1. Antibiothérapie des
PAC à germes
atypiques
Jordi Roig
Hospital N. Sra. de Meritxell,
Pneumologie
ANDORRA
15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Paris, 2006
2. Traitement des PAC à germes
atypiques: difficultés
Le manque de standardisation des méthodes in-
vitro, cellulaires et in-vivo (modèle animal)
Souvent, manque d’essais cliniques randomisés
Recommandations souvent basées sur
l’expérience clinique d’études observationnelles
Doutes ou erreurs méthodologiques fréquents
dans ce genre d’études
Valeur réelle d’autres mesures thérapeutiques
hormis l’antibiothérapie?
3. PAC à germes atypiques:
Est-il vraiment nécessaire de couvrir les agents
atypiques?
Mills GD. BMJ 2005. Le risque d’échec du
traitement est bas (risque relatif 0.4) si
Legionella est correctement traitée
Shefet D. Arch Intern Med 2005. Pour les PAC
hospitalisées, le bénéfice de couvrir les agents
atypiques dérive aussi du groupe de patients
atteints de Legionella
Roson B. Arch Intern Med 2004. Pour les PAC
hospitalisées, l’échec du traitement précoce est
associé à Legionella.
4. Legionella:
implications thérapeutiques
Il existe uniquement de bonnes méthodes
diagnostiques pour Legionella sérogroupe
1
Les caractéristiques cliniques,
radiologiques et de laboratoire sont souvent
superposables à d’autres pneumonies
causées par des agents non-atypiques
comme St.pneumoniae
5. Thérapie recommandée en ML1
Agent antimicrobien Dosage Route
Macro-azalides2
Azithromycin4
Clarithromycin
Spiramycine
Erythromycine3
500 mg chaque 24 h
500 mg chaque 12 h
1,5 M UI chaque 8 h
6 à 9 M UI (dose totale jour)
1 g chaque 6-8 h
IV, p.o.
IV, p.o.
IV
p.o.
IV, p.o.
Tetracyclines Doxycycline 100 mg chaque 12-24 h IV, p.o.
Fluoroquinolones Levofloxacin4
Moxifloxacin4
Gemifloxacin5
Gatifloxacin5
Ciprofloxacin
500-750 mg chaque 24 h
400 mg chaque 24 h
320 mg chaque 24 h
200-400 mg chaque 24 h
400-750 mg chaque 12 h
IV, p.o.
IV, p.o.
p.o.
IV, p.o.
IV, p.o.
Ketolides Telithromycin5
800 mg chaque 24 h p.o.
1 Thérapie orale uniquement en non hospitalisés
2 Cas bénins: autres macrolides oraux sont possibles
3 Moins actif, risque d’effets secondaires
4 Recommandé chez les plus sévères, surtout immunodéprimés
5 Expérience clinique limitée: cas modérés
6. Traitement de ML: Macrolides vs quinolones
Meilleure activité intrinsèque globalement pour les
nouvelles quinolones
Meilleure activité pour les nouveaux macrolides
Azithromycine supérieure aux autres macrolides
Nouvelles quinolones montrent une meilleure clearance
bactérienne
Souches de R-ciprofloxacin isolées in vitro en Hongrie2
Inflammation: inférieure pour azithromycine et supérieure
pour erythromycin
Azithromycine et quinolones: meilleure PC et PD profile et
inhibition irréversible
7. GROUP 1
(Macrolides)
N=76
GROUP 2
(Fluoroquinolones)
N=54
p
TIME TO APYREXIA (range) h 77.1 (24-408) 48 (24-192) 0.000
BREAKDOWN OF IV vs ORAL
THERAPY (range) days
5.3 (3-19) 3.9 (3-10) 0.000
CLINICAL AND X-RAY
COMPLICATIONS
18 (23.6%) 9 (16.6%) 0.4
PLEURAL EFFUSION 13 (17.1%) 5 (9.2%) 0.2
EMPYEMA 1 (1.3%) 0 (0%) 1
MECHANICAL VENTILATION 5 (6.5%) 3 (5.5%) 1
SEPTIC SHOCK 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7
CAVITATION 0 0
MORTALITY 6 (7.8%) 3 (5.5%) 0.7
HOSPITAL STAY (range)
days
9.9 (2-59) 7.6 (1-19) 0.09
Sabria M et al. Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaire’s
disease. Chest 2005;128:1401-1405.
8. Thérapie Combinée?
Macrolide + rifampicine: traitement standard combiné
Risque de hépatotoxicité réversible avec rifampicine
Macrolides + quinolones: activité synergique in vitro
Etude rétrospective suggère un rôle potentiel de la
combinaison pefloxacin et erythromycin
Mortalité de 33% en séries sévères en utilisant une
thérapie de macrolides anciens + quinolones
anciennes
9. Etiology in patients with SCAP and microbiologic
documentation: CAPUCI study
Bodí M et al. Antibiotic prescription for CAP in ICU. CAPUCI study. CID 2005.
Microorganisms Overall (N = 297) Immunocompetent patients (N = 248)
S. pneumoniae
Legionella sp.
H. Influenzae
P. aeruginosa
MS S. aureus
MR S. aureus
GNB*
Pneumocystis
M. tuberculosis
Varicella zoster
Aspergillus sp.
Nocardia sp.
Other**
143 (48.1%)
23 (7.7%)
22 (7.4%)
20 (6.7%)
16 (5.4%)
3 (1.0%)
18 (6.1%)
10 (3.4%)
8 (2.7%)
8 (2.7%)
1 (0.3%)
1 (0.3%
24 (8.1%)
126 (50.8%)
20 (8.1%)
19 (7.7%)
16 (6.5%)
12 (4.8%)
3 (1.2%)
13 (5.2%)
6 (2.4%)
5 (2.0%)
8 (3.2%)
1 (0.4%)
-
19 (7.7%)
10. RÉSUMÉ DE LEGIONELLA-CAPUCI STUDY
Apparition rapide d’infiltrés radiologiques très fréquente
(81%) pour les ML sévères dans les USI
Paramètres de sévérité (APACHE, VM) sont prédictifs de
mortalité
Immunocompétence, shock et échec rénal aigu sont
associés à un risque supérieur de décès mortalité
Pas de variables identifiées associées au shock
MPOC et maladie cardiaque sont associées à échec rénal
aigu: impact des mesures préventives chez ces patients
Diabète est aussi un paramètre potentiel de décès
Thérapie combinée: meilleure option pour ML sévère
11. ML sévère: analyse de base n=23
La plupart des patients (20) immunocompétents
Patients avec ML: plus jeunes
Patients avec ML: antibiothérapie précédente
significativement plus fréquente que pour les patients
avec SPAC causées par pneumococcus
Ventilation mécanique: 17 (74%)
Ventilation non invasive : 4 (17.4%)
Pas de ventilation: 2 (8.6%)
Mortalité (EMO) 26 % (6/23). 3 cas de décès, un
d’eux immunocompétent, avec Rx initiale inadéquate
12. ML sévère: Gacouin A. Intensive Care Med 2002
Cas de poussée épidémique inclus
Cas nosocomiaux aussi inclus
< 5% patients diabétiques
Ventilation mécanique: 20.9%
Pas de ventilation: 79.1%
Taux de mortalité: 33 %
Macrolides anciens: erythromycin, spiramycin
Quinolones anciennes: ofloxacin, peflo, cipro
Rifampicine en 2 cas seulement
Monothérapie en 5 cas
14. Traitement de la ML: points-clé
Eviter une thérapie courte chez l’immunodéprimé
Endocardite et immunosuppression: thérapie longue
ML sévère peut répondre mal
Nécessité de drainage pour collections purulentes
Pas de résistances dans les cas bien documentés
de persistance ou récurrence
Administration précoce d’antibiotique effectif
Possibilité d’infection mixte chez l’immunodéprimé
Thérapie par stéroïdes en cas sélectionnés?
Traitement combiné chez les cas plus sévères
15. Mycoplasma pneumoniae
Macrolides et doxycicline: première option par
l’expérience clinique
Kétolides et fluoroquinolones aussi effectifs
De préférence, à administrer les 5 premiers jours
Traitement pendant 12 à 14 jours pour diminuer le
risque de récidive (exception: azythromicine)
L’apparition de résistances ne suppose pas un
problème clinique actuellement
Réponse thérapeutique toujours basée sur
évolution clinique
16. Chlamydia pneumoniae
Son rôle véritable comme agent unique ou co-
infectieux est encore en discussion
On utilise les mêmes antibiotiques que pour
Mycoplasma pneumoniae
Les fluoroquinolones plus récentes montrent une
activité intrinsèque supérieure aux antérieures
La toux après pneumonie (HRB) n’est pas
susceptible d’antibiothérapie prolongée