Information från Läkemedelsverket #5 2013

Information från
Information från
Läkemedelsverket
Läkemedelsverket
Årgång 24 • supplement • september52013
Årgång 24 • nummer • oktober 2013
sid 4

Dosering av antibiotika till nötkreatur och får
sid 15 Läkemedelsbehandling vid schizofreni
– ny rekommendation
– behandlingsrekommendation
Dessa rekommendationer är resultatet av ett expertmöte som Läkemedelsverket höll hösten 2012.
Målet är att genom korrekt dos, doseringsintervall och en väl avvägd behandlingstid säkerställa baseras på ett
Behandlingsrekommendationen ”Läkemedelsbehandling vid schizofreni”
god effekt och samtidigt minska risken för resistensutveckling. Dokumentet där Socialstyrelsen och SBU var
expertmöte som Läkemedelsverket höll i januari 2013, kompletterar de
rekommendationer och riktlinjer om profylax och rekommendationen har samordnats med Socialstyrelsens
representerade. Publicering av behandling av infektioner hos produktionsdjur som
Läkemedelsverket”Nationella riktlinjer om antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofrenioch Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap tidigare tagit fram.
liknande tillstånd”. Båda bygger på SBU:s litteraturgenomgång från 2012 och är avsedda att
komplettera varandra.
sid 7

Summering av första året med nya farmakovigilanslagstiftningen
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s säkerhetskommitté, PRAC, har ett övergripande
ansvar inom EU för att bedöma och övervaka säkerhetsfrågor för humanläkemedel. Under
PR AC:s första år har den vetenskapliga basen för säkerhetsutvärderingarna stärkts och
öppenheten och insynen i arbetet ökat.

sid 4

Uppdaterad broschyr om
behandling av vanliga
infektioner i öppenvård

sid 5

Det kan finnas potenta läkemedelssubstanser i kosmetika som säljs med argumentet att förlänga ögonfransarna. Vid
analys av 26 ögonfransserum hittades
prostaglandinanaloger (PGA) i var tredje
produkt. Läkemedelsverket avråder från
användning av ögonfransserum/-näring
som innehåller PGA liksom från produkter
utan innehållsdeklaration.

Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet har uppdaterat sin gemensamma
broschyr med behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården. Antibiotika ska ges på rätt indikation, till rätt patient och i rätt dos.

sid 66

Nya läkemedelsmonografier

Långa ögonfransar
– snygg till vilket pris?

sid 79

TLV informerar

TOBI Podhaler (tobramycin)
Cayston (aztreonam)
Colobreathe (kolistin)
Tadim (kolistin, pulver till lösning för
nebulisator)
Jetrea (ocriplasmin)
Tadim (kolistin, pulver till infusionsvätska)

approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati
• inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati
• transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog
• directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi
• information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics

www.lakemedelsverket.se

www.lakemedelsverket.se

L EDARS I DA

Ny kunskap och ökad samverkan
Med två månader kvar till jul kan hösten kännas lång och
mörk. Information från Läkemedelsverkets nya utseende
och fullmatade innehåll lockar förhoppningsvis till att tända
läslampan och ger därmed en möjlighet till förkovran nu
när höstrusket gör att vi alla helst håller oss inomhus.
På senare år har fyra nya antibiotikaprodukter för inhalation blivit godkända. De används vid behandling av patienter med cystisk fibros med skovvis återkommande lunginflammation orsakad av Pseudomonas aeruginosa. I detta
nummer presenteras en serie läkemedelsmonografier om
dessa fyra antibiotikaprodukter.
Socialdepartementet meddelade under sensommaren att
den av myndighetsutredningen föreslagna Kunskapsmyndigheten inte blir verklighet. Läkemedelsverket kommer
därmed att finnas kvar som en självständig myndighet med
säte i Uppsala. Även om just förslaget om en kunskapsmyndighet inte kommer att genomföras hade utredningen
mycket goda intentioner. För att ta tillvara på dess slutsats
om vikten av ett samlat statligt kunskapsunderlag måste de
olika berörda myndigheterna i ännu högre grad öka och
förtäta samarbetet. Rollerna mellan myndigheterna illustreras väl av exemplet schizofreni nedan. SBU står för bakgrundsmaterialet i den vetenskapliga litteraturen, Socialstyrelsen står för nationella riktlinjer som anger hur vården bör
arbeta inom ett visst område och Läkemedelsverket står för
värderingen av läkemedel och rekommendation i läkemedelsbehandlingen. Dessa olika roller samverkar till att ge
sjukvården bästa möjliga underlag i patientarbetet.

Mindre än 1 % av befolkningen drabbas av schizofreni, men
det är en sjukdom som oftast drabbar unga människor.
Sjukdomen är i de flesta fall kronisk och orsakar därför
mycket lidande för individer, men den innebär även långvarig arbetsoförmåga och därmed stora kostnader för samhället. Det här numret av Information från Läkemedelsverket
innehåller en ny rekommendation för läkemedelsbehandling vid schizofreni. Denna bygger på SBU:s litteraturöversikt från 2012. Socialstyrelsen har tidigare gett ut nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni
och kommer nu, samtidigt med Läkemedelsverkets rekommendation, ut med nationella riktlinjer för läkemedelsbehandling av schizofreni. Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har varit i kontakt med varandra i utarbetandet av
respektive dokument. De två texterna kompletterar varandra och
publiceras samma datum.

Höstliga hälsningar och en
förhoppning om god läsning!

Christina Åkerman
Generaldirektör

Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman

Information från Läkemedelsverket
Box 26, 751 03 Uppsala
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66
E-post: tidningsredaktion@mpa.se

Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn,
Ulrika Jonsson, Sophia Persson-Käll och Pernilla Örtqvist.
Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Medicinsk information
ISSN 1101-7104
Tryck: Taberg Media AB, 2013

Har du ändrat adress?
Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.

2

•

I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 5 : 2 013

i n n e h å ll

Innehåll
Nyheter och rapporter

Nya läkemedelsmonografier

Uppdaterad broschyr om behandling av
vanliga infektioner ..................................................................................... 4
Långa ögonfransar – snygg till vilket pris? ........................... 5
Pharmacovigilance Risk Assessment
Committee (PRAC) – erfarenheter från
kommitténs första år ................................................................................. 7
Årsrapport för EudraVigilance .......................................................... 8
Granskning av asiatiska hälsoprodukter ................................. 8
Kartläggning av faktorer som styr sjukvårdens
behov av licensläkemedel .................................................................... 9
Allvarlig risk för förväxling av elektrolytlösningar ............ 10
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA
rekommenderar ändringar i användningen av

Inhalationsbehandling med antibiotika för

metoklopramid ............................................................................................. 11
PRAC rekommenderar begränsad användning av
kortverkande beta-agonister inom förlossningsvård ... 12
Uppdaterad söktjänst för läkemedel och substanser ... 12
PRAC rekommenderar tillfällig indragning
och omformulering av Numeta G13E samt
riskminimeringsåtgärder för Numeta G16E ........................... 13
Klamydia ska behandlas av sjukvården ................................... 13

patienter med cystisk fibros ........................................................... 66
TOBI Podhaler (tobramycin) ........................................................... 67
Cayston (aztreonam) ............................................................................ 69
Colobreathe (kolistin) ........................................................................... 72
Tadim (kolistin, pulver till lösning för nebulisator) ............... 74
Jetrea (ocriplasmin) ............................................................................... 75
Tadim (kolistin, pulver till infusionsvätska) ............................. 77

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar
TLV informerar .............................................................................................. 79

Biverkningsblanketter
Biverkningsrapportering .......................................................................

81

Biverkningsrapportering, djur ............................................................ 83
Anmälan om negativa händelser och tillbud
med medicintekniska produkter ...................................................... 84

Frågor till Läkemedelsverket
Frågor till Läkemedelsverket ............................................................ 14

Tidigare utgivna nummer
Läkemedelsbehandling
vid schizofreni

Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 88

– Behandlingsrekommendation ................................................. 15
– Bakgrundsdokumentation .......................................................... 28
Verkningsmekanismer för schizofreniläkemedel ............ 29
Preparatöversikt ......................................................................................... 32
Antipsykotiska läkemedel och missbruk/beroende .......... 35
Metodik för evaluering av behandlingseffekt...................... 39
Effekt och behandlingsavbrott ...................................................... 43
Biverkningar ................................................................................................... 46
Översikt om neuroleptikas interaktionspotential
och viktigaste farmakokinetiska egenskaper .................. 48
Schizofreni, mortalitet och komorbiditet ............................... 52
Farmakologisk behandling av schizofreni
hos barn och ungdomar ...................................................................... 56
Läkemedelsbehandling av patienter med schizofreni
under graviditet och amning ............................................................... 59
Läkemedelsbehandling av schizofreni hos äldre ........... 61


•

3

n yh e t e r o ch r a pp o r t e r

Nyheter och rapporter
Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se,
publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat.
Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om.

Uppdaterad broschyr om behandling av vanliga
infektioner
För att ytterligare förbättra antibiotikaanvändningen
har Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket tillsammans tagit fram en uppdaterad broschyr med
behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner
i öppenvården.
I slutet av september skickades broschyren ut till över 1 500
vårdcentraler och närakutmottagningar i landet. Målet är att
sjukvården ska ha bra kunskap om, och lättillgängliga verktyg för att avgöra, när och hur antibiotika bör användas.

Ersätter inte klinisk bedömning
Behandlingsrekommendationerna avser i första hand handläggning av patienter utan allvarlig underliggande sjukdom
inom öppenvården och ersätter inte den kliniska bedömningen av den individuella patienten. Mer information och
fullständiga behandlingsrekommendationer finns på Läkemedelsverkets och Smittskyddsinstitutets respektive webbplatser, där även en pdf-fil av den uppdaterade broschyren
finns för nedladdning.

Vad är nytt?
Nytt i broschyren är den uppdaterade behandlingsrekommendationen om faryngotonsillit (halsfluss) från 2012 samt
en sammanfattning av Smittskyddsinstitutets kunskapsunderlag Tecken på allvarlig infektion hos barn från 2013. Allvarliga infektioner hos barn är ovanliga i primärvården, vilket
medför en risk att symtomen inte tolkas rätt i ett tidigt skede.
Denna sammanfattning baseras på ett expertmöte som hölls
i Smittskyddsinstitutets regi våren 2012.
Utskicket av broschyren har gjorts i samverkan med de
lokala Stramagrupperna i de olika landstingen, vilka också
är de som arbetar med att implementera dessa behandlingsrekommendationer på landstingsnivå.

4

•


Omslag till broschyr Behandlingsrekommendationer för vanliga
infektioner i öppenvård.

För att kunna bevara antibiotika som effektiva läkemedel i
sjukvården är det helt avgörande att bromsa den ökande
antibiotikaresistensen i vårt samhälle. En rationell antibiotikaanvändning är en av nyckelfaktorerna i detta arbete. Antibiotika ska enbart ges när den gör nytta, på rätt indikation till
rätt patient och i rätt dos. Denna broschyr är ett bra stöd till
läkare i primärvården för att uppnå detta.


Långa ögonfransar – snygg till vilket pris?
Under sensommaren 2012 uppmärksammade Läkemedelsverket att det kunde finnas potenta läkemedelssubstanser
i kosmetiska produkter. Dessa kosmetiska produkter
säljs som ögonfransserum och ögonfransnäring med
förespeglingen att förlänga och förändra utseendet på
ögonfransarna. Ögonfransarna påstås bli ”naturligt
längre”, vackrare, fylligare och starkare.

Bakgrund
Under 1990-talet introducerades läkemedel innehållande prostaglandinanaloger (PGA) som sänker trycket i ögat vid sjukdomen glaukom. Exempel på PGA är latanoprost, bimatoprost,
travoprost och tafluprost. Ögondroppar mot glaukom, till exempel Xalatan och Lumigan, är godkända som läkemedel över
hela världen och används i stor omfattning. Biverkan i form av
att ögonfransarna förändras har rapporterats både i kliniska
studier och av användare av ögondropparna.
På den amerikanska marknaden finns i dagsläget ett
ögonfransserum godkänt som läkemedel av den amerikanska
läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration
(FDA). Läkemedlet heter Latisse och den aktiva substansen
är en PGA. Latisse skrivs ut på recept efter läkarkontakt och
den används vid hypotrikos, det vill säga onormalt liten
hårtillväxt. Produkten stryks på vid ögonfransroten för att
ögonfransarna ska växa.
På både den europeiska och den amerikanska marknaden
finns så kallade ögonfransserum och ögonfransnäringar som
påstås förlänga ögonfransar till försäljning. Dessa säljs som
kosmetiska produkter i dagligvaruhandeln och på Internet.
Exempel på vad tillverkarna kallar aktivt innehåll i dessa
kosmetiska produkter är olika peptider, växtextrakt och/
eller PGA.

Utredare från Läkemedelsverket besökte Apoteksmässan,
olika butiker i Uppsala och beställde ögonfransserum ifrån
nätbutiker. I januari 2013 hade 26 ögonfransserum samlats
in och analyser kunde påbörjas.

”Biverkningar av
ögonfransserum började
rapporteras”
Analys
En speciell analysmetodik utvecklades för att med hjälp av
vätskekromatografi-masspektrometri fastställa om produkterna innehöll någon PGA eller inte. Analysmetoden är
mycket känslig och kan identifiera mycket låga koncentrationer av PGA. Vid analysen kan eventuella PGA i provet separeras från andra beståndsdelar i ögonfransserum och identifieras. Själva analyserna var en utmaning då produkterna ofta
innehöll många olika ämnen, ofta var trögflytande och svåra
att förbereda för analys.

Biverkningar
Ögonfransserum säljs ofta i en mascaraliknande hylsa. Istället för en borste används en liten pensel för att applicera serumet vid ögonfransroten. Produkterna blev snabbt populära, men samtidigt uppmärksammade Läkemedelsverket att
det började komma in biverkningsrapporter gällande produkterna. Biverkningarna rörde både området omkring och
i ögat, eftersom det visade sig vara vanligt att användaren vid
applicering fick in en del av produkten i ögat. Ögonläkemedel som innehåller PGA har flera kända biverkningar, bland
annat ögonirritation, rödögdhet, färgförändring av iris och
färgförändring av huden runt ögat. Andra biverkningar är
ögonsmärta, svullna, röda eller kliande ögonlock och dimsyn. Även omfördelning av fett kring ögat har observerats.
Läkemedelsverket beslöt att titta närmare på produktgruppen ögonfransserum och hösten 2012 startades ett
projekt. Det första som gjordes, då detta var en relativt
okänd produktgrupp, var att kartlägga marknaden. Projektet riktade in sig på produkter som kunde köpas i butiker
eller från webbsidor på svenska som riktade sig till svenska
konsumenter.

Ögonfransserum som analyserats. Källa: Läkemedelsverket.

PGA i vart tredje ögonfransserum
PGA identifierades i vart tredje ögonfransserum, se Tabell I.
I tre av dessa produkter var PGA inte deklarerade på förpackningen.
Följande ögonfransserum visade sig innehålla PGA:
• Xlash Eyelash Enhancer
• Neulash
• Neulash (New improved formula)
• NeuveauBrow
• NeuveauBrow (New improved formula)
• RevitaLash
• Nutraluxe MD Lash
• M2 Lashes Eyelash activating serum
• Peter Thomas Roth Lashes to die for Platinum


•

5


Dessutom har innehållet av PGA inte varit deklarerat i
innehållsförteckningen för vissa ögonfransserum, vilket
medför att konsumenten inte ges möjlighet att välja att
undvika ett ögonfransserum som innehåller denna typ av
ämne.
En viktig skillnad mellan en kosmetisk produkt och ett
läkemedel är att ett läkemedel utvärderas och godkänns med
avseende på effekt, kvalitet och säkerhet medan någon sådan
kontroll inte finns för kosmetiska produkter.

Avråder från användning
Förpackningar av ögonfransserum som köpts in för analys.
Källa: Läkemedelsverket.

Den viktigaste slutsatsen som Läkemedelsverket drar är att
vissa ögonfransserum innehåller läkemedelssubstans. Detta
är inte acceptabelt då läkemedelssubstanser inte ska finnas i
kosmetiska produkter.

Läkemedelsverket avråder konsumenter från att använda
produkter som stimulerar tillväxt av ögonfransar om de
innehåller PGA. Detta eftersom det finns risk för att produkterna kan ge biverkningar i och runt ögat. Produkter
utan innehållsdeklaration bör man också undvika att använda eftersom det då inte är möjligt att veta vilka ämnen
produkten innehåller. I kosmetikaregelverket finns dessutom
ett krav på att det i märkningen av kosmetiska produkter
alltid ska finnas en innehållsförteckning.

Tabell I. Samtliga analyserade produkter med resultat.
Produktnamn

Identifierad prostaglandinanalog

Deklarerad på
innehållsförteckningen

Neulash

Ja

Isopropylkloprostenat

Nej

NeuveauBrow


Ja

NeuveauBrow (New improved formula)


Nej

RevitaLash

Dekloro-dihydroxi-difluoro-etylkloprostenolamid

Ja

Nouriche by RevitaLash

-

Talika Lipocils Expert

-

Priori Lash recovery serum

-

Depend Ögonfransserum

-

Lashfood Nanopeptide Natural Eyelash Conditioner

-

Lashfood conditioning liquid Eyeliner

-

Xlash Eyelash Enhancer

Bimatoprost

MaxLash

-

Raisis

-

Ailu Eyelash Growth Liquid

-

DHC eyelash tonic

-

Lash P7

-

Xtreme Lashes Amplifeye Lash and Brow Fortifier By
Jo Mousselli

-

Nutraluxe MD Lash


Ja

Prolash

-

Isadora Dynamic Lash Growth activator

-

Lashtoniic Eyelash

-

iLash The white one

-

M2 Lashes Eyelash activating serum

En närbesläktad prostaglandinanalog till
bimatoprost (metylamido-dihydro-noralfaprostal)

Ja

Peter Thomas Roth Lashes to die for Platinum

6


Neulash (New improved formula)

17-Fenyl-trinorprostaglandin-E2-serinolamid

Ja

•


Nej


Pharmacovigilance Risk Assessment Committee
(PRAC) – erfarenheter från kommitténs första år
PRAC, som är den europeiska läkemedelsmyndigheten
EMA:s säkerhetskommitté, kunde fira sin ettårsdag i
juli i år. Ett år då man med stöd av den nya farmakovigilanslagstiftningen involverat patienter och representanter från sjukvården i beslutsprocesserna, stärkt den vetenskapliga basen för säkerhetsutvärderingarna och ökat
öppenheten och insynen i arbetet.
PR AC bildades i samband med att den nya farmakovigilanslagstiftningen trädde i kraft i juli 2012 och har ett övergripande ansvar inom EU för att bedöma och övervaka säkerhetsfrågor för humanläkemedel.

Säkerhetsuppföljningar kan ge nya
rekommendationer
PR AC:s arbete innebär en kontinuerlig övervakning av läkemedel för att säkerställa att nyttan med dem fortsätter att
överväga riskerna, från det att läkemedlen godkänns och så
länge de finns på marknaden. Det sker genom en rad olika
aktiviteter.
PR AC har under året genomfört ett stort antal säkerhetsuppföljningar av olika läkemedel och läkemedelsgrupper och
utfärdat en rad nya rekommendationer. Bland dessa kan
nämnas:
• Diane 35 och dess generika (för att minska risken för
blodpropp)
• kodein (för att minska risken för bland annat andningssvårigheter hos barn och vissa vuxna)
• diklofenak (för att förhindra allvarliga hjärt-kärlbiverkningar).
Läs mer om PR AC:s rekommendationer på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se eller i tidigare
nummer av Information från Läkemedelsverket.

Hälso- och sjukvårdpersonal och patienter
är representerade i PRAC
Den nya farmakovigilanslagstiftningen har möjliggjort för
nya grupper att aktivt delta i det europeiska säkerhetsarbetet.
Bland PR AC:s medlemmar återfinns, förutom representanter från de olika läkemedelsmyndigheterna inom EU och
experter nominerade av EU-kommissionen, även representanter för hälso- och sjukvårdspersonal och patientorganisationer. PR AC efterlyser numera i vissa fall också information
direkt från allmänheten. Man planerar även att bjuda in till
öppna diskussioner i säkerhetsfrågor via public hearings.

Ökad öppenhet och insyn
Den nya farmakovigilanslagstiftningen innebär ett uttalat
engagemang för ökad öppenhet och insyn. Mer information
än tidigare görs nu tillgänglig redan när en säkerhetsutredning startar. PR AC har regelbundna möten varje månad och

i anslutning till dem publiceras agendor, nyheter och protokoll på EMA:s webbplats www.ema.europa.eu. Informationen är samlad under fliken ”About us/Committees/PR AC/
Agendas, minutes and highlights”.
I nära anslutning till PR AC:s månadsmöten publicerar
Läkemedelsverket motsvarande nyheter på svenska om påbörjade och avslutade säkerhetsutredningar. Dessa säkerhetsutredningar kan leda till nya rekommendationer för ett
läkemedel eller en läkemedelsgrupp. Nyheterna publiceras
både på Läkemedelsverkets webbplats och ofta i efterföljande
nummer av Information från Läkemedelsverket.

Översikt över PRAC:s aktiviteter
PR AC:s arbete innebär att:
• utreda unionsomfattande bedömningar av säkerhetsfrågor (safety referrals). Utredningarna kan gälla ett
läkemedel eller en läkemedelsgrupp. Sedan juli 2012
har 21 sådana unionsförfaranden påbörjats. Hittills
har tio av dem lett till nya rekommendationer.
• bedöma och prioritera säkerhetssignaler, det vill säga
information om nya eller ofullständigt dokumenterade
biverkningar som kan vara orsakade av ett läkemedel
och som behöver utredas ytterligare. Under sitt första år
har PR AC påbörjat utredningar av 92 signaler. Av de 55
signaler som är färdigutredda har majoriteten lett till
ändringar i produktresumé och bipacksedel eller beslut
om ytterligare uppföljning. Några har lett till att en
unionsomfattande bedömning av säkerhetsfrågan har
inletts.
• bedöma riskhanteringsplaner (Risk Management
Plans, RMP) inskickade av företagen i samband med
ansökan om marknadsföringstillstånd. Riskhanteringsplaner innehåller uppgifter om kända risker med det
ansökta läkemedlet, metoder för att upptäcka nya risker
och hur de ska minimeras.
• bedöma periodiska säkerhetsrapporter (Periodic Safety
Update Reports, PSUR) som skickas in av företagen vid
givna tillfällen efter att ett läkemedel blivit godkänt,
och som ska innehålla uppgifter om inrapporterade biverkningar samt annan information som har betydelse
för balansen mellan läkemedlets nytta och risk.
• utvärdera design och resultat av säkerhetsstudier efter
godkännande (Post-authorisation Safety Studies,
PASS) som utförs för godkända läkemedel för att ge
ytterligare information om deras säkerhet eller för att
mäta effekten av riskhanteringsåtgärder.
• rekommendera åtgärder för att säkerställa att läkemedelsföretagen fullgör sina åtaganden om säkerhetsuppföljning i de fall de nationella myndigheterna upptäckt
brister i samband med en inspektion.
Artikeln f inns i sin helhet på EM A:s webbplats
www.ema.europa.eu : Pharmacovigilance Risk Assessment
Committee: one year of public health promotion and protection


•

7


Årsrapport för EudraVigilance
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har publicerat en första årsrapport för EudraVigilance efter att
den nya farmakovigilanslagstiftningen trädde i kraft i
juli 2012.

Ett nytt verktyg för signalspaning, som ger mer detaljerad information, har implementerats. Information finns nu även om
till exempel medicineringsfel och missbruk. Antalet signaler
har ökat med 40 % under 2012 jämfört med föregående år.

EudraVigilance är en gemensam europeisk biverkningsdatabas som togs i bruk i december 2001. Den innehåller biverkningsrapporter (vid senaste årsskiftet 3,9 miljoner) som
skickats in från patienter och hälso- och sjukvårdspersonal
till de nationella läkemedelsmyndigheterna inom EU, och
som sedan överförts elektroniskt till databasen. Den innehåller också biverkningsrapporter som inkommit via företagen som marknadsför läkemedlen.
EudraVigilance är ett unikt verktyg för EMA och de nationella läkemedelsmyndigheterna för att kontinuerligt följa
säkerheten för humanläkemedel som är godkända inom EU.
Signaler om nya risker detekterade via EudraVigilance sänds
till EMA:s säkerhetskommitté PR AC för prioritering, utvärdering och vid behov åtgärder för att minska riskerna. De
nationella läkemedelsmyndigheterna ansvarar också för löpande signaldetektion i EudraVigilance enligt en arbetsfördelning på substansnivå mellan länderna.
Under året har framsteg gjorts när det gäller datainsamling och hantering, till exempel genom en standardisering av
biverkningsrapporterna och förbättrade rutiner för att upptäcka och hantera dubbelrapportering av enskilda fall.

”EudraVigilance är ett
unikt verktyg för EMA”
Öppenhet och kommunikation har stärkts, till exempel
genom att databasen gjorts tillgänglig (på olika nivåer) för
såväl läkemedelsmyndigheter och läkemedelsföretag som
allmänhet och forskningsorganisationer. Säkerhetssignaler
som leder till utredningar och åtgärder via PR AC publiceras
numera på EMA:s webbplats.
Årsrapporten f inns i sin helhet på EM A:s webbplats
www.ema.europa.eu : First Annual Report on EudraVigilance
for the European Parliament, the Council and the Commission.
Reporting period: 1 January to 31 December 2012.

Granskning av asiatiska hälsoprodukter
Läkemedelsverket genomför, tillsammans med andra
myndigheter, ett projekt i syfte att undersöka riskerna
med hälsoprodukter producerade i Asien.
Olika former av asiatiska hälsoprodukter har fått en ökad
utbredning i Sverige under de senaste decennierna. Många
av dessa produkter säljs idag i livsmedelsbutiker eller på kliniker med inriktning mot traditionell kinesisk medicin
(TCM). Globalt sett finns det en stor kunskap om den säkerhetsproblematik som har visat sig föreligga för många av
dessa produkter. Vid analyser har produkterna visats innehålla exempelvis läkemedelssubstanser, giftiga växter eller
tungmetaller. Däremot är kunskapen liten om innehållet i
de produkter som säljs i Sverige. Därför genomför Läkeme-

8

•


delsverket just nu ett projekt i samverkan med Livsmedelskontrollen i Stockholm och Livsmedelsverket. I projektet
har ett antal produkter som säljs som hälsokost och är tillverkade i Asien köpts in från både livsmedelsbutiker och
TCM-kliniker. Dessa produkter analyseras för tungmetaller,
läkemedelssubstanser och vissa växttoxiner. Analyserna genomförs vid Läkemedelsverkets och Livsmedelsverkets laboratorier. Syftet med projektet är att få en ökad kunskap om
säkerheten hos dessa produkter i Sverige, för en förbättrad
tillsyn. En gemensam slutrapport kommer att presenteras i
slutet av året. I samband med detta kommer Läkemedelsverket även att presentera en mer detaljerad rapport för vår del
av projektet.


Kartläggning av faktorer som styr sjukvårdens
behov av licensläkemedel
Läkemedelsverket har i enlighet med uppdrag från regeringen (S2013/2702/FS) kartlagt vilka faktorer som
styr sjukvårdens behov av licensläkemedel. Uppdraget
har genomförts genom kartläggning av information i
Läkemedelsverkets system för hantering av licensansökningar, samt genom dialog med förskrivare och beslutsfattare inom vården.
Användningen av licensläkemedel är begränsad, vilket exempelvis illustreras av att kostnaden inom läkemedelsförmånen
för dessa läkemedel står för cirka 150 miljoner kronor av den
totala kostnaden om cirka 20 miljarder. Tillgången till dessa
läkemedel innebär dock en medicinskt viktig möjlighet att
behandla patienter som av olika anledningar inte kan få sina
behov tillgodosedda genom användning av godkända läkemedel. Läkemedelsverket får årligen in cirka 70 000 ansökningar om licens. Dessa ansökningar avslås i mindre än 3 %
av fallen. Den främsta anledningen till avslag är att det finns
ett godkänt läkemedel som bedöms som likvärdigt.
Kartläggningen visar att en stor andel av licensansökningarna avser ett litet antal läkemedel. Frekventa ansökningar görs för läkemedel som används vid sömnproblem
och för behandling av ADHD, samt hittills för behandling
av svår acne (ett läkemedel med denna indikation har dock
godkänts under 2013). En mindre andel av ansökningarna
avser i sin tur en mängd olika läkemedel, spridda över många
terapiområden.
Många faktorer synes påverka hälso- och sjukvårdens
behov av licensläkemedel. En av dessa faktorer är att sjukvården har behov av läkemedel i en annan läkemedelsform och/
eller styrka än vad som är godkänt. Sådana behov förekommer ofta vid behandling av barn och ungdomar. Vidare är
det påtagligt att behovet av olika läkemedel varierar över tid.
Ökat behov kan bero på till exempel avregistrering av ett
godkänt läkemedel eller restnoteringar av läkemedel. Godkännande av läkemedel som tidigare beviljats licens innebär
att behovet av att ansöka om licens i princip upphör. Förändringar i tillgången på enskilda läkemedel kan snabbt få konsekvenser för antalet ansökningar om licens.

Läkemedelsverket finner att en mycket liten del av licensansökningarna gäller godkända läkemedel som inte ingår i
läkemedelsförmånen. En licensansökan kan inte beviljas enbart av ekonomiska skäl. Det måste föreligga medicinska
skäl, till exempel att patienten har fått biverkningar av det
godkända läkemedlet.
Läkemedelsverket och Apotekens Service arbetar under
2013 med en ny kommunikationslösning för licenshanteringen, för att öka skyddet av de personuppgifter som hanteras. I samband med det arbetet ses möjligheten över att även
ge ett effektivare administrativt stöd för förskrivare och
apotekspersonal vid licensansökan.
Hela rapporten kan läsas på www.lakemedelsverket.se.

Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:1
ändrad och omtryckt genom 2012:21) om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel
(licensföreskrifter).
•
•
•
•
•
•

Licens är ett försäljningstillstånd till apotek för att få
sälja ett i Sverige icke godkänt läkemedel.
Förskrivaren ska motivera det medicinska behovet,
och apotek kan då ansöka om licens.
Licens kan inte beviljas för mer än ett år i taget.
Licensen är knuten till ett apotek och apotek inom
samma juridiska person.
Generell licens gäller vid rekvirering av läkemedel för
sjukvårdens behov på klinik.
För förskrivning av licensläkemedel på recept krävs
enskild licens.

Kontaktperson
Sarah Sandin, gruppchef Licenser
registrator@mpa.se
Växel: 018-174600

Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se


• 9


Allvarlig risk för förväxling av elektrolytlösningar
Det är sedan tidigare väl känt att det föreligger en förväxlingsrisk mellan olika elektrolyter på grund av likheten mellan förpackningarna för koncentrerad natriumklorid (4 mmol/mL), kaliumklorid (2 mmol/mL) och
isoton natriumklorid. Tidigare förväxlingar har lett till
dödsfall och skada. Ett sätt att minska risken är att redan
i upphandling av elektrolytlösningar ta särskild hänsyn
till risk för förväxling mellan produkter.
Sjukvården i Västmanlands läns landsting kontaktade Läkemedelsverket för att rapportera vad de uppfattar som en allvarlig risk för förväxling mellan koncentrerad natriumklorid
(4 mmol/mL), kaliumklorid (2 mmol/mL) och isoton natriumklorid. Efter den senaste upphandlingen av elektrolyter
inom landstinget har byte av produkter skett. Sjukvården
upplever i och med bytet flera problem, till exempel är förpackningarnas form och utseende mycket lika, produktnamnen är inte desamma som tidigare och uppfattas som mer lika
sinsemellan. De nya förpackningarna saknar också ”membran”, vilket innebär att sprutan skruvas direkt på ampullen.
Tidigare krävdes kanyl till de koncentrerade lösningarna
vilket tydligt skiljde dem från isoton natriumklorid.

Allvarlig risk
Problemet med förväxlingsrisk för elektrolyter har också
uppmärksammats i en artikel i Läkartidningen 2011 (1).
Man redovisade 32 misstag med koncentrerade kalium- och
natriumlösningar som anmälts enligt Lex Maria eller via
HSAN under åren 1996–2009. I sju av fallen förväxlades
kaliumklorid och isoton natriumklorid – fyra av dessa orsakade cirkulationskollaps, varav tre med dödlig utgång. I
15 fall förväxlades koncentrerad natriumklorid och isoton
natriumklorid. De flesta av dessa fall gav ingen allvarlig
skada. I ett fall var dock förväxlingen en av flera faktorer då
ett för tidigt fött barn drabbades av en hjärnblödning som
senare ledde till döden.

Förpackningar kan göras olika
Vissa företag saluför förpackningar som har annan utformning för koncentrerade lösningar, exempelvis finns förpackningar med oktagonal form. Förpackningar för koncentrerade lösningar kan också ha membran så att kanyl behöver
användas för att dra upp innehållet, till skillnad från förpackningar för isoton natriumklorid där en luer-spruta direkt kan
sättas på ampullen. I de fall ett företag har använt sig av generisk namnsättning för sina produkter och förpackningsutformning samt märkning också är närapå identiska, blir riskerna för förväxling mellan produkterna betydligt större.

10

•


Möjliga insatser för att minska risken för
förväxling
En mycket viktig åtgärd är att redan vid upphandling av
elektrolyter prioritera risken för förväxling. Exempelvis
genom att redan i kravspecifikationen poängtera risk för
förväxling som en viktig faktor. Upphandling av varje lösning bör också ske separat, vilket gör att produkter med olika
utseende och därmed minskad risk för förväxling, kan upphandlas från olika företag vid behov.

”Förpackningarnas
form och utseende är
mycket lika”
En annan åtgärd som för närvarande diskuteras är att förändra märkningen av dessa produkter i syfte att minska förväxlingsrisken. Tanken är att de produkter som identifieras
som högriskläkemedel ska få en iögonfallande färg på etiketten. Ett pilotprojekt för upphandling centralt i samarbete
mellan SKL och Läkemedelsverket har därför påbörjats, där
förändrade krav på förpackningarnas märkning kommer att
vara med som en del i kravlistan för upphandlingen.
I avvaktan på att detta projekt genomförs och eventuellt
förändrade förpackningar finns tillgängliga, är det viktigt att
risken för förväxling mellan elektrolyter med snarlika förpackningar uppmärksammas.
Åtgärder som bör vidtagas lokalt för att minska förväxlingsrisken är tydlig riskinformation, genomgång och eventuellt förändring av rutiner samt personalutbildning. Detta
gäller särskilt om man fått en förändrad riskbild med mer
snarlika produkter. Vidare bör de koncentrerade lösningarna
förvaras åtskilda från andra vätskelösningar. Om möjligt bör
färdigberedda infusionsvätskor med elektrolyter väljas. Om
incidenter ändå inträffar, oavsett om skada uppkommit eller
inte, är det viktigt att dessa rapporteras lokalt men även till
Läkemedelsverkets biverkningsregister,
www.lakemedelsverket.se/rapportera*
* Sedan 2012 ska även biverkan vid användning utanför indikation
anmälas. Det inkluderar oavsiktlig felanvändning vid förskrivning,
expediering eller administrering av läkemedel, till exempel förväxling av läkemedel.

Referenser
1.

Fyhr AS, Akselsson R. Läkartidningen 2011;108:923–7.


Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA
rekommenderar ändringar i användningen av
metoklopramid
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté (CHMP – Committee for Medicinal
Products for Human Use) rekommenderar ändringar i
användningen av läkemedel som innehåller metoklopramid. Ändringarna inkluderar sänkt dos, kortare
behandlingstid och färre godkända behandlingsområden. Detta för att minska risken för potentiellt allvarliga neurologiska biverkningar.

Metoklopramid i Sverige
Metoklopramid är ett antiemetikum. I Sverige finns läkemedel som innehåller metoklopramid för humant bruk under
namnet Primperan, i form av injektionsvätska (5 mg/mL),
tabletter (10 mg) och suppositorier (20 mg). De nya rekommendationerna kommer att medföra ändringar i de nuvarande godkända indikationerna i Sverige, samt en sänkning
av rekommenderad högsta dosering. Användning hos barn
under 1 års ålder är sedan tidigare kontraindicerad i Sverige.
Med anledning av de nya rekommendationerna om maximal
dosering (10 mg 3 gånger dagligen) kommer suppositorier
(20 mg) att avregistreras.

”Sänkt dos, kortare
behandlingstid och färre
godkända indikationer
rekommenderas”

Med anledning av de kända riskerna för neurologiska och
andra biverkningar, särskilt hos barn och yngre personer, har
CHMP kommit till slutsatsen att indikationerna för metoklopramid ska begränsas till korttidsbehandling, med en
maximal dos om 0,5 mg/kg kroppsvikt dagligen och där det
finns tillräckligt med dokumentation för effekt.
CHMP rekommenderar att metoklopramid bara ska förskrivas för korttidsbehandling (upp till fem dagar), att det
inte ska användas av barn under 1 års ålder och att det bara
används som ett andrahandsval till barn över 1 års ålder vid
förebyggande av illamående och kräkning efter kemoterapi
och vid behandling av illamående och kräkning efter operation. Hos vuxna kan metoklopramid användas som förebyggande behandling av illamående och kräkning associerat
med cytostatikabehandling, kirurgi och i samband med
migrän. Maximala doser ska sänkas och högre styrkor av läkemedlen tas bort från marknaden.
CHMP:s rekommendation har lämnats till den europeiska
kommissionen för ett legalt bindande beslut. Produktinformationen kommer att uppdateras.

Information till hälso- och sjukvårdspersonal
•

•

Bakgrund till rekommendationen
Läkemedel som innehåller metoklopramid är nationellt
godkända inom de europeiska länderna, vilket medfört
skillnader i godkända indikationer länderna emellan.
CHMP:s utredning av metoklopramid utfördes på uppmaning av den franska läkemedelsmyndigheten som efterfrågade en värdering av nyttan kontra riskerna, inom alla åldersgrupper, samt en harmonisering av indikationer inom alla
europeiska länder.
Den utredning som CHMP gjort bekräftar de välkända
riskerna för neurologiska biverkningar såsom reversibla extrapyramidala symtom och tardiv dyskinesi. Risken för akuta
neurologiska biverkningar är större hos barn. Tardiv dyskinesi rapporteras oftare hos äldre. Risken är större vid höga
doser eller långvarig behandling. Resultat från utredningen
indikerade att riskerna övervägde nyttan av metoklopramid
vid tillstånd som kräver långvarig behandling. Det har också
förekommit sällsynta fall av allvarliga effekter på hjärta eller
cirkulation, särskilt efter injektionsbehandling.

•

•

För att minimera risken för neurologiska och andra biverkningar ska metoklopramid bara förskrivas för korttidsanvändning (upp till fem dagar). Det ska inte längre
användas vid kroniska tillstånd såsom gastropares, dyspepsi och gastroesofageal reflux. Ej heller som adjuvans
vid kirurgi eller röntgenundersökning.
Vuxna: Metoklopramid är fortsatt indicerat vid förebyggande av postoperativt illamående och kräkning samt
cytostatikainducerat illamående och kräkning, och för
behandling av illamående och kräkning associerat med
akut migrän (där det också kan användas för att förbättra absorption av orala analgetika).
Barn från ett års ålder: Metoklopramid ska bara användas
som andrahandsval vid förebyggande av cytostatikainducerat illamående och kräkning och behandling av
etablerat postoperativt illamående och kräkning. Användning till barn under 1 års ålder är kontraindicerad.
Dosering: Vuxna och barn från 1 års ålder: Maximal
dos under 24 timmar är 0,5 mg/kg kroppsvikt. Normal dosering sänks till 10 mg upp till 3 gånger dagligen
för vuxna. Rekommenderad dos till barn är 0,1–
0,15 mg/kg kroppsvikt, upp till 3 gånger dagligen.

Se även pressmeddelande från EMA den 27 juli 2013:
“European Medicines Agency recommends changes to the
use of metoclopramide” http://www.ema.europa.eu under
News & events och därefter News and press release archive.


•

11


PRAC rekommenderar begränsad användning av
kortverkande beta-agonister inom förlossningsvård
PRAC, den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, rekommenderar att kortverkande betaagonister i form av tabletter eller stolpiller inte längre
ska användas inom förlossningsvård för att förhindra
för tidig förlossning eller vid alltför uttalat värkarbete.
Injektionsformen av dessa läkemedel rekommenderas
för korttidsanvändning.
Kortverkande beta-agonister används allmänt i Europa för
behandling av astma. I flera europeiska länder, liksom i
Sverige, är vissa kortverkande beta-agonister också godkända för att hämma sammandragningar vid för tidigt
värkarbete. I Sverige är Bricanyl tabletter, oral lösning och
lösning för infusion godkända för detta ändamål. När läkemedlen används vid för tidigt värkarbete ges de vanligtvis i
form av injektioner, som tabletter eller som stolpiller. Man
använder då också högre doser än vid astmabehandling.
Det är sedan tidigare känt att höga doser av kortverkande
beta-agonister ökar risken för hjärt-kärlbiverkningar. Biverkningarna varierar från hjärtklappning och oregelbunden

hjärtrytm till allvarliga händelser som lungödem. På grund av
detta innehåller produktinformationen redan information om
att läkemedlen inte får användas till patienter som har ökad
risk för hjärt-kärlsjukdom.
Med kännedom om risken för hjärt-kärlbiverkningar,
och med tanke på de mycket begränsade data som stödjer
nyttan av kortverkande beta-agonister som intas via munnen eller som stolpiller, konstaterade PR AC efter att ha
värderat tillgängliga data att risken var större än nyttan för
dessa beredningsformer.
Tillgängliga data visade dock att läkemedlen i injektionsform effektivt dämpar förlossningsvärkar under en kortare
tidsperiod (upp till 48 timmar). PR AC konstaterar att nyttan av läkemedlen i injektionsform överväger risken för
hjärt-kärlbiverkningar då de används under kort tid (upp till
48 timmar), mellan den 22:a och 37:e graviditetsveckan och
under överinseende av specialist med kontinuerlig övervakning av mamman och det ofödda barnet.

Uppdaterad söktjänst för läkemedel och substanser
På Läkemedelsverkets webbplats finns söktjänsten Läkemedelsfakta där du kan hitta information om alla i
Sverige godkända läkemedel, inklusive naturläkemedel
och växtbaserade läkemedel. Du hittar även aktuell
bipacksedel, produktresumé, förpackningsinformation
och en rad andra uppgifter. Söktjänsten ger också åtkomst till information om cirka 4 500 läkemedelssubstanser, i ett nytt register som Läkemedelsverket förvaltar
sedan 2012.
Söktjänsten Läkemedelsfakta har funnits tillgänglig på
myndighetens webbplats sedan 2006, och just nu pågår arbete med att förbättra tjänsten på en rad punkter.
Det substansregister som Läkemedelsverket inrättade 2012
är snart fullt sökbart, och substansinformationen i de båda
registren finns med både engelska och svenska namn.
Läkemedelsinformationen har utökats med bland annat
innehållsinformation och förpackningsinformation samt
bättre koppling mot läkemedlets produktresumé, bipacksedel och de utredningsrapporter som beskriver bakgrunden
till beslut om godkännande.

12

•


Ingång till söktjänsten Läkemedelsfakta på www.lakemedelsverket.se

Den nya söktjänsten kommer att lanseras under oktobernovember, och en mer detaljerad beskrivning av både innehåll
och funktioner kommer i nästa nummer.


PRAC rekommenderar tillfällig indragning
och omformulering av Numeta G13E samt
riskminimeringsåtgärder för Numeta G16E
På grund av risk för förhöjda nivåer av magnesium i
blodet rekommenderar PRAC, den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, att marknadsföringstillståndet för Numeta G13E tillfälligt dras in
till dess att en ny formulering finns tillgänglig. För
Numeta G16E bedömer PRAC att nytta/riskbalansen
är oförändrat positiv förutsatt att vissa riskminimeringsåtgärder vidtas.
Numeta G13E och Numeta G16E är intravenösa näringsmedel som ges till för tidigt födda spädbarn respektive till
fullgångna, nyfödda spädbarn och barn upp till två år som
inte kan ges näring via munnen eller via sond. Näringsmedlen innehåller socker, fett, aminosyror och andra viktiga
näringsämnen inklusive magnesium.
PR AC rekommenderar tillfällig indragning av marknadsföringstillståndet för Numeta G13E på grund av en
ökad risk för hypermagnesemi, ett allvarligt tillstånd som
kan yttra sig som svaghet, illamående och kräkningar, andningssvårigheter och lågt blodtryck. Indragningen gäller till
dess att en ny formulering finns tillgänglig.
För Numeta G16E bedömer PR AC att nytta/riskbalansen är oförändrat positiv, förutsatt att patientens blodnivåer
av magnesium kontrolleras före behandlingens start och
med lämpliga mellanrum därefter. Vid förhöjda blodnivåer
av magnesium eller vid tecken på hypermagnesemi ska behandlingen med Numeta G16E avbrytas eller tillförselhastigheten minskas.
PR AC:s utredning startade efter ett flertal rapporter om
hypermagnesemi (utan kliniska symtom) hos för tidigt

födda spädbarn. Som en försiktighetsåtgärd återkallade tillverkaren Numeta G13E i de EU-länder där den marknadsförs. PR AC har nu utvärderat alla tillgängliga data rörande
risken för hypermagnesemi med Numeta G13E och Numeta
G16E.
PR AC konstaterade att administrering av Numeta G13E
kan leda till en ökad risk för hypermagnesemi. PR AC noterade svårigheten med att identifiera symtom på hypermagnesemi hos för tidigt födda spädbarn, vilket innebär att
tillståndet kanske inte upptäcks förrän det orsakat allvarliga
komplikationer.
För Numeta G16E konstaterade PR AC att även om
magnesiuminnehållet kan resultera i ett något högre magnesiumintag än vad som föreslås i vissa rekommendationer,
är de föreslagna åtgärderna tillräckliga för att garantera en
säker användning av läkemedlet. Risken för hypermagnesemi
är förhöjd hos patienter med nedsatt njurfunktion och hos
patienter vars mödrar fått magnesiumtillskott före förlossningen. Produktinformationen kommer att uppdateras med
information om den möjliga risken för hypermagnesemi
samt vilka åtgärder som bör vidtas för att minska denna risk.
PR AC rekommenderade också att en studie genomförs för
att ytterligare utvärdera blodnivåerna av magnesium hos
fullgångna, nyfödda spädbarn och barn upp till två år.
PR AC:s rekommendation kommer nu att utvärderas av
CMDh (Co-ordination Group for Mutual Recognition and
Decentralised Procedures – Human).

Klamydia ska behandlas av sjukvården
Idag kan man testa sig för klamydia med självtester.
Om man har fått ett positivt svar på ett klamydiatest för
hemmabruk ska man alltid kontakta sjukvården för diagnos, behandling och för att få recept på rätt läkemedel.
Klamydia behandlas med antibiotika, som endast får säljas
av godkända apotek. Alla godkända svenska apotek ska använda den officiella apotekssymbolen.
Läkemedelsverket avråder från att beställa antibiotika på
nätet på egen hand. Risken för felbehandling är stor (fel
preparat eller fel dos). I värsta fall kan produkten innehålla

en helt annan substans än den som anges, vilket kan ge
oönskade biverkningar.
Klamydia är en anmälningspliktig sjukdom som måste
rapporteras till Smittskyddsinstitutet. Varje år smittas över
37 000 personer av klamydia. Klamydiamåndagen ägde rum
den 9 september och är en årligt återkommande kampanj
där 20 landsting/regioner samverkar för ökad testning och
rådgivning kring den sexuellt överförda infektionen.
Se även www.smi.se samt www.klamydiamandagen.se.


• 13

f r åg o r t ill l ä k e m e d e l s v e r k e t

?

Frågor till Läkemedelsverket
Läkemedelsverket tar emot och besvarar frågor som rör våra ansvarsområden. Här tar vi upp några
frågor och svar som vi tror att fler än frågeställaren kan vara intresserade av.
Har du en fråga? Vi nås via e-post registrator@mpa.se eller telefon 018-17 46 00. Växeln är öppen
helgfria vardagar 8.00–16.30. Allmänheten kan ringa direkt till Läkemedelsupplysningen på telefon
0771-46 70 10, helgfria vardagar 08.00–20.00.

Varför finns det inga hormonella preventivmedel för
män i Sverige? Vad är kraven för att Läkemedelsverket
ska godkänna denna typ av läkemedel? När tror ni
att det kommer att finnas på marknaden?
Läkemedelsverket är en myndighet som ansvarar för godkännanden och kontroll av bland annat läkemedel. Läkemedelsverket varken utvecklar eller producerar läkemedel.
Läkemedelsverket kan inte påverka vilka olika läkemedel
läkemedelsföretagen ska utveckla, och vi kan inte spekulera i
när ett hormonellt preventivmedel för män kommer att finnas
tillgängligt på den svenska marknaden. Om ett läkemedel ska
utvecklas beror på om läkemedelsföretagen anser att det
finns ett behov och en marknad för det, då det kostar väldigt
mycket att utveckla läkemedel. När det kommer in en ansökan
från ett företag så utreder Läkemedelsverkets experter om
läkemedlet kan godkännas.
När det gäller vilka krav Läkemedelsverket skulle ställa på
preventivmedel för män så är det samma krav som för alla
läkemedel. Ett företag som ansöker om ett godkännande av
ett läkemedel måste kunna visa data på god kvalitet, effekt
och säkerhet.
Mer information om Läkemedelsverkets verksamhet och
om hur läkemedel godkänns finns på Läkemedelsverkets
webbplats www.lakemedelsverket.se.

Det måste vara besvärligt för de personer som är
överkänsliga mot majs eller vete när så många läkemedel verkar innehålla majs-/vetestärkelse. Kan man
inte byta bort majs-/vetestärkelsen från läkemedlen
och ersätta det med ris- och potatisstärkelse?
Det finns ett regelverk som styr vilka hjälpämnen som får
ingå i läkemedel. Stärkelse är ett sådant godkänt hjälpämne
som ingår i många läkemedel som bindemedel eller fyllnadsmedel. Det finns olika typer, till exempel majs-, ris-, potatisoch vetestärkelse. Det ska framgå av produktresumén och
bipacksedeln för ett läkemedel om det innehåller stärkelse,
och i så fall vilken typ.
Läkemedel som innehåller vetestärkelse ska enligt regelverket vara försedda med en särskild varning. De innehåller
dock så små mängder att även känsliga, glutenintoleranta
patienter i allmänhet kan ta dessa läkemedel utan besvär.
Jämfört med livsmedel innehåller läkemedel i allmänhet
mycket små mängder stärkelse och för majs-, ris- och potatisstärkelse finns inget krav på någon särskild varning. Som en
jämförelse kan du läsa om allergimärkning för livsmedel på
Livsmedelsverkets webbplats www.slv.se.

14

•


Läkemedelsverket har ingen möjlighet att styra över vilka
hjälpämnen företagen använder, så länge hjälpämnena är
godkända och läkemedlen uppfyller kraven på kvalitet. Man
kan dock alltid vända sig till det/de företag som tillverkar de
läkemedel man behöver och framföra sina synpunkter. Mer
information om hjälpämnen i läkemedel hittar du på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se.

Jag arbetar som veterinär och försöker i möjligaste
mån att minska antibiotikaanvändningen i mitt arbete.
Jag ser att man nu kan köpa metronidazol receptfritt.
Hur kan det godkännas? Hur har man tänkt med
avseende på resistens?
Läkemedelsverket godkände receptfrihet för det första
kutana preparatet med metronidazol 2011. Idag är kräm och
gel i styrkorna 0,75 och 1 % i de minsta förpackningarna receptfria. Den godkända indikationen är behandling av patienter med rosacea, där diagnosen rosacea först ställts av läkare.
Detaljerad information finns i bipacksedeln. Endast metronidazolpreparat avsedda för lokalbehandling är receptfria.
Beslutet föregicks av en omfattande utredning och förankring hos experter, bland annat Strama (Strategigruppen
för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens). Läkemedelsverkets beslut grundades på att fördelen med ökad tillgänglighet för de berörda patienterna
övervägde riskerna. Ur resistensperspektiv fanns inga skäl att
säga nej till receptfrihet, men uppföljning för att motverka
felanvändning och indikationsglidningar kommer att ske.
Beslutet om receptfrihet är grundat på de särskilda omständigheter som råder för just dessa preparat och denna indikation, och ska inte ses som ett allmänt ställningstagande vad
gäller topikala antibiotika.
Det var inte Läkemedelsverket (och inte heller Strama)
som initierade receptfrihet. När en ansökan om receptfrihet
kommer till Läkemedelsverket gör vi en bedömning av nytta
och risk enligt vissa principer, oavsett vilken typ av läkemedel
det rör sig om. I detta fall gjorde alltså den sammanlagda
bedömningen att ansökan beviljades.
För kännedom finns en artikel i Läkartidningen nr 40
2011, sidan 1976, som publicerades i samband med beslutet
om receptfrihet.

b e h a n d li n g s r e ko m m e n dat i o n

Läkemedelsbehandling vid schizofreni
– behandlingsrekommendation
Inledning
Denna behandlingsrekommendation baseras på ett expertmöte som hölls 24–25 januari 2013. Mötet arrangerades av Läkemedelsverket. Socialstyrelsen och SBU var
representerade vid mötet.
Behandlingsrekommendationen är grundad på SBU:s litteraturöversikt Schizofreni - läkemedelsbehandling, patientens
delaktighet och vårdens organisation (november 2012), se
SBU:s webbplats, www.sbu.se.
För evidensgradering av här presenterade behandlingsrekommendationer hänvisas till SBU-rapporten. Litteraturreferenser samt fylligare information om bakgrunden till respektive avsnitt i behandlingsrekommendationen återfinns i
respektive bakgrundsdokument, efter själva behandlingsrekommendationen.
Schizofreni är i de flesta fall en kronisk invalidiserande
sjukdom. Den årliga incidensen är 15 individer på 100 000,
punktprevalensen är cirka 4,5 i en population på 1 000 individer och livstidsrisken för att insjukna i schizofreni är ungefär 0,7 procent. De vanligaste manifestationerna vid schizofreni delas in i så kallade positiva symtom, till exempel
hallucinationer och vanföreställningar, och negativa symtom,
som apati och viljestörning. Funktionsförlusten vid schizofreni är betydande, vilket innebär att 80–90 procent av personerna med schizofreni inte har förvärvsarbete. Sjukdomen
har hög överdödlighet, både i naturliga och onaturliga dödsorsaker, till exempel suicid.
Behandlingen vid schizofreni består av en kombination av
läkemedel, psykosociala insatser och omvårdnad. Det finns
evidens för att multiprofessionella öppenvårdsteam som integrerar behandlings- och stödinsatser ger bäst resultat. Organisationen av psykiatrin är en viktig förutsättning för att insatserna ska fungera optimalt. Särskilda psykopedagogiska
förhållningssätt och aktivt uppsökande arbetsmetoder är
viktiga komponenter, liksom delat beslutsfattande där patienten bör ha en aktiv roll i vårdplaneringen.

Verkningsmekanismer för schizofreniläkemedel
De farmakologiska egenskaperna hos ett läkemedel förklarar
inte bara effekter utan också vissa biverkningar, samt utsättningsbesvär som kan uppstå när medicineringen avbryts.
Enligt en rapport från World Psychiatric Association från
2008 finns inte mindre än 62 olika substanser som används
som antipsykotiska läkemedel i olika delar av världen. I Sverige har vi för närvarande 18 godkända preparat samt tillgång
till några preparat som förskrivs via licens. Det som är gemensamt för denna, i övrigt heterogena, grupp av substanser
är att de på ett eller annat sätt blockerar dopamin D2-receptorn i hjärnan. Den kliniska effekten av dessa läkemedel är
relaterad till deras bindningsgrad till D2-receptorn. Detta
gäller dock i lägre grad för klozapin.

Det första läkemedlet med antipsykotisk effekt var klorpromazin, som introducerades i början av 1950-talet av de båda
franska psykiatrikerna Delay och Deniker. Klorpromazinets
intåg på mentalsjukhusen kom att bli en av de viktigaste
milstolparna i psykiatrins historia. När sedan den svenske
farmakologen, och sedermera nobelpristagaren i medicin (år
2000), Arvid Carlsson, i början av 1960-talet formulerade
dopaminhypotesen för schizofreni utifrån djurförsök började
man sträva efter att ta fram läkemedel med en specifik verkningsmekanism. Ett sådant läkemedel är haloperidol, som
har en mycket hög affinitet till D2-receptorn. Flera andra
specifika dopamin D2-receptorblockerare kom att syntetiseras de närmast följande decennierna och kom senare att kallas
för First Generation Antipsychotics (FGA).

”Behandling av schizofreni
– en kombination av
läkemedel, psykosocialt
stöd och omvårdnad”
En stor nackdel med första generationens antipsykotiska läkemedel är deras stora och dosberoende benägenhet att
framkalla extrapyramidala biverkningar, som rigiditet, förlångsammad motorik och rörelserubbningar. Sedan introduktionen av klozapin på 1980-talet har utvecklingen delvis
gått åt ett annat håll. Klozapin kom länge att betraktas som
en ”dirty drug” eftersom detta läkemedel har affinitet för
flera olika receptorsystem. Detta ansågs länge vara en stor
nackdel, främst ur biverkningssynpunkt. Idag har synen
förändrats och de flesta nyare antipsykotiska läkemedel är
verksamma på flera receptorsystem och har kommit att benämnas Second Generation Antipsychotics (SGA) trots att de
inte utgör någon enhetlig grupp. Ett undantag är amisulprid
som uppvisar en relativ selektivitet för D2-receptorn. I övrigt
har utvecklingen kommit att domineras av läkemedel med
högre bindningspotential till serotonerga 5-HT 2A-receptorer
än till D2-receptorer, vilket anses minska risken för extrapyramidala symtom (EPS) jämfört med första generationens
antipsykosläkemedel. Med få undantag (till exempel aripiprazol, som är en partiell dopaminagonist) har de allra flesta
antipsykotiska läkemedel antagonistisk effekt på de olika receptorer som de binder till.

Behandling med antipsykotiska läkemedel
Terapeutisk allians och behandlingsföljsamhet
(adherence, compliance)
Den ansvarige läkaren kan påverka förloppet genom korrekt
diagnostik kombinerat med systematiskt utprövad och utvärderad effektiv läkemedelsbehandling. För en mer gynnsam

•

15


prognos på lång sikt är en förtroendefull relation mellan
patient, närstående, läkare och andra behandlare viktig. På
så sätt kan en grund läggas för behandlingsmotivation och
patienten ges bästa möjliga skydd mot återfall i psykos.
Att patienten själv deltar i beslut om sin behandling är en
viktig faktor för behandlingsresultatet och gör det möjligt
att individualisera terapiinsatserna. Ett evidensbaserat förhållningssätt är att använda ett så kallat delat beslutsfattande,
det vill säga patienten upplyses om fördelar och nackdelar
med behandlingsregimen och ges möjlighet att vara delaktig
i beslut om val av läkemedel och beredningsform. Behandlaren bör förvissa sig om att informationen har uppfattats rätt
och att patienten samtycker till behandlingen. Behandlaren
bör klargöra att utvärdering av läkemedelsbehandlingen är
viktig med avseende på den effekt som eftersträvas, men
också gällande eventuella biverkningar. Denna utvärdering
ligger till grund för en eventuell förändring av läkemedelsbehandlingen.
Enligt tillgängliga studier av användningen av antipsykosläkemedel i klinisk praxis, framför allt de uppmärksammade studierna CATIE, EUFEST och CUtLASS, är det
vanligt med behandlingsavbrott för samtliga antipsykotiska
läkemedel som ingick – men det kan finnas skillnader mellan
olika preparat. Vanliga orsaker till att patienten avbryter sin
behandling är biverkningar eller otillräcklig effekt, men
också bristande sjukdomsinsikt.
Dessa studier diskuteras vidare i den tidigare nämnda
SBU-rapporten samt i bakgrundsdokumenten ”Metodik för
evaluering av behandlingseffekt” och ”Effekt och behandlingsavbrott”.
Med hjälp av plasmakoncentrationsbestämning (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) kan man ta reda på om en
misstänkt dosberoende biverkning kan kopplas till onormalt höga plasmakoncentrationer av läkemedlet. Vidare
kan man ta reda på huruvida det finns utrymme för dosökning vid otillräcklig effekt. Utebliven effekt trots maximala rekommenderade doser kan bero på att patienten
bryter ned läkemedel mycket effektivt (ultrasnabba metaboliserare) eller på att andra läkemedel som tas samtidigt
ökar nedbrytningen. Om man misstänker att patienten har
dålig compliance, det vill säga inte tar sina läkemedel som
ordinerat, kan TDM också vara till hjälp. I de fall TDM ger
stöd för att patienten tar sin medicin, men behandlingseffekten är otillfredsställande, kan dosen ökas eller mer sederande preparat läggas till.

Preparatval och dosering
Preparatval görs om möjligt i samråd med patienten, med
utgångspunkt från patientens symtom, sjukdomens svårighetsgrad samt preparatets biverkningsmönster. Läkemedlet
prövas under 4–6 veckor med en försiktig upptrappning av
dosen. Speciellt hos förstagångsinsjuknade är det viktigt
med försiktig doshöjning för att undvika biverkningar, som
lätt kan göra patienten negativ till fortsatt medicinering. För
FGA är det av vikt att undvika EPS och för SGA alltför
kraftig sedering och, med vissa preparat, viktuppgång. Vid
fastställd schizofrenidiagnos bör dosen vara stabil och läkemedlet bör inte sättas ut om behandlingsresultatet är tillfredsställande. Doserna bör vara i det lägre intervallet i
början av behandlingen.
16

•


Rekommendationsruta 1.
Praktiska behandlingsrekommendationer vid
schizofreni hos vuxna.
•

•
•
•

•

•

•
•

•

•

Vid nydebuterad schizofreni eller vid återinsjuknande på grund av medicinutsättning ska ett antipsykotiskt läkemedel insättas utan dröjsmål.
Behandling med antipsykotiska läkemedel förlänger livet på den som lider av en psykossjukdom.
Valet av läkemedel ska utgå från patientens symtom
och svårighetsgrad, samt från biverkningsmönster.
Vid underhållsbehandling med antipsykotiskt läkemedel ska i första hand ett preparat från gruppen
SGA väljas. FGA ger alltför ofta biverkningar i
form av kognitiv nedsättning och EPS, på sikt
främst tardiv dyskinesi.
Det finns evidens för att aripiprazol, olanzapin,
och risperidon ska betraktas som förstahandsval
vid behandling av nydebuterad schizofreni. Aripiprazol har generellt något sämre antipsykotisk effekt men medför låg risk för viktuppgång, sedation
och sexuella biverkningar. Vid akutbehandling av
patienter med stark oro eller aggressivitet kan ett
preparat från gruppen FGA användas, till exempel
zuklopentixolacetat.
Klozapin ska i regel övervägas först sedan minst två
antipsykotiska medel, inklusive SGA-preparat,
provats i adekvata doser utan att ge tillfredsställande klinisk förbättring. Övervägandet bör göras
tidigare än vad som i allmänhet sker idag.
Om två antipsykosmedel kombineras bör de ha
olika verknings- och biverkningsprofil.
Främst klozapin och olanzapin ger inte sällan betydande viktökning, något som på sikt kan leda till
metabolt syndrom och typ II-diabetes.
Alla patienter som behandlas med antipsykotiska
läkemedel ska regelbundet monitoreras med avseende på vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker och blodfetter.
SGA kan kombineras med stämningsstabiliserare
(litium, valproat, lamotrigin) vid schizoaffektiv
sjukdom.

Man skiljer mellan akutbehandling och underhållsbehandling. Vid akutbehandling av positiva symtom i form av vanföreställningar, hallucinationer, motorisk oro och aggressivitet kan biverkningar uppkomma och bör monitoreras
noggrant. Dosjustering bör om möjligt göras. Det är dock
inte alltid möjligt att helt undvika biverkningar. Biverkningar vid underhållsbehandling med SGA, till exempel sedation och kognitiv påverkan, är särskilt viktiga att notera,
och här kan FGA vara att föredra.
Det finns god evidens för att risperidon, olanzapin och
klozapin samtliga har bättre effekt än FGA mot såväl positiva,
negativa som kognitiva symtom vid schizofreni. Aripiprazol
har generellt något sämre antipsykotisk effekt men medför
låg risk för viktuppgång, sedation och sexuella biverkningar.
Aripiprazol, olanzapin och risperidon bör därför vara förstahandsval vid behandling av nydebuterad schizofreni.


Klozapins biverkningsprofil gör att läkemedlet inte rekommenderas förrän minst två andra preparat prövats utan
adekvat effekt. Vid svåra tillstånd, till exempel vid kraftig
suicidalitet eller snabb progress hos unga, kan klozapin prövas tidigare. Vid motorisk oro och aggressivitet kan zuklopentixolacetat användas. Preparatet bör dock förbehållas
akuta situationer där det är viktigt med en snabbt insättande
effekt, till exempel om patienten är psykotisk, agiterad och
avvisar peroral medicinering. Om möjligt bör man även i en
akut situation erbjuda antipsykosläkemedel i samförstånd
med patienten enligt delat beslutsfattande. Om ytterligare
sedering behövs kan tillägg av sedativa/anxiolytika övervägas. Vid underhållsbehandling bör ett preparat ur gruppen
SGA väljas.

Val av beredningsform
I första hand bör man välja ett peroralt preparat vid farmakologisk behandling.
Initiering av depåinjektionsbehandling är ett exempel på
en förändring som kan upplevas antingen inkräktande på
patientens autonomi, eller tvärtom som en praktisk lösning.
Det senare kan vara fallet om patienten ofta glömmer att ta
sin medicin.
Olika depåberedningar skiljer sig åt vad gäller intervall
och monitorering vid injektionsbehandling. Noggrann titrering är avgörande vid initiering av FGA-behandling i depåberedning, men även vid användning av andra depåberedningar. Effekten av en dosjustering kan ibland ses först efter
det att flera depåinjektioner har givits.
Fördelar med depåbehandling:
• Minskad risk för medicineringsglömska.
• Bättre monitorering av behandlingsföljsamhet.
• Säkrare dokumentation av erhållen dos.
• Möjligen minskad risk för återfall i sjukdom. Kan vara
en fördel vid samtidigt missbruk/beroende.
I likhet med vad som gäller för perorala beredningar bör
även dosen och doseringsintervallet för depåpreparat titreras
individuellt utifrån effekt och biverkningar. En noggrann
titrering av den perorala dosen underlättar initieringen av
depåpreparat.
Nackdelar med depåbehandling:
• Svårt att styra, till exempel att på kort tid sänka plasmakoncentrationen vid besvärande eller farlig biverkning.
• Tar längre tid att individualisera, det vill säga nå en optimal balans mellan effekt och biverkning.
• Inom ett doseringsintervall på fyra veckor kan det finnas
en initial period med biverkningar och en period, ofta i
slutet av intervallet, med ökade sjukdomssymtom.
• Risk för fibros och smärtor i muskulaturen vid injektionsstället.
• Vid behandling med olanzapin i depåberedning krävs
att patienten observeras i tre timmar efter injektionen,
då kraftig sedation kan uppstå i sällsynta fall, så kallat
postinjection delirium sedation syndrome (PDSS). Denna
biverkning brukar försvinna inom några få timmar.
Uppföljning och utvärdering av effekt och tolerabilitet är
densamma vid dosering av olika antipsykotiska läkemedel,
och oberoende av beredningsform. Vid behandling med

antipsykosläkemedel ska även metabola riskfaktorer följas
minst en gång per år.
Vid samtidig användning av flera antipsykotiska läkemedel bör interaktioner noga kontrolleras. I möjligaste mån
bör man undvika att kombinera läkemedel med liknande
biverkningsprofil, till exempel sedation eller antikolinerga
biverkningar. Vissa kombinationer kan eventuellt vara
gynnsamma ur biverkningssynpunkt men sämre vad gäller
receptorfarmakologisk profil. Det gäller bland annat kombinationen av dopaminblockad och partiell dopaminagonism (aripiprazol), där läkemedlen kan motverka varandra
ifråga om antipsykotisk effekt.

”Förstahandsval vid
nydebuterad schizofreni
är aripiprazol, olanzapin
och risperidon”
Byte av antipsykotiskt läkemedel
Orsaker till byte av antipsykotiskt läkemedel kan vara bristande effekt, biverkningar som är intolerabla för patienten,
kraftig viktökning/metabola symtom eller annat. Läkemedelsbyte kan även motiveras av patientens preferens för ett
visst läkemedel, eller av olämplig eller av patienten oönskad
administreringsform. Proceduren vid byte bör vara inriktad
på att upprätthålla en antipsykotisk dos. Därför bör det nya
läkemedlet sättas in samtidigt som det gamla trappas ner.
Detta görs för att undvika återfall i sjukdom, men även för
att undvika utsättningssymtom av det första läkemedlet. Insomnia kan bli följden av ett för snabbt skifte från risperidon
till aripiprazol, som är en partiell agonist. Beredningsformen
har också betydelse vid skifte av antipsykotiskt läkemedel.
Vid övergång från depåberedning till peroral medicinering
kan den perorala administreringen inledas vid tidpunkten
för nästa injektionstillfälle utan någon nedtrappning. Vid
det omvända – från peroral administration till depåpreparat
– bör den perorala dosen finnas kvar en tid eftersom det tar
lång tid att uppnå steady state av en given depådos. För att
testa tolerabilitet för ett visst preparat bör tablettformen ha
prövats innan depåinjektion inleds.
Byte från klozapin till annat antipsykotiskt läkemedel bör
göras mycket gradvis på grund av risken för rebound-effekt,
det vill säga akuta psykossymtom till följd av för snabb utsättning. Vidare kan utsättningsbesvär, till exempel influensaliknande symtom, bli följden av för snabb utsättning av
klozapin.

Psykosociala insatser
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala
insatser
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala insatser
vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd publicerades i februari 2011. En viktig grundsats är att psykosociala
insatser bör kombineras med adekvat läkemedelsbehandling

•

17


för bästa resultat. Socialstyrelsen har lyft fram följande områden för riktade insatser i sina centrala rekommendationer:
tidiga åtgärder, delaktighet, psykopedagogisk utbildning,
psykologisk behandling, kognitiv/social träning, arbete och
boende. För den grupp av patienter som kan betecknas ha
svårast att fullfölja behandling, som har en komplex sjukdomsbild med stora kognitiva svårigheter, rekommenderas
Assertive Community Treatment (ACT) som en modell för
att samordna insatser.
Se Socialstyrelsens nationella riktlinjer för psykosociala
insatser vid schizofreni på www.socialstyrelsen.se.

”Behandlingsmålet bör
vara remission, förbättrad
funktion samt att
förebygga återfall”
Utvärdering av behandlingseffekt
Behandlingsmålet vid schizofreni och liknande långvarig
psykossjukdom bör, efter en episod av psykos, vara remission
och förbättrad funktion, samt att förebygga återfall. För att
uppnå remission krävs i allmänhet noggrann uppföljning av
läkemedelsbehandlingen, återkommande patientmotiverande åtgärder, samverkan med närstående samt rehabiliterande och andra autonomistärkande åtgärder. Att uppnå
stabil remission efter en episod av psykos kan ta lång tid och
kräver målinriktad uthållighet av alla berörda parter.
Många personer med schizofreni avbryter behandlingen
tidigt. Behandlingsbortfallet är ofta mycket stort under det
första året, vilket innebär svårigheter när behandlingseffekterna ska beräknas. Det är viktigt att samtliga patienter inkluderas i utvärderingen, både i vetenskapliga studier och i
kliniskt arbete.
Man bör även utvärdera samsjuklighet, framför allt med
depression, beroende/missbruk och/eller suicidalitet. För
utvärdering av depression används gärna CDSS (se nedan).
Det är viktigt att man tillsammans med patienten och
eventuella anhöriga diskuterar den allmänna uppläggningen
av behandlingen och hur framtida behandlingsavbrott ska
hanteras, samt tidiga varningstecken på återfall. Omsorg bör
läggas på behandlingskontraktet. Det är också viktigt att ta
hänsyn till vilken fas av sjukdomen en patient befinner sig.

Verktyg för evaluering av behandlingseffekt
I kliniken mäts förändring av psykotiska symtom, avbrytande av behandling, livskvalitet och biverkningar. Viktigt
är också att registrera suicidalt beteende och andra psykiska
symtom, till exempel ångest och depression. Det är också
värdefullt att kunna mäta och följa kognitiv funktionsnivå.
Att följa den allmänna funktionsnivån är kanske det allra
viktigaste.
Vad gäller uppföljningen av läkemedelsbehandlingen
hänvisas till Svenska Psykiatriska Föreningens rekommendationer från 2009 för uppföljning av behandling. Se
www.svenskpsykiatri.se.
18

•


Svenska Psykiatriska Föreningens riktlinjer för
uppföljning vid schizofreni
Behandling kan mätas i olika funktioner:
Sjukdomsgrad
• psykossymtom (PANSS, PANSS-R)
• affektiva symtom (CDSS)
• globalt mått (CGI-S)
Biverkningar
• motoriska (SAS, Simpson Angus Scale)
• metabola effekter av sjukdom och behandling
• vikt, längd och bukomfång
• blodglukos
• blodfetter
• blodtryck
Bruk av droger
• alkohol (AUDIT, Alcohol Use Disorders Identification
Test)
• andra droger (DUDIT, Drug Use Disorders Identification Test)
Omvårdnadsbehov, till exempel
• CAN (Camberwell Assessment of Needs)
• patientperspektiv
• EQ-5D (EuroQoL) för livskvalitet
• lokalt anpassad enkät för tillfredsställelse med given
sjukvård

Skattningsskalor för symtom och effekt
Att bedöma effekten av ett läkemedel på psykotiska symtom
kräver att strukturerade bedömningsinstrument används.
De skattningsskalor som presenteras här är utarbetade för
kliniska prövningar men är användbara även i klinisk
praxis.
Två ofta använda bedömningsinstrument i kliniska prövningar av läkemedel mot schizofreni är Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS) och Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS). Den enklaste skalan är en så kallad global skattning
som kallas Clinical Global Impression (CGI), där behandlande läkare skattar huruvida patienten har blivit bättre,
sämre eller är oförändrad.
The Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS)
är användbar för depressionsskattning vid schizofreni, till
skillnad mot vanliga depressionsskalor där negativa symtom
felaktigt kan bidra till depressionsindex.
De flesta studierna i SBU:s rapport har använt PANSS
och detta instrument presenteras därför utförligare.
PANSS är en skattningsskala vid bedömning av schizofreni och schizofren symtomatologi. Den finns både i en
strukturerad form och i en semistrukturerad form. En
strukturerad bedömning ger bättre överensstämmelse mellan olika bedömare. PANSS består av 30 frågor. Varje fråga
poängsätts 1–7, där 1 betyder att symtomet inte förekommer
och 7 betyder att symtomet inte kan bli allvarligare. Skattningen går till så att man ber patienten berätta om sig själv
och sin situation. Därefter går man över till att ställa sina
strukturerade frågor. Sju av frågorna i PANSS belyser förekomst av positiva schizofrena symtom, till exempel halluci-


nationer och vanföreställningar. Sju andra frågor belyser förekomst av negativa symtom som känsloavflackning, minskad
initiativförmåga och tillbakadragenhet. Sexton frågor är av
allmän karaktär och belyser depressivitet, ångest och kroppsliga vanföreställningar. En PANSS-skattning tar ungefär en
timme. Utbildning krävs för att genomföra skattningen.
PANSS-skalan har använts i de flesta schizofrenibehandlingsstudierna, och förändringar av den totala poängen för
symtomen är i regel det primära effektmåttet. Skillnaderna
mellan medelvärdena för de två behandlingsgrupperna
(mean differences) används i flera av de i SBU-rapporten redovisade metaanalyserna. Ett annat effektmått är 50 % reduktion av det totala individuella initiala PANSS-värdet.
Remissionsskattningsskalan används i första hand för att
följa förloppet hos en enskild individ. Den bygger på samtliga symtomskattningsskalor. Man har gjort en klusteranalys
av dessa och fått fram de olika dimensionerna. Remissionsskattningsskalan innehåller åtta delar. Tre dimensioner av
psykopatologi identifieras: den negativa, den desorganiserade
och psykotism-dimensionen. Skalan mäter effekten av antipsykosläkemedel. Remission innebär en dikotomisering av
skalan. För att en patient ska sägas vara i remission får inte
högre värde än tre poäng föreligga för någon av de åtta delarna under minst sex månader. Användning av remissionsskattningsskalan kräver utbildning och certifiering.
Skattning med den fullständiga PANSS-skalan ska göras
av en psykiater, medan remissions-PANSS-skattning kan
göras av till exempel en psykiatrisjuksköterska eller av en
tränad skötare.
Se SBU:s rapport Schizofreni – läkemedelsbehandling,
patientens delaktighet och vårdens organisation, nov 2012. Se
också bakgrundsdokumentet ” Metodik för evaluering av
behandlingseffekt”.

Säkerhet vid behandling med
antipsykotiska läkemedel
Vid behandling med antipsykosläkemedel bör man vara försiktig med tanke på eventuella biverkningar, och med tanke
på tänkbara interaktioner med andra läkemedel. Vid val av
läkemedel, dos och beredningsform ska hänsyn tas till patientens önskemål, utan att läkaren för den skull frångår sin
expertroll. Vid uppföljningar efter att ett nytt läkemedel
satts in är det till hjälp att använda skattningsskalor, för att
inte förbise besvär som kan vara obehagliga eller direkt
plågsamma för patienten (se nedan under rubriken ”Skattningsskalor för biverkningar”). Att finna en balans mellan
optimal effekt och acceptabla biverkningar, samtidigt som
patienten är delaktig i läkemedelsval och administreringssätt, gynnar patientens förtroende för och följsamhet till
sin behandling.
För att kunna diskutera nytta och risk vid behandlingen
med antipsykotiska läkemedel är det viktigt att såväl nytta
som eventuella biverkningar registreras och kvantifieras.
Biverkningar
Innan SGA introducerades på 1990-talet var de allt överskuggande biverkningarna av FGA extrapyramidala symtom
(EPS), som akut dystoni, parkinsonism, akatisi och tardiv

dyskinesi. Ofta gavs höga doser av antikolinerga läkemedel
för att lindra dessa biverkningar, med negativa effekter på
kognitionen som följd. Frekvensen av nydebuterad tardiv
dys inesi är högre vid risperdalbehandling (3 %) jämfört
k
med övriga SGA (1–2 %).

”Skattningsskalor är
till hjälp vid uppföljning
av behandling”
Vid behandling med vissa SGA (mest uttalat för klozapin
och olanzapin) är viktuppgång, ortostatism och sedation
vanliga och ibland besvärliga biverkningar. Det är viktigt att
regelbundet följa metabola riskfaktorer som ökande midjemått, fasteblodsocker, blodtryck och blodfetter. Se Svenska
Psykiatriska Föreningen ”Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom”,
Stockholm 2010.
För vissa läkemedel bör man vara observant på att förlängd
QT–tid kan uppträda och registrera EKG. Till skillnad från
de flesta idiopatiska biverkningar är QT-tidsförlängning
dosberoende. Därför bör man vara observant på farmakokinetiska interaktioner som kan öka serumkoncentrationen av
ett läkemedel, samt identifiera patienter som är långsamma
metaboliserare.
För äldre (> 65 år) bör åldersanpassad dosjustering göras
och särskild försiktighet iakttas vid nedsatt njurfunktion (se
avsnittet om behandling av psykossjukdom hos äldre). För
äldre med kognitiv svikt, till exempel vid begynnande demens, bör läkemedel med antikolinerg effekt (främst olanzapin och klozapin) om möjligt undvikas på grund av risk för
ytterligare nedsättning av minnesfunktioner, förvirring samt
förstoppning och urinretention.
Sexuella biverkningar rapporteras sällan spontant men är
viktiga att fråga efter, eftersom de ofta kan vara orsak till
behandlingsavbrott. Speciellt noteras dessa biverkningar vid
behandling med risperidon och paliperidon och för FGA.
Den prolaktinstegring som orsakar denna typ av biverkningar är en följd av dopaminblockad.
Vid behandling med klozapin är det viktigt att regelbundet följa antalet vita blodkroppar i perifert blod för att undvika agranulocytos, en sällsynt (cirka 0,5 %) men allvarlig biverkning. Blodprov med bestämning av LPK och totala
antalet neutrofila blodkroppar görs därför varje vecka under
de första 18 veckorna av behandlingen och därefter varje
månad. Sedan sådan regelbunden provtagning infördes har
antalet nya dödsfall, kopplat till denna biverkning vid klozapinbehandling, kraftigt reducerats. Under perioden 2005–
2008 har ett enda dödsfall rapporterats för denna biverkning
i Sverige. Eosinofili kan ses i samband med myokardit och
kardiomyopati, som är sällsynta men allvarliga biverkningar
vid klozapinbehandling. Dessa tillstånd medför sekundär
risk för ökad dödlighet. Om en klozapinbehandlad patient
får symtom i form av oklar nytillkommen dyspné, bröstsmärta och/eller takykardi eller andra symtom från hjärtat i
vila, bör myokardit eller kardiomyopati misstänkas. Patienten ska handläggas som vid akut hjärtinfarkt. Ett EKG bör


•

19


då tas och en kardiolog konsulteras. Om diagnosen verifieras
bör klozapin sättas ut permanent.
Klozapin minskar dock dödligheten vid schizofreni när
alla dödsorsaker inkluderas.
Skattningsskalor för biverkningar
UKU (Udvalg for Kliniske Undersøgelser) är en biverkningsskala som används för skattning av många besvär och symtom i samband med behandling med antipsykotiska läkemedel, både FGA och SGA. Denna omfattande skattningsskala
är validerad. Skalan är avsedd att användas av läkare eller
annan psykiatriskt skolad personal. Den är självinstruerande
och lätt att använda.
ESRS (Extrapyramidal Symptom Rating Scale) är en
skattningsskala som används specifikt för extrapyramidala
symtom vid behandling med FGA och vissa SGA. Den omfattar fyra typer av läkemedelsinducerade motoriska biverkningar: parkinsonism, akatisi, dystoni samt tardiv dyskinesi.
BARS (Barnes Akathesia Scale) är en skattningsskala som
används för skattning av akatisi, en motorisk biverkning
som är förknippad med starkt obehag för patienten och kan
leda till behandlingsavbrott.
SAS (Simson Angus Scale) är en mycket använd skattningsskala som skattar extrapyramidala symtom.
Vid besvär av EPS och om det antipsykotiska läkemedlet
inte bör bytas ut (eller dosen justeras nedåt) kan antikolinerga läkemedel, till exempel biperiden eller trihexyfenidyl,
vara av värde. Man bör dock vara restriktiv med dessa läkemedel då de kan ge minnesstörningar, inlärningssvårigheter,
obstipation och urinretention. Antikolinerga läkemedel har
dålig eller ingen effekt mot akatisi och kan förvärra tardiv
dyskinesi.
Interaktioner
Farmakodynamiska interaktioner
En del läkemedel leder, då de kombineras med antipsykotika,
till antingen förstärkt eller motverkad effekt av antipsykotiska medel, på grund av samverkande eller motverkande
farmakologiska effekter. Dopaminerga läkemedel, till exempel bromokriptin, rotigotin och kabergolin, motverkar antipsykotiska läkemedel som är dopamin D2-antagonister.
En ökad risk för biverkningar uppstår om två läkemedel
från olika läkemedelsklasser, med ungefär samma biverkningsprofil, ges samtidigt. Bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande läkemedel ökar risken för kraftig sedering när
de kombineras med antipsykotika. Utöver ökad risk för sedering kan kombinationen av klozapin eller quetiapin med
bensodiazepiner i sällsynta fall leda till bensodiazepinintoxikation med allvarliga konsekvenser, till exempel andningsdepression. Vissa antidepressiva, till exempel venlafaxin, har också sederande effekt.
Farmakokinetiska interaktioner
Vilka farmakokinetiska interaktioner som är relevanta för
vart och ett av läkemedlen beror främst på hur läkemedlet
ifråga elimineras.För en kort sammanfattning av några viktiga interaktioner, se Tabell I. Se också respektive produktresumé för mer fullständig information.

20

•


Klozapin och olanzapin elimineras till stor del genom metabolism katalyserad av enzymet CYP1A2. Hämmare av detta
enzym, till exempel fluvoxamin och ciprofloxacin, ger ökad
exponering och en dosreduktion kan behöva göras. Nedbrytning av klozapin och olanzapin påskyndas av substanser
som finns i tobaksrök (inte relaterat till nikotin). En reduktion av dosen av klozapin och olanzapin kan behöva göras
vid rökstopp. Dosminskning rekommenderas även vid övergång från rökning till snus, nikotininnehållande plåster,
tuggummi eller liknande. TDM före och efter rökstopp kan
tillämpas för att titrera om dosen.
Dosreduktion av klozapin eller olanzapin vid insättande
av p-piller och dosökning vid utsättande av p-piller kan behöva göras. TDM före och veckorna efter insättande av ppiller, samt individualiserad dosering kan användas för att
bibehålla effekten av det antipsykotiska läkemedlet.
Haloperidol, aripiprazol och sertindol metaboliseras av
det genetiskt polymorfa enzymet CYP2D6 och av CYP3A4.
Hos personer som är långsamma metaboliserare avseende
CYP2D6 (se nedan) ger läkemedel som kraftigt hämmar
CYP3A4 en mycket stor ökning av plasmakoncentrationerna
av haloperidol, aripiprazol och sertindol. Starka CYP3A4hämmare är kontraindicerade vid behandling med sertindol.
Risk-nyttabalansen ska särskilt övervägas och dosen halveras
för aripiprazol vid kombination med starka CYP3A4-hämmare. Risken för kraftiga ökningar ska också beaktas för
haloperidol (ej fullständigt reflekterat i nuvarande produktinformation). Bland starka CYP3A4-hämmare kan nämnas
vissa läkemedel i gruppen makrolider. Moderata CYP3A4hämmare är bland andra grapefrukt, erytromycin, verapamil
och diltiazem. Quetiapin metaboliseras till stor del av
CYP3A4 och samtidig behandling med CYP3A4-hämmare
(se ovan samt produktinformation) är kontraindicerad då
markanta exponeringsökningar erhålls.
Flera av de äldre läkemedlen metaboliseras till stor del
av CYP2D6. Potenta hämmare, till exempel fluoxetin, paroxetin och bupropion, ger upphov till ökad exponering.
Observera också att 3,4-metylendioxymetamfetamin
(MDMA, ecstasy) är en mycket potent CYP2D6-hämmare.
Det föreligger en genetisk variabilitet i enzymaktivitet för
enzymet CYP2D6 och det finns genetiska subpopulationer
med långsam respektive mycket snabb metabolism. Med
hjälp av genotypning kan man bestämma den metaboliserande förmågan hos CYP2D6.
Exponeringen för många antipsykotiska läkemedel minskas vid samtidig medicinering med enzyminducerande läkemedel, till exempel flera antiepileptika (karbamazepin, fenobarbital och fenytoin). Störst effekt förväntas på läkemedel
som till stor del elimineras av CYP3A4 (se exempel ovan),
även om många eliminationsprocesser påverkas.
Ett bra sätt att kontrollera effekten av interaktioner är att
mäta läkemedelskoncentrationen före och efter en förändring av dosen av enzymhämmande eller enzyminducerande
läkemedel, eller vid förändrade rökvanor. Detta förhållningssätt ger också möjligheten att bibehålla en plasmakoncentration som har befunnits optimal för den individuella
patienten.

Ortostatism

Sedation,
viktökning
(metabola risker)

N/A

N/A

N/A

Aripiprazol 1

Ziprasidon 1
Erytromycin,
klaritromycin, diltiazem,
verapamil, grapefrukt

Erytromycin,
klaritromycin, fluoxetin,
paroxetin, bupropion

Ciprofloxacin,
fluvoxamin

Fluoxetin, paroxetin,
bupropion

Erytromycin,
klaritromycin

Ciprofloxacin,
fluvoxamin

Fluoxetin, paroxetin,
bupropion

Vanliga läkemedel
som medför
koncentrationsökning
för neuroleptika 2

Snabb/långsam
metaboliserare

Snabb rökavvänjning kan
leda till ökad
koncentration

Snabb/långsam
metaboliserare

Snabb rökavvänjning kan
leda till ökad
koncentration

Njurfunktion

Snabb/långsam
metaboliserare

Kinetik/
metabolism

+

_

+

+

+

+

+

+

+

+

TDM

Insomningssvårigheter

Rebound/snabbt
återfall i psykos,
influensaliknande
besvär,
insomningssvårigheter

Tardiv dyskinesi

Influensaliknande
besvär,
insomningssvårigheter

Tardiv dyskinesi

Utsättningsbesvär

82 %

79 %

N/A

N/A

N/A

N/A

64 %

N/A

75 %

74 %

Avbrott inom
18 månader
CATIE

53 %

45 %

N/A

N/A

N/A

72 %

33 %

N/A

N/A

N/A

Avbrott inom
12 månader
EUFEST

Somnolens,
ortostatism,
QT-förlängning

QT-förlängning

Agranulocytos,
kardiomyopati/
perikardit, antikolinerga
effekter

Akut dystoni

Akut dystoni

Kognitiva biverkningar
vid antikolinerg
känslighet

Ortostatism

Akut dystoni

Ortostatism vid snabb
dosökning

Potentiella akuta
risker 3

2

Injektionslösning för akut bruk finns.
Vanlig interagerande sambehandling nämns i tabellen. Johannesört och andra enzyminducerande läkemedel, till exempel många antiepileptika, kan minska effekten av samtliga läkemedel i tabellen.
3
Malignt neuroleptikasyndrom är sällsynt men kan förekomma vid samtliga läkemedel.
4
Antikolinerg effekt.

1

Uttalad viktuppgång
(metabola risker),
benmärgsdepression

N/A

Klozapin 4

Quetiapin

Sedation

4 veckor

Zuklopentixol 1, 4

4

EPS

4 veckor

Haloperidol 1

Akatasi, EPS
(främst hos äldre)

Prolaktinstegring

Uttalad viktuppgång
(metabola risker)

4 veckor

EPS

2 veckor

3–4 veckor

Perfenazin

Prolaktinstegring,
viktökning

Paliperidon

2 veckor

Risperidon

Framträdande
långsiktiga
biverkningar

Olanzapin 4

Doseringsintervall för
depåberedning

Läkemedelssubstans

Tabell I. Läkemedelssäkerhet och farmakokinetiska interaktioner.



•

21


Val av behandling och dosering vid nedsatt
organfunktion
Somatisk basutredning rekommenderas inför insättande av
antipsykotisk medicinering till en patient som inte tidigare
behandlats med antipsykotiskt läkemedel. Blod-, lever- och
njurfunktionsstatus samt blodfetter, vilo-EKG, bukomfång,
vikt och BMI bör kontrolleras. Drogscreening och kompletterande utredningar rekommenderas vid behov. Vid nyinsättning eller byte av antipsykotisk medicinering är det också
väsentligt att tänka på potentiella interaktioner med annan
medicinering, somatisk samsjuklighet och eventuellt drogmissbruk/beroende.
Viktig kompletterande information för varje antipsykotiskt
läkemedel framgår av dess produktresumé som återfinns på
Läkemedelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se
eller via www.fass.se (FASS för förskrivare, flik produktresumé).

Leverfunktion
Nedsatt leverfunktion bör föranleda försiktighet vid dosering av antipsykotisk medicinering. Vägledning för när
dosreduktion bör övervägas kan hämtas från produktresumén för det aktuella läkemedlet. Koncentrationsbestämning
av läkemedel i plasma ger ibland ett värdefullt komplement
till den kliniska bilden när det gäller att optimera doseringen
av ett läkemedel till den lägsta effektiva dosen. Detta gäller
till exempel perfenazin. Det bör dock observeras att om läkemedlet har hög proteinbindning kan en TDM-bestämning
av total (bunden + obunden) koncentration i denna patientgrupp ge en underskattning av den obundna, farmakologiskt
aktiva, koncentrationen av läkemedlet. Exempel på antipsykotika med hög proteinbinding är zuklopentixol, aripiprazol
och ziprasidon. Nedsatt leverfunktion, ofta upptäckt via
patologiska leverprover, bör föranleda konsultremiss till internmedicinare för kompletterande bedömning av leverfunktion och bakomliggande genes. För exempelvis olanzapin ska en lägre startdos övervägas för dessa patienter. Vid
måttlig leverinsufficiens (cirros, Child-Pugh klass B) ska
startdosen vara 5 mg och dosökning endast ske med försiktighet. I avsnitt 4.2 i produktresumén för respektive antipsykotisk substans finns rekommenderad dosering vid leverfunktionsnedsättning.

Njurfunktion
Nedsatt njurfunktion leder till ökad koncentration av substanser som främst elimineras genom renal utsöndring. Vid
kraftig njurfunktionsnedsättning kan dock även leverns
metabolism av läkemedel påverkas.
Paliperidon metaboliseras i lägre grad i levern än andra
antipsykotiska substanser. Utsöndring via njurarna är avgörande för paliperidon och nedsatt elimination vid njurfunktionsnedsättning leder till ökad exponering av substansen.
Därför är det vid behandling med paliperidon viktigt att ta
reda på om patienten har nedsatt njurfunktion. Vid lätt
nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≥ 50– < 80 mL/min)
är den rekommenderade startdosen 3 mg en gång per dag.
Dosen kan höjas till 6 mg en gång dagligen, baserat på klinisk respons och tolerabilitet. Vid måttligt till gravt nedsatt
njurfunktion (kreatininclearance ≥ 10 – < 50 mL/min) är
22

•


den rekommenderade startdosen 1,5 mg dagligen, vilket
kan ökas till 3 mg en gång per dag efter förnyad klinisk bedömning. Då paliperidon inte har studerats på patienter
med kreatininclearance lägre än 10 mL/min rekommenderas inte användning till dessa patienter.
För olanzapin anges i produktresumén att en lägre startdos (5 mg) ska övervägas vid nedsatt njurfunktion.

Mag-tarmkanal
Om misstanke finns om nedsatt upptag av läkemedel i tarmen, exempelvis till följd av överviktskirurgi eller celiaki,
finns indikation för plasmakoncentrationsbestämningar,
eftersom en nedsatt absorption av läkemedlet leder till
lägre plasmakoncentrationer. Man kan överväga byte från
perorala beredningar till depåinjektionslösning för att
uppnå jämnare exponering av aktiv antipsykotisk substans.
Vid diarréer kan på motsvarande sätt behov av dosjustering
föreligga.

”Nedsatt leverfunktion bör
föranleda försiktighet vid
dosering av antipsykotisk
medicinering”
Val av behandling vid samtidigt
drogmissbruk
Kunskapen om eventuella interaktioner mellan missbrukspreparat och antipsykotiska läkemedel är mycket ofullständig. Dock vet man att ecstacy är en stark CYP2D6-hämmare
och kan ge upphov till ökade koncentrationer av läkemedel
som metaboliseras av detta enzym.
Det finns få randomiserade primärstudier som jämför
SGA- och FGA-preparat. Dessa studier ger ett begränsat
underlag för att SGA ger bättre effekt än FGA, vid samtidigt
drogsug (craving) eller droganvändande. Vidare minskar
alkohol- och droganvändande mer efter injektion med depåberedning av risperidon än med peroralt risperidon eller injektion med depåberedning av FGA, hos patienter med
schizofreni och missbruk/beroende (begränsat underlag).
Det finns måttligt starkt vetenskapligt underlag för att personer med schizofreni och samtidigt missbruk/beroende
svarar lika bra på SGA (klozapin inte studerat) som på perfenazin och haloperidol vad gäller minskning av psykiska
symtom.

Val av behandling vid samtidig annan
sjukdom
Somatisk samsjuklighet
Det är viktigt att uppmärksamma att patienter med schizofreni på gruppnivå har en ökad somatisk sjuklighet. Detta
förhållande bör föranleda en kartläggning av samsjuklighet
hos den enskilde patienten och samverkan med somatiska
specialiteter i behandlingen av patientgruppen.

Information från Läkemedelsverket #5 2013

Information från Läkemedelsverket #5 2013

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (10)

Destacado

Destacado (12)

Similar a Information från Läkemedelsverket #5 2013

Similar a Information från Läkemedelsverket #5 2013 (20)

Más de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)

Más de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden) (12)

Information från Läkemedelsverket #5 2013