1. Regards sociologiques, n°29, 2004, pp. 23-34
23
Claude Thiaudière
Université de Picardie – Jules Verne, Laboratoire Savoirs et Socialisation (SASO)
LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE : POLITIQUE
DE SANTE PUBLIQUE ET SPECIALISATION MEDICALE
La protection maternelle et infantile («PMI») préoccupations politiques qui émergent à la
est, sans doute, un des domaines les plus fin de l’Ancien Régime et donnent lieu, tout
aboutis sociologiquement des politiques de au long du XIXème siècle, à des mesures
santé publique et qui, encore aujourd’hui, spécifiques et des innovations
représente une catégorie majeure de l’action institutionnelles. (Rollet-Echallier, 1990)
administrative. Composé d’un service D’abord envers les enfants trouvés, puis pour
départemental et d’agents spécialisés les mères célibataires, elles s’élargissent
(puéricultrices, médecins, sages-femmes, progressivement sous la IIIème République
psychologues, etc.), sa fonction est aux enfants mis en nourrice, aux familles
d’organiser une surveillance systématique des «nécessiteuses» avant d’ébaucher le cadre des
grossesses et des jeunes enfants jusqu’à l’âge politiques de la famille et de la protection de
de leur scolarité obligatoire. Deux modalités l’enfance. A cette première dynamique
principales d’intervention caractérisent cette s’articule un second processus qui voit se
structure institutionnelle : d’une part, une former les différentes modalités d’exercice de
médecine préventive qui se structure autour la médecine moderne. Avec la transformation
de consultations médicales régulières de l’hôpital où s’invente la clinique (Foucault,
(examens pré et post nataux) et un suivi social 1963) : les hôpitaux et les services d’enfants
des conditions d’existence de la mère et de malades et de femmes en couches deviennent
l’enfant ; d’autre part, une activité statistique les lieux de formation des spécialités
d’observation qui repose sur les déclarations pédiatrique et d’obstétrique. Parallèlement, la
de grossesse et de naissance, et les fiches de médecine sociale émerge, portée par un
consultations. Ces deux registres de pratiques mouvement hygiéniste qui attribue à l’Etat un
font de la protection maternelle et infantile un devoir d’intervention en matière de santé de la
modèle de ce que Foucault a nommé le «bio- population. (Léonard, 1986 ; Murard et
pouvoir» (Foucault, 1994 et 1997) : une Zylbermann, 1996). C’est donc à la jonction
forme moderne de gouvernement qui articule de ces deux champs (le «secteur social» avec
une «anatomo-clinique du corps humain» ses différentes composantes : sécurité sociale,
(dont la discipline médicale de pédiatrie et la protection sociale, travail social ; et celui de la
puériculture représentent, pour la PMI, deux médecine) que la lutte contre la mortalité
domaines privilégiés) et une «bio-politique de infantile trouve les conditions de son
la population» (incarnée par l’usage de la édification. Mais il faut attendre les
démographie et de l’épidémiologie). lendemains de la seconde guerre mondiale
(Thiaudière, 2004) pour que les pouvoirs publics engagent une
Si la protection maternelle et infantile est politique spécifique de lutte contre ce fléau
relativement récente, la lutte contre la qui donne lieu à la formation d’une catégorie
mortalité infantile est une des premières de l’action administrative, la protection

2. 24
maternelle et infantile (PMI). Ce processus fléau.
d’institutionnalisation, avec l’ordonnance
promulguée en 1945 1 , accompagne la
TPF FPT L’institutionnalisation du fléau
généralisation de consultations médicales et
d’activités de suivi social menées dans des A la Libération s’ouvre une période où les
structures «médico-sociales» spécifiques dont pouvoirs publics font de la lutte contre la
la plupart a vu le jour dans l’entre-deux mortalité infantile une priorité nationale. Le
guerres à l’initiative d’oeuvres principal apport de la nouvelle législation
philanthropiques et de médecins (gouttes de réside moins dans les mesures elles-mêmes, si
lait, dispensaires, centres de consultations ce n’est que l’objectif est de généraliser à
pour femmes enceintes et nourrissons, toutes les femmes enceintes et les mères
pouponnières, etc.). (Norvez, 1990) Durant la venant d’accoucher, une surveillance
seconde moitié du XXème siècle, l’espace de médicale et sociale. En effet, l’ordonnance
la PMI n’a cessé, dès lors, d’étendre son rassemble, dans un unique corpus, les
domaine de légitimité sur la famille : de la principales législations antérieures :
santé mentale au planning familial, en passant principalement celles contenues dans le Code
par la maltraitance ou la périnatalité. La PMI de la Famille de 1939 et dans son
est ainsi devenue un dispositif-clé de prolongement les mesures prises par le régime
l’intervention de l’Etat dans le domaine de la de Vichy. 2 Dans la continuité des
TPF FPT
santé publique et la diffusion des normes préoccupations démographiques et
médicales dans les familles. (Boltanski, 1969) familialistes, la lutte contre ce fléau est
L’objectif de cet article est d’esquisser, dans considérée comme une «véritable mission de
ses grande lignes, une analyse des conditions salut public» qui doit participer à la
qui ont rendu possible l’institutionnalisation Reconstruction et au «redressement national».
de la lutte contre la mortalité infantile et, par Mais c’est l’affirmation de la prééminence de
là-même, la généralisation d’une surveillance l’Etat qui constitue le tournant de ces années
médicale et sociale des femmes enceintes et d’après-guerre : celui-ci se voit attribuer la
des enfants. L’hypothèse principale est que ce responsabilité de mettre en oeuvre les
processus est à mettre en rapport avec les mesures prises par la gouvernement
transformations du champ médical qui, à provisoire.
partir de la Libération, conduisent (entre La reconnaissance du fléau participe de la
autre) à une plus grande spécialisation aussi consécration de la politique familiale, pour
bien de l’hôpital que de la médecine libérale. laquelle un ministère chargé de la Population
La dynamique de spécialisation médicale, et de la Famille est mis en place et des
notamment de la pédiatrie, représente un instances spécialisées sont créées ou
élément déterminant de la structuration d’un reconduites sous des formes modifiées : telles
espace spécialisé de la PMI. Mais, en retour, l’Union Nationale des associations familiales,
la construction de cet espace contribue aux le Haut Comité Consultatif de la Population et
recompositions du champ médical, en faisant de la Famille, l’Institut National d’Etudes
de la PMI un pôle spécialisé dans la médecine Démographiques, suivie avec la constitution
sociale de l’enfant. Autrement dit, de la sécurité sociale, de l’Union Nationale
l’articulation d’enjeux sociaux internes et
externes au champ médical a déterminé, et 2
détermine encore, la configuration de la lutte P Dans lequel certaines dispositions prévoient la
P
surveillance médicale des nourrissons Code la de la
contre la mortalité infantile, tant sur le plan famille en 1939 : reprise des dispositions de 1935 ; Loi
institutionnel que celui des représentations du de 1942 : examen prénuptial, élargissement de la
surveillance aux enfants de moins de six ans et
1
POrdonnance n° 45-27720 du 2 novembre 1945, J.O.
P organisation de la protection maternelle et infantile
du 5 novembre 1945. dans chaque département.

3. 25
des Caisses d’Allocations familiales. 3 A la TPF FPT Jacques Chevallier, professeur de médecine à
Direction Générale de la santé publique et de la faculté de Marseille et Louis Bugnard
la Population, la direction de l’hygiène sociale (professeur de biophysique à la faculté de
est chargée de l‘application de l’ordonnance, Toulouse), tous deux directeurs successifs de
auquel sont adjoints une Commission de la l’Institut National d’Hygiène sociale.
maternité et une Commission de Protection Or, la mise en oeuvre des mesures de PMI
sanitaire de l’Enfance, tandis que le Comité entre en conjonction avec les projets de
National de l’Enfance 4 se voit confier la
TPF FPT réforme du système de santé dont les
coordination des oeuvres privées qui principaux volets concernent l’instauration
interviennent dans ce domaine. d’un véritable service public sanitaire et
Dans la logique d’institutionnalisation social (et donc d’une administration centrale
politique de la famille, la protection dotée de réelles compétences) et la
maternelle et infantile apparaît comme un réorganisation de la médecine française
instrument «technique» au même titre que le (réforme des études médicales et modification
sont les réglementations et les prestations des conditions d’exercice des médecins
familiales. (Lenoir, 2003) Mais dans le champ hospitaliers). (Jamous, 1973) Deux
politico-administratif consacré à la famille, la programmes dont l’élaboration, sous
PMI occupe une position spécifique : en effet, l’Occupation, revient à un groupe de
si l’on suit l’analyse de R. Lenoir, elle médecins animé par Robert Debré. 6 (Debré, TPF FPT
caractérise, par excellence, la position 1944 et 1974) Dans cette perspective, le
dominante de médecins et hauts dispositif fait figure de modèle appliqué :
fonctionnaires dont les compétences les l’obligation faite par l’ordonnance de créer
rendent légitimes dans la conception et dans toutes les circonscriptions un centre de
l’application de mesures aussi techniques que PMI offre les conditions institutionnelles de
celles qui relèvent de la santé publique. On faire converger les multiples organismes
retrouve dans les instances chargées locaux privés et publics qui, localement,
d’élaborer ou de suivre l’application des oeuvrent dans des domaines spécialisés
mesures de l’ordonnance 5 , dont Alfred Sauvy,
TPF FPT (protection de l’enfance, dispensaires de lutte
économiste et démographe, fondateur de contre la tuberculose ou antivénériens, gouttes
l’INED ; Robert Debré, pédiatre et chef de de lait, etc.). Ainsi, peut s’ébaucher sur tout le
service à l’hôpital des Enfants-Malades ; territoire, autour de la mère et de l’enfant (et
Eugène Aujaleu, professeur de médecine, donc de toutes les familles), un service
titulaire de la chaire d’épidémiologie à «généraliste» de santé publique à partir
l’hôpital du Val de Grâce, à la Libération duquel peuvent se déployer des mesures de
directeur de l’Hygiène sociale et futur prévention, de dépistage et de suivi médical et
directeur de la Direction Générale de la Santé social. L’ensemble, sous la responsabilité des
Publique et de la Population ou encore directeurs départementaux de la santé, place
3 6
P Ces différentes instances existaient, sous des formes
P P Robert Debré occupe une position centrale dans
P
légèrement différentes dans l’avant-guerre : création du l’après-guerre, position liée à sa trajectoire dans le
HCFP en 1939, L’INED étant, pour sa part une champ médical (à la fois pédiatre, hygiéniste et
transformation de la Fondation pour l’Etudes des bactériologiste) et sa surface sociale (membre de
Problèmes Humains (Fondation Carrel). (cf. R. Lenoir, l’Académie de Médecine, titulaire de la chaire de
2003). Sur l’histoire de l’INED voir P.A. Rosental. clinique pédiatrique à la faculté de médecine de Paris,
(Rosental, 2003) président de l’INED, de l’INH, conseiller technique
4
P Elle-même héritière de la Ligue contre la mortalité
P dans différents cabinets ministériels dans l’avant et
infantile fondée par Paul Strauss en 1902. (Rollet- l’après-guerre). C’est, durant la période de
Echallier, 1990) l’occupation, avec le comité médical rattaché au
5
P Aussi bien au HCPF, à l’INED, aux différentes
P gouvernement en exil que Debré conçoit ces différents
commissions du Plan. projets de réforme.

4. 26
le ministère de la santé publique et de la pédiatrie et de l’administration de la santé. 9 TPF FPT
population en position de construire un réseau
d’équipements qui lui soit propre. Un processus de médicalisation
De plus, un tel dispositif procure un deuxième La généralisation du système de surveillance
avantage dans la visée plus globale d’une médicale et sociale s’avère effective, mais
refonte du système de santé, portée par les dans une configuration qui suit les grandes
mêmes médecins et qui aboutira aux lignes de recomposition du champ médical.
ordonnances de 1958 (dite «réforme Debré») D’une part, les examens médicaux pré et
créant les Centres Hospitalo-Universitaires postnataux sont pris en charge
(CHU) et le statut de médecin hospitalier à majoritairement par des praticiens libéraux :
temps plein. (Jamous, 1973) Cette redéfinition les syndicats médicaux s’étant opposés à la
des fonctions de l’hôpital doit permettre le création de postes de médecins de la fonction
renforcement technologique des publique, ces derniers sont limités aux
établissements et de lier plus étroitement responsabilités administratives et aux
recherche et soins. Mais l’opposition des vacations dans les dispensaires. Avec la
syndicats médicaux et de la majorité des généralisation de la sécurité sociale, du fait de
cliniciens hospitaliers (libéraux) oblige à la solvabilité de la demande, le poids du
différer ces réformes. En attendant, la secteur libéral s’accroît pour devenir le pôle
pédiatrie va servir «d’avant-garde» à cette principal du suivi médical des femmes
réforme, en s’appuyant sur une logique de enceintes et des jeunes enfants. Par la suite,
redistribution des activités médicales qui l’accroissement démographique des
associe hôpital, PMI et médecine de ville. 7 TPF FPT spécialistes modifie la configuration. (Bui,
L’articulation de ces enjeux se traduit 1984) Les spécialités de pédiatrie et, par la
notamment par la création, en 1949, du Centre suite, de gynécologie médicale, trouvent, à
International de l’Enfance. 8 (Berthet et
TPF FPT partir des années 1960, avec ce marché
Manciaux, 1979 ; Fillastre et Guérin, 2000) institué des examens de PMI, une des
Sous l’impulsion de Debré, le CIE reprend conditions qui favorise leur installation.
deux des activités du Fond International de D’autre part, pour les hôpitaux pédiatriques
Secours à l’Enfance (futur UNICEF), le cours tout comme pour les maternités, leur
de pédiatrie sociale et la station pilote BCG, modernisation s’appuie sur ces consultations
pour élaborer un pôle de médecine sociale de de PMI (en dispensaire ou cabinet de ville).
l’enfance. Structure destinée à accompagner, Dans un premier temps, il s’agit de mettre fin
nationalement et internationalement, les à la surcharge des services, due à l’ouverture
politiques de PMI, elle propose des sessions des hôpitaux à toutes les classes sociales et à
de formation aux différents agents spécialisés la forte mortalité qui y règne (un grand
concernés (fonctionnaires, assistantes nombre d’enfants accueillis étant atteints de
sociales, infirmières, médecins, etc.). Tandis maladies infectieuses) : d’où la fonction de
que le secteur de la recherche s’attache à sélection qu’assurent les dispensaires et les
mener des études sur l’enfant sain. S’y praticiens de ville. 10 Ensuite, les effets de la
TPF FPT
retrouveront les principaux acteurs de la
9
P Pour ne citer qu’eux, E. Aujaleu et L. Bugnard au
P
conseil d’administration du CIE et comme
conférenciers réguliers : le pédiatre Marcel Lelong, le
directeur de l’INED Alfred Sauvy, le neuropsychiatre
Georges Heuyer, le directeur -fondateur de la sécurité
7
P Dynamique déjà engagée dans des domaines comme
P sociale Pierre Laroque.
10
la cancérologie. (cf. Pinell, 1992) P Ainsi certains hôpitaux sont créées des consultations
P
8
P Organisme qui, selon A. Drouard, est également une
P de «pas de porte» comme, à Paris, aux Enfants-
reprise du Centre de la mère et de l’Enfant de la Malades lorsqu’un centre de consultations de PMI
Fondation Carrel. (cf. A. Drouard,1992). n’existe pas comme à Beaudelocque.

5. 27
réforme Debré accélèrent le mouvement de PMI» vis-à-vis du pôle hospitalo-universitaire
spécialisation avec la création des Centres qui impose sa légitimité à l’intérieur de
Hospitalo-Universitaires. A partir des années l’espace de la protection maternelle et
1960, ces lieux d’exercice d’une médecine de infantile. Les praticiens de ville (et tout
pointe qui lient soins et laboratoires de particulièrement les médecins généralistes) et
recherche tendent à se consacrer aux maladies ceux exerçant des vacations dans les centres
chroniques et dégénératives, reléguant à la de PMI tendent à être confinés au traitement
médecine libérale le traitement des affections des maladies «bénignes» ou aux fonctions de
«courantes». Cette évolution est favorisée, dépistage et d’orientation vers les structures
entre autres, par le déclin des maladies spécialisées (hospitalières ou médico-
infectieuses : l’apport de l’antibiothérapie et sociales). (Pinell, 1992) C’est dans cette
la diffusion de la vaccination, soutenue par le même configuration, et selon les mêmes
travail d’information et d’éducation sanitaires enjeux, que la fonction de puéricultrice se
des assistantes sociales et des infirmières de modifie pour devenir, à partir des années
PMI auprès des familles, a permis leur prise 1960, l’ossature de la PMI.
en charge en médecine de ville. (Pinell, 2004) A l’origine, le diplôme d’Etat, créé en 1947,
Ce processus de médicalisation est structuré est destiné aussi bien aux assistantes sociales,
par un vaste secteur «médico-social», produit aux sages-femmes qu’aux infirmières et met
de la reconversion en structures de long séjour fin à certaines fonctions qui existaient avant-
des derniers établissements d’assistance guerre (dont celle de visiteuse d’hygiène
(centres maternels, pouponnières, etc.) ou leur infantile). Si les transformations de l’hôpital
externalisation du secteur hospitalier. Ainsi, conduisent à la reconnaissance de la
l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris se spécificité de la profession d’infirmière (la loi
libère de l’Aide Sociale à l’Enfance et de la de 1946 reconnaît le monopole d’exercice aux
PMI, à la fin des années 1960 ; ceux-ci étant diplômées d’Etat), la puéricultrice se
repris par le Conseil général de Paris. La constitue à partir des hôpitaux voués aux
constitution d’un pôle dominant incarné par maladies de la petite enfance ou ceux liés à la
les CHU impose une recomposition des clinique obstétricale. 11 La spécialisation des
TPF FPT
activités médicales et accentue la logique de services de prématurés, tout comme leur
spécialisation entre les médecines libérale, ouverture à toutes les classes sociales,
hospitalière et de «dispensaire». Et cette contribue à ce que la fonction de puéricultrice
recomposition se traduit également par une s’institutionnalise en se différenciant de celle
redistribution sociale des populations. d’assistante sociale. Son imposition en PMI
(Chauvenet, 1978) Tandis que les classes relève de la même logique de redistribution
supérieures et certaines fractions des classes des activités : la puéricultrice devant faire
moyennes deviennent la clientèle dominante office de liaison entre le «domicile» de la
de la pédiatrie hospitalière, comme pour tout mère et l’hôpital. 12 (Lelong, 1951)
TPF FPT
le secteur hospitalier et dans un premier temps
celle des spécialistes libéraux, le centre de
PMI et ses propres lieux de consultation se
voient réduits à une activité de surveillance
sociale et d’examens médicaux pour les 11
P Marcel Lelong, pédiatre et professeur de clinique de
P
femmes, les mères et les enfants appartenant puériculture à l’hôpital Saint-Vincent de Paul joue un
aux classes populaires qui n’accèdent ni à la rôle déterminant dans l’imposition de cette
spécialisation pour les infirmières.
médecine libérale, ni aux hôpitaux spécialisés. 12
P PLa forte progression démographique des
Cette logique sociale de redistribution puéricultrices dans le secteur médico-social accroît les
s’accompagne d’une plus grande dépendance luttes de concurrence avec les assistantes sociales,
du secteur libéral et des «dispensaires de luttes d’autant plus ravivées que ces agents occupent
les mêmes fonctions. (cf. C. de Montlibert, 1980)

6. 28
Spécialisations et divisions du travail mentaux chez l’enfant. 13 (Pinell et
TPF FPT
médical Zafiropoulos, 1982)
Malgré la baisse effective de la mortalité Mais la néonatalogie et l’obstétrique offrent,
infantile, constatée dès les années 1960, la en la matière, l’illustration la plus éclairante
PMI étend son domaine d’interventions. De de cette dynamique d’extension liée au
nouvelles dispositions législatives confortent processus de spécialisation. Depuis les années
son organisation administrative : ainsi le cinquante, les accouchements en maternité
décret de 1962 et la loi de 1964 instaurent la connaissent un fort accroissement (de 50% en
sectorisation, le recrutement de médecins à 1950 à 98% en 1974) et, en corollaire, ceux
temps complet (ceux-ci devant avoir une effectués à domicile s’effondrent. (Knibiehler
spécialisation en pédiatrie, obstétrique ou et Thébaud, 1995) La transformation des
santé publique), le recrutement de hôpitaux et des cliniques privées nécessitent
puéricultrices (qui sera suivi par celui des leur modernisation aussi bien pour l’accueil
sages-femmes dans années 1970). Dans le que les équipements technologiques. Or,
même temps, la surveillance médicale est l’obstétrique est considérée comme largement
approfondie avec de nouveaux examens pré et en retard sur les autres spécialités cliniques et
postnataux et les visites à domicile sont chirurgicales. Le développement de la
encore intensifiés. Par ailleurs, de nouveaux médecine néonatale nécessite également de
objectifs sont définis dont les orientations moderniser les équipements en réanimation
suivent de près les lignes de force de intensive et d’accroître l’activité de recherche.
l’évolution du champ médical : d’une part, Au début des années 1970, la PMI s’intègre
l’accroissement continu de la démographie dans un programme de prévention
professionnelle ; d’autre part, la «sur- «périnatale» élaboré au ministère de la santé
spécialisation» qui touche la pédiatrie publique et de la sécurité sociale. 14 Ces TPF FPT
hospitalière (de la néphrologie à la mesures sont soutenues par des hospitalo-
néonatalogie en passant par la universitaires comme Alexandre Minkowski,
pédopsychiatrie, la génétique médicale, la pédiatre et chef du service en néonatalogie et
neurologie, l’hématologie, etc.). On pourrait Emile Papiernick, jeune chef de clinique
ainsi mettre en relation la redéfinition des assistant en gynécologie-obstétrique : ce
finalités en matière de lutte contre la mortalité dernier coordonne le groupe d’étude sur la
infantile et l’implantation de nouvelles périnatalité mis en place au ministère de la
spécialités pédiatriques. Ainsi, un premier santé. Les mesures préconisées couvrent la
élargissement apparaît dans les années 1960, création de postes hospitalo-universitaires en
avec la prévention des handicaps. Outre obstétrique et néonatalogie, l’amélioration des
l’intervention de psychologues et de normes en équipement des services en
pédopsychiatres, la PMI se voit articulée à la réanimation intensive, le développement de la
politique de sectorisation qui se met en place
avec la «désinstitutionalisation» de l’asile. 13
Les dispensaires de PMI offrent à une P L’expérience-pilote, souvent citée, au tournant des
P
années 1960, du XIIIème arrondissement de Paris
nouvelle génération de pédopsychiatres la intègre la PMI à laquelle s’est rattachée une antenne
possibilité de mettre en application d’autres psychiatrique. Si la sectorisation s’appuie sur une
conceptions de la psychiatrie (très liées à la circulaire de 1960, il faudra attendre une quinzaine
psychanalyse) et, particulièrement, en matière d’années pour que se structure la «politique de
de prévention et de dépistage des handicaps secteur».
14
P Celui-ci fait suite à un rapport sur la politique de
P
santé, rédigé par un groupe dirigé par Maurice Lamy
en 1970 à la demande du ministre Robert Boulin.
(Lamy, 1971) Maurice Lamy, pédiatre aux Enfants-
Malades, est un élève de Debré qui a développé, en
France, la génétique médicale. (Gaudillière, Pinell)

7. 29
recherche (notamment dans le domaine de scientifique, dans le mouvement
l’épidémiologie des grossesses) ou encore, la d’institutionnalisation de la recherche
vaccination contre la variole, l’amélioration médicale en s’intégrant d’abord à l’Institut
de la surveillance médicale et sociale des National d’Hygiène puis à l’Institut National
femmes enceintes. (Chapelain, 1971) de la Santé et de la Recherche Médicale (créé
Sa traduction, dans le courant des années en 1964 et héritière de l’INH). C’est dans ce
1970, aboutit à faire de la PMI, le pôle d’une cadre que les travaux épidémiologiques sur la
médecine préventive chargée du dépistage périnatalité se mettent en place à l’initiative
précoce des risques en matière de périnatalité de Claude Rouquette, médecin formé à la
: visites à domicile par les sages-femmes pour «statistique médicale» par Daniel Schwartz.
la surveillance des grossesses auxquelles se Polytechnicien, ce dernier est à l’origine de la
couple l’élaboration d’un dossier sanitaire création de la première unité de bio-
fondé sur les certificats de santé obligatoires statistiques à l’INSERM. 15 (Berlivet, 2000)
TPF FPT
délivrés lors d’examens médicaux. Se Du fait de leur position dans la recherche
structure ainsi un double niveau de biomédicale, c’est en prenant pour objet des
surveillance : l’une rapprochée qui conforte le pathologies inscrites dans la hiérarchie
rôle assuré par les sages-femmes, les symbolique des intérêts de l’élite hospitalo-
assistantes sociales et les puéricultrices ; universitaire (les maladies chroniques et
l’autre, à distance, instaure une observation dégénératives, les essais cliniques, etc.) que
d’une population définie selon des critères l’épidémiologie peut acquérir une
statistiques, combinaison de «facteurs de légitimité. 16 C. Rouquette fonde, ainsi, une
TPF FPT
risques» qui n’a pas besoin de la relation unité de recherches épidémiologiques sur la
directe «médecin-patient». (Castel, 1983) On santé des femmes et des enfants (unité 149).
peut se demander si la réaffirmation de cette (Rumeau-Rouquette, 1976)
fonction sociale de la PMI n’est pas à mettre Le question de la périnatalité a l’intérêt de
en rapport avec les modifications de la montrer le caractère utile et pragmatique
pratique en médecine libérale. En effet, la d’une épidémiologie fondée sur la recherche
disparition de l’accouchement à domicile et la des risques. Pour Schwartz comme pour
marginalisation du «médecin de famille» Rouquette, la prévention passe par le
(incarné par le médecin généraliste qui assure dépistage, le traitement préventif et le suivi
les «visites à domicile») au profit de d’individus à risque. L’identification de ces
spécialistes qui reçoivent en cabinet ou dans risques peut, ainsi, participer à l’élaboration
des services de médecine de pointe, laissent de politiques de santé publique rationnelles :
un vide social. (Muel, 1984) Tout se passe c’est-à-dire «ciblées» sur des groupes
comme si les agents de la PMI maintenaient préalablement définis par des critères
la fonction de «médecin de famille» par cette scientifiques. En retour, le dispositif PMI a la
double activité de médecine sociale. particularité de pouvoir disposer
Mais cette «gestion des risques», dont Robert d’informations statistiques suffisamment
Castel a souligné les liens avec la constitution larges pour expérimenter les méthodes
d’une division du travail administratif et épidémiologiques probabilistes (les facteurs
technique, est à mettre en rapport avec le de risque) par le biais du recensement
renouveau de l’épidémiologie dont les usages
15
sociaux (vocabulaire et techniques) vont se P P - Ingénieur, Daniel Schwartz fonde une première
diffuser bien au-delà du champ scientifique. équipe de recherche à l’Institut Gustave Roussy,
rattachée à l’INH, où débute C. Rouquette, sur des
Si, traditionnellement, l’épidémiologie s’est travaux concernant les liens entre tabac et cancer. Il
définie en référence aux maladies infectieuses sera l’un des principaux acteurs du renouveau de
et aux épidémies, sa renaissance, au début des l’épidémiologie. Neveu de Debré, il donne notamment
années 1960, s’accomplit comme discipline des conférences au Centre International de l’Enfance
dans les années 1950.

8. 30
obligatoire des déclarations de grossesse et de administrations sanitaires et sociales 18 , au TPF FPT
naissance. moment où la gestion du système de soins
constitue une orientation politique majeure. 19 TPF FPT
Médecine sociale, médecine d’Etat L’étude RCB sur la périnatalité offre les
L’intégration de l’épidémiologie dans conditions d’une alliance réussite des
l’espace de la protection maternelle et épidémiologistes et de ces agents
infantile en modifie sa configuration, administratifs (Jobert, 1981) : enjeu d’autant
introduisant une rationalisation plus important que, dans leur univers
supplémentaire des tâches : c’est-à-dire une respectif, ils occupent une position dominée.
division du travail plus poussée qui dissocie La plupart des chercheurs de l‘équipe
l’activité technique (i.e. clinique ou sociale) constituée par D. Schwartz ne sont pas
de celle du gestionnaire. (Castel, 1983) Mais médecins (à l’exception de C. Rouquette), à
elle oriente également le dispositif vers une commencer par lui-même et l’INSERM a
fonction de dépistage systématique dont marginalisé le domaine de la santé publique
l’efficacité repose sur le traitement de au profit d’une recherche biomédicale.
données statistiques (les facteurs de risque) à (Berlivet, 2000) Pour les responsables des
partir desquelles l’activité des agents de PMI études RCB, jeunes contractuels, ils doivent
s’organise (sélection des priorités pour les se confronter aux membres de l’élite
visites à domicile, signalements automatiques, hospitalo-universitaire qui participent à ce
définition de populations pour des groupe de travail et à la méfiance des
programmes sociaux ou de santé publique). 17 TPF FPT fonctionnaires de l’administration de la santé.
La mise en oeuvre de ces méthodes est liée à L’autre élément qui favorise l’adoption de ces
la conjonction de deux éléments : d’une part, conceptions trouve ses déterminants dans le
une reconfiguration dans le champ de l’Etat processus de déclassement social que
par laquelle la maîtrise des dépenses de santé subissent les agents de la PMI et, en
devient un enjeu central ; d’autre part, dans le particulier, les médecins. En effet, l’usage des
champ médical, l’émergence d’une «crise méthodes épidémiologiques (et l‘intérêt porté
d’identité» de la pédiatrie liée à la à la discipline, en particulier, et à la santé
multiplication des «sur-spécialités». publique en général) apparaît comme une
En effet, le «programme périnatalité» est le conséquence de la crise d’identité que connaît
résultat de l’utilisation des méthodes RCB la pédiatrie qui, jusqu’alors, légitimait en
(rationalisation des choix budgétaires), au grande partie les conceptions et les pratiques
tournant des années 19601970, dans les en PMI. La démultiplication des sur-
ministères sociaux. Importées des Etats-Unis, spécialités hospitalières qui conduit, dans le
les RCB accompagnent l’essor du calcul champ médical, à la formation de domaines
économique (les analyses en termes de coûts- plus ou moins autonomes les uns par rapport
efficacités) dans l’activité planificatrice et aux autres se traduit par la perte de la
l’intégration d’économistes dans les dimension proprement pédiatrique : d’où la
18
P Marie-Thérèse Chapelain est la responsable de cette
P
étude au ministère de la santé : après des études
universitaires en sciences économiques, elle devient
contractuelle à l’INSEE en 1963, puis à la Direction de
17
P P - Ce que concrétisera le système GAMIN (Gestion la Prévision du ministère des Finances en 1968, avant
automatisée maternelle et infantile), à partir du milieu le ministère de la santé. (M.T. Chapelain, 1996)
19
des années soixante-dix : à partir du traitement des P En témoignent, comme le souligne B. Jobert, les
P
données des examens obligatoires selon des critères multiples rapports qui, à ce moment, préconisent de
somatiques, psychiques et sociaux. Celui a fait l’objet «moderniser» certaines institutions sociales (Aide
de nombreuses controverses et critiques sociales mais sociale à l’Enfance, handicap, vieillesse) dans le sens
s’est poursuivie depuis lors. (cf. Castel, 1981) d’une meilleure efficacité et rentabilité. (Jobert, 1981)

9. 31
marginalisation des hôpitaux ou des services ou d’une fonction médicale en PMI. 21 Or, la TPF FPT
de «pédiatrie générale». (Pinell, 2004) Cette pédiatrie est la spécialité la plus importante
évolution a pour conséquence, notamment, la démographiquement et n’a cessé de croître
rupture entre les intérêts des pédiatres jusqu’à aujourd’hui. Suivant la même logique
hospitaliers et ceux des agents (dont les (mais dans des proportions bien moindres), le
médecins) du dispositif PMI. Ces enjeux, nombre de médecins en PMI (temps plein et
présents dès les années 1970, n’ont fait que temps partiel) a régulièrement augmenté
s’amplifier depuis lors, au point de poser le depuis une vingtaine d’années. Ainsi, entre
problème du statut et de la légitimité d’une 1985 et 1993, la croissance démographique
médecine de PMI. Question présente, par est de 62%. 22 (SESI, 1993) D’où les stratégies
TPF FPT
exemple, dans l’ouvrage de «pédiatrie diverses mises en oeuvre pour reconstruire
sociale», publié en 1972 qui tente de définir une position légitime : celles-ci montrent au
les relations entre une pédiatrie clinique qui moins trois conceptions qui se juxtaposent,
évolue inévitablement vers la multiplication voire entrent en concurrence. L’une se réfère
des spécialités et une pédiatrie sociale qui doit à la santé publique et cherche à redéfinir la
faire partie intégrante d’une pédiatrie fonction en PMI à partir de cette spécialité
générale. (Mande, Masse et Manciaux, 1972) médicale, reconnue, depuis 1984, dans la
La création, en 1969, du Centre International formation (il existe, depuis, un internat
de Pédiatrie sociale (au sein du CIE) tente spécifique). Encore minoritaires, semble-t-il,
déjà de structurer une discipline de santé les médecins qui revendiquent cette position
publique de l’enfant. Mais trente ans plus privilégient les démarches qui lient
tard, les enjeux restent présents autour de la organisation et épidémiologie, évaluation et
reconnaissance, dans le champ médical, d’une éducation à la santé : c’est-à-dire sur une
sur-spécialité de pédiatrie sociale ? 20 TPF FPT définition «populationnelle» (collective,
L’obstacle majeur a cette institutionnalisation communautaire) de la PMI. Leur
réside dans l’inexistence de services rapprochement avec le champ administratif
hospitaliers de «pédiatrie sociale» (obstacle caractérise ce type de trajectoire. L’autre
renforcé par la propension des services à se stratégie cherche à maintenir la spécificité de
diviser en de multiples domaines cliniques) la pédiatrie, en favorisant les liens avec
qui, dans la formation médicale, est une certaines «sur-spécialités» les plus proches de
nécessité pour qu’existe un internat leur position (comme la pédopsychatrie). Pour
spécifique. ces médecins, la pratique reste fondée sur la
En conséquence, la position des médecins de clinique et la relation «médecin-patient».
PMI suit une trajectoire de déclassement, L’exercice en PMI est, dans cette perspective,
commune à l’ensemble des pédiatres libéraux un prolongement de celui exercé en médecine
et similaire à celle que la médecine générale a de ville (i.e. pédiatrie) et constitue un pôle
connu dès la fin des années 1950. Un des particulier d’une pédiatrie générale. Enfin,
effets de cette trajectoire se manifeste par une une troisième position peut être définie
«crise d’identité» qui s’exprime dans les
interrogations sur la légitimité d’une pratique 21
P Lors d’entretiens, certains médecins vacataires ou
P
titulaires exerçant à temps partiel dans des
consultations PMI ont considéré qu’ils n’exerçaient pas
réellement, «qu’ils faisaient du social mais pas de la
médecine».
20 22
P P Par exemple, les Assises nationales de médecine de P En l’an 2000, sur les 99.250 spécialistes, 6.240 sont
P
l’Enfant organisées par la Société Française de pédiatres, soit 6%) (D. Sicard, 2001). En 1993, le
Pédiatrie, en 1995, fût consacrée à l’évolution de la nombre de médecins temps plein en PMI est évalué à
spécialité pédiatrique dans laquelle la question de la 1.057 postes. Près de 4000 médecins ont une activité de
place d’une «sur-spécialité en pédiatrie sociale et vacations. (SESI, 1993)
communautaire».

10. 32
comme une «reconversion» vers une activité
sociale qui, plus éloignée encore du modèle Bui DH., 1984, Les médecins en France.
dominant de la clinique, n’en demande pas perspectives de démographie professionnelle
moins des compétences que la formation et et d’orientation professionnelle, Paris, Centre
l’expérience médicales peuvent offrir. Pour de sociologie et de démographie médicales.
autant, cette perspective pose comme principe
que la population et les problèmes rencontrés Castel R., 1981, La gestion des risques. De
ne relèvent pas de la médecine mais de l’antipsychiatrie à l’après psychanalyse,
«solutions sociales». La PMI ne serait, dès Paris, éd. de minuit.
lors, qu’un élément d’un dispositif plus large
d’action sociale. Castel R., 1983, «De la dangerosité au
Ces positions et trajectoires aussi risque», in Actes de la recherche en sciences
différenciées donnent ainsi à voir un espace sociales, n°47-48, 1983, pp.119-127.
social dont la configuration et les enjeux ne
sont pas séparables des enjeux propres au Chapalain M.T., 1971, «La périnatalité, étude
champ médical. De fait, la protection de RCB», in Revue interministérielle de RCB,
maternelle et infantile a constitué un pôle de La documentation française, n°3.
recomposition de la médecine et s’est
structurée à partir du processus de Chapelain M.T., 1996, «Les dix ans du CEPE
spécialisation qui a découlé de ces santé», INSEE, 1996, pp.26-27.
transformations. Mais, en retour, l’espace
d’intervention de la PMI ne repose pas Chauvenet A., 1978, Médecine de choix,
uniquement sur un dispositif spécifique : celui médecine de classes, Paris, PUF.
incarné par le «service administratif». Au
contraire, la médecine libérale et la médecine Debré R., 1944, Médecine, asnté publique,
hospitalière sont des éléments dominants de population, Paris, éd. du Médecin français.
cet espace qui déterminent aussi bien la
légitimité des objectifs de santé publique que Debré R., 1974, L’honneur de vivre.
les modalités d’organisation. Autrement dit, la Témoignge, Paris, Stock-Hermann.
configuration de la PMI illustre les enjeux
indissociables qui lient politique de santé Drouard A., 1992, Une inconnue des sciences
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