Modulo 2 cessazione dal fumo

PROMOZIONE DELLA SALUTE E COMPETENZE NELLA GESTIONE
DEL RISCHIO
Modelli organizzativi dei
centri anti-fumo:
Modello CCM

Università degli Studi di Verona
Corso di Perfezionamento
Trattamento del Tabggismo AA 2012/13
Modelli organizzativi dei
centri anti-fumo
Modello CCM
Mateo Ameglio
Resp. Ser.T. e Caf – Zona Alta Valdelsa
AUSL 7 di Siena
Ministero del Lavoro, della Salute e
delle Politiche Sociali
Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo
delle Malattie

Smettere di fumare
(Cessazione)
Uno sguardo globale

Tobacco control
Settori di intervento fondamentali nel controllo del tabagismo
Protezione dal fumo
passivo
(Norme-divieti-
sensibilizzazione-
educazione)
Far smettere di
fumare chi fuma
CESSAZIONE
Evitare l’inizio del
fumo
(prevenzione
primaria)

Cessazione («Smoking Cessation»)
(sinergie fra i 3 livelli)
Cessation services are most effective
when they are part of a coordinated
tobacco control programme (143).
143. WHO report on the global tobacco epidemic, 2009:
implementing smoke-free environments. Geneva, World Health
Organization, 2009
(http://www.who.int/tobacco/mpower/2009/en/index.html,
accessed 12 April 2011).

Modalità di cessazione
AUTONOMA
(senza aiuto)
Interventi
specialistici
Interventi
di I° livello

La disponibilità/possibilità di smettere di fumare è legata, sia alle difficoltà ed alle risorse personali ed ambientali del
fumatore e sia alla sua fase motivazionale, con tutta la ricchezza di fattori che contribuiscono a determinarla (che includono
anche le suddette difficoltà e risorse), come descritta nel «Modello transteorico del cambiamento di Prochaska e Di
Clemente».
L’eventuale percorso di cambiamento dei vari tipi di fumatori, che possiamo collocare in un ideale spettro di caratteristiche
che li avvicina o allontana dall’interruzione del fumo, può incontrare nelle sue interazioni con il mondo socio-sanitario
(come anche ovviamente con i messaggi dei mass-media, della famiglia, del mondo della scuola o del lavoro, gli eventi di
vita, ecc), input che favoriscono il cambiamento, in modo totale o parziale, efficace o inefficace, temporaneo o permanente
oppure input che vanno nella direzione opposta al cambiamento.
Il cambiamento può essere dunque attivato e progredire in varie tappe del percorso del singolo fumatore e trovare una sua
svolta (o una delle sue svolte), con modalità autonome o in seguito a contatti significativi con operatori sanitari di primo
livello (MMG, specialisti, ostetriche, ecc) o può invece aver bisogno di un intenso aiuto specialistico. Soltanto una RETE di
servizi assistenziali, che opera in modo coordinato ed efficiente nelle varie tappe di questo percorso, può incidere
significativamente su questo cambiamento.

Il Tabagismo, in quanto dipendenza, è una patologia cronica recidivante, che può
necessitare di interventi anche di lunga durata o comunque ripetuti nel tempo, al fine di
prevenire o limitare eventuali ricadute.
In media vengono effettuati 5 – 7 tentativi prima di riuscire definitivamente a smettere
di fumare.
L’utilizzo di supporto psicologico e/o farmacologico può determinare un aumento fino a
quattro volte della probabilità di rimanere astinenti a lungo termine, rispetto alla
probabilità del 3-5% dei fumatori che tentano di smettere da soli (1, 2, 3).
Soltanto una RETE ASSISTENZIALE può consentire di mettere in campo i diversi tipi di
interventi, appropriati per sostenere il percorso di cambiamento del fumatore nelle varie
tappe del suo percorso, compreso quelle che possono portare ad una cessazione
spontanea, che non è certo avulsa dai molteplici stimoli interni ed esterni che la
precedono.

La progressiva riduzione della prevalenza dei
fumatori in Italia è determinata soprattutto
dall’aumento degli ex-fumatori.
Le fasce di età in cui si smette di fumare
corrispondono a quelle più coinvolte nelle egate
a problemi di salute presenti o futuri.
Il ruolo degli operatori sanitari di primo livello
appare dunque particolarmente significativo.
Rapporto annuale
OssFad 2012

Fra i fumatori c’è sempre una
significativa percentuale che
pensa a smettere con una
certa serietà.
È preoccupante rilevare la
progressiva riduzione della
percentuale di tentativi di
smettere

Come e perché si smette
di fumare in Europa

Come e
quanto si
smette di
fumare in
Europa ed in
Italia

Motivi per smette di chi non ci è riuscito

Motivi per smettere di chi ci è riuscitoMotivi per smette di chi ci è riuscito

Come tenta di smettere chi non ci è riuscito

Come smette chi ci è riuscito

Come e perché si smette
di fumare in Italia

Rapporto annuale
OssFad 2012
I Centri antifumo sono tuttavia
abbastanza diffusi, anche se
poco conosciuti

UTENTI QUITLINES
I due numeri verdi ad oggi disponibili (SOS fumo
della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e
il Numero Verde contro il fumo dell’Istituto
Superiore di Sanità) ricevono all’anno circa 7-
8.000 telefonate, raggiungendo così solo lo 0,06-
0,07% dei circa 12 milioni di fumatori italiani
secondo l’indagine DOXA del 2011 (1, 2).

RETE dei Servizi
e Centri Antifumo
come nodo della rete

Le Linee Guida europee per la cessazione
considerano il «Minimal counseling»,
l’intervento «minimo» e scontato che un
operatore sanitario dovrebbe fare

Interventi di I°LIVELLO o interventi BREVI
30
“Linee guida cliniche per promuovere la cessazione
dell’abitudine al fumo”
Istituto Superiore di Sanità
2008
Michael C. Fiore, et al.
U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service,
May 2008

CAF
OSPEDALE
MMG
SPECIALISTI
MINIMAL
ADVISE
TRATTAMENTO
SPECIALISTICO
RETE ASSISTENZIALE

Interventi
2° livello
CAF
Interventi 1°livello
MMG, medicina interna,
diabetologia,
cardiologia,
pneumologia, oncologia,
ambulatori per
l’ipertensione,
angiologia,
otorinolaringoiatria,
chirurgia, odontoiatria,
gastroenterologia,
ortopedia, medicina del
lavoro, medici
competenti, psichiatria,
ginecologia-ostettricia,
medicina dello sport,
pediatri (genitori),
farmacie, ecc
Altri aspetti
Strumenti di
funzionamento/organizzazione
della rete
Strumenti di rete per la gestione
clinica degli utenti
Collaborazione con altri
comparti socio-educativi della
rete
Settore
strategico
Il CAF come NODO della RETE assistenziale

AZIENDALE
REGIONALE
NAZIONALE
L’attività di Coordinamento (multisettoriale
e trasversale) delle attività di controllo del
tabagismo, trova nei diversi livelli
nazionale-regionale-aziendale, altrettanti
livelli di responsabilità ed operatività
rispetto alla pianificazione strategica, al
supporto ed all’attuazione delle azioni
previste.
Lo sviluppo della RETE LOCALE-AZIENDALE,
della quale ci stiamo occupando, necessita
di un concreto ed efficace supporto del
livello Regionale, il quale beneficia
fortemente a sua volta delle attività di
confronto e raccordo a livello nazionale.
I Progetti CCM hanno lavorato nel
tentativo di sviluppare i 3 suddetti livelli,
considerando anche la estrema storica
disparità esistente nello sviluppo di questo
settore fra le varie Regioni.
Strumenti di funzionamento/organizzazione della rete

La comunicazione/collaborazione fra CAF e strutture di I° livello, adeguata a garantire
un’appropriata gestione e cogestione degli utenti fumatori, necessita della predisposizione di
appositi strumenti condivisi, quali ad esempio:
Protocolli e procedure operative
Modulistica per comunicazioni con MMG/Ospedale/specialisti: lettere di invio,
dimissione, comunicazioni, richieste di consulenze, relazioni, ecc
Il rapporto privilegiato con il MMG, può essere curato attraverso procedure condivise, quali ad
esempio: invio di lettera/report dopo la 1a visita e dimissione dal Caf; comunicazioni telefoniche
e mail per eventuali problemi (patologie, farmaci), breve relazione del MMG nell’invio de
paziente al CAF.
La cura dei rapporti con reparti/ambulatori/servizi che trattano patologie fumo-correlate, può
avvenire attraverso simili strumenti, oltre alla predisposizione di appositi strumenti per
ottimizzare le consulenze, invii e cogestioni degli utenti.
Essenziale sembra l’utilizzo di strumenti informatici condivisi o dialoganti, che consentano di
ottimizzare, monitorare ed analizzare le attività del primo e secondo livello e le loro interazioni.
Strumenti di RETE per la gestione clinica

Aspetti organizzativi
della cessazione
nel mondo

http://www.who.int/tobacco/mpower/publications/en/index.html
Terzo Report dell’OMS,
aggiornato al 2010,
sull’implementazione globale
delle politiche di controllo del
tabagismo.

http://www.who.int/fctc/text_download/en/index.html
 Trattato internazionale
che stabilisce obiettivi e
principi giuridicamente
vincolanti per gli stati
firmatari
 Convenzione firmata nel
2003
 Entrata iin vigore nel
2005
 Ratificata dall’Italia nel
2008

Rapporto sul fumo in Italia, OssFad, 2011
Report del 2010 sull’implementazione del
WHO FCTC in Italia

Rapporto annuale OssFAD 2010
Anche gli
italiani
attribuiscono
importanza alla
gratuità delle
terapie
I costi dei
trattamenti (farmaci
esclusi), non
sembrano tuttavia
eccessivi in Italia

http://www.who.int/tobacco/mpower/publications/en/index.html

Proposte organizzative
per la cessazione in
Europa

L’esempio della Gran Bretagna
Un confronto internazionale è possibile in particolare con le misure intraprese in UK per promuovere la
cessazione. A partire dal 1998, dopo la pubblicazione del libro bianco sul fumo (1), l’UK ha sviluppato una
strategia caratterizzata dallo sviluppo di CAF, dalla diffusione tra il personale sanitario (personale sanitario,
farmacisti) delle tecniche di avviso breve per smettere di fumare, dalla realizzazione di una linea telefonica
gratuita che eroga counseling telefonico, dall’aver reso completamente rimborsabili i farmaci per smettere
di fumare e dall’aver reso in particolare la terapia sostitutiva nicotinica (NRT) disponibile non solo come
prodotto da banco in farmacia, ma anche nei supermercati (2,3).
Questa strategia ha determinato un raddoppio dei fumatori che utilizzano farmacoterapia e un raddoppio
della quota di astinenti a lungo termine, anche se di fatto non ha aumentato la proporzione di fumatori che
ogni anno tentano di smettere (2,3).
La strategia inglese prevede inoltre un MONITORAGGIO in continuum delle attività per la cessazione. Da
aprile 2008 a marzo 2009, ad esempio, hanno tentato di smettere circa 671.000 fumatori, con un’astinenza a
un mese del 50%, validata in circa 2/3 dei casi con misurazione di monossido nell’aria espirata. Il 30% circa
dei tentativi sono stati effettuati nell’ambito delle attività dei CAF, il 50% nell’ambito delle attività del medico
di medicina generale, il 17% nell’ambito di interventi effettuati dal farmacista e l’1% dalla linea telefonica
gratuita. Inoltre circa 2/3 hanno utilizzato NRT, 1/5 vareniclina, il 2% bupropione e solo al 10% non è stato
prescritto alcun farmaco (4).
Le differenze tra Italia e UK nello sviluppo di strategie per la cessazione sottolineano la sproporzione negli
investimenti stanziati per la cessazione a favore di UK. In Italia l’istituzione dei CAF non ha determinato di
fatto una creazione di nuove strutture, dato che la maggior parte dei CAF italiani sono all’interno di servizi
già esistenti, raramente con personale dedicato. Per aumentare l’offerta di prestazioni è evidentemente
necessario investire maggiori risorse sui CAF e sulle strategie di cessazione in generale.

http://www.ensp.org/node/810

Tobacco Dependence Treatment Specialist

Trattamento del Tabagismo AA 2012/13
FORMAZIONE (di base per specialisti)

Tobacco cessation services

ACCREDITAMENTO: risorse umane (per le STCU)

ACCREDITAMENTO: risorse materiali

Ministero della Salute
Dipartimento Prevenzione e Comunicazione
Direzione Generale Prevenzione Sanitaria
Centro Nazionale per la Prevenzione e il
Controllo delle Malattie
Progetti CCM sul Tabagismo
(coordinati dalla Regione
Emilia-Romagna)
CAF e dintorni

Progetti CCM sul Tabagismo 1
(coordinati dalla Regione Emilia-Romagna)
La serie dei Progetti CCM sul Tabagismo coordinati dalla Regione Emilia Romagna, fonda le sue
teorizzazioni e progettualità, sull’importanza fondamentale della RETE nell’approccio alla
prevenzione primaria e secondaria del tabagismo.
L’approccio in particolare all’ambito della cessazione specialistica (CAF) sposa pienamente
quest’ottica, e si inserisce pertanto in una cornice più ampia tesa allo sviluppo a livello nazionale,
regionale e locale, di strategie coordinate trasversali e multidisciplinari basate sul concetto di rete.
L’obiettivo di promuovere il “Sistema Regioni”, è una sfida difficile ma fondamentale che costituisce
un valore aggiunto di questi progetti, sebbene abbia comportato sia a livello inter che
intraregionale, notevoli difficoltà aggiuntive sotto aspetti quali quello burocratico- amministrativo,
del coordinamento/organizzazione generale e rispetto alle disomogeneità organizzative e strutturali
presenti fra le varie realtà.
E’ stato cercato un approccio costante di programmazione partecipata ed il coinvolgimento attivo dei
territori regionali, che ha visto coinvolte tutte le Regioni.
Si elencano di seguito sinteticamente questi progetti.

Progetto 2004 (CCM1): “Piano nazionale di formazione sul tabagismo rivolto a pianificatori regionali ed
operatori pubblici e del privato sociale”.
Il progetto ha visto la formazione di oltre 100 operatori in rappresentanza di 20 Regioni in 5 aree
(coordinamento regionale tabagismo, interventi sui giovani, CAF, rete degli operatori per il controllo
del tabagismo, interventi nei luoghi di lavoro), consentendo di costituire una rete nazionale di
pianificatori regionali e di produrre e deliberare in molte regioni dei Piani regionali di contrasto del
tabagismo (1).
Progetto 2007 (CCM2): “Sostegno alle iniziative di controllo del tabagismo: dalla pianificazione
Regionale alla pianificazione Aziendale”.
Ha promosso lo sviluppo nelle varie regioni di progetti pilota aziendali con l’obiettivo di facilitare il
passaggio “da progetto a processo” implementando interventi che non siano basati soltanto sui
progetti pilota transitori ma diventino processi sostenibili e stabili, radicati sul territorio e garantiscano
continuità di azione senza ricorrere a sostegni esterni (2).. Sono stati individuati in ciascuna Regione
nuclei di operatori per la pianificazione dei progetti pilota aziendali che sono stati realizzati nell’ambito
di cinque aree tematiche: 1) monitoraggio centri antifumo, 2) programmi di prevenzione giovani, 3)
efficacia/efficienza della rete degli operatori sanitari, 4) interventi di comunità), 5) luoghi di lavoro
liberi dal fumo (3, 4, 5, 6).

Progetto 2007 (CCM3): “Programmazione partecipata interistituzionale di percorsi di promozione delle
salute”.
Teso a migliorare il livello di collaborazione/coordinamento esistente tra sistema socio-sanitario e
sistema scolastico ai fini della programmazione degli interventi di promozione della salute e di stili di
vita sani.
Progetto 2008 (CCM4): “Sostegno alle iniziative di controllo del tabagismo: consolidamento degli
interventi di rete nella pianificazione aziendale”.
Attraverso lo sviluppo di specifiche Ricerche Azione in territori limitati di alcune realtà regionali, ha
curato l’implementazione ed il radicamento sul territorio delle linee progettuali già sperimentate nel
precedente progetto, rafforzando in particolare, le azioni che vedono coinvolta attivamente la rete degli
operatori della salute e tentando di superare le criticità emerse durante lo sviluppo del precedente
progetto.
Progetto 2012 (CCM5): “Un approccio integrato per la riduzione delle diseguaglianze all’accesso ai
servizi di promozione della salute: interventi strategici per la gestione del rischio di utenti con disturbi
di interesse psichiatrico e giovani problematici”.
Ricerce Azione su interventi di promozione della salute in rete fra più servizi (educativi/ sociali/ sanitari)
rispetto aI target “Giovani a rischio” e “Soggetti portatori di disagio psichico”.
Inserimento nella formazione curriculare universitaria e post universitaria del tema della “Gestione del
rischio e sostegno ai processi di cambiamento dei comportamenti“. Questa linea progettuale rivolta
all’università, era già presente nei progetti CCM2 e CCM4.

Area 3. Costruzione di una rete di operatori socio-sanitari impegnati in azioni di supporto, assistenza e cura del
tabagismo
Promozione della costituzione di un gruppo di coordinamento aziendale con almeno tre tipologie di operatori del primo livello d’intervento
(medici di medicina generale, medici competenti, specialisti delle patologie fumo-correlate, ostetriche, farmacisti) e almeno un servizio di
secondo livello (CAF). Definizione delle modalità e degli strumenti di comunicazione di una rete di operatori sanitari impegnati in azioni di
supporto, assistenza e cura del tabagismo. Coinvolgimento di personale sanitario in percorsi di formazione congiunta e in modalità
operative collaborative (MMG, Medici competenti; medici servizi di prevenzione e sicurezza luoghi di lavoro; ostetriche; pneumologo,
cardiologo; farmacista; infermiere; pediatra; tecnici della prevenzione, e personale dei Servizi per la cessazione).
Area 4. Interventi di comunità per il contrasto del tabagismo
Per questa area l’Emilia-Romagna ha messo a disposizione delle Regioni partners l’esperienza realizzata nel Comune di Scandiano (RE)
Realizzazione di un intervento in una comunità di circa 2.000 abitanti che preveda azioni rivolte contestualmente agli ambienti di lavoro,
alle scuole e ai luoghi del tempo libero, alle strutture socio-sanitarie e alla popolazione generale, con coinvolgimento di Enti ed Istituzioni
locali, associazioni di volontariato e di categoria. Le Azioni promosse in quest’Area sono state le seguenti.
• Area giovani: realizzazione, nelle scuole dell’area prescelta per l’intervento, dei programmi didattici dell’area 2.
• Rete operatori: costituzione di un Gruppo di coordinamento aziendale che realizzi le azioni previste all’area 3.
• Luoghi di lavoro: in almeno un posto di lavoro sviluppare un intervento integrato di sorveglianza, prevenzione e cura del tabagismo, con
coinvolgimento del servizio di prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro, del medico competente, dei medici di famiglia e dei servizi
per la cessazione.
• Formazione di operatori appartenenti almeno a tre figure professionali di primo livello.
• Realizzazione di una campagna informativa alla popolazione generale sugli obiettivi e azioni del progetto di comunità.
5. Area interventi di sorveglianza, prevenzione e cura del tabagismo nei luoghi di lavoro
Individuazione di un luogo di lavoro del territorio con non meno di 200 dipendenti in cui sperimentare e valutare un intervento integrato di
sorveglianza, prevenzione e cura del tabagismo con l’attivazione di una rete locale costituita dal Servizio di prevenzione e sicurezza negli
ambienti di lavoro, associazioni sindacali, associazioni di categoria, medici competenti, responsabili della sicurezza, medici di famiglia,
servizi per la cessazione del fumo. Individuazione inoltre di modalità e strumenti di comunicazione interni ed esterni alla rete locale.
Progetto 2007 (CCM2): “Sostegno alle iniziative di controllo al tabagismo: della
pianificazione Regionale alla pianificazione Aziendale”

L’obiettivo strategico di questa area era quello di ricercare criteri e indicatori utili alla definizione e monitoraggio
delle attività dei CAF per il loro buon funzionamento come NODO “intelligente” della RETE.
INDAGINE (1)
E’ stata effettuata una indagine sui CAF per valutare le differenze in termini di afferenza ai CAF a prevalente
trattamento individuale (CAFi) e a quelli a prevalente trattamento di gruppo (CAFg)* e le caratteristiche
predittive di successo alla fine del trattamento e dopo 6 mesi, in base al tipo di CAF, alla terapia somministrata, a
5 punteggi relativi ai CAF (punteggio di struttura, di personale, di sviluppo di una rete locale di operatori del
tabagismo e di valutazione iniziale del fumatore) e a 3 componenti che spiegano la maggior parte della variabilità
tra CAF nelle caratteristiche raccolte.
• Caratteristiche CAF
Nel 2009 è stato autosomministrato un apposito questionario ai 19 CAF** partecipanti, 7 CAFi e 12 CAFg
(Potenza, Firenze, Pisa, Olbia, Novara, Reggio Calabria, Monza, Agrigento, Catania, Matera, Roma, Udine,
Scandiano (RE), Brindisi, Lamezia Terme, Arezzo, Genova centro, Genova ponente e Genova levante).
• Fumatori afferenti
Per un periodo medio di circa 9 mesi (range: 3-22 mesi) negli anni 2008-2010, sono stati reclutati i fumatori
che hanno effettuato almeno la prima valutazione presso uno dei 19 CAF partecipanti . La raccolta dati
relativa alle caratteristiche degli utenti, ai trattamenti effettuati ed agli esiti di questi, è stata effettuata
mediante un apposito data-base informatizzato, definito, come il precedente questionario, con la
collaborazione di tutti i CAF partecipanti.
Area 1 – Centri antifumo
(Progetto 2007 CCM2)

Dati raccolti su organizzazione CAF
Al punteggio STRUTTURA viene attribuito un punto per ogni risposta affermativa alle seguenti domande:
riconoscimento aziendale formale del CAF; presenza di stanze dedicate all’attività del CAF; differenziazione
dell’accesso rispetto all’utenza routinaria (tossicodipendenti o pazienti dell’ospedale o dell’ambulatorio); raccolta
informazioni tramite cartella informatizzata.
Il punteggio PERSONALE è stato calcolato tramite sommatoria del prodotto tra il numero di operatori dedicati per
tipologia (medico, psicologo, infermiere, educatore, assistente sociale/sanitario, volontario, altro) per le ore alla
settimana in cui sono utilizzati per il CAF/100. Se l’operatore è un medico/psicologo è stato attribuito punteggio
doppio.
AI punteggio RETE viene attribuito un punto per ogni risposta affermativa alle seguenti domande: utilizzo di una
forma standardizzata di comunicazione (lettera di presa in carico, report, telefonata) con il MMG dopo la prima
visita e alla dimissione del fumatore; organizzazione negli ultimi 2 anni di iniziative di formazione con
strutture/professionisti di primo livello (ad esempio, MMG).
Al punteggio VALUTAZIONE INIZIALE del fumatore viene attribuito un punto per ognuna delle seguenti valutazioni
effettuate al CAF alla prima visita: misurazione di monossido di carbonio nell’aria espirata (CO); valutazione della
dipendenza tramite test di Fagerström (FTQ); valutazione della motivazione e di concomitanti patologie somatiche
correlate al fumo; valutazione di ansia, tono dell’umore, disturbi alimentari, consumo di alcol o droghe tramite
test specifici.
E’ stata condotta un’analisi tesa a individuare le componenti che spiegano la maggior parte della variabilità tra
CAF nelle caratteristiche raccolte per la definizione dei punteggi che consentito di individuare 3 componenti che
spiegano il 90% della variabilità: la componente 1 correlata strettamente al punteggio personale (r=0.792;
p<0.001), la componente 2 correlata maggiormente con il punteggio valutazione (r=0.466;p=0.04) e la
componente 3 correlata con il punteggio rete (r=0.606;p=0.006).

Rapporto annuale OssFad, 2011
COLLOCAZIONE DEI 19 CAF DELL’INDAGINE
Dei 7 CAFi, 3 sono ubicati in strutture ospedaliere di pneumologia, uno all’interno di un
dipartimento di prevenzione e 3 all’interno di dipartimenti delle dipendenze.
Dei 12 CAFg, 4 sono ubicati in dipartimenti delle dipendenze, 5 in strutture ospedaliere (uno in
pneumologia, uno in ginecologia, due in cardiologia), uno in un servizio ambulatoriale di
riabilitazione cardiologica, uno in un poliambulatorio di medicina generale-specialistica e uno presso
una sezione provinciale della LILT.

59
Guida ai servizi territoriali per la cessazione
dal fumo di tabacco (aggiornamento 2011)
Osservatorio Fumo, Alcol, Droga, 2012
Rapporto “Servizi territoriali per la cessazione dal
fumo di tabacco: risultati di una ricerca nazionale”
a cura dell’Osservatorio Fumo, Alcol, Droga,
Rapporti ISTISAN 06/8, 2006
CAF
ITALIA

Sono stati reclutati tutti i fumatori che hanno effettuato almeno la prima valutazione presso uno dei 19 CAF partecipanti,
per un periodo medio di circa 9 mesi negli anni 2008-2010
Campione reclutato: 1.276 fumatori, di cui 664 (52%) afferenti a 7 CAFi e 612 a 12 CAFg.
Dati registrati
• CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE: sesso, età, titolo di studio, professione, convivenza con fumatori;
• caratteristiche relative all’abitudine al fumo: età d’inizio; sigarette fumate al giorno (sig/die); numero dei tentativi già
effettuati per smettere; punteggio al test FTQ (1);
• domande MOTIVAZIONALI (stadio motivazionale secondo il modello di Di Clemente-Prochaska (2); quanto è sicuro di
smettere da 1 a 10; quanto è importante smettere da 1 a 10);
• modalità di invio al CAF (medico curante; medico specialista; altri operatori sanitari; non da personale sanitario);
• modalità di conoscenza del CAF (passaparola, pubblicità, internet; eventi/manifestazioni; numeri verdi sul fumo;
operatori sanitari);
• anamnesi PATOLOGICA (uso di alcol e droghe, disturbi alimentari, depressione, ansia, patologie cardio-respiratorie
concomitanti; assunzione regolare di farmaci e in particolare psicofarmaci);
• caratteristiche del TRATTAMENTO somministrato: tipo di terapia (counseling individuale, di gruppo, individuale +
farmaco; di gruppo + farmaco); durata del trattamento in settimane; numero di accessi effettuati; se il trattamento è
da considerarsi concluso; astinenza continuativa dall’inizio del trattamento raccolta alla fine del trattamento o
all’ultima sessione frequentata; astinenza puntuale (abitudine al fumo negli ultimi 7 giorni) all’ultima sessione
frequentata. L’iter terapeutico è stato definito completato o meno in base ad un giudizio complessivo dato dal
medico referente dello studio in termini di sessioni frequentate e di aderenza alla terapia farmacologica del fumatore
afferente.
Dopo 6 mesi dalla data dell’ultimo incontro terapeutico, è stato effettuato un FOLLOW-UP telefonico per valutare quanti
dichiarano di continuare a non fumare. E’ stato infatti valutata l’astinenza continuativa dalla fine del trattamento e
l’astinenza puntuale (negli ultimi 7 giorni), nonché se la cessazione è stata validata con misurazione di monossido di
carbonio (CO). Per i fumatori afferenti al CAF di Scandiano e per 29 fumatori del CAF di Brindisi non è stato effettuato
follow-up a 6 mesi. Quindi i dati di questi soggetti sono stati considerati solo nelle analisi che non comprendono il follow-
up a 6 mesi.
Dati raccolti sui fumatori afferenti ai CAF

INVIO
L’INVIO al CAF dal medico curante è più frequente nei CAFg (25% contro il
14% nei CAFi), mentre l’invio da parte di medici specialistici è più frequente
per i CAFi (il 22% contro il 10% nei CAFg). Circa il 30-40% dei fumatori
afferenti ai due tipi di CAF è venuto a CONOSCENZA del CAF da personale
sanitario, mentre meno dell’1% dalle linee telefoniche gratuite della Lega
Italiana contro i Tumori e dell’Istituto Superiore di Sanità.

TEMPI DI ATTESA
Il tempo medio di attesa è intorno
a una settimana nei CAFi e di oltre
3 settimane nei CAFg
CARICHI LAVORO
I 7 CAFi, pur trattando un numero significativamente superiore di fumatori/mese (12
contro 8 dei 12 CAFg), effettuano un numero di sessioni inferiore (6-7 rispetto alle 8-9 dei
CAFg), in un tempo di circa 3 mesi rispetto ai 2 mesi dei CAFg.
PERSONALE
I CAFi presentano punteggi di personale più elevati.

VALUTAZIONE INIZIALE
• La popolazione afferente ai CAFg è mediamente più giovane (il 60% dei fumatori hanno meno
di 50 anni contro il 51% nei CAFi).
• L’incidenza di patologie prichiatriche attuali o pregresse fra gli utenti dei CAFg è
significativamente inferiore a quella dei CAFi (39% contro il 56%).
• I CAFg tendono maggiormente ad effettuare test specifici per la valutazione iniziale nel
fumatore di: ansia, tono dell’umore, disturbi alimentari e consumo di alcol o droghe (2/3 dei
CAFg contro solo il 14% dei CAFi ottengono un punteggio valutazione >=6)
• L’analisi dei dati indica che ai fini dell’astinenza a 6 mesi, non sembra essenziale una
valutazione iniziale dettagliata del fumatore con somministrazione di TEST SPECIFICI per le
condizioni psicopatologiche concomitanti.
FUMO E DISTURBI MENTALI
• La prevalenza di fumatori fra le persone con disturbi mentali è doppia rispetto al resto della
popolazione. (Studio prevalenza su popolazione di 4000 persone. Lasser et al., JAMA, 2000)
• L’associazione tra la dipendenza grave da nicotina e i disturbi psichiatrici gravi sembra simile
nei diversi Paesi (De Leon et al., J Clin Psychiatry, 2002)

TIPI DI TRATTAMENTI NEI CAF
I programmi terapeutici utilizzati nei CAF, secondo quanto previsto dalla linee guida nazionali di trattamento
del tabagismo (1), prevedono un colloquio o visita di valutazione iniziale del fumatore seguiti da incontri
successivi di counseling individuale o di gruppo (approccio cognitivo-comportamentale di gruppo) con o
senza terapia farmacologica caratterizzata dalla somministrazione di terapia sostitutiva nicotinica (NRT),
bupropione o vareniclina (2, 3).
Tipo di trattament nei 2 tipi di CAF:
• nei CAFi il 62% dei fumatori effettua una terapia di counseling individuale con terapia farmacologica, il 19%
solo di counseling individuale, il 5% counseling di gruppo con o senza farmacoterapia, mentre per il 15%
non abbiamo informazioni sul tipo di trattamento;
• nei CAFg il 52% dei fumatori effettua un counseling di gruppo con terapia farmacologica, il 20% solo
counseling di gruppo, mentre l’8% counseling individuale con farmacoterapia e il 5% solo counseling
individuale; anche per i CAFg non abbiamo informazioni sul tipo di trattamento per il 15% dei fumatori.
Globalmente sono stati trattati:
• solo con couseling individuale o di gruppo il 41% dei fumatori
• il 59% hanno usufruito anche di terapia farmacologica: 44 TSN, il 13% vareniclina ed il resto Bupropione.
C’è una grande variabilità nell’utilizzo di farmaci: due CAF non li hanno utilizzati, mentre gli altri CAF li
utilizzano da un minimo del 3% ad un massimo del 90% dei fumatori afferenti. Quindi, dovrebbe essere
raccomandato l’utilizzo di farmaci, come del resto indicano le linee guida per la cessazione (1, 4).

Rapporto Annuale OssFad, 2009

«Standard Treatment Programme - One-to-one
smoking cessation support», Andy McEwen, 2011
NHS Centre for Smoking Cessation and Training
http://www.cumbria.nhs.uk/ProfessionalZone/M
edicinesManagement/EnhancedServices/StopSm
okingStandardTreatmentGuide.pdf
“Guida al trattamento del tabagismo, Biagio
Tinghino, Tabaccologia”, 4, 2010
http://www.tabaccologia.it/PDF/Guida%20al%20tratt
amento%20del%20tabagismo_SITAB_Tabaccologia_4
-2010.pdf
Manualizzazione degli interventi
(esempi della Gran Bretagna)

Tecniche di cambiamento del comportamento
(Behaviour change techniques)
68

Esiti dei trattamenti
RITENZIONE IN TRATTAMENTO
• Solo il 37% dei fumatori che afferiscono ai CAFi conclude il trattamento, contro l’80% dei fumatori dei CAFg. Il problema del
mancato completamento dell’iter terapeutico osservato soprattutto nei CAFi è già stato registrato in uno studio precedente sui
CAF italiani (1). Alcuni pazienti non si presentano agli incontri prefissati perché presumibilmente hanno ripreso a fumare e/o
hanno interrotto la farmacoterapia.
• Chi non ha concluso il trattamento risulta aver frequentato mediamente solo 3-4 sessioni delle 7-9 previste.
• Nell’analisi multivariata, hanno maggiori probabilità di completare l’iter terapeutico, i fumatori <50 anni (OR=1.47), chi è
laureato (OR=1.81), chi non convive con fumatori (OR=1.70), chi è in uno stadio motivazionale di contemplazione e
preparazione (OR=1.62); chi è sicuro di smettere (OR=1.50), chi fa counseling di gruppo (OR=4.63) rispetto al counseling
individuale e chi fa anche terapia farmacologica (OR=2.68).
• Risultano persi (dunque considerati non astinenti) alla fine del trattamento il 13% e al follow-up a 6 mesi il 21% dei fumatori.
TASSO DI CESSAZIONE GREZZO (considerando tutti i fumatori afferenti)
Alla fine del trattamento
• per chi ha concluso il trattamento: in entrambi i CAF è intorno all’85-87%,
• per tutti i fumatori indipendentemente dall’aver finito il trattamento: CAFg 60% e CAFi 46%
• Il fatto che il counseling di gruppo registri performance migliori di quello individuale considerando tutti i fumatori afferenti e a
parità di utilizzo di farmaci, è legato essenzialmente alla bassa ritenzione al trattamento nei CAFi
A 6 mesi
• per chi ha concluso il trattamento: CAFi 75% e CAFg 59%
• Indipendentemente dall’aver o meno concluso l’iter di trattamento: per entrambi i tipi di CAF del 36.6%, (nella maggior
parte dei casi l’astinenza è auto-riferita e si può stimare un tasso 33.6%, se la dichiarazione di astinenza fosse stata validata
tramite verifica biochimica con dosaggio di marcatori del fumo (cotinina salivare, CO aria espirata) (2).

Modalità effettuazione del follow-up
La buona pratica della rilevazione del CO exp., è purtroppo
poco diffusa anche fra i CAF dell’indagine CCM al pari dei
CAF del territorio nazionale (i dati nazionali sono piuttosto
datati).
Resta tuttavia essenziale la necessità di procedere al follow-
up post-trattamento, con costanza e regolarità a distanza di
3, 6 e 12 mesi.

Caratteristiche individuali e dei caf predittive di astinenza
CARATTERISTICHE dei CAF e del TIPO dI TERAPIA
I risultati dell’analisi multivariata per individuare se il tipo di CAF o il tipo di terapia siano PREDITTIVI DI ASTINENZA alla fine del trattamento e a
6 mesi di follow-up, indicano che:
• per chi ha concluso l’iter terapeutico (N=628), ha importanza solo la terapia farmacologica a 6 mesi (OR=2.33), aggiustando per
caratteristiche individuali dei fumatori.
• per tutti i fumatori afferenti ai CAF, indipendentemente dall’aver concluso o meno l’iter terapeutico, aver effettuato counseling di gruppo
rispetto a quello individuale e la farmacoterapia sono caratteristiche predittive di successo sia a fine trattamento sia dopo 6 mesi
L’analisi dei punteggi di attività dei CAF e delle componenti delle caratteristiche dei CAF, non permette di individuare caratteristiche dei CAF
predittive di successo a 6 mesi
CARATTERISTICHE INDIVIDUALI
Le caratteristiche individuali predittive di astinenza a 6 mesi, al netto del tipo di CAF e del tipo di terapia somministrata sono: non convivere con
fumatori (OR=1.48), essere prima del trattamento in uno stadio motivazionale di contemplazione o preparazione per smettere di fumare
(OR=2.00) ed essere sicuro di smettere (OR=1.66)
Queste caratteristiche sono da tempo considerate importanti per la cessazione. In particolare, sappiamo che, mentre la motivazione a smettere
è predittiva dell’effettuare tentativi per smettere, ma non del loro successo, auto-efficacia elevata è associata soprattutto con tentativi di
smettere andati a buon fine (1, 2).
Indipendentemente dal tipo di CAF, utilizzare farmaci per smettere di fumare in combinazione con counseling individuale o di gruppo fa
raddoppiare l’astinenza dopo 6 mesi.
Chi utilizza trattamenti farmacologici, è motivato e sicuro di smettere e non convive con fumatori ha maggiori probabilità di successo a 6
mesi.
Considerazioni conclusive per sviluppare nei CAF quelle caratteristiche che innalzano le percentuali di cessazione:
• per i CAFi aumentare la ritenzione dei fumatori all’iter terapeutico
• per i CAFg migliorare i punteggi Personale, tanto da aumentare il numero di fumatori afferenti;
• in tutti i CAF favorire un trattamento farmacologico in combinazione a counseling individuale/di gruppo sono i punti più importanti su cui
intervenire per aumentare l’afferenza ai CAF e migliorare i tassi di astinenza.

Considerazioni conclusive
sui CAF
In accordo con l’approccio dei Progetti CCM e con proposte
affini provenienti da:
• European Smoking Cessation Guidelines – ENSP
• Indagine sui CAF 2012 OssFAD
• Società Italiana di Tabaccologia - SITAB (Progetto INSPIRO)

Considerazioni conclusive
• La Cessazione va intesa come un fenomeno complesso con caratteristiche processuali che va affrontato con un
sistema di interventi graduato ed integrato fra il PRIMO ed il SECONDO LIVELLO (RETE) ed a sua volta coordinato con
la prevenzione primaria e la protezione dal fumo passivo nel territorio di competenza. Il CAF rappresenta un nodo
della RETE.
• La Rete Locale/Aziendale deve essere inserita e coordinata con livelli superiori Regionali, che favoriscano, insieme al
livello Nazionale, la necessaria cornice istituzionale di tipo organizzativo, pianificatorio, normativo e di garanzia di
adeguate risorse.
• Il riconoscimento del Trattamento di disassuefazione dal Tabagismo tra i LEA avrebbe significative ricadute sia a
livello simbolico che concreto e la rimborsabilità dei farmaci incentiverebbe la cessazione, con ricadute positive
anche dal punto di vista economico per la collettività.
• Il CAF svolge un ruolo importante, oltre all’ambito clinico, anche nella promozione dello sviluppo della rete locale,
nella sensibilizzazione e formazione degli operatori sanitari, nella ricerca e nella promozione della salute degli stili di
vita a rischio.
• L’impegno per garantire e sviluppare, sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo, l’operatività clinica dei CAF,
deve mantenersi costante attraverso la formazione, la diffusione e lo sviluppo dei trattamenti evidence-based
(rivolti anche ad ambiti particolari di utenza quali l’adolescenza, la salute mentale, la gravidanza, le gravi patologie
fumo correlate, ecc), sino a giungere alla definizione istituzionale dei requisiti di efficacia ed appropriatezza
organizzativa e clinica.
• La valutazione e lo sviluppo dell’attività di cessazione, deve passare attraverso il parallelo sviluppo dell’attività di
MONITORAGGIO degli interventi. E’ importante ma difficile la rilevazione dei tentativi di cessazione seguiti in
ambito non specialistico (MMG, specialista, ostetrica, infermiere, farmacista, ecc) ed è siocuramente più semplice il
monitoraggio dell’attività dei CAF che va tuttavia molto sviluppato. Sono attualmente in uso nei vari CAF diverse
cartelle tabaccologiche informatizzate (e molti non hanno neanche cartelle informatizzate), che difficilmente
potranno essere unificate, ma forse sarebbe possibile lavorare per individuare un set di dati comuni da raccogliere e
creare così un regolare flusso dati annuale che offra informazioni sia a livello quantitativo che qualitativo
(informazioni sugli utenti, trattamenti, operatori, collegamenti alla rete assistenziale, ecc.). Lo sviluppo di tale flusso
dati fornirebbe le basi per un forte sviluppo evolutivo del sistema che opera per la cessazione del fumo.

Modulo 2 cessazione dal fumo

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