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1. RA N°
ID CG:
PROVINCIA:
(1) LIQUIDO (3) EN BARRA**
1 /12/2021 316379 MELGAREJO MORENO CELINA NOELIA 0 3 1 4
2 /12/2021 194386 SOLIS MORALES FLOR MARIA 0 3 1 4
3 /12/2021 271419 ASENCIO SALVADOR ERICA GABINA 0 3 1 4
4 /12/2021 373615 ROJAS MAUS DAYSI YANETH 1 0 1 4
5 /12/2021 159991 ALVAREZ CRISPIN DAYSI YOVANA 0 3 1 4
6 /12/2021 167056 SILVA ALCANTARA ELVIRA 0 3 1 4
7 /12/2021 306370 MELGAREJO ALVAREZ ZARELA CLARITA 0 3 1 4
8 /12/2021 370899
LEIVA MORALES OLINDA MARIBEL
0 3 1 4
9 /12/2021 370900 MORALES SOLIS SANTA PEREGRINA 0 3 1 4
10 /12/2021 121096 MEJIA TEODOR NELLY GRAVELINA 1 0 1 4
NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
CARGO: CARGO:
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA FIRMA DEL MIEMBRO DEL CG FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV
NOMBRE:
DNI:
CARGO:
*La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT
**Para el comité que cuente con pueblos indígenas u originarios, se podrá optar por tres (03) jabones de tocador en barra de 90g. cada uno por mes, considerando la pertinencia cultural u otras razones relacionadas a su contexto.
RAMIREZ LEIVA IAN DANILO 47603879
MEJIA TEODOR NELLY GRAVELINA 46725870
SAENZ MORALES GIANELA THAIS 48367467
MORALES SILVA HELEN ANAYANSI 48343978
PEREZ MELGAREJO GAEL DAVID 45437190
PAULINO ROJAS CAMILA VALENTINA 71694956
PEREZ ALVAREZ RAFAEL YORYAN 74317951
MELGAREJO SOLIS YASHIRA MAINE 44655190
MORALES ASENCIO GENDERSON NOYER 42410187
JABÓN
(2) ROLLOS DE
PAPEL TOALLA
(4) MASCARILLAS
(respirador KN95)
MELGAREJO MORENO BALTAZAR GAEL 73223820
NOMBRE DEL AT: JOHANNA LISET DE LA TORRE ALVA
N° FECHA
CÓDIGO DE
FAMILIA
APELLIDOS Y NOMBRES GESTANTE O NIÑO(A)
APELLIDOS Y NOMBRES DE CUIDADOR
PRINCIPAL
DEPARTAMENTO: ANCASH HUAYLAS DISTRITO: SANTA CRUZ
MATERIALES DEL KIT DE HIGIENE Y PROTECCIÓN
DNI
DEL CUIDADOR
PRINCIPAL O GESTANTE
N° DE CELULAR DEL
CUIDADOR PRINCIPAL O
GESTANTE
FIRMA O HUELLA
DIGITAL DE RECEPCIÓN
CONFORME
1292
NOMBRE DE LA FACILITADORA/OR: SAENZ MORENO ISABELA FLORINDA CÓDIGO DE LA FACILITADORA: 598137
FICHA DE CONTROL DE ENTREGA DEL KIT DE HIGIENE Y PROTECCIÓN PARA FAMILIAS DEL SAF*- PNCM
Código UTAI.FR.019
Versión: 00
Página: 01 de 01
UT/OCT: ANCASH 723
COMITÉ DE GESTIÓN: LOS PILARES DE SANTA CRUZ