Formulir ini digunakan untuk mendaftar sebagai pengurus BEM Politeknik Negeri Batam 2016. Terdiri dari identitas diri, data mahasiswa, riwayat pendidikan, prestasi, organisasi, fasilitas, keahlian, dan departemen yang diminati beserta alasannya. Calon pengurus berjanji akan melaporkan informasi yang benar dan siap berkontribusi jika diterima.

1. FORMULIR PENDAFTARAN
BEM POLITEKNIK NEGERI BATAM 2016
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat/Tanggal
Lahir
Agama
Alamat Sekarang
No Hp / No Telp
Pin BB
Email
FB
Twitter
Website/Blog
Hobby
Cita-Cita
Motto Hidup
Alamat orang tua
FOTO RESMI
3 X 4

2. IDENTITAS MAHASISWA
NIM
Prodi
Angkatan
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN TEMPAT
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 UNIVERSITAS
Pendidikan Informal Contoh: Pelatihan Kursus dan sebagainya
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik
Prestasi Non-
akademik
RIWAYAT ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan (Aktif/Nonaktif)
LAIN-LAIN
Fasilitas ( )Laptop ( )Motor ( )Mobil ( )Kamera ( ) Lain-lain (Sebutkan)
Keahlian ( )Desain Grafis ( )Video Editing ( )Fotografi ( )Lain-lain (Sebutkan)
Motivasi Mengikuti BEM Politeknik Negeri Batam 2016 :

3. Yang Akan Dilakukan Apabila Diterima Menjadi Pengurus BEM Politeknik Negeri
Batam 2016 :
Yang Diminati
2 pilihan (Prioritas):
1. Departement. Kesekretariatan Menteri Kesekretariatan
2. Departement.Keuangan
3. Departement.Sponsorship Menteri Keuangan
4. Departement. BUMB(Badan Usaha Milik BEM)
5. Departement.Kesejahteraan Mahasiswa Menteri Dalam Negeri
6. Departement.Harmonisasi Ormawa
7. Departement.PENDIDIKAN PSDM
8. Departement.KADERISASI
9. Departement.SOSMAS (Sosial Masyarakat) Menteri Luar Negeri
10. Departement.JAKASTRA (Jaringan Kajian Strategi)
11. Departement.JARMED (Jaringan Media) Menteri KOMINFO
12. Departement.INFORMASI
1. 2.
Alasan Memilih (Pilihan Utama) :

4. Pernyataan
“Demikian formulir ini saya isi dengan informasi yang sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Dengan ini saya mendaftarkan diri saya dalam kabinet BEM
Politeknik Negeri Batam 2016 serta berjanji siap berkontribusi dan berkomitmen”
Batam, Januari 2016
(NAMA)