Information från Läkemedelsverket nr 6 2013

Information från Läkemedelsverket nr 6 2013
Information från Information från Läkemedelsverket Läkemedelsverket Årgång 24 • supplement • september62013 Årgång 24 • nummer • december 2013 sid 8 Läkemedel till nyfödda och spädbarn på svenska sjukhus Många godkända läkemedel som ges till barn är otillräckligt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet, då få läkemedel har genomgått kliniska prövningar på barn. Läs mer i en rapport som baseras på en nationell kartläggning av läkemedelsordinationer till alla barn på sjukhus i Sverige. sid 5 Hur påverkas miljön av läkemedel? sid 13 Läkemedel gör stor nytta och bidrar till ökad livslängd och höjd livskvalitet hos både människor och djur, men kan påverka miljön negativt. MistraPharma är ett initiativ för att utreda miljöpåverkan från läkemedel, med syfte att minska negativa konsekvenser. sid 23 Fakta och råd om att resa med läkemedel Tillgången till särläkemedel tycks vara ojämlik mellan olika delar av landet. Detta samt behovet av en nationell strategi med kompetenscentra/nätverk, finansieringssystem och diagnosbaserade kvalitetsregister lyftes fram vid ett expertmöte ordnat av Läkemedelsverket. sid 27 Reglerna för att resa med läkemedel skiljer sig åt beroende på typ av läkemedel och resmål. Får du många frågor från dina patienter? I artikeln ges grundläggande information om vilka regler som gäller. sid 39 Nya läkemedelsmonografier Är behandlingen med särläkemedel ojämlik? Den veterinärmedicinska biverkningsrapporteringen under 2012 Under 2012 kom 315 biverkningsrapporter för läkemedel till djur in till Läkemedelsverket. Rapporten ger information om hur biverkningssituationen ser ut för olika läkemedel hos olika djurslag och djurraser. sid 58 TLV informerar Eylea (aflibercept) – ny indikation Lucentis (ranibizumab) – ny indikation Picato (ingenolmebutat) RoActemra (tocilizumab) Zostavax (vaccin mot herpes zoster) – uppdaterad version Equip Rotavirus (vaccin mot ekvint rotavirus) Seresto vet. (imidakloprid + flumetrin) approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directiv • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics • informati • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devic • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • standardisati • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialog • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathi • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics www.lakemedelsverket.se
L EDARS I DA God Jul Julen står för dörren och kanske ligger snön vit där du bor. Årets sista nummer av Information från Läkemedelsverket är som alltid fullmatat och ger möjlighet till intressant läsning under vinterkvällarna. Världen har blivit mindre och vi reser allt mer – inte minst inom Europa. Men för läkemedel finns det regler att förhålla sig till om man behöver ta med dem på resan. Reglerna skiljer sig åt beroende på vilket läkemedel det gäller och till vilket land man reser, även inom EU. I detta nummer av Information från Läkemedelsverket får du några grundläggande regler för hur en patient bör tänka och agera inför en resa då han eller hon behöver ta med sitt läkemedel. Särläkemedel, det vill säga läkemedel som behandlar sällsynta sjukdomar, innebär stora utmaningar för vården – inte minst vad gäller jämlik behandling i olika delar av landet. Jämlik behandling är viktigt ur patientens perspektiv och ett krav i hälso- och sjukvårdslagen. Därför bjöd Läkemedelsverket in till ett expertmöte för att diskutera tillgången till särläkemedel och för att identifiera behovet av långsiktig uppföljning av dessa. Expertmötet fastslog att behandlingen idag, åtminstone vid vissa diagnoser, är ojämlik och kom med förslag till åtgärder. Läs mer om särläkemedel i detta nummer. Precis som projektet om särläkemedel är Läkemedelsverkets rapport Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel en del av den nationella läkemedelsstrategin (NLS). Rapporten beskriver ett antal olika pilotprojekt för införande och uppföljning av läkemedel som redan idag finns i den svenska sjukvården. Rapporten beskriver också hur erfarenheter från dessa regionala exempel kan utvecklas och användas på nationell nivå för att uppnå en mer ändamålsenlig användning av nya läkemedel i hälso- och sjukvården. I detta nummer ges en sammanfattning av projektet och dess bakgrund samt en beskrivning av de viktigaste slutsatserna i rapporten. God Jul, Gott Nytt År och på återseende 2014 Christina Åkerman Generaldirektör Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktion@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Sophia Persson-Käll och Pernilla Örtqvist. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN 1101-7104 Tryck: Taberg Media AB, 2013 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013
Frågor till Läkemedelsverket Innehåll Nyheter och rapporter Ny webbversion av Läkemedelsboken ................................... 4 Särtryck om förgiftningar med antidotlista .......................... 4 Världens största initiativ för att utreda miljöpåverkan från läkemedel ........................................................ 5 Nezeril 0,1 mg/mL näsdroppar och nässpray avregistreras ................................................................................................... 8 Läkemedel till nyfödda och spädbarn på svenska sjukhus ................................................................................... 8 Läkemedelsverkets expertmöten hösten 2013 – våren 2014 ........................................................................................................ 12 Är behandlingen med särläkemedel ojämlik – och vad kan i så fall göras åt detta? ...................................... 13 Möte med Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård (SFBABI) om kunskapsluckor inom området ........................................................ 17 Vanligt med allergiframkallande parfymämnen i barnprodukter .................................................................................. 18 Begränsad användning av hydroxietylstärkelse (HES) rekommenderas ........................................................................... 18 Sällsynta fel på injektionspennor Jext (adrenalin) ........... 19 Inga felaktiga produktionssatser av NovoMix 30 har sålts i Sverige ................................................. 19 Risk för över- och undertillförsel av insulin med Paradigm infusionsset ............................................................... 20 Paradigm insulinreservoarer har återkallats ........................ 20 Depottabletter med oxikodon är utbytbara .......................... 21 Granskning av bromokriptin vid användning för att hämma eller avbryta mjölkproduktion ...................... 21 PIP-bröstimplantat – tidigare rekommendation gäller ................................................... 21 Indragning av vissa partier av Symbicort Forte Turbuhaler ......................................................................................................... 22 Nyttan med kombinerade p-piller överväger risken även efter ny utredning ......................................................... 22 Fakta och råd om att resa med läkemedel ........................... 23 Användning av receptfria analgetika – sammanfattningar av två föredrag på Läkemedelskongressen 2013 .................................................. 25 E-cigaretter är inte godkända som läkemedel .................. 26 Recept kan hämtas ut i hela Europa .......................................... 27 Den veterinärmedicinska biverkningsrapporteringen under 2012 ........................................................................................................ 27 Välkommen till farmakopédag 7 februari ................................ 32 Nytt biverkningssystem på Läkemedelsverket ................. 33 Skyldighet att rapportera ändringar i tillhandahållande av humanläkemedel ................................ 33 Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel ...................................................................................... Licensläkemedel i Nationellt Produktregister (NPL) ... Nationella medicinska informationssystem ....................... Nya doktorsavhandlingar från Läkemedelsverket ........ 34 35 36 36 Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket ........................................................ 38 Nya läkemedelsmonografier Eylea (aflibercept) – ny indikation ............................................... 39 Lucentis (ranibizumab) – ny indikation ................................... 42 Picato (ingenolmebutat) ..................................................................... 45 RoActemra (tocilizumab) .................................................................... 47 Zostavax (vaccin mot herpes zoster) – uppdaterad version........................................................................... 49 Digital publicering – ADCETRIS (brentuximab vedotin) ........................................ 53 Equip Rotavirus (vaccin mot ekvint rotavirus) ....................... 54 Seresto vet. (imidakloprid + flumetrin) .................................. 56 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar .............................................................................................. 58 Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer ...................................................................... 64 I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 3
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Ny webbversion av Läkemedelsboken Med den nya utgåvan av Läkemedelsboken, LB 2014, lanseras en ny webbversion på www.läkemedelsboken.se. Den nya utgåvan av Läkemedelsboken, LB 2014, har genomgått en omfattande revidering och uppdatering med avseende på innehållet. Den mest genomgripande förändringen gäller LB:s webbversion, www.läkemedelsboken.se, som har fått en helt ny utformning för att vara anpassad till den kliniska vardagen. Arbetet med LB:s webbversion har utgått från ledorden att den ska vara snabb, enkel, pålitlig och uppdaterad. Den nya webbversionen utnyttjar tekniken med responsiv design, det vill säga webbplatsen anpassar sin layout till olika skärmstorlekar inklusive läsplattor och smarttelefoner, och är tekniskt anpassad för retinaskärmar. Genom den nya webbversionen kan man lätt nå LB:s producentobundna information om läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomstillstånd. Grafik: Staffan Living. Webbversionen innebär ett mervärde Snabb sökfunktion För webbversionen finns en sökfunktion som är optimerad för att kompensera för eventuella felstavningar. Sökresultat för läkemedel är kopplade till preparatinformation i form av Fass-texter, där man för ett specifikt preparat även via en ”knapp”-funktion kan koppla sig till terapirekommendationer och faktarutor i LB vilka tar upp den aktuella läkemedelssubstansen. För varje kapitel har terapirekommendationer, tabeller, figurer och faktarutor samlats inledningsvis för att vara lättåtkomliga, men återfinns även där de omnämns i texten. För läkemedelssubstanser finns direktlänkar till aktuella preparatbeskrivningar i texten. Som tidigare kan man för referenser direkt komma åt artiklar eller deras sammanfattningar. Om det finns hänvisning till något annat kapitel kommer man enkelt dit genom en ”knapp”-funktion. Den nya utgåvan av LB finns också som tryckt bok och förskrivare kan erhålla ett personligt exemplar utan kostnad via sin läkemedelskommitté/sitt läkemedelsråd. Webbversionen ger dock ett mervärde i förhållande till bokutgåvan i och med att den kan hållas uppdaterad med för LB:s läsare relevant information från Läkemedelsverket och andra myndigheter, samt med nya rön från den vetenskapliga litteraturen. Synpunkter på LB 2014 Synpunkter på LB 2014 inklusive webbversionen tas tacksamt emot. Kontaktperson Helena Ramström, redaktör för Läkemedelsboken helena.ramstrom@mpa.se Särtryck om förgiftningar med antidotlista Giftinformationscentralen har tagit fram ett särtryck som innehåller både kapitlet Förgiftningar – Antidotbehandling från Läkemedelsboken 2014, samt en förteckning över rekommenderade antidoter, Antidotlistan. Listan är avsedd att användas som stöd för sjukvården vid planering av lokala 4 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 antidotförråd. Särtrycket beställs från Giftinformationscentralen men finns också tillgänglig digitalt på www.giftinfo.se. Uppdaterad information angående sjukhusens lager av antidoter kan erhållas från antidotregistret som också är tillgängligt via www.giftinfo.se.
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Läkemedel gör stor nytta för människor. De har bidragit till ökad livslängd och höjd livskvalitet och är därmed en viktig del av det moderna samhället. Idag använder vi stora mängder läkemedel med en ökad användning inom både sjukvård och veterinärmedicin. I Sverige används över tusen olika aktiva substanser i cirka 10 000 olika läkemedel. Valet av läkemedel ska alltid ske utifrån patientens bästa. Däremot är det viktigt att vi vet vilka läkemedelssubstanser som kan ha en negativ miljöpåverkan för att ha möjlighet att vidta optimala och kostnadseffektiva åtgärder, exempelvis vid förskrivning och avloppsvattenrening. Allt i syfte att i framtiden minska de negativa konsekvenserna av läkemedelshanteringen. Läkemedel är utvalda och designade för att påverka olika funktioner i kroppen och ska redan i låga koncentrationer påverka biologiska processer. Många av substanserna är även svårnedbrytbara då det ofta är önskvärt att substansen inte ska brytas ner i kroppen, i syfte att underlätta dosering och slippa hantera problematik med nedbrytningsprodukter. Detta innebär ofta att de är svårnedbrytbara även i vår vattenmiljö, något som kan leda till att de aktiva substanserna sprids över stora områden och verkar under en lång tid vilket gör det svårt att på förhand överblicka långtidseffekterna. När läkemedlen och deras eventuella nedbrytningsprodukter kommer ut i avloppssystemet följer de med avloppsvattnet och hamnar slutligen i ett reningsverk. Dagens avloppsreningsverk är dock inte byggda för att avlägsna läkemedel varför många läkemedel passerar rakt igenom reningsverket och återfinns i det utgående, renade, avloppsvattnet. Det pågår många studier av olika reningsteknikers möjligheter att avlägsna läkemedelsrester, och tillgängliga resultat visar på nedbrytningsgrader från 0 % till 100 %. Optimalt ska substanserna brytas ner i de olika reningsstegen, men en del läkemedel har visat sig vara helt opåverkade av dessa. Vad vi idag vet med säkerhet är att det finns läkemedelsrester i miljön och förekomsten av dessa är ett växande problem. Det finns ett stort antal studier där läkemedelssubstanser återfunnits i inkommande och utgående avloppsvatten, avloppsslam och rå- och dricksvatten samt yt- Foto: Istockphoto. Världens största initiativ för att utreda miljöpåverkan från läkemedel vatten i Sverige och övriga världen. Kunskapen kring vilka effekter läkemedelssubstanser har i miljön är i dagsläget väldigt begränsad. Forskning pågår och kunskapen ökar ständigt, men fortfarande saknas många pusselbitar. Antibiotika och hormoner är de läkemedelsgrupper som vi vet mest om idag och som anses ha den största negativa miljöpåverkan. Det syntetiska östrogenet etinylöstradiol, som är vanligt i många p-piller, är det läkemedel vars effekter på miljön är bäst studerade. I bland annat Storbritannien har man funnit att förekomsten av fiskar med både testikel- och äggstocksvävnad i samma individer är vanlig nedströms många reningsverk, och att dessa fiskars fortplantningsförmåga är nedsatt. Forskare vid Uppsala universitet har visat att även ett annat hormon, levonorgestrel, sannolikt utgör en miljörisk då denna substans kan orsaka sterilitet hos hongrodor i koncentrationer som inte är mycket högre än de som är uppmätta i naturen. ”MistraPharma har skapat ett unikt nationellt nätverk. Charlotte Unger på Läkemedelsverket är styrelseordförande” MistraPharma MistraPharma är ett av världens största initiativ för att utreda miljöpåverkan från läkemedel. Programmet, som finansieras av Stiftelsen för miljöstrategisk forskning (Mistra), pågår under perioden 2008–2015. Huvudsyftet med MistraPharma är att identifiera läkemedelssubstanser som utgör en risk i vattenmiljön och föreslå strategier för riskminskning. Inom programmet testas läkemedels effekter på fiskar, grodor och vattenloppor. Mekanismer för uppkomst av antibiotikaresistens studeras också med hjälp av molekylärbiologiska tekniker. Dessutom utvecklas nya strategier för tidig identifiering av miljöfarliga läkemedel, I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 5
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Exempel på forskningsprojekt inom MistraPharma Utveckling av multiresistenta gener Många av de gener som idag orsakar resistens hos sjukdomsframkallande bakterier har sitt ursprung hos ofarliga bakterier i miljön. I vilka miljöer och under vilka omständigheter genöverföringen sker är oklart, men ett högt selektionstryck från antibiotika är en uppenbar riskfaktor. Forskare inom MistraPharma, vid Göteborgs universitet, har studerat resistensmönster hos bakterier isolerade från ett reningsverk i Indien som tar emot processvatten från ett stort antal läkemedelsindustrier. Av 93 isolat var alla multiresistenta, och 86 % var resistenta mot minst 20 av totalt 39 testade antibiotika. Hela 95 % bar på integroner, ett genetiskt system som gör det möjligt för bakterierna att samla på sig långa rader av resistensgener. Så vitt vi vet är detta den mest extrema miljö som beskrivits avseende såväl multiresistens som förekomst av integroner. Resultaten visar att miljöer med mycket höga halter antibiotika, såsom industriella reningsverk, erbjuder exceptionella möjligheter för utveckling av multiresistenta bakterier och att integroner utgör en viktig bakomliggande mekanism. För mer information, kontakta gärna: Joakim Larsson, Göteborgs universitet. E-post: joakim.larsson@gu.se. Originalartikel*: Marathe NP, Regina VR, Walujkar SA, Charan SS, Moore ER B, et al. A Treatment Plant Receiving Waste Water from Multiple Bulk Drug Manufacturers Is a Reservoir for Highly Multi-Drug Resistant Integron-Bearing Bacteria. PLoS ONE 2013;8(10): e77310. doi:10.1371/journal. pone.0077310. *Referensen har inte granskats av Läkemedelsverket. MistraPharma, forts. med syftet att bidra till en förbättrad lagstiftning på EUnivå. Programmet omfattar också ett projekt för processteknisk utveckling för kommunala reningsverk så att de ska kunna bryta ned och avlägsna läkemedelssubstanser. Detta arbete pågår både i laboratorieskala och i pilotförsök ute på reningsverken. En av målsättningarna är att ta dessa tekniker närmare implementering. Ett övergripande mål är även att MistraPharma ska bistå med beslutsunderlag för viktiga intressenter, för att försäkra att den kunskap som kommer fram kan omsättas i praktisk nytta. ”Till programmet finns även en referensgrupp där de viktigaste intressenterna är representerade, däribland Läkemedelsverket” Sedan 2008 har programmet bland annat uppnått följande resultat: • Bidragit till att Sverige ligger i framkant internationellt vad gäller kunskap inom området. • Bidragit med underlag till Läkemedelsverket för att de ska kunna driva arbetet inom EU för en bättre lagstiftning vid godkännande av läkemedel. • Bidragit till att läkemedel och miljö är ett eget insatsområde i den nationella läkemedelsstrategin. • Bidragit till att läkemedel och miljö är ett separat område med detaljmål i Miljömålsberedningens förslag till en Giftfri miljö. • Bidragit till Miljöstyrningsrådets miljökrav vid upphandling av läkemedel. • Bidragit med kunskap kring vilka läkemedel som ska ingå i Naturvårdsverkets miljöövervakning. • Bidragit med kunskap till EU:s nya vattendirektiv vad gäller val av läkemedelssubstanser. • Bidragit till att regeringen tillsatt en separat utredare för att undersöka möjligheten att beakta miljöaspekter, då TLV avgör vilka läkemedel som ska omfattas av högkostnadsskyddet. • Bidragit till att identifiera utsläpp från läkemedelsproduktion som en viktig utsläppskälla för läkemedelssubstanser till miljön. • Utvecklat analysmetoder för mer än 100 aktiva läkemedelssubstanser som påvisats i miljön. • Tagit fram “Wikipharma.org”, en databas med information om läkemedelssubstansers miljöegenskaper. MistraPharma har sedan starten skapat ett unikt nationellt nätverk inom området. Programmet har en mycket aktiv styrelse där Charlotte Unger, Ämnesområdesansvarig för Miljö på Läkemedelsverket, är ordförande. Till programmet finns även en engagerad referensgrupp med alla de viktigaste intressenterna representerade, däribland Läkemedelsverket. Under åren har MistraPharma, tillsammans med olika intressenter, genomfört ett stort antal aktiviteter, exempelvis författat böcker och arrangerat seminarier. För mer information om MistraPharma, se www.mistrapharma.se. Det är sex partners, fem svenska universitet och ett universitet i Storbritannien, som ingår i MistraPharma. 6 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r MistraPharmas pilotanläggning Fotograf: Klas Öster. MistraPharma har en mobil och flexibel pilotanläggning där kombinationer av olika processer för avskiljning av läkemedelsrester i kommunalt avloppsvatten kan provas. Huvudspåret är att kombinera ozonering och aktiverat kol på bästa sätt för att minimera kostnader och samtidigt maximera reningen utan att ge negativa effekter på vattenlevande organismer. Exempelvis kan en hög ozondos ge giftiga nedbrytningsprodukter. I containern finns sex linjer med aktiverat kol, en för biologisk rening, ett sandfilter, tio akvarier för fiskexponering och ett provtagningssystem. Utanför containern står de två ozoneringslinjerna. I projektet ingår även att trimma in ozonering och aktiverat kol var för sig. Enheterna styrs av ett lokalt styrsystem som även loggar processparametrar. Under hösten och vintern 2013/2014 görs en omfattande utvärdering av anläggningens processer vid Käppala reningsverk. När våren kommit flyttas anläggningen till Kungsängsverket, Uppsalas stora reningsverk. Därefter kommer minst ytterligare två reningsverk att besökas fram till slutet på år 2015. För mer information, kontakta gärna: Berndt Björlenius, Kungliga Tekniska Högskolan. E-post: berndt.bjorlenius@ biotech.kth.se. Många läkemedel lämnar vår kropp opåverkade och rester av dem återfinns därför i avloppsvatten. Därför kan man ofta hitta låga halter av läkemedel i vattendrag nedströms avloppsreningsverk. För första gången har nu forskare kunnat visa hur fiskars beteende påverkas av ofrivillig medicinering. Forskarna vid Umeå universitet har undersökt hur abborrar beter sig när de utsätts för det ångestdämpande läkemedlet oxazepam. Förändringarna var tydliga vid läkemedelskoncentrationer som nästan återfinns i vattendrag i tätbefolkade områden i Sverige idag. Läkemedlet gjorde att fiskarna blev modigare och mindre sociala. Det medför att de lämnar stimmet för att söka mat på egen hand, ett beteende som kan vara riskfyllt då stimbildning är ett viktigt skydd mot att bli uppäten av rovfiskar. Fiskarna åt också snabbare. Eftersom fisk fyller en viktig funktion i många vattenmiljöer kan förändringar i födobeteende allvarligt rubba den ekologiska balansen. Betydligt fler läkemedel med samma funktion finns i ytvatten nedströms reningsverk, inte bara i Sverige utan runt om i världen. Läkemedelsanvändningen förutspås dessutom att öka. Detta innebär att tidigare okända förändringar i beteenden hos fisk, med ekologiska konsekvenser som följd, kan vara globalt förekommande. Studien som publicerats i tidskriften Science får ses som en fingervisning om vad som möjligen redan pågår i många vattendrag runt om i världen. Mer omfattande studier krävs innan några långtgående slutsatser kan dras. Fotograf: Helene Hagerman. Fiskar blir modiga och glupska av läkemedelsrester För mer information, kontakta gärna: Jerker Fick, kemiska institutionen. E-post: jerker.fick@chem.umu.se. Originalartikel*: Brodin T, Fick J, Jonsson M, Klaminder J. Dilute Concentrations of a Psychiatric Drug Alter Behavior of Fish from Natural Populations. Science 2013;339:814–815. DOI:10.1126/science.1226850. http:// www.sciencemag.org/content/339/6121/814.abstract?sid=d2996dc9dfd8-43a1-99d7-b51cfa0a4ae6 * Referensen har inte granskats av Läkemedelsverket. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 7
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Nezeril 0,1 mg/mL näsdroppar och nässpray avregistreras Nezeril 0,1 mg/mL näsdroppar i endosbehållare och Nezeril 0,1 mg/mL nässpray, som används för korttidsbehandling av nästäppa hos små barn mellan 1 månad och 2 år, avregistreras den 31 december 2013 på företagets egen begäran. Nezeril ska därefter endast ges till barn över 2 års ålder (0,25 mg/mL för barn från 2 år upp till 10 år och 0,50 mg/mL för barn 10 år och äldre). inom EU, men dessa rapporter gällde i huvudsak läkemedel som tas via munnen. I Sverige används främst näsdroppar i endosbehållare och nässpray, som medger en noggrann dosering. Nezeril 0,1 mg/mL nässpray och näsdroppar, som innehåller det verksamma ämnet oximetazolin, är receptfria och får även säljas i detaljhandeln utanför apotek. Avregistreringen av Nezeril 0,1 mg/mL näsdroppar i endosbehållare och Nezeril 0,1 mg/mL nässpray sker på företagets (GlaxoSmithK line Consumer Healthcare AB) begäran med hänvisning till att man vill ha globalt harmoniserade rekommendationer för produkterna. I Sverige genomförde Läkemedelsverket under 2009 en utredning av säkerheten för receptfria förkylningsmediciner till små barn, och kom fram till att inga åtgärder för att begränsa användningen behövde vidtas. Skälet till översynen var rapporter om allvarliga biverkningar i vissa andra länder Alternativ till små barn under 2 år efter avregistreringen av Nezeril 0,1 mg/mL För barn under 1 års ålder finns fysiologisk koksaltlösning. För barn över 1 års ålder finns avsvällande nässprayer som innehåller ett annat verksamt ämne, xylometazolin, i styrkan 0,5 mg/mL. Även dessa är receptfria och får säljas i detaljhandeln utanför apotek. Läkemedel till nyfödda och spädbarn på svenska sjukhus Sammanfattning Denna rapport har speciellt analyserat läkemedel till nyfödda och barn upp till 6 månaders ålder och baseras på data från en nationell kartläggning av läkemedelsordinationer till alla barn på sjukhus i Sverige. Knappt 70 % av ordinationerna till nyfödda och barn upp till 6 månader utgjordes av otillräckligt dokumenterade läkemedel, varav läkemedel off-label och apotekstillverkade läkemedel utgjorde den största andelen, medan licensläkemedel utgjorde en något mindre andel. Användningen av apotekstillverkade läkemedel och läkemedel på licens var betydligt högre än hos äldre barn. Vanliga behandlingsorsaker var tillstånd associerade med underburenhet, infektioner, nutritionssvårigheter och smärta. Den höga användningen av otillräckligt dokumenterade läkemedel pekar på bristen på läkemedel som är kliniskt prövade och anpassade till nyföddas och spädbarns speciella behov och förutsättningar. Det är speciellt viktigt att bevaka frågor om läkemedelssäkerhet för att eftersträva en patientsäker läkemedelsanvändning för nyfödda och spädbarn. 8 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 Introduktion Många godkända läkemedel som ges till barn är otillräckligt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet, vilket i stor utsträckning beror på att få läkemedel har genomgått kliniska prövningar på barn. Detta innebär att barn får en omfattande läkemedelsbehandling off-label, det vill säga inte i överensstämmelse med läkemedlets produktresumé vad gäller till exempel ålder, administrationssätt eller indikation (1). ”Många godkända läkemedel som ges till barn är otillräckligt dokumenterade vad gäller dosering, effekt och säkerhet” För många läkemedel saknas helt information om barn i produktresumén och för andra nämns användning till barn i ytterst allmänna ordalag. Barn behandlas även med läkemedel via licensförskrivning samt med apotekstillverkade läkemedel. Behandling av barn med läkemedel som ges off-label, licensläkemedel och apotekstillverkade läkemedel sammanfattas i denna rapport som behandling med otillräckligt dokumenterade läkemedel (för definition se Faktaruta 1).
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Faktaruta 1. Otillräckligt dokumenterade läkemedel. Off-labelläkemedel Läkemedelsanvändning för medicinska ändamål som inte överensstämmer med den av Läkemedelsverket godkända produktinformationen. Läkemedel på licens Licens är ett tillstånd att sälja ett läkemedel som inte är godkänt för försäljning i Sverige (LVFS 2012:21). Innefattar användning av läkemedel som i Sverige är avregistrerade, ej marknadsförda eller under utveckling. Apotekstillverkat läkemedel av otillräckligt dokumenterade läkemedel jämfört med äldre barn (3–5). En nyligen genomförd sammanställning av data från över 500 sjukhus med nyfödda barn i sex länder visade att 55–79 % av barnen får läkemedel off-label och att läkemedel på licens ges till 80–93 % av barnen (3). I sammanställningen varierade andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel på neonatalavdelningar stort – från 12 till 79 % – sannolikt beroende på hur otillräckligt dokumenterade läkemedel definierats i de olika studierna. Denna rapport, som baseras på data från den nationella kartläggningen av läkemedelsordinationer till barn på sjukhus i Sverige, har speciellt analyserat läkemedel till nyfödda och barn upp till sex månaders ålder (2). Lagerberedning (standardiserat extemporeläkemedel som inte är godkänt för försäljning) och extemporeläkemedel (icke-standardiserat läkemedel som tillverkas för viss patient) som tillverkas av ett apotek (LVFS 2012:21). Material och metod Data till denna observationella tvärsnittsstudie kom från alla svenska sjukhusavdelningar som ger vård för barn. Med hjälp av ett standardiserat protokoll dokumenterades alla läkemedelsordinationer till barn (0 < 18 år) under två dygn i maj och oktober 2008. Detaljer om studien och datainsamling har beskrivits tidigare (2). Denna rapport avser barn upp till sex månaders ålder, och barnen har i analyserna delats in efter ålder såsom barn yngre än en månad och barn mellan en månad och < 6 månader. För att speciellt belysa de minsta barnens läkemedelsanvändning, studerades barn med en aktuell vikt < 1 500 gram separat. I analysen definieras off-label för ett ordinerat läkemedel genom jämförelse med svenska godkända produktresuméer som finns på Läkemedelsverkets webbplats (www.lakemedelsverket.se) eller i den svenska katalogen FASS över godkända läkemedel (www.fass.se). Alla läkemedel som anges med produktresumé i någon av de två referenskällorna betraktades som godkända. Läkemedel som ej kunde identifieras som godkänt, klassificerades som licensläkemedel eller apotekstillverkat läkemedel (Faktaruta 1). Läkemedelsbehandling till barn baseras således i stor utsträckning på klinisk erfarenhet snarare än på kliniska prövningar och styrs ofta av olika konsensusdokument framtagna av bland annat specialistföreningar. För att erbjuda en patientsäker läkemedelsbehandling till barn behövs att dos, effekt och säkerhet fastställs på barn i alla åldrar samt att läkemedlen är anpassade för barn avseende läkemedelsform, smak och styrka. Tillgång till korrekt och relevant information är också viktigt för patientsäkerheten. Vissa konserveringsmedel eller andra hjälpämnen kan vara riskfyllda och olämpliga för yngre barn varför det kan finnas behov av konserveringsfria läkemedel. De allra yngsta barnen, främst nyfödda och för tidigt födda, är de barn som är mest känsliga för läkemedelsbehandling både fysiologiskt och mognadsmässigt. En nationell kartläggning år 2008 av alla läkemedelsordinationer (N = 11 294) till barn (N = 2 947) på sjukhus, visade att cirka hälften av de ordinerade läkemedlen föll inom kategorin ”otillräckligt dokumenterade” och att nyfödda barn var den åldersgrupp som erhöll störst andel otillräckligt dokumenterade läkemedel (2). Även många internationella studier som jämfört läkemedelsanvändning inom neonatal och annan pediatrisk vård har visat att nyfödda och spädbarn får betydligt högre andel Resultat Hela studien omfattade 2 947 barn och av dessa var 833 barn 0 < 6 månader, vilka utgjorde 28 % av barnen i den ursprungliga kartläggningen. Av dessa 833 barn var 475 barn 0 < 1 månad och 358 barn 1 < 6 månader (Tabell I). Pojkar Tabell I. Demografi och andel otillräckligt dokumenterade läkemedel. 0 < 18 år* 0 < 6 månader 0 < 1 månad 1 < 6 månader Barn (N) 2 947 833 476 357 Flicka/pojke (%) 46/54 43/57 45/55 40/60 Läkemedelsordinationer (N) 11 294 3 272 1 872 1 400 Ordinationer on-label (%) 51 31 29 34 a. Ordinationer off-label (%) 34 41 41 42 b. Apotekstillverkade läkemedel (%) 10 21 23 17 c. Läkemedel på licens (%) 5 7 7 7 Summerad (a + b + c) andel otillräckligt dokumenterade läkemedel (%) 49 69 71 66 *För jämförelse anges data från hela studien där även barn 0 < 6månader ingår (2). I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 9
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r var överrepresenterade både bland nyfödda och bland 1 < 6 månader gamla barn. I genomsnitt fick varje barn fyra läkemedelsordinationer med en variation mellan en och 28 ordinationer per patient. Knappt 70 % av alla läkemedelsordinationer till barn 0 < 6 månader gamla bedömdes som otillräckligt dokumenterade. Den högre andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel till barn 0 < 6 månader – jämfört med äldre barn – utgjordes av en större del apotekstillverkat läkemedel och av fler läkemedel off-label, samt i viss utsträckning av läkemedel på licens. Läkemedel för behandling av tillstånd rörande blod och blodbildande organ samt matsmältning och ämnesomsättning, utgjorde drygt hälften av alla läkemedelsordinationer till barn 0 < 6 månader (Figur 1). Majoriteten av dessa läkemedel var otillräckligt dokumenterade. Behandling av infektioner är det område där andelen läkemedel on-label var högst bland de olika läkemedelsgrupperna, medan läkemedel för behandling av tillstånd från nervsystemet, till exempel smärta, oftast var otillräckligt dokumenterade (Figur 1). Behandlingsorsaker för barn 0 < 6 månader utgjordes i huvudsak av tillstånd associerade med underburenhet (27 %), infektioner (19 %), nutritionssvårigheter (15 %) och behandling av smärta (12 %). Figur 1. Läkemedelsordinationer för barn 0 < 6 månader i enlighet med ATC-kodsklassificering. 1 000 800 600 400 (N ) miskt b ruk (J ) n /ämn esoms ättning (A) Blod /b lodbild nade o rgan (B ) r syste Matsm ältning sorga ktiva fö Antiinfe Hjärta /k Nervsy stemet n (R ) retslop p (C ) (S ) Andnin gsorga repara t (H ) ch öron Ögon o Hormo np Antipa rasitära rubbnin ga r immu nsyste met (L) /insekts dödan de /rep ellande (P) Urin /kö nsorga n (G ) Rörels eappara ten (M ) Övriga läkeme del (V ) 0 Hud (D ) 200 Tumöre r/ Antal läkemedelsordinationer 1 200 On-label Otillräckligt dokumenterade läkemedel 10 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 Bland de otillräckligt dokumenterade läkemedlen utgjorde basala preparat som kolhydrater, elektrolyter, vitaminer, parenteral nutrition och mineraler den största andelen (Tabell II). Nästan alla vitaminer gavs som licensläkemedel medan elektrolyter och paracetamol ofta administrerades off-label. Denna klassificering berodde vanligen på att läkemedlen gavs via en administrationsväg som avvek från produktresumén (elektrolyter, vitaminer) eller på att produktresumén saknade uppgift om dosering till nyfödda och spädbarn (paracetamol). Många barn fick också apotekstillverkade läkemedel (parenteral nutrition, teofyllin/koffein, kalcium, morfin), vilket förmodas bero på avsaknad av godkända barnanpassade alternativ avseende styrka eller administreringsform. Användning av apotekstillverkade läkemedel kan spegla en önskan att erbjuda god patientsäkerhet, genom att från apoteket beställa korrekt styrka för berörda patienter, i stället för att på en neonatalavdelning utföra ett eller flera spädningssteg. ”Läkemedelsbehandling till barn baseras i stor utsträckning på klinisk erfarenhet snarare än på kliniska prövningar” Andelen ordinationer med parenteral nutrition/total parenteral nutrition är i denna kartläggning sannolikt underskattad. Data tyder på att sådan behandling kan ha uppfattats som nutritionsprodukt av vissa uppgiftslämnare och ej som läkemedel, men omfattningen gick inte att fastställa med den använda metodiken. Barn som vägde < 1 500 gram vid tiden för undersökningen utgjorde 19 % av alla barn 0 < 6 månader och erhöll nästan dubbelt så många läkemedel (7) per barn jämfört med hela åldersgruppen (Tabell III). Dessa små barn erhöll också en högre andel otillräckligt dokumenterade läkemedel (76 %) jämfört med hela åldersgruppen barn 0 < 6 månader. Apotekstillverkade läkemedel utgjorde en ännu större andel av läkemedlen till dessa barn jämfört med till alla barn 0 < 6 månader. Fördelning mellan läkemedel för olika indikationsområden för barn med aktuell vikt < 1 500 gram motsvarar i stor utsträckning det som presenterats för hela åldersgruppen barn 0 < 6 månader (Tabell IV). För de lågviktiga barnen användes oftare teofyllin/koffein, vilket kan bero på att andningsstörningar ofta ses i samband med underburenhet. Inga väsentliga skillnader mellan pojkar och flickor sågs avseende läkemedelsbehandling.
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Diskussion Denna kartläggning bekräftar att nyfödda och spädbarn erhåller störst andel otillräckligt dokumenterade läkemedel. Analysen visar att barn 0 < 6 månader – och i synnerhet barn < 1 500 gram – får en större andel apotekstillverkade läkemedel och läkemedel på licens jämfört med äldre barn. Bland de otillräckligt dokumenterade läkemedlen utgjorde vitaminer, elektrolyter, järnpreparat och antibiotika den största volymen. Studien illustrerar bristen på läkemedel som är kliniskt prövade och anpassade till små barns speciella behov och förutsättningar. Det är speciellt viktigt att bevaka frågor om läkemedelssäkerhet för att eftersträva en patientsäker läkemedelsanvändning för nyfödda och spädbarn. Varmt tack till Per Nydert och Synnöve Lindemalm för deltagande i denna kartläggning. Tabell II. Antal otillräckligt dokumenterade läkemedel som ofta ordinerats (N = 3 272) i kartläggningen till barn 0 < 6 månader (N = 833). Läkemedel Apotekstillverkade Off-label 15 198 Kolhydratlösningar Multivitaminer Licens Alla 213 209 Teofyllin/koffein 209 141 Paracetamol 4 Parenteral nutrition/total parenteral nutrition 141 128 132 127 Elektrolyter 127 107 Natriumklorid (intravenös lösning använt oralt) 1 Kalcium 28 Folsyra 1 99 60 Furosemid 98 83 Morfin 107 83 46 74 60 Heparin 27 57 52 Järn 56 52 24 51 Tabell III. Demografi och andel otillräckligt dokumenterade läkemedel ordinerade till barn med en aktuell vikt < 1 500 gram jämfört med alla barn 0 < 6 månader. Alla barn 0 < 6 månader Barn < 1 500 gram 833 160 Flicka/pojke (%) 43/57 52/48 Läkemedelsordinationer (N) 3 272 1 046 Ordinationer on-label (%) 31 28 a. Ordinationer off-label (%) 41 36 b. Apotekstillverkade läkemedel (%) 20 34 c. Läkemedel på licens (%) 7 6 Summerad (a + b + c) andel otillräckligt dokumenterade läkemedel (%) 69 76 Barn (N) I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 11
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Tabell IV. Antal otillräckligt dokumenterade läkemedel som ofta ordinerats (N = 1 046) till barn med en aktuell vikt < 1 500 gram (N = 160). Läkemedel Apotekstillverkade Off-label Licens Alla Teofyllin/koffein 99 99 Multivitaminer 60 60 Kolhydratlösningar 12 Natriumklorid (intravenös lösning använt oralt) 39 56 Kalcium 55 Natriumfosfat 53 Parenteral nutrition/total parenteral nutrition 38 51 56 Elektrolyter 53 38 34 Folsyra 31 Järn 34 31 33 33 Morfin 8 18 26 Heparin 11 13 24 19 19 Furosemid Referenser 1. Kimland E, Odlind V. Off-label drug use in pediatric patients. Clin Pharmacol Ther 2012;91(5):796–801. 2. Kimland E, Nydert P, Odlind V, et al. Paediatric drug use with focus on off-label prescriptions at Swedish hospitals – a nationwide study. Acta Paediatr 2012;101(7):772–8. 3. Cuzzolin L, Atzei A, Fanos V. Off-label and unlicensed prescribing for newborns and children in different settings: a review of the literature and a consideration about drug safety. Expert Opin Drug Saf 2006;5(5):703– 18. 4. ´t Jong GW, van der Linden PD, Bakker EM, et al. Unlicensed and offlabel drug use in a paediatric ward of a general hospital in the Netherlands. Eur J Clin Pharmacol 2002;58(4):293–7. 5. Lindell-Osuagwu L, Korhonen MJ, Saano S, et al. Off-label and unlicensed drug prescribing in three paediatric wards in Finland and review of the international literature. J Clin Pharm Ther 2009;34(3):277–87. Läkemedelsverkets expertmöten hösten 2013 – våren 2014 10–11 september Antibiotikabehandling av odontologiska infektioner 16–17 oktober Antikonception 13–14 november Procedurrelaterad smärta hos barn 28–29 november Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel 29–30 januari Behandling av akne 4–5 februari S ömnbesvär hos barn 27–28 mars Ekto- och endoparasiter hos hund och katt 3–4 april 12 • Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn – en uppdatering I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Är behandlingen med särläkemedel ojämlik – och vad kan i så fall göras åt detta? Sammanfattning av diskussioner och förslag vid Läkemedelsverkets expertmöte om särläkemedel 25 januari 2013. Sammanfattning Läkemedelsverket inbjöd till ett expertmöte för att diskutera tillgången till särläkemedel vid sällsynta diagnoser i olika delar av landet samt för att identifiera behov av långsiktig uppföljning av särläkemedel. Tillgången till särläkemedel tycks vara geografiskt tämligen ojämlik, åtminstone vid vissa diagnoser, till exempel fenylketonuri (PKU). Medan samstämmighet tycks föreligga bland behandlande läkare avseende det medicinska underlaget för beslut om behandling, varierar strategier för finansiering av särläkemedel mellan de olika landstingen. Expertmötet betonade behovet av en nationell strategi med etablerande av nationella kompetenscentra/ nätverk för behandling med särläkemedel vid sällsynta diagnoser. Vidare föreslogs ett nationellt nätverksbaserat expertråd för särläkemedel. Expertmötet efterfrågade även ett övergripande nationellt finansieringssystem för särläkemedel. För att öka kunskapen om nya särläkemedelsterapier i klinisk praxis rekommenderades diagnosbaserade kvalitetsregister för långsiktig uppföljning av effekt och säkerhet. Bakgrund Före EU:s särläkemedelsförordning (1) fanns endast ett fåtal läkemedel för patienter med sällsynta sjukdomar. Trots att ett åttiotal särläkemedel har godkänts centralt av EU-kommissionen sedan 2000 (2) varierar tillgången till behandling avsevärt mellan olika EU-länder, men också inom varje land. Tillgång till behandling är oftast en finansieringsfråga och för Sverige gäller att om läkemedlet inte är inkluderat i läkemedelsförmånen ligger ansvaret för finansieringen på det enskilda landstinget. Det finns en frivillig överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen om solidarisk finansiering som gäller för ett fåtal definierade läkemedel, men som inte tillämpas på särläkemedel som grupp. Många sällsynta sjukdomar diagnostiseras och behandlas från tidig barndom, vilket är skälet till att projektet om särläkemedel ingår i programmet ”Att utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning”, som är ett av Läkemedelsverkets regeringsuppdrag inom den Nationella Läkemedelsstrategin. I en rapport från 2008 (3) beskrev Läkemedelsverket hur strukturerat och ändamålsenligt införande liksom rationell användning av särläkemedel skulle kunna underlättas. Stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) rapporterade 2011 (4) , på uppdrag av SKL, om förskrivning av särläkemedel och visade bland annat betydande variationer i förskrivning av särläkemedel mellan landstingen. Socialsty- relsen har utarbetat ett förslag till nationell strategi för sällsynta sjukdomar, som ännu inte implementerats (5). En statlig utredning som ser över prissättning och subventionering av läkemedel pågår. Särskilt belyses den framtida prissättningsmodellen för särläkemedel i utredningen (6). Dessa rapporter låg till grund för diskussionerna vid expertmötet. ”Syftet med mötet var att kartlägga behandling med särläkemedel och diskutera skillnader mellan olika regioner/landsting” Syftet med expertmötet Mot bakgrund av regionala olikheter i förskrivning av särläkemedel samt för att identifiera behov av nationell och långsiktig uppföljning av effekt och säkerhet av särläkemedel, inbjöd Läkemedelsverket till ett expertmöte (se deltagarlista). Syftet var att, med vissa metabola sjukdomar som modell, kartlägga behandling med godkända särläkemedel och diskutera eventuella skillnader mellan de olika regionerna/ landstingen. Vidare syftade mötet till att diskutera rationell användning av särläkemedel, identifiera resursbehov och diskutera lämpliga samarbetsformer mellan kliniker, huvudmän och myndigheter inklusive nationella/europeiska referensnätverk som kan främja en jämlik och rationell användning av särläkemedel. Deltagarna ombads att diskutera bland annat följande punkter: • Hur ser den medicinska beslutsgången ut och hur sker resursallokeringen i olika landsting? Leder beslutsgången till jämlik vård? • Hur bör särläkemedlens effekt och säkerhet följas upp? Frågorna – Hur kan vi åstadkomma en nationell process? och Hur kan vi utnyttja nationella/europeiska referensnätverk? – gick som en röd tråd genom diskussionerna. Hur ser den medicinska beslutsgången ut och hur sker resursallokeringen i olika landsting? Exempel på landstingens bedömning av särläkemedel Det medicinska underlaget för beslut om särläkemedelsbehandling utgör sällan något problem eftersom professionen som regel har en samstämmig syn på behandlingsbehoven. Däremot varierar landstingens strategier för bedömning och prioritering för att finansiera särläkemedel till patienter med sällsynta diagnoser. I Stockholms läns landsting bereds frågan om särläkemedel av ett ”Särläkemedelsråd” och chefsläkare beslutar. I Västra Götaland går verksamhetschefen till ”Strategiska rådet” som fattar beslut om vilka särläkemedel I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 13
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r som ska finansieras solidariskt (regionen 95 %, kliniken 5 %) inom regionen. Landstinget i Östergötland har en försäkringslösning som omfattar läkemedelskostnader som under en tolvmånadersperiod överstiger 500 000 kr/patient och som baseras på att läkemedlet är klassificerat som särläkemedel och bedömts vara kostnadseffektivt av TLV eller gruppen för Nya läkemedelsterapier (NLT). Om båda kriterierna är uppfyllda delas kostnadsansvaret så att förskrivande enhet tar 20 % av kostnaden och landstinget 80 %. I Västerbottens läns landsting förankras beslutet hos verksamhetschefen som går till landstingsledningen, som fattar slutligt beslut om finansiering. Kartläggningar av vissa diagnoser Eftersom information saknas om prevalens och faktiskt antal diagnostiserade patienter vid många diagnoser är det svårt att få en korrekt bild av om den geografiskt ojämna förskrivningen som påtalades i NEPI:s tidigare kartläggning beror på varierande anhopning av patienter med vissa ärftliga sjukdomar eller beror på olikheter i landstingens sätt att bedöma. Inför mötet genomfördes en kartläggning av förekomst och behandling av patienter med diagnoserna mucopolysackaridoser (MPS-I, MPS-II, MSP-VI), Gauchers sjukdom och fenylketonuri (PKU) via enkäter till de universitetssjukhus (Uppsala, Stockholm, Lund, Göteborg och Umeå) där sådana patienter behandlas. Enkäten visade att det finns cirka 13 patienter med MPS-I, åtta med MPS-II och fem med MPS-VI i Sverige. Cirka 60 patienter har Gauchers sjukdom (de flesta vuxna) och 250–300 patienter har diagnosen PKU, cirka hälften barn. Det går knappast att avgöra om behandlingen av MPS är geografiskt ojämlik eftersom det rör sig om mycket få patienter. Vad gäller Gauchers sjukdom har ett litet antal barn fått behandling som hittills finansierats solidariskt. PKU ingår sedan 1965 i nyföddhetsscreeningen, och för dessa patienter varierar tillgång till behandling med det godkända läkemedlet Kuvan över landet (Tabell I). Tabell I. Antal patienter (vuxna och barn) med diagnosen PKU samt antal som får behandling med Kuvan. Ungefär 30–40 % av patienterna med PKU svarar på Kuvan och har därmed nytta av behandlingen. Antal med PKU Antal som behandlas med Kuvan Stockholm 120 Testning pågår, alla som svarar ska få behandling Göteborg 76 8 Lund 53 2* Uppsala 60 8 Umeå 23 1 *Ytterligare 2 patienter som egentligen tillhör Lund behandlas i Köpenhamn för att få tillgång till Kuvan. 14 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 Är behandlingen jämlik över landet? Jämlik behandling inom hela landet är viktigt ur patientens perspektiv och ett krav i hälso- och sjukvårdslagen. Experterna fastslog att behandlingen åtminstone vid vissa diagnoser – till exempel PKU – tycks tämligen ojämlik. För att åstadkomma jämlik vård vid sällsynta sjukdomar behövs en nationell strategi såsom föreslagits i Socialstyrelsens utredning (7). Tillgång till jämlik behandling skulle underlättas av att nationella centra/expertnätverk, som kan samverka med internationella centra etableras, och vidare av att gemensamma nationella vårdprogram utarbetas. Rekommendationer för kriterier för nationella kompetenscentra som handlägger sällsynta sjukdomar har upprättats av EUCERD (8). Dessa kriterier kan användas vid utformning av nationella kompetenscentra. ”Jämlik behandling inom hela landet är viktigt ur patientens perspektiv och ett krav i hälso- och sjukvårdslagen” Hur bör särläkemedlens effekt och säkerhet följas upp? Eftersom effekt- och säkerhetsdata är mycket begränsade vid godkännande av ett nytt särläkemedel, påtalade experterna behov av strukturerad långtidsuppföljning där även uppgifter om prevalens av patienter med den aktuella sjukdomen liksom andel patienter på behandling med aktuellt särläkemedel behöver inhämtas. För att få tillräcklig mängd data är nationell samverkan nödvändig och i vissa fall även samverkan på nordisk/EU-/internationell nivå. Diagnosbaserade kvalitetsregister utgör den mest lämpade formen för uppföljning av nya särläkemedelsterapier i klinisk praxis, eftersom behandlingen ofta börjar i barndomen för att pågå under lång tid, ibland livet ut. Ett nationellt metaboliskt register, som utgår från de diagnoser som screenas hos nyfödda, är under uppbyggnad av professionen och finansieras som kvalitetsregister av SKL under uppbyggnaden. Register uppbyggda och ägda av enskilda läkemedelsföretag bedömdes däremot ha begränsad möjlighet att ge en helhetsbild eftersom sådana register saknar uppgifter om till exempel sjukdomens prevalens och naturalförlopp och andra samtidiga behandlingar. Eftersom register ägda av läkemedelsföretag är produktbaserade kan de inte heller förväntas vara uthålliga över tid. Behovet av systematisk, registerbaserad uppföljning av olika behandlingsinsatser bör beskrivas i de vårdprogram som tas fram för sällsynta sjukdomar. Läkemedelsföretagens och specialistföreningarnas olika roller i en sådan process behöver klargöras. Framgångsrika exempel på lyckade kvalitetsregister, till exempel reuma- och MS-registren, kan användas som modell.
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Läkemedelsverket är på europeisk nivå delaktig i godkännandeprocessen kring särläkemedel och i de många vetenskapliga överväganden som då görs, inte minst kring behov av fortsatt kunskapsinhämtning efter ett godkännande. Läkemedelsverket kan därför vara ett betydelsefullt stöd vid utformningen av den långsiktiga uppföljningen av särläkemedlens effekt och säkerhet i klinisk användning. Förslag som diskuterades vid expertmötet En nationell strategi för behandling med särläkemedel vid sällsynta sjukdomar är ett önskemål, inklusive ett nationellt finansieringssystem som samverkar med den medicinska processen. Ett nationellt nätverksbaserat expertråd för behandling med särläkemedel föreslås. Expertrådet skulle kunna specificera krav för och bistå i utvecklingen av kompetenscentra/ nätverk och formulera krav på uppföljning av effekt och säkerhet vid användning av särläkemedel i klinisk vardag. Vilken roll ett sådant expertråd kan ha i prioriteringsfrågor diskuterades. Rådet bör finansieras solidariskt av alla landsting. För uppföljning av effekt och säkerhet av nya särläkemedelsterapier i klinisk praxis föreslogs diagnosbaserade kvalitetsregister. Behandling vid PKU skulle kunna utgöra ett pilotprojekt och har flera förutsättningar att fungera som modell: PKU ingår i nyföddhetsscreeningen, PKU-registret finns sedan länge och svenska registret för medfödda metabola sjukdomar, nationellt vårdprogram och ett nationellt nätverk kring PKU finns. Referenser 1. Regulation (EC) No 141/2000 (the Orphan Regulation) 2. Community Register of Orphan Medicinal Products: http://ec.europa. eu/health/documents/community-register/html/ 3. Särläkemedel Rapport från Läkemedelsverket (LV) (2008-12-22) 4. NEPI-rapport december 2011: Särläkemedel i Sverige 5. http://www.sallsyntadiagnoser.se/virtupload/sallsynta/content/32/ Sallsynta_sjukdomar_slutrapport.pdf 6. http://www.imh.liu.se/halso-och-sjukvardsanalys/prioriteringscentrum/publikationer/prioriteringscentrums-publikationer-ovrigt-publicerat-material?l=sv 7. http://www.sallsyntadiagnoser.se/virtupload/sallsynta/content/32/ Sallsynta_sjukdomar_slutrapport.pdf 8. EUCERD kvalitetskriterier. http://www.eucerd.eu//upload/file/EUCERDRecommendationCE.pdf Deltagarlista Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket (registrator@mpa.se). Docent Charlotte Asker-Hagelberg Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Med. dr., verksamhetschef Thomas Bradley Klinisk farmakologi Universitetssjukhuset (Ingång 68) 581 85 Linköping Docent, chefläkare Johan Bratt Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 141 86 Stockholm Professor, chef för avd. Hälso- och sjukvårdsanalys Per Carlsson Prioriteringscentrum Linköpings Universitet 581 83 Linköping Överläkare, medicinsk rådgivare Bengt Curman Örebro läns landsting Box 1613 701 16 Örebro Professor, överläkare Marja-Liisa Dahl Karolinska Institutet (KI) Avdelningen För Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 141 86 Stockholm Professor emeritus, senior medicinsk rådgivare TLV Rune Dahlqvist Umeå Universitet Klinisk farmakologi 901 87 Umeå Assistent Brigita Delslind Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Docent, specialistläkare Nils Feltelius Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Överläkare Deborah Frithiof Umeå Universitet Klinisk vetenskap 901 85 Umeå I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 15
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Forskningschef (NLT) Anders Hallberg Karlstads Universitet Centrum för klinisk forskning Landstinget i Värmland 651 88 Karlstad VD Ågrenska Akademien Robert Hejdenberg NFSD, Nationella Funktionen Sällsynta Diagnoser Ågrenska Akademien Box 2058 436 02 Hovås Med. dr., överläkare, chef NEPI Mikael Hoffmann Stiftelsen NEPI Linköpings Universitet Avd för hälso- och sjukvårdsanalys Hälsans hus, ing. 15, plan 13 581 83 Linköping Docent Peter Höglund Region Skåne och NLT Avd. för klinisk kemi och klinisk farmakologi J A Hedlunds väg 291 89 Kristianstad Docent Jenny Kindblom Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg Professor emeritus, adjungerad i LOKs AU Lars Lööf Läkemedelskommittén Västmanland Landstingshuset 721 89 Västerås Utredare Sofia von Malortie Socialstyrelsen Avd. för kunskapsstyrning 106 30 Stockholm Brukarrepresentant, Informationscentrum för ovanliga diagnoser Maria Montefusco (f.d. Gardsäter) f.d. projektledare Riksförbundet Sällsynta Diagnoser Nordens välfärdscenter Sverige Box 22028 104 22 Stockholm Docent, barnläkare Ricard Nergårdh Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Professor, senior expert Viveca Odlind Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Biträdande överläkare Domniki Papadopoulou Sahlgrenska Universitetssjukhuset Barnkliniken 413 45 Göteborg Överläkare Annika Reims Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus 416 85 Göteborg Docent, överläkare Bo Ringertz Karolinska Universitetssjukhuset Reumatologiska kliniken, Solna 171 76 Stockholm Professor, överläkare Paul Uvebrant Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus/Sahlgrenska Universitetssjukhuset 416 85 Göteborg Biträdande överläkare SABH Andor Wagner; f.d. utredare Socialstyrelsen och EUCERD (EU Committee of Experts on Rare Diseases) Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Professor, senior expert Kerstin Westermark Läkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Med. dr., överläkare Katarina Wide Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Överläkare Karin Naess Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna Sektionen för barnneurologi och habilitering och centrum för medfödda metabola sjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se 16 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Möte med Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård (SFBABI) om kunskapsluckor inom området Läkemedelsverket har haft ett expertmöte med Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård (SFBABI) för att identifiera problem och kunskapsluckor inom området. Flera områden där evidens och riktlinjer saknas identifierades. Det område som prioriterades högst för terapirekommendationer var ”Behandling och prevention av tromboser hos barn”. En stor del av de läkemedel som ges till barn är endast testade på vuxna och evidens saknas ofta vad gäller effekt, säkerhet och dosering för barn, vilket är bakgrunden till Läkemedelsverkets regeringsuppdrag att ”Öka kunskapen om barns läkemedel och deras användning”. För att inhämta synpunkter och erfarenheter gällande barns läkemedelsanvändning från praktiskt verksamma specialister har möten tidigare anordnats med representanter för barn- och ungdomsmedicin samt för barn- och ungdomspsykiatri, där Läkemedelsverket speciellt velat inhämta specialisternas syn på hur man ska kunna förbättra användningen av läkemedel. Dessa möten (1,2) identifierade flera kunskapsluckor och ledde fram till prioritering av områden där behandlingsrekommendationer behövde tas fram. De första behandlingsrekommendationerna som togs fram utifrån barnläkarnas önskemål var ”Behandlingsrekommendationer vid neonatal sepsis”(3). I november 2013 samlades en ny grupp specialister för att utarbeta rekommendationer för ”Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer”. Många av de läkemedel som används inom barnanestesi är inte utprovade och godkända för barn, speciellt inte för de yngsta barnen. Det gäller såväl vissa narkosmedel (till exempel propofol) som muskelrelaxantia (till exempel atrakurium), smärtläkemedel (till exempel klonidin) och lokalanestetika (till exempel levobupivakain). Det innebär inte att användningen är riskfylld, eftersom professionen genom kliniska studier och praxis själva tagit fram dosering, och för de flesta läkemedlen finns stor klinisk erfarenhet. Inom barnintensivvård, där de sjukaste barnen vårdas och där man många gånger behöver prioritera överlevnad, är en stor andel av använda läkemedel otillräckligt dokumenterade och används ”off-label”. Inom barnintensivvård kommer man också ofta i kontakt med läkemedel som är en del av behandling av bakomliggande, ofta komplicerade sjukdomar, vilket gör att ”polyfarmaci” är vanligt och risken för interaktioner stor. För att inhämta uppfattningar från praktiskt verksamma specialister i barnanestesi och barnintensivvård, deltog Läkemedelsverket i det årliga höstmötet med Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård (SFBABI), där många specialister brukar samlas. Totalt kom 29 väl förberedda specialister i barnanestesi och barnintensivvård och medlemmar i SFBABI till diskussioner med Läkemedelsverket, vilka fördes inom flera angelägna områden där behov av mer kunskap hade identifierats. Det område som specialisterna i barnanestesi och barnintensivvård prioriterade som mest angeläget att ta fram behandlingsrekommendationer för var trombosprofylax och antikoagulantiabehandling. För vuxna finns klara riktlinjer för när och hur trombosprofylax bör ges, medan detta är mycket oklart för barn. Generellt har risken för trombos ansetts vara mindre hos barn och, framförallt för de allra yngsta barnen, har risken för blödningar ansetts större än risken för trombos. Detta har dock inte varit evidensbaserat och bedömningen är att ju äldre barnen blir, ju mer närmar de sig vuxna i trombosrisk. Centrala venkatetrar (CVK) och venportar är ett särskilt problem. Där kan det dels bli stopp/ trombos i katetrarna, dels ser man inte sällan trombotisering av centrala kärl i samband med CVK. Hos kroniskt svårt sjuka barn kan det – förutom problemen med själva tromboserna – vara så allvarligt att centrala kärl kan ”ta slut”. En annan patientgrupp är barn med till exempel artificiella klaffar och shuntar, som ofta behöver kronisk antikoagulantiabehandling. Sammantaget ansåg specialisterna i barnanestesi och barnintensivvård att trombosprofylax och antikoagulantiabehandling till barn är ett område där man verkligen behöver samla kunskapen och utveckla terapirekommendationer. ”Många av läkemedlen inom barnanestesi är inte godkända för barn, men ofta finns stor klinisk erfarenhet av dem” Andra läkemedelsrelaterade områden där specialisterna i barnanestesi och barnintensivvård efterlyser samlad kunskap och om möjligt rekommendationer, är behandling av vanliga gastrointestinala problem under intensivvård (magsårsprofylax och tarmmotilitetsfrämjande behandling) och intravenös vätskebehandling till barn. Dessutom diskuterades flera andra områden som möjliga kunskapsluckor, till exempel diuretikabehandling till barn med njursvikt, inotrop behandling, behandling av svår systemisk hypertension, regionalanestesi inklusive adjuvans, NSAID och cox 2-hämmare till barn, samt immunosuppression. Sammanfattningsvis planerar Läkemedelsverket att genomföra ett expertmöte hösten 2014 för att ta fram ”Rekommendationer för behandling och prevention av tromboser hos barn”. För övriga områden inom barnanestesi och barnintensivvård som diskuterades kommer ytterligare litteratursökning göras för att bedöma i vilken grad det rör sig om verkliga kunskapsluckor. Referenser 1. Bättre läkemedelsanvändning till barn – expertmöte för att identifiera prioriterade områden. Information från Läkemedelverket nr 1 2012. 2. Sammanfattning av expertmöte om läkemedel inom barn och ungdomspsykiatrin i syfte att identifiera kunskapsluckor. Information från Läkemedelsverket nr 5 2012. 3. Neonatal sepsis – ny behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelverket nr 3 2013. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 17
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Vanligt med allergiframkallande parfymämnen i barnprodukter När Läkemedelsverket undersökte femtio kosmetiska produkter riktade till barn och ungdomar hade nio bristfälliga ingrediensförteckningar. Bristfälliga ingrediensförteckningar gör det svårt eller omöjligt för allergiska personer att undvika ämnen de är känsliga för. Undersökningen visar också att tjugosex av de femtio undersökta produkterna innehöll parfymämnen som särskilt måste redovisas i innehållsförteckningen. Anledningen är att de i större utsträckning än andra orsakar allergiska reaktioner eller är allergiframkallande. Bara åtta av de undersökta produkterna bedömdes vara helt parfymfria. Projektet visar alltså att flertalet av de undersökta produkterna innehåller parfymämnen. För att minska problemet med allergi ser Läkemedelsverket gärna en utveckling mot fler oparfymerade alternativ på marknaden. En ökad medvetenhet om problematiken och en större efterfrågan på oparfymerade produkter är en möjlig väg. Men denna väg är förstås bara möjlig om konsumenten kan se vad produkten innehåller. Rådet till föräldrar är att i första hand köpa produkter utan parfym till sina barn och att försöka uppmuntra sina ungdomar att undvika parfymerade kosmetiska produkter. Läkemedelsverket ser allvarligt på bristerna i produkternas ingrediensförteckningar. När myndigheten kontaktade ansvariga företag resulterade det i att ingrediensförteckningarna i dessa fall rättades till eller att produkterna togs bort från marknaden. Den fullständiga rapporten finns att läsa på www.lakemedelsverket.se. Begränsad användning av hydroxietylstärkelse (HES) rekommenderas Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) har avslutat granskningen av lösningar som innehåller hydroxietylstärkelse (HES) efter bedömning av ny information. Kommittén bekräftar att HES inte längre ska användas för att behandla patienter med sepsis eller brännskador eller kritiskt sjuka patienter, på grund av en ökad risk för njurskada och död. HES kan däremot fortsättningsvis användas till patienter för att behandla hypovolemi orsakad av akut blodförlust, förutsatt att lämpliga åtgärder vidtas för att minska potentiella risker och att ytterligare studier genomförs. I juni 2013 konstaterade PR AC efter en utredning att patienter som behandlades med HES löpte större risk för dialyskrävande njurskada än patienter som behandlades med kristalloida lösningar och löpte en ökad risk att dö. PR AC drog slutsatsen att marknadsföringstillståndet skulle upphöra för HES. PR AC:s rekommendation ifrågasattes av några av de företag som marknadsför dessa läkemedel och företagen begärde en omprövning av rekommendationen. Sedan dess har PR AC analyserat och beaktat nya data som inte fanns tillgängliga vid tiden för den initiala rekommendationen, inklusive nya studier. Kommittén har även bedömt 18 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 nya förslag till ytterligare riskminimerande åtgärder och ett åtagande från företagen att genomföra ytterligare studier. PR AC konstaterar också att det finns tydligt vetenskapligt stöd för en ökad risk för njurskada och död hos kritiskt sjuka patienter eller patienter med sepsis och HES ska därför inte längre användas till dessa patienter. PR AC enades om att HES kan fortsätta att användas till patienter för att behandla hypovolemi orsakad av akut blodförlust, där behandling med enbart kristalloida lösningar inte anses vara tillräckligt. PR AC rekommenderar att HES inte ska användas under längre tid än 24 timmar och att patienters njurfunktion ska kontrolleras under minst 90 dagar efter behandlingen. Dessutom rekommenderar PR AC att ytterligare studier genomförs avseende användningen av dessa läkemedel vid elektiv kirurgi och till traumapatienter. CMDh (The Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human) har vid sitt möte i oktober 2013 följt PR AC:s recommendation. Ärendet kommer nu att behandlas av EU-kommissionen som fattar det slutgiltiga beslutet. I Sverige är följande infusionslösningar som innehåller hydroxietylstärkelse godkända: Hesra, HyperHAES, Tetraspan, Venofundin, ViaSpan, Volulyte och Voluven.
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Sällsynta fel på injektionspennor Jext (adrenalin) En kvalitetsdefekt har upptäckts i vissa tillverkningssatser av injektionspennan Jext som används vid akut allergisk reaktion. Felet medför att inget läkemedel sprutas ut. Patienter som är ordinerade detta läkemedel bör alltid ha med sig två pennor och ska snarast uppsöka sjukvård efter användning av pennan. Om adrenalinpenna av annat fabrikat förskrivs måste patienten få ny instruktion om användningstekniken av sjukvårdspersonal. Kvalitetsproblemen består i att vissa pennor inte alls levererar något av den avsedda dosen. Pennor med dessa kvalitetsproblem har förekommit i mindre än 1 av 3 000 undersökta injektorer. Sannolikheten att två efter varandra använda pennor inte skulle fungera är mycket låg. Läkemedelsmyndigheterna har inte i något land mottagit några rapporter om incidenter med injektorer som inte fungerat i praktisk användning. Enstaka felaktiga injektionspennor av Jext 150 mikrogram och Jext 300 mikrogram kan finnas ute på svenska marknaden. De tillverkningssatser som kan innehålla injektionspennor med kvalitetsdefekt är sådana som tillverkats efter 1 mars 2013 (se Tabell I). Läkemedelsverket väljer att inte dra tillbaka Jext från den svenska marknaden då antalet felaktiga injektionspennor är få och risken med en indragning bedöms som större än att låta bli. Tabell I. Tillverkningssatser som kan innehålla injektionspennor med kvalitetsdefekt. Tillverkningssats Styrka Utgångsdatum 0000884138 150 mikrogram 03–2015 0000853457 150 mikrogram 02–2015 0000846321 150 mikrogram 02–2015 0000804926 150 mikrogram 01–2015 0000785384 150 mikrogram 01–2015 0000736400 150 mikrogram 12–2014 Tillverkningssats Styrka Utgångsdatum 0000898802 300 mikrogram 03–2015 0000831440 300 mikrogram 02–2015 0000816026 300 mikrogram 01–2015 0000815812 300 mikrogram 01–2015 0000785375 300 mikrogram 01–2015 Inga felaktiga produktionssatser av NovoMix 30 har sålts i Sverige Produktionsstörningar medförde att vissa produktionssatser av NovoMix 30 Penfill och NovoMix 30 FlexPen 100 E/mL injektionsvätska, suspension i förfylld injektionspenna återkallades i oktober 2013. Vid kontroll har det visat sig att ingen av dessa felaktiga produktionssatser har distribuerats i Sverige. Marknadsförande företag återkallade tidigare i höstas vissa produktionssatser av NovoMix 30 Penfill och NovoMix 30 FlexPen 100 E/mL injektionsvätska, suspension i förfylld injektionspenna i vissa länder inom EU. NovoMix används för behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn i åldrarna 10–17 år. Vid en kvalitetskontroll visade sig vissa produktionssatser innehålla för hög eller för låg halt av insulin. Ingen ökad rapportering av läkemedelsbiverkningar till följd av hypo- eller hyperglykemi har hittills noterats för de aktuella produktionssatserna. Ingen av dessa felaktiga produktionssatser har distribuerats i Sverige. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 19
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Risk för över- och undertillförsel av insulin med Paradigm infusionsset Den medicintekniska tillverkaren Medtronic har informerat användare av Paradigm insulinpumpsystem om risk för över- och undertillförsel av insulin. Informationen gäller Paradigm infusionsset och tillverkaren har bett hälso- och sjukvården vidarebefordra säkerhetsmeddelandet till patienter. Den medicintekniska tillverkaren Medtronic har skickat ett viktigt säkerhetsmeddelande till kunder som använder Paradigm insulinpumpar. Tillverkarens information påtalar risken för över- eller undertillförsel av insulin och den avser alla Paradigm infusionsset som används tillsammans med Paradigm insulinpumpsystem. Om vätskor, till exempel insulin, spills ovanpå reservoaren kan ventilationshålen i kopplingen blockeras. Blockering av ventilationshålen kan leda till att pumpen inte fungerar som den ska. För mycket eller för lite insulin kan då komma att tillföras patienten, vilket kan leda till hypoglykemi eller hyperglykemi med allvarliga följder. Användare av Paradigm insulinpumpsystem ombeds att följa anvisningarna för hur reservoaren ska fyllas för att förhindra att vätska blockerar kopplingens ventilationshål. Medtronic kommer att kontakta de användare som finns i tillverkarens register. Då dessa register inte är heltäckande har Medtronic bett vårdgivare att skicka tillverkarens information vidare till de patienter som använder Paradigm pumpar. Paradigm insulinreservoarer har återkallats Tillverkaren Medtronic har skickat ett säkerhetsmeddelande till hälso- och sjukvården om att vissa modeller av insulinreservoarer som används tillsammans med Paradigm insulinpumpar ska kasseras. Tillverkaren går ut med denna information på grund av risk för läckage som kan medföra att för lite insulin tillförs patienten. Larmet för ett stopp (ocklusion) i infusionssetet kan också sättas ur funktion. Insulinreservoarer som används tillsammans med Paradigm insulinpumpar ska kasseras enligt ett säkerhetsmeddelande från tillverkaren Medtronic. Informationen gäller vissa lotserier av reservoarer med modellnummer MMT-326A och MMT-332A. De berörda produkterna är tillverkade under perioden 2012-10-05–2013-02-14. Ett viktigt säkerhetsmeddelande om åtgärderna har skickats till kunder. Tillverkaren har vidtagit åtgärder på grund av att det finns en ökad risk för att exemplar från de berörda varupartierna kan läcka. Ett läckage i en reservoar kan innebära att man får mindre insulin än avsett. Det finns även en risk att larmet för ”Ingen dosering” uteblir vid ett stopp (ocklusion) i infusionssetet. Läkemedelsverket har fått anmälningar om inträffade tillbud och uppmanar användare av reservoarerna att följa tillverkarens anvisningar om att produkterna ska kasseras. Mer information om Paradigm infusionsset och Paradigm insulinreservoarer finns att läsa i tillverkarens säkerhetsmeddelande som finns på www.lakemedelsverket.se under Hälso- och sjukvård/Medicinteknisk säkerhetsinformaton/Från tillverkare. Läkemedelsverket uppmanar hälso- och sjukvården att anmäla eventuellt förekommande negativa händelser och tillbud både till tillverkaren och till Läkemedelsverket. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se 20 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Depottabletter med oxikodon är utbytbara Läkemedelsverket har beslutat att depottabletter av oxikodon är utbytbara. På grund av olikheter i produktinformationen om graviditet och amning har läkemedlen tidigare bedömts som icke utbytbara. Nu har en harmonisering av texterna skett och läkemedlen bedöms därför vara utbytbara. Under 2012 gjorde Läkemedelsverket en översyn av kriterierna för utbytbarhet av depotberedningar som innebär att utbytbarhetsbedömningen i första hand baseras på en klinisk värdering av substansen. Fram till dess, och sedan utbytbarhetssystemet trädde i kraft 2002, gjordes avvägningar baserat på frisättningsprincip. När oxikodon efter översynen initialt bedömdes för utbytbarhet blev slutsatsen att depotberedningar kunde vara utbytbara oavsett frisättningsprincip. Trots detta delades depottabletterna in i olika utbytbarhetsgrupper på grund av att skillnaderna i produktinformationen bedömdes vara för stora. Det var skillnader i information till gravida och ammande kvinnor samt åldersrekommendation som var orsaken till att produkterna placerades i olika grupper. Under våren 2013 avslutades en EU-gemensam säkerhetsgenomgång, en så kallad PSUR worksharing procedure som är ett led i säkerhetsövervakningen av läkemedlen, och en gemensam säkerhetsprofil (Core Safety Profile, CSP) antogs. Det innebär att informationen i förpackningen om graviditet och amning är harmoniserad så att alla produkter har likvärdig information, och då finns inte längre något hinder för utbytbarhet. Det kan fortfarande finnas olika åldersrekommendationer till barn och ungdomar, med dosering från tolv eller 18 år. Det är Läkemedelsverkets bedömning att enbart dessa skillnader inte utgör hinder för utbytbarhet. De godkända texterna för produkterna är nu likvärdiga, men det kan under en övergångsperiod finnas förpackningar där det alltjämt förekommer vissa skillnader i information till patienten. Alla läkemedel i utbytbarhetsgrupperna är emellertid bedömda som medicinskt likvärdiga och har samma säkerhetsprofil. Samtliga läkemedel har också information om att läkemedlet ska tas enligt läkarens ordination. Den aktuella produktinformationen f inns på www.lakemedelsverket.se via sökfunktionen Läkemedelsfakta. Läkemedelsverket fattade beslut om förändring i utbytbarhetsgrupperna för oxikodon depottabletter den 25 september 2013 och beslutet trädde i kraft den 31 oktober 2013. Granskning av bromokriptin vid användning för att hämma eller avbryta mjölkproduktion Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC har påbörjat en granskning av nyttan och riskerna med tabletter och kapslar som innehåller bromokriptin när de används för att hämma eller avbryta mjölkproduktionen hos kvinnor som fött barn. Bromokriptin ingår i läkemedlen Pravidel och Parlodel. Granskningen av bromokriptin begärdes av den franska läkemedelsmyndigheten (ANSM) efter oro i Frankrike över sällsynta men mycket allvarliga biverkningar. Det gäller främst hjärt-kärlbiverkningar (hjärtinfarkt och stroke), neurologiska biverkningar (kramper) samt psykiatriska biverkningar (hallucinationer och maniska episoder). ANSM menar att risken för dessa biverkningar inte är acceptabel med tanke på att mjölkproduktionen så småningom upphör av sig självt när amningen av barnet upphör. Det finns dessutom andra godkända läkemedel tillgängliga om mjölkproduktionen behöver avbrytas på medicinsk väg. I den granskning som nu inletts kommer en förnyad nyttariskbedömning att göras. Bromokriptin används även för att behandla andra sjukdomar såsom hyperprolaktinemi (förhöjda nivåer av prolaktin i kroppen) och Parkinsons sjukdom, men dessa användningsområden ingår inte i granskningen. PIP-bröstimplantat – tidigare rekommendation gäller EU-kommissionens vetenskapliga kommitté för utvärdering av hälsorisker (SCENIHR) har under hösten publicerat en rapport om PIP-implantat. Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens bedömning efter en preliminär genomgång av rapporten är att inga nya data framkommit som påverkar myndigheternas nuvarande riskvärdering. Rekommendationen från 4 juni 2013, om att kliniker som opererat in PIP-implantat ska informera kvinnorna om riskerna, samt operera ut PIPimplantat i förebyggande syfte om det inte i enskilda fall finns medicinska skäl att avstå, gäller därför fortfarande. För mer information se www.lakemedelsverket.se. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 21
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Indragning av vissa partier av Symbicort Forte Turbuhaler Efter signaler från en tillverkare i Storbritannien om misstänkt förfalskning har Läkemedelsverket, i samråd med ansvarigt företag, beslutat att dra in vissa partier av läkemedlet Symbicort Forte Turbuhaler. Läkemedelsverkets bedömning är att det inte finns någon risk för patientsäkerheten. En indragning görs ändå som en försiktighetsåtgärd, eftersom misstankar om förfalskade läkemedel är något myndigheten ser mycket allvarligt på. material. Inga förfalskade läkemedel har dock hittats på den svenska marknaden. Förfalskade läkemedel är mycket ovanligt på den europeiska marknaden och något som läkemedelsmyndigheterna ser mycket allvarligt på. Som en försiktighetsåtgärd gjorde tillverkaren en indragning av tidigare partier från samma leveransväg. Indragningen gjordes från distributör, apotek/ apoteksombud och vårdinrättningar. Vid ompackning av läkemedlet till svenska marknaden upptäcktes avvikelser. Efter närmare undersökning konstaterades att leveransen innehöll förfalskat förpacknings- Nyttan med kombinerade p-piller överväger risken även efter ny utredning PRAC konstaterar efter en utredning att risken för blodpropp är liten för samtliga kombinerade p-piller men att det finns små skillnader mellan olika produkter beroende på vilket gulkroppshormon de innehåller. Kvinnor som använder kombinerade p-piller behöver få bra information om riskerna och uppmärksammas på symtom på blodpropp. PR AC, den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, har utvärderat risken för blodpropp i venerna vid användning av kombinerade p-piller. PR AC kom fram till att nyttan med kombinerade p-piller för att förhindra graviditet fortfarande överväger risken. Kvinnor som redan använder kombinerade p-piller utan problem kan fortsätta sin användning. Även om risken för blodpropp är mycket liten, är det viktigt att kvinnor som använder kombinerade p-piller är uppmärksamma på och informeras om symtom som kan tyda på blodpropp. Förskrivare bör regelbundet utvärdera en kvinnas individuella risk för blodpropp eftersom risken kan förändras över tid, till exempel stiger risken med åldern. Riskfaktorer för blodpropp är exempelvis rökning, övervikt, migrän och blodpropp hos nära släkting. Det föreligger också ökad risk för blodpropp under flera veckor efter en förlossning. PR AC:s utvärdering har bekräftat att risken för blodpropp är liten med samtliga kombinerade p-piller men att det föreligger små skillnader mellan olika sorter kombinerade p-piller, beroende på vilket gulkroppshormon de innehåller. Vid förskrivning bör dessa skillnader beaktas. Efter värdering av alla tillgängliga data konstaterar PR AC att • Risken för blodpropp är lägst med kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel, norgestimat och noretisteron; varje år beräknas mellan 5 och 7 fall av blodpropp inträffa per 10 000 användare. 22 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • Risken beräknas vara högre med kombinerade p-piller som innehåller etonogestrel och norelgestromin, med mellan 6 och 12 fall av blodpropp om året per 10 000 användare. • Risken för blodpropp beräknas även vara högre med kombinerade p-piller som innehåller gestoden, desogestrel och drospirenon med mellan 9 och 12 fall om året per 10 000 användare. • För kombinerade p-piller som innehåller klormadinon, dienogest och nomegestrol är tillgängliga data inte tillräckliga för att de ska kunna jämföras med övriga kombinerade p-piller, men ytterligare studier pågår eller är planerade. Som jämförelse löper kvinnor som inte använder kombinerade p-piller och som inte är gravida en risk för blodpropp på ungefär 2 fall per 10 000 och år. PR AC utvärderade även risken för blodpropp i artärer och som kan orsaka stroke eller hjärtinfarkt. Risken är mycket liten och det finns inget stöd för några skillnader mellan kombinerade p-piller som innehåller olika typer av gulkroppshormon vad gäller denna typ av blodpropp. Produktresuméer och bipacksedlar kommer att uppdateras för att underlätta för kvinnor att tillsammans med förskrivaren fatta välgrundade beslut vid valet av preventivmedel. Under tiden rekommenderas kvinnor som har frågor eller känner oro att rådgöra med förskrivaren i samband med nästa besök.
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Fakta och råd om att resa med läkemedel Det finns många regler kring att resa med läkemedel vilket också medför många frågor. Här får du grundläggande information om vilka regler som gäller när din patient ska ut och resa med sina läkemedel. Foto: Shutterstock. Reglerna för att resa med olika typer av läkemedel skiljer sig åt mellan världens länder. Det är viktigt att patienten förbereder sig i god tid innan avresan och läser på om vilka regler som gäller för just det landet patienten ska resa till. Det är även viktigt för patienter att känna till vad som gäller om de har läkemedel med sig på resan hem till Sverige igen. Extra viktigt är det för dem som reser med narkotikaklassade läkemedel. Resa till Sverige med läkemedel Om din patient reser hem till Sverige från ett EES-land (Faktaruta 1), får patienten ta med sig läkemedel för ett års förbrukning. Reser patienten hem från ett land utanför EES får patienten ta med sig läkemedel för tre månaders förbrukning. Särskilda regler gäller för narkotika och dopingklassade läkemedel. Faktaruta 1. I EES ingår • EU-länderna • Island • Liechtenstein • Norge Medicinskt ändamål och personligt bruk Resenären måste alltid kunna bevisa att läkemedlet är för personligt bruk och medicinskt ändamål. Detta kan patienten visa genom att ha med sig ett recept, ett läkarintyg eller att läkemedlet är försett med en apoteksetikett med patientens namn. Använd Läkemedelsfakta för att få information om läkemedel Enklaste sättet att kontrollera om ett läkemedel är narkotikaklassat i Sverige är att använda sig av Läkemedelsverkets söktjänst ”Läkemedelsfakta”. Den går att finna på Läkemedelsverkets webbplats. I Läkemedelsfakta går det att söka på både produktnamn och aktiv substans och en sökträff visar information för både registrerade och avregistrerade läkemedel i Sverige. Här finner patienten även information om vilken förteckning ett narkotikaklassat läkemedel tillhör. Resa till Sverige med narkotikaklassade läkemedel Mängden narkotikaklassade läkemedel som en person bosatt i Sverige får ta med sig hem skiljer sig åt beroende på vilken narkotikaförteckning läkemedlet tillhör. • Tillhör läkemedlet förteckning II och III får personen ta med sig läkemedel för högst fem dagars förbrukning in i Sverige. • Tillhör läkemedlet förteckning IV eller V får personen ta med sig läkemedel för högst tre veckors förbrukning in i Sverige. Särskilda regler gäller för patienter som är bosatta utanför Sverige. Mer information om detta finns på Läkemedelsverkets webbplats: www.lakemedelsverket.se under fliken ”Att resa med läkemedel”. Resa till Sverige med dopingklassade läkemedel En patient som reser med läkemedel som omfattas av lagen om förbud mot vissa dopningsmedel får ta med sig läkemedel för 14 dagars förbrukning in i Sverige. Lagen omfattar: • Syntetiska anabola steroider • Testosteron och dess derivat • Tillväxthormon • Kemiska substanser som ökar produktion och frigörelse av testosteron och dess derivat eller av tillväxthormon. Resa från Sverige med läkemedel Reglerna för att resa med läkemedel kan skilja sig åt mellan olika länder, detta gäller även inom EU. Exempelvis kan mängden läkemedel patienten får ta med sig skilja sig åt liksom vilka intyg som krävs. Bästa sättet för patienten att ta reda på vilka regler som gäller är att kontakta det aktuella landets ambassad här hemma i Sverige. På Regeringskansliets webbplats kan patienten ladda ner en diplomatlista som innehåller kontaktuppgifter till ambassader i Sverige. I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 23
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Resa inom Schengen med narkotikaklassade läkemedel Om din patient reser till ett land inom Schengen (Faktaruta 2) med narkotikaklassade läkemedel, behöver patienten ett så kallat Schengenintyg. Intyget är giltigt i 30 dagar och ger patienten rätt att på laglig väg föra med sig narkotika-klassade läkemedel för högst 30 dagars förbrukning på resan. Patienten kan kontakta ett öppenvårdsapotek för att få hjälp med utfärdandet av ett intyg för sina läkemedel. Faktaruta 2. 26 länder ingår i Schengenområdet • Belgien • Danmark • Estland • Finland • Frankrike • Grekland • Island • Italien • Lettland • Liechtenstein • Litauen • Luxemburg • Malta • Nederländerna • Norge • Polen • Portugal • Schweiz • Slovakien • Slovenien • Spanien • Sverige • Tjeckien • Tyskland • Ungern • Österrike Resa utanför Schengenområdet med narkotikaklassade läkemedel Reser din patient utanför Schengenområdet med läkemedel och har frågor gällande införselregler är det till det aktuella landets ambassad i Sverige patienten ska vända sig. Annat bra att tänka på Flytande läkemedel i handbagaget Om patienten behöver ta med sig flytande läkemedel i handbagaget, exempelvis insulin, kan patienten kontakta Transportstyrelsen för att få mer information om vad som gäller. Använd originalförpackning De läkemedel patienten tar med sig på resan bör alltid förvaras i sina originalförpackningar, gärna med apoteksetiketten kvar. Det underlättar vid en eventuell tullkontroll eller om patienten behöver uppsöka sjukvård för att få mer läkemedel under resan. Lästips • • • • KOM IHÅG – Att resa med läkemedel • • • Det är viktigt att tänka på att Schengenreglerna inte gäller för alla EU-länder. Bulgarien, Cypern, Irland, Kroatien, Rumänien och Storbritannien ingår inte fullt ut i Schengensamarbetet. Reser patienten till något av dessa länder är rådet att kontrollera med det aktuella landets ambassad vilka regler som gäller vid inresa med läkemedel. För att få mer information om Schengenavtalet kan patienten kontakta EU-upplysningen. Läkemedelsverket.se EU-upplysningen.se Transportstyrelsen.se Tullverket.se • • • Läkemedelsverket svarar på frågor om införsel av läkemedel till Sverige. På lakemedelsverket.se kan patienten få mer information om att resa med läkemedel. Välj fliken Allmänhet – att resa med läkemedel. Använd Läkemedelsfakta för att få information om läkemedel. Kontakta resemålets ambassad i Sverige för att få reda på vilka regler som gäller för införsel av läkemedel till det aktuella landet. Särskilda regler gäller för narkotikaklassade och dopingklassade läkemedel. Patienten måste alltid kunna visa att läkemedlet är för personligt bruk och medicinskt ändamål. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2013 finns på www.lakemedelsverket.se 24 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013
n yh e t e r o ch r a pp o r t e r Användning av receptfria analgetika – sammanfattningar av två föredrag på Läkemedelskongressen 2013 Årets Läkemedelskongress hölls i Stockholm 12–13 november. Här följer sammanfattningar av två av Läkemedelsverkets programpunkter, presenterade av medarbetare på enheten för Läkemedelsanvändning. ”Receptfria läkemedel på ont – och på gott” Föredraget gav en inblick i Läkemedelsverkets studie om kartläggning och uppföljning av användning av receptfria läkemedel. I och med att kongressens tema var smärta fokuserade man enbart på receptfria analgetika. Tre delstudier valdes för presentation: försäljningsstatistik, konsumenternas biverkningsrapporter samt allmänhetens frågor om analgetika. Försäljningen av perorala och rektala receptfria analgetika exklusive triptaner presenterades. Andel av marknad och utvecklingen från 2009 till 2012 visades i en tabell där ibuprofen har högst andel av den totala receptfria marknaden för analgetika inklusive försäljning i butiker utanför apotek. Den andra delstudien handlar om kartläggning av inkomna biverkningsrapporter till Läkemedelsverkets konsumentrapporteringsdatabas med fokus på receptfria analgetika. Konsumentrapportering är en tjänst som började i juni 2008 och som ger allmänheten möjlighet att rapportera biverkningar av läkemedel. Presentationen gav en bild av hur stor andel av dessa rapporter som rör receptfria substanser. Även konsekvenser av biverkan redovisades, som till exempel sjukskrivning, sjukhusvistelse och intensivvård, där diklofenak står för det högsta antalet rapporterade fall. Den tredje delstudien är baserad på en enkätundersökning som genomfördes sex gånger under tre år, från hösten 2011 till våren 2013. Personalen på Läkemedelsupplysningen (LMU) vid Läkemedelsverket, Sjukvårdsrådgivningen och Medstops callcenter genomförde enkätundersökningen samtidigt under en vecka åt gången. En stor andel av frågorna rör receptfria analgetika, ofta i kombination med andra läkemedel. Nio analgetiska substanser säljs receptfritt, men antalet receptfria produkter är upp till 40, vilket kan vara förvirrande för allmänheten och göra det svårt att välja rätt. Därför är rådgivning av betydelse som för att ge rätt vägledning vid val av värktabletter. ”Jag har aldrig ont i huvudet – jag tar en värktablett varje dag” I föredraget gavs en exposé över de olika studier som genomförts vid Läkemedelsverket inom ramen för projektet ”Säker användning av receptfria läkemedel – status efter omregleringen av apoteksmarknaden.” Frågor som togs upp var • Varför studera receptfria läkemedel? • Hur ska vi studera användningen av receptfria läkemedel? • Hur gjorde vi när vi studerade användningen av receptfria läkemedel? • Hur tänker ungdomar kring receptfria analgetika? Det kan konstateras att receptfria läkemedel används av många människor. Produkterna avlastar sjukvården, samtidigt som de belastar samhället och sjukvården om de används på fel sätt. Ett bekymmer i detta sammanhang är att receptfria läkemedel av många troligen ses som ofarliga, något som framgår i den intervjuundersökning som genomförts. När vi studerar användningen av receptfria läkemedel är det viktigt att göra det utifrån olika perspektiv: allmänhetens, professionens och samhällets. Det är också viktigt att utgå ifrån vad vi vill veta och att använda den palett av olika metoder som står till buds på bästa sätt. Med hjälp av kvantitativ information får vi svar på frågor om hur mycket, hur många och hur ofta, medan kvalitativ information ger oss svar på frågor om upplevelser, attityder och faktiska beteenden. Slutligen är det bra om ett sådant dynamiskt och för samhället betydelsefullt område kan följas under en längre tid för att bevaka trender och utveckling. Läkemedelsverkets uppföljning inom området användning av receptfria läkemedel har hittills omfattat följande: Allmänhetens frågor till callcenter Försäljning Vigilans Frågor till Giftinformationscentralen Konsumentrapporter om biverkningar Säker använding av receptfria läkemedel – status efter omregleringen av apoteksmarknaden Vårdutnyttjande Butikspersonalens kundbemötande Vuxnas val, användning, kassation och risksyn Ungdomars uppfattning om receptfria analgetika I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 6 : 2 013 • 25

Information från Läkemedelsverket nr 6 2013

Recomendados

Más contenido relacionado

Presentaciones para ti(10)

Similar a Information från Läkemedelsverket nr 6 2013(20)

Más de Läkemedelsverket (Medical Products Agency, Sweden)(11)

Information från Läkemedelsverket nr 6 2013