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- 2. Patient profile Name: OO綸 Age: 17y/o Sex: male Occupation: Student
- 3. Chief Complaint Fever for 2+ days
- 4. Present illness 2022/6/19 ER Admission • Intermittent fever, up to 38.4 degrees Celsius for 2 days • Productive cough with whitish sputum for about 1 week • Intermittent dyspnea for 1 week • Bullae-related skin wound over right leg and face for 3 month • Chest pain and chest tightness for 3 weeks • Body weight loss 8-9 kg in recent 3 months
- 5. Past History Systemic disease: denied Congenital heart disease/ type 1 diabetes mellitus/ glucose 6- phosphate deficiency disease: denied Asthma/ allergic rhinitis / atopic dermatitis: denied Surgical history: denied
- 6. Personal history Development: appropriate for milestone Vaccination history: BioNTech COVID-19 vaccine (+, 3 doses) Smoking: denied Alcohol drinking: denied Beatle nut chewing: denied Sex behavior: denied Drug abuse: denied TOCC: classmates got Covid-19 infection
- 7. Family history and Pedigree
- 8. Physical Examination TPR : BT: 36.5 ℃; PR: 120 bpm; RR: 17 cpm; BP: 111/77 mmHg Cons: alert, E4V5M6 Conjunctiva: Pale(-), Sclera: Icteric (-) Throat: not injected Tonsils: not enlarged, without ulcer, no pus coating. No lymphadenopathy Skin: no skin rash Bullae-related skin wounds over right leg and face for 3 months Extremities: Edema (-) No eschar lesion Chest: Symmetric expansion Breathing Sound: Bilateral coarse Heart sound: Regular (+); Murmur (-) Abdomen: Soft (+); Normoactive bowel sound Tenderness (-) ; Rebound pain (-); Muscle guarding (-); Tympanic (-); Shifting dullness (-)
- 11. Lab data 2022/6/19 小兒科 WBC 15.07 10^3/uL Seg 79.5 % RBC 4.35 10^6/uL Eosin 0.2 % Hgb 12.0 g/dL Baso 0.1 % Hct 36.2 % Lymph 14.1 % MCV 83.2 fl Mono 6.1 % MCH 27.6 Pg ESR 57 mm MCHC 33.1 % PLT 348 10^3/uL RDW 13.5 %
- 12. Lab data 2022/6/19 小兒科 GOT 56 IU/L GPT 28 IU/L CRP 105.77 mg/L Urea N 12.5 mg/dL Creatinine 0.75 mg/dL Na 138 mmol/L K 3.5 mmol/L CK-MB 0.5 ng/ml Tropo-I 0.0045 ng/ml
- 13. Lab data 2022/6/19 小兒科 Myco IgM Negative COVID-19 PCR test Negative 肺炎球菌 (urine) Negative
- 14. Tentative diagnosis • Antibiotic treatment with Curam with Amoxicillin 1g divided into Q8H • Symptoms relieved medication • Steam inhalation and chest percussion (hold, due to Covid-19 epidemic) • Wound care 1. Bronchopneumonia 2. Cellulitis, face and right leg 3. Body weight loss
- 15. History 2022/6/20 小兒科 • Persistent fever • 通報Scrub typhus, Endemic Murine typhus, Q fever for r/o rickettsia infection • Arrange 24hrs EKG Holter for heart survey
- 16. History 2022/6/21 小兒科 • Fever up to 39.7C • Sore throat and decreased appetite • Oral candidiasis was noted • Wearing a mask can make him difficult to breath • Mycostatin and Scody-F used • O2 cannula, 1-3L/min supply • 24hrs Holter EKG: no abnormality • 體重下降超過10%, 青少年身心問卷 5分, 無自殺傾向, 但近期有失眠問題, 照 會身心科 Diagnosis: bronchopneumonia, cellulitis, body weight loss, oral candidiasis
- 17. Lab data 2022/6/21 小兒科 Tropo-I 0.0048 ng/mL Serum ferritin 368.6 ng/mL C3 138 mg/dL C4 47.9 mg/dL IgE 1844 IU/mL
- 18. Lab data 2022/6/21 小兒科 pH 7.378 pCO2 48.3 mmHg pO2 21.8 mmHg HCO3 27.2 mmol/L %O2c 34.2 %
- 19. Lab data 2022/6/21 小兒科 需氧菌培養 (abscess/pus) Staphylococcus aureus 厭氧菌培養 (abscess/pus) Anerobic bacteria was not isolated
- 21. History 2022/6/22 小兒科 • Consult Infection • Ceftazidime and Vancomycin for possible MRSA and Pseudomonas aeruginosa infection • Doxycycline for rickettsia infection or resistant atypical infection • Persistent tachypnea and tachycardia • Accessory muscle used (suprasternal retraction, subcostal retraction) • Speechless due to dyspnea • Abdominal pain over left abdomen • 照會胸腔內科 HHFNC (救命神器) use with FiO2: 35% and O2 Flow: 40 L/min use Diagnosis: bronchopneumonia, cellulitis, body weight loss, oral candidiasis 2022/6/23 小兒科
- 22. Lab data 2022/6/23 小兒科 HAV IgM negative HBs Ag nonreactive HCV IgG nonreactive HIV 1+2 1173.51 (reactive) HIV-ICT positive Chlamydia trachomatis Negative RPR 1:1 L. pne Ag negative
- 23. Lab data 2022/6/23 小兒科 Acid-fast bacilli (sputum) No acid fast bacilli observed 抗酸菌培養檢驗 (sputum) Mycobacterium sp. was not isolated
- 24. Lab data 2022/6/23 小兒科 WBC 11.02 10^3/uL Seg 74.1 % RBC 4.39 10^6/uL Eosin 0.2 % Hgb 11.6 g/dL Baso 0.1 % Hct 36.7 % Lymph 16.8 % MCV 83.6 fl Mono 8.8 % MCH 26.4 Pg MCHC 31.6 % PLT 392 10^3/uL RDW 13.3 %
- 26. History 2022/6/24 小兒科 Diagnosis • Human immunodeficiency virus infection • Pneumonia with respiratory distress, suspect pneumocystis jiroveci pneumonia • Chest pain and chest tightness, pericarditis can not rule out • Right leg and face cellulitis • Body weight loss, may related to HIV infection • Oral candidiasis • Transfer to Infection division for further care 2022/6/24 感染內科
- 27. History 2022/6/24 感染內科 PE • Consciousness: clear, E4V5M6 • General appearance: slight weakness and fatigue, improved • Chest: bilateral symmetric expansion, shortness of breath improved, dyspnea on exertion (+) • Abdominal: soft, flat; bowel sound normoactive • Skin: right face wound about 1.5*2 cm2 and right lower leg about 1.5*6 cm2 and 1*1cm2 (maintain)
- 29. 收到檢體 Blood 1110629 06:03 HIV-VL Blood 885000 Blood 1110629 06:03 CD4 Blood 5.6 % CD4 Blood 5.6 % CD4 Blood 5.6 % T-cell subsets CD8 Blood 44.9 % T-cell subsets CD8 Blood 44.9 % CD4/CD8 Blood 0.12 % CD4/CD8 Blood 0.12 % CD3 Blood 54.7 % CD4+細胞 Blood 53 cells/uL
- 30. 1. Antibiotics with cefazolin for Staphylococcus aureus infection and Sulfamethoxazole 400mg+Trimethoprim 80mg (Sevatrim SMZ 400mg+TMP 80mg/5mL/Amp) 16mg/kg/day IVD q6h for suspected pneumocystis jiroveci pneumonia infection(6/24-7/1). 2. Biktarvy 1# qd (6/28~) for his HIV (human immunodeficiency virus) infection and AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) for CD4 count:53cell/ul. His pneumonia and dyspena was improving. 3. We shifted antibiotic Uclor for facial and leg wound infection, Moarcin 1# tid for home for PJP treatment and prednisolone 20mg qd.
- 32. History 2022/7/1 感染內科 Discharge Diagnosis • Human immunodeficiency virus infection, suspect AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) • Syphilis • Pneumonia with respiratory distress, suspect pneumocystis jiroveci pneumonia • Right leg and face cellulitis • Oral candidiasis • Discharged and OPD following
- 33. Discussion 1. HIV infection 2. PrEP 3. Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP)
- 34. HIV infection Pathogen 1. HIV（Human Immunodeficiency Virus）即是人 類免疫缺乏病毒，俗稱愛滋病毒。目前可分為兩 型，HIV-1和HIV-2。 2. HIV-1是大多數國家中最主要造成愛滋病的病因。 HIV-2主要分布在西非。 3. 兩種病毒的致病力並不相同，感染HIV-1後超過 90%的患者會在10-12年內發病成為愛滋病。感染 HIV-2則往往沒有相關的病症。
- 35. Transmission 愛滋病毒有三大傳染途徑： 1. 性行為傳染：與愛滋病毒感染者發生口腔、肛門、陰道等 方式之性交或其他體液交換時，均有受感染的可能。 2. 血液傳染： a. (1)輸進或接觸被愛滋病毒污染的血液、血液製劑。 b. (2)與感染愛滋病毒之注射藥癮者共用注射針頭、針筒 或稀釋液。 c. (3)接受愛滋病毒感染者之器官移植。 3. 母子垂直感染：嬰兒也會由其已感染病毒的母親在妊娠期、 生產期、或因授乳而得到愛滋病毒。
- 36. Symptoms and signs 1. 愛滋病的發病症狀變化極大，依感染者的免疫力 好壞、感染細菌的種類及感染部位的不同，會有 不同的發病症狀。 2. 感染肺囊蟲就會引起肺炎症狀，感染肺結核菌就 會引起肺結核症狀，感染口腔念珠菌就會引起念 珠菌症狀。
- 37. Prevention 1. 安全性行為：單一固定的性伴侶，避免嫖妓、援 交、一夜情，性行為時要全程正確使用保險套， 若需要使用潤滑液，應選用水性潤滑液，不可使 用油性潤滑物質（如嬰兒油、凡士林），以避免 保險套破損。可使用PrEP防治 2. 不要共用注射針頭、針筒、稀釋液。 3. 性病患者請儘速就醫，並檢驗愛滋病毒。 4. 懷孕時要接受愛滋病毒檢查，如果媽媽確定為愛 滋病毒病患感染者，從懷孕期間就要開始接受預 防性用藥，有需要時選擇剖腹產，並且避免餵母 乳。
- 38. Treatment
- 44. 1. PrEP 策略已是國際趨勢，2020 年初統計全球已有 68 個國家開始 推行 PrEP 計畫，推廣對象以男男間性行為者占多數，其次為異性 戀者、性工作者、跨性別女性(男變女)、愛滋感染者的陰性伴侶 及注射藥癮者。目前有可使用 PrEP 預防藥物的國家有美國、加拿 大、澳洲、紐西蘭、法國、 英國、泰國、臺灣及部分非洲國家等 國家，而亞洲有臺灣、韓國及泰國皆已核准為預防用藥。 2. 我國於 2016 年率先將 PrEP 政策納入我國愛滋防治策略之一環， 採部分補助方式執行，並於 2018 年 9 月起修正計畫內容，優先 針對感染者之配偶/性伴侶及年輕族群提供公費藥物，並強化衛教、 諮詢、篩檢、適用性評估等整合性服務，透過計畫轉銜身心科、 諮商等服務，協助其回歸 正常生活，同時加強衛教感染者之安全 性行為與按照指示使用 PrEP 藥物，改變其從事不安全性行為風險。
- 45. 1. 風險行為評估：對使用者進行衛教諮詢，並評估民眾是否 有風險行為(不安全性行為、性行為時合併使用成癮性藥物、 1 年內曾使用過 1 次以上的非職業性暴露後預防性投藥、 性交易服務者或多重性伴侶等)及用藥之需要。經評估有用 藥之需要，即開立愛滋、腎功能等檢驗項目，確認愛滋感 染狀態是否為陰性，並評估是否適合使用 PrEP，並針對使 用者的狀況提供用藥建議。 2. 適用性評估：首先要確認的是使用者有無感染愛滋病毒， 若已經感染愛滋病毒，使用PrEP可能導致抗藥性的產生， 進而導致治療失敗，因此醫師要先確認使用者感染愛滋狀 態及考量有無愛滋病毒急性初期感染症狀。
- 46. TDF/FTC（Emtricitabine/tenofovir），商品名(Truvada），是 一種用於治療和預防HIV/AIDS的藥物。它是兩種抗反轉錄病毒 藥物的固定劑量組合, 一顆約400元 PrEP之藥物使用方式：目前建議每日使用 1 顆 PrEP (TDF/FTC)藥物以維持藥物濃度。另一種用藥方式是「依 需 求時使用(on-demand)」，其用藥方式為性行為 2-24 小 時前 服用 2 顆藥物，用藥後 24 小時與 48 小時後再各使用 1 顆藥 物，個案或許性行為未太頻繁，會考慮此種服藥模式，但使 用方式需要與醫師充分討論。若性行為頻繁，仍以每日使用 為原則，以使體內有足夠的藥物濃度來預防可能的感染風險； 並透過本計畫轉銜身心科、諮商等服務，協助其回歸正常生 活，同時加強衛教感染者之安全性行為與按照指示服藥，改 變其從事不安全性行為風險。
- 47. 目前PrEP僅建議用於具有高愛滋感染風險的人，若已感染愛滋 病毒則不能使用。出現急性愛滋感染相關症狀，如發燒、頭痛、 全身痠痛、喉嚨痛、起疹子、淋巴結腫大等症狀，也暫時不適 合使用，需等臨床醫師排除愛滋病毒感染後，再由醫師進行評 估。 另外，若屬於下列對象，則不建議使用或需再與醫師討論： 1. 6個月內無性行為、且無具高風險的注射藥物行為，被認為 尚不具備足夠高的愛滋感染風險，不建議使用。 2. 有腎功能不全(肌酸酐廓清率 < 60ml/mim)情況，不建議使 用。 3. 對PrEP藥物過敏者，請與醫師討論使用風險與益處。 4. 懷孕者，非PrEP的禁忌，醫師視孕婦的狀況，綜合判斷後 給予建議。
- 48. Pneumocystis jiroveci pneumonia 1. 肺囊蟲肺炎分布為世界性，感染的高危險因子包括早 產兒、營養不良的嬰兒；原發性免疫缺陷、感染人類 免疫不全病毒、使用免疫抑制劑、惡性腫瘤、器官移 植的病患，在工業化國家中，是造成感染人類免疫不 全病毒病患伺機性感染的主因，在非洲及開發中國家， 由於醫療資源缺乏及合併感染盛行率較高的肺結核之 影響，造成發生率低估的現象。 2. 肺囊蟲的傳染途徑是經由空氣傳染，多年來大家比較 認同的理論是感染之後，肺囊蟲會潛伏在人體中，當 人的免疫系統有問題時才再度活化發病，研究顯示高 達75%的人在四歲時已感染過肺囊蟲，除了潛伏再活 化外也有證據顯示，人與人之間的傳播是導致新感染 發生的主要模式；另外從環境中感染也是可能的。
- 49. 1. 肺囊蟲肺炎是常見的後天免疫不全症候群的定義感染症 (AIDS-defining illness)，大部份發生在HIV感染後CD4下降到 200以下的病人。 2. 病患主要的症狀表現是漸進性的呼吸短促、發燒、乾咳，其 他症狀包括胸痛，極少數會咳血；幼童重症者可能產生發紺、 鼻翼扇動和肋間凹陷。 3. 胸部X光檢查典型上，會呈現雙側從肺門向周圍延伸的瀰漫性 浸潤。 4. 實驗室檢查常可發現血液氧飽和度下降，另外也常見乳酸脫 氫脢(LDH)升高。 5. 肺部以外的感染可能產生甲狀腺腫大、骨髓侵犯造成全細胞 減少、眼脈絡膜病變、外耳道息肉樣變化、肋膜積液；脾臟、 肝臟、腎臟和腎上腺侵犯等症狀。