật khẩu giao dịch ( OTP ):……………………………………
Hạn mức giao dịch:…………………………………………………………………
3. Cam kêt của chủ thẻ
Tôi cam kết sử dụng thẻ theo đúng hợp đồng sử dụng thẻ ghi nợ nội địa đã kí với Agribank
và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi rủi ro, tổn thất phát sinh(nếu có) liên
quan đến đề nghị trên.
……, ngày…..tháng……năm…..
CHỦ THẺ CHÍNH
(Ký và ghi rõ họ tên)
II. PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG
Trên cơ sở đề nghị của chủ thẻ, Agribank chi nhánh…………………………………...
Chấp nhận □ Không chấp nhận □
đăng ký/ hủy đăng ký giao dịch e – Commerce
cho chủ thẻ…………………………………