Encuesta Proyecto

1. Cuestionario Anexo a la FICHA FAMILIAR
Estimados compañeros, somos estudiantes del V ciclo de la carrera de Enfermería de la
UTPL y en este momento nos encontramos realizando la práctica de diagnóstico
comunitario, y dada la situación que se vive en el mundo por la pandemia COVID-19 y
con la dificultad de realizar esta actividad en la población en general, se ha considerado
realizar el diagnóstico bio-psicosocial de los estudiantes de nuestra carrera, la
información recolectada será utilizada solo con fines académicos.
De antemano agradecemos su colaboración.
UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
Carrera de enfermería
Número de familia: 4
Datos del informante
Nombre: Jennifer Beatriz Granda Ortega.
edad: 21
Sexo: F (x ) M ( ) Ciclo que cursa: 4
Fecha de recolección de información:
1. Lugar de procedencia
Ciudad: Loja Parroquia: El valle Cantón: Loja
Provincia: Loja
2. Lugar de residencia
Si su lugar de procedencia es diferente al de residencia ¿Con quién vive usted?
3. Información de los miembros de familia que viven con usted
Nombre: Beatriz del Cisne Ortega Cevallos. Parentesco: madre
Fecha de nacimiento: 19 de junio de 1979 Cédula 110545058
Ocupación/estudio en qué nivel: Licenciada en educación básica/Tercer nivel
Cuenta con el carnet de vacunación completa Si ( x) No ( )
Nombre: Manuel Ramiro Granda Torres. Parentesco: padre Fecha de
nacimiento: 17 de abril de 1977 Cédula: 1102123336

2. Ocupación/estudio en qué nivel: : Licenciado en educación básica/Tercer nivel
Cuenta con el carnet de vacunación completa Si (x ) No ( )
Nombre: Darwin Torres Parentesco: Primo
Fecha de nacimiento: 20 de septiembre del 2002 Cédula: 1150753661
Ocupación/estudio en qué nivel: Estudiante
Cuenta con el carnet de vacunación completa Si (x ) No ( )
4. FACTORES HIGIENICOS SANITARIOS
Servicios básicos, seleccione con una (x)
Servicios básicos
Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Agua Potable x x
Luz x x
Alumbrado Publico x x
Teléfono
Convencional
Celular x x
Internet x x
Observaciones: ………………………………………………………………...
Eliminación de basura
Formas de eliminar la
basura
Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Recolección municipal x x
La quema
La entierra
La bota al aire libre
Observaciones…………………………………………………………..
Formas de eliminar
aguas servidas
Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Servicio de alcantarillado x x
Letrina
Pozo séptico

3. Enterrando excretas
Aire libre
Observaciones………………………………………………………………
Presencia de animales
intradomiciliarios
Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Perros x x
Gatos x x
Cerdos
Presencia de roedores
(ratas)
Otros
5. FACTORES DEL ENTORNO
Impacto ecológico Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Ladrilleras
Aserraderos
Botadero de basura público (Mal
procesamiento de los desechos-
residuos sólidos- basura)
Fabricas cercanas
Mecánicas x x
Relleno sanitario cerca
Observaciones……………………………………………………………………
6. FACTORES BIOLÓGICOS:
Personas que se registran en su familia con mal nutrición
Nombre y Apellido:
Edad:43…………………………………………………………………………………....
.
Parentesco con el jefe de familia: Jefe
Seleccionar con (x)

4. Tipo de malnutrición
Sobre el peso normal
Bajo el peso normal
Está (n) siendo atendidas con un profesional de salud: SI ( ) NO ( )
Observaciones……………………………………………………………………………
Personas con enfermedad de impacto en su familia:
Seleccionar con una (x)
Sistemas Aparatos
Sistema articular Aparato Digestivo
Sistema Cardiocirculatorio
Sistema Endocrino Aparato Excretor o urinario
Sistema Esquelético
Sistema inmunitario Aparato locomotor
Sistema Linfático
Sistema Nervioso Aparato Reproductor
Sistema tegumentario
Sistema Muscular Aparato Respiratorio
Sistema Renal
Nombre de la enfermedad (s):
Parentesco………………………………
Observaciones……………………………………………………………………………
Embarazo con problemas
¿Qué tipo de problema?
¿Cuál?
Personas con discapacidad
Edad:………………………………………………………..
Parentesco: …………………………………………………
Tipo de discapacidad ………………………………………
Nivel de discapacidad ………………………………………
No. Carnet del MIES………………………………………..

5. Personas con problemas mentales
Diagnóstico (dado por el especialista): ……………………………………
Parentesco: …………………………………………………………………
Observaciones………………………………………………………….
6. FACTORES ECONÓMICOS
Ingresos mensuales de la familia aproximados (cantidad)
Menos de 200 ( )
Entre 200-500 ( )
Superior a 600 (x)
Quien aporta en los ingresos:
Mamá ( )
Papá (x )
Otros:
Egresos mensuales de la familia aproximados (cantidad)
Menos de 200 ( )
Entre 200-500 ( )
Superior a 600 ( x)
¿El ingreso mensual de su familia es fijo todos los meses?
Si (x )
No ( )
Usted trabaja
Si (x )
No ( )
Su trabajo es: comerciante
Permanentemente ( x ) En qué? Puesto comercial de fruta.
Eventual ( ) En qué?
¿En qué invierte su ingreso?
Alimentos y estudios
Quien cubre su educación:
Padres
7. FACTORES SOCIALES Y CULTURALES
Analfabetismo
Si ( )

6. No (x )
Violencia
Indicadores Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Si
No x x
Sí su respuesta es sí, ¿de qué tipo?
Tipos de violencia Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Violencia física
Violencia verbal
Violencia psicológica
Violencia Sexual
Violencia laboral
Situaciones de convivencia diaria que consideras que te afectan:
Hábitos nocivos
Lugar de residencia 1 por semana Cada 15 días Ocasional Ocasional
Drogadicción
Alcoholismo
Tabaquismo
Ninguno ( x)
Lugar de procedencia 1 por semana Cada 15 días Ocasional Ocasional
Drogadicción
Alcoholismo
Tabaquismo
Ninguno (x)
Vivienda
Condiciones de la
vivienda
Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Propia x x
Arrendada

7. Cuidador
Comparte con familiar
Prestada
Observaciones …………………………………………………………
Material de construcción
de vivienda
Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Hormigón x x
Estructura
Adobe
Madera
Piedra
Observación …………………………………………………………….
Material del techo Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Loza
Teja x x
Zinc/Eternil
Observaciones …………………………………………………………
Piso de la vivienda Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Baldosa x x
Madera x x
Cemento x x
Tierra
Observaciones ……………………………………………………………
Salud
¿La familia cuenta con algún seguro de salud?
SI (x ) NO ( )
General ( ) Privado (x ) Otros:………………………..
Describa los miembros de la familia que cuentan con el seguro

8. Padre y Madre
Lugar o persona a la que acude cuando los miembros de la familia están
enfermos
Indicadores Lugar de
procedencia
Lugar de residencia
Automedicación
Curandero
Sra. De la tienda
Centro de salud x x
Hospital x x
Consulta privada
Clínica
Observaciones …………………………………………………………………….
¡Gracias ¡